微创治疗范文

微创治疗范文（精选12篇）

微创治疗 第1篇

1 内镜技术

1.1 微创内镜下腰椎间盘摘除术

1997年,显微内镜下腰椎间盘切除术(Microendoscopicdiscectomy,MED)系统首次面世[1],它使得脊柱外科医生能够通过最小创伤入路,在椎间盘镜下为腰神经根有效减压。最初的MED系统存在一定的局限性,包括其内窥镜不能重复使用、图像失真以及操作空间狭小。第2代椎间盘镜系统(美国枢法模丹历公司腰椎间盘镜设备系统),即微创暴露扩张管(Minimalexposuretubularretractor,METRx)[2],弥补了以前的不足。与第1代MED系统相比METRx系统有着更多的优点,包括提高了图像质量、减小了内窥镜的直径、有着多种型号的工作管道,在操作管道里有着更大的操作空间,并且降低了每次手术的费用。该方法适用于椎间盘切除术,包括颈椎、胸椎和腰椎部位的减压。

70%~90%的需手术的腰椎间盘突出症患者可接受此方法治疗。微创手术方法[3]:全身麻醉后患者俯卧于脊柱手术架上保证腰骶部凸起,维持椎板间隙的最大距离,切口长度匹配到相应的工作管道的直径。在患椎间隙部位于手术侧沿棘突插入1枚细克氏针作为定位针,C型臂X线机透视定位。在X线指导下,先以扩张套管逐渐扩大,直至将工作通道置于椎板间隙。经工作通道直接导入内窥镜及手术器械,在黄韧带及上下椎板间直接开窗切取突出的椎间盘组织。

METRx椎间盘镜手术具有切口小、组织损伤小、出血少和术后恢复快、并发症少的优点,微创方法视野较小,存在学习曲线陡峭、手术时间长的问题,但随着内镜技术的普及,微创技术正逐步走向主流。微创手术可以达到传统手术同样的减压固定和融合效果,长期疗效较为满意。并发症报道较少,如硬脊膜撕裂、神经损伤、椎间隙感染等。唐景旺等[4]采用MED治疗腰椎间盘突出症并侧隐窝狭窄患者60例,与常规经后路椎板间开窗髓核摘除术相比,治疗效果相同,但手术切口小、术中出血量少、术后恢复快,比常规手术更具优势。

1.2 经皮内镜下腰椎间盘摘除术

经皮内镜下椎间盘摘除术(Percutaneousendoscopicdiscectomy,PED)是一种完全内镜下手术技术,治疗颈、腰椎间盘突出,颈、腰椎管狭窄症及慢性腰痛等,特别是腰椎间盘突出微创手术之一,20世纪80年代后期及90年代,经腹腔镜前路椎间盘切除及侧后方穿刺经椎间神经孔内镜直视下椎间盘摘除术均成功应用于临床。术式可经椎间孔进行,椎体外入路和经椎板间入路。微创术式出血量小、切口小、软组织创伤小,对神经根的干扰小,较开放手术住院时间短,不破坏脊柱稳定性有利于患者术后的恢复。已有并发症的报道包括硬脊膜撕裂、术后下肢感觉迟钝、血肿、腹部脏器损伤和神经损伤。李振宙等[5]采用经椎板间隙入路完全内镜下椎间盘摘除术治疗L5/S1椎间盘突出症72例,术后71例患者腰痛及腿痛VAS(视觉模拟评分)及ODI(Oswestry功能障碍指数)较术前明显降低,无明显并发症。

1.3 经皮激光椎间盘减压术

经皮激光椎间盘减压术(Percutaneouslaserdiscdompression,PLDD)是治疗椎间盘病变的不同阶段的治疗方案之一。手术方法[6]:患者侧卧于手术床,患侧在上。C型臂X线机透视下或CT的引导下定位,用16G或18G穿刺针刺入病变的颈/腰椎间盘,确认穿刺针位置理想后,拔除针芯,接好三通管,置入光导纤维启动激光治疗系统以预定能量向椎间盘发射激光,采用多点低能量照射,将突出的椎间盘部分髓核气化切割凝固,椎间盘内的压力降低,减轻或去除对神经的压迫、刺激,从而达到改善症状的治疗目的。由于发热或超高压造成在椎间盘的气体积累,可能会出现疼痛,所以在操作过程中,患者必须能够进行有效沟通,并对痛觉作出反应。减少抽吸压力或增加激光气化之间的时间间隔可以减轻疼痛。

PLDD最常见并发症为感染、术后热灼伤、腰背痛或需再次手术治疗,但这些很少发生。其优点与其他内窥镜手术优点相类似。经皮的方法、C型臂X线机仪器指导及在局部麻醉下操作使这种技术更完美和安全。孟彧等[7]采用PLDD与传统开放手术治疗腰椎间盘突出症相比,具有创伤小、恢复快,明显降低住院患者的住院费用、节省患者住院时间的优势。杨传东等[8]对颈间盘膨出型同时伴有交感神经及周围神经刺激症状的颈椎病患者322例进行回顾性分析,其中行颈椎小关节阻滞术组226例,颈椎PLDD术组96例,所有患者术后随访3个月~2.4年,平均随访1.5年,以改良的Macnab标准进行评估,Logistic回归模型中进行多因素分析,OR值为4.027,95%置信区间为2.349~6.910,颈椎PLDD术优于颈椎小关节阻滞术。

2 经皮椎弓根螺钉固定和Sextant内固定系统

传统的腰椎后路手术作为修复创伤性腰椎压缩性骨折的主要方式,椎旁软组织的广泛剥离及长时间的术中肌肉牵拉,易导致腰背部肌肉缺血坏死甚至纤维化,造成术后患者慢性腰背疼痛和腰椎活动受限。脊柱微创内固定器械的代表就是枢法模Sextant经皮椎弓根螺钉内固定系统。Sextant系统内固定方式治疗腰椎压缩性骨折创伤小,伤椎椎体前缘高度恢复较好,脊柱后凸Cobb角及矢状面指数得到有效矫正。手术操作过程[9]:全身麻醉后取俯卧位,脊柱胸腰段下方垫气枕行体位复位,X线机透视下穿刺针进入椎弓根,采用三级软组织扩张器逐级扩张工作通道,插入攻丝,在螺钉延长杆远端安装万向螺钉,利用X线机和导丝将螺钉旋入椎弓根,再依次安装其他螺钉。安装置管器后使其尖端部穿过皮下筋膜及肌肉直达第一个椎弓根螺钉钉尾的槽部,在透视下旋转置杆器并依次穿过同侧两枚椎弓根螺钉尾部。调整C臂分别行腰椎前后位及侧位透视,确认螺钉连接杆位置正确后,锁紧椎弓根螺钉。采用C臂透视下经椎弓根螺钉内固定技术,定位较传统切开内固定术更为精确,手术切口更小,减少了操作时间,同时减少了暴露椎板及腰椎横突时引起的出血,实现了对椎旁肌肉最大限度的保护,减少了术后顽固性腰背疼痛的发生率,明显地提高了临床疗效。张伟等[10]采用微创减压联合精辟固定与传统开放手术治疗伴神经损害胸腰椎骨折患者共56例,二者手术疗效相当,但微创经皮固定方法具有切口小、出血少、住院时间短、伤口疼痛轻等优点。然而,开展微创脊柱手术技术,学习曲线相对较长,需要手术者对脊柱解剖结构熟悉且同时具有丰富的切开复位行传统椎弓根螺钉内固定的手术经验。但不能否认经皮椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段脊柱骨折,不仅能获得与传统手术相当的治疗效果,同时在手术时间、切口长度、术后引流、术中出血方面具有明显优势。

3 棘突间装置和X-STOP技术

棘突间稳定装置的最常见的适应证是腰椎退变性疾病导致严重腰腿痛症状和神经性源性间歇性跛行引起的椎间孔狭窄。棘突间撑开装置X-STOP是FDA批准在美国用于临床的脊柱非融合技术,已经得到较好的中长期临床效果,X-STOP[11]手术时间短,撑开病变节段棘突间隙和限制该节段的后伸活动,从而增加相应水平椎管面积和椎间孔高度,降低椎间盘后方的压力和关节突关节的负荷避免了融合固定手术的并发症。有研究报道最常见的并发症是植入物移位和棘突骨折,这主要发生在患者腰椎滑脱或骨质疏松患者。Kim等[12]采用X-STOP技术治疗腰椎退变性疾病患者39例,其中有21例伴有腰椎滑脱患者出现棘突骨折,退变性腰椎滑脱患者给予X-STOP系统植入后,易造成后方压力过大,造成棘突骨折。在临床工作中,医生应严格把握X-STOP等棘间撑开系统的适应证,使患者重建脊柱节段稳定性的同时尽可能保留脊柱的正常生理活动,并且可以改善生活质量。

4 椎间融合技术

4.1 前路腰椎椎间融合术

腹腔镜技术属于前路腰椎椎间融合术(Anteriorlumbarinterbodyfusion,ALIF),使用腹腔镜,保持气腹直视,视野清晰开阔,可以彻底切除椎间盘,应用骨块或椎间融合器进行植骨,融合率较高。但该技术需要熟练的腹腔镜技术作为基础,否则手术风险反而增加。从前方入路[13],对椎管内结构干扰小,不会损伤腰椎后部骨性结构及椎旁肌,减少术后“融合病”腰椎不稳的发生率。Saraph等[14]采用腹腔镜下ALIF术治疗腰椎滑脱症患者23例与传统开放ALIF术治疗腰椎滑脱症33例结果比较,术后随访5年,两组融合率无显著差异,但腹腔镜下ALIF组术中出血少、手术创伤小、术后腰背部疼痛缓解率更高。已报道的并发症[15]包括大血管、骶前丛、腹膜后和腹膜损伤以及肠梗阻、泌尿系统损伤、逆行性射精等。

4.2 后路椎体间融合术

后路椎体间融合术(Posteriorlumbarinterbodyfusion,PLIF),使用管状牵开系统(在METRx系统已描述过),通过这样一个工作管道进行减压,椎间盘摘除植骨术。最后行椎弓根螺钉内固定器械达到稳定脊柱目的。它的优点是通过椎体间融合器支撑及后方内固定的手术方式恢复正常生理曲线,缩短住院时间,恢复周期缩短。最常见的并发症是神经损伤,术后相邻节段退变加速,PLIF作为微创治疗椎间盘突出的主要手术方式,是一种有效的替代手术选择。刘军等[16]回顾性分析了65例腰椎间盘突出症伴腰椎不稳患者采用单侧椎弓根螺钉联合PLIF术治疗,可有效缓解患者症状,重建腰椎稳定,改善生活质量,短期疗效满意,1例患者出现下肢放射性疼痛伴小腿外侧和足背外侧感觉减退,非手术治疗症状完全缓解。

4.3 椎间孔入路椎间融合术

椎间孔入路椎间融合术(Transforaminallumbarinterbody,TLIF)引入的目的是为了减少其他椎间融合技术所引起的并发症,也适用于治疗腰椎退行性病变疾病。手术入路为单侧椎间孔入路进入腰椎间隙,故也称经横突间椎间融合术,除了生物力学优势,还减少了术中出血,缩短了住院时间,治疗费用降低。主要并发症是对椎旁肌肉的损伤引起的慢性腰痛和感染。相对于ALIF及PLIF,老年患者并发症风险并没有增加。TLIF和PLIF技术比较,临床效果相似,前者在腰椎生理和力学上的稳定性要优于后者。王鹏飞等[17]回顾性分析了37例退行性腰椎滑脱伴腰椎管狭窄症的患者采用PLIF(20例)和TLIF(17例)治疗,术后平均随访13.5个月,两组临床效果相似,但TLIF组并发症发生率明显低于PLIF组,TLIF术具有创伤小,可保留正常解剖结构,降低术中硬膜囊破裂、神经根损伤等优势。

4.4 极外侧椎间融合术

极外侧椎间融合术(Extremelateralinterbodyfusion,XLIF),经外侧穿过腹膜后间隙和腰大肌到达腰椎的微创椎间融合技术,适用于极外侧腰椎间盘突出症、椎间盘源性疼痛、脊柱侧弯等,整个手术过程在腹膜后进行,利用微创技术,在透视引导下,穿过腰大肌,需使用管状分离拉钩。术中需行神经监测,腰骶丛神经损伤是这个术式的主要并发症。其他报道的并发症还包括术后神经根痛、血管损伤等,整个手术入路避免了分离大血管和神经丛,腰椎后方结构免受破坏,提高了该手术的安全性。长期临床及影像学资料显示其融合率令人满意。邹德威等[18]采用XLIF治疗9例根性疼痛性腰椎退变性侧凸患者,术后末次随访时疼痛VAS评分、JOA评分、ODI评分均较术前获得明显改善,侧凸、椎体倾斜、滑移等畸形,采用影像学评估,较术前均获得满意矫正,恢复椎间隙高度,及重建腰椎生理弯曲,无显著并发症发生。

4.5 轴向腰椎间融合术

轴向腰椎间融合术(AxialLumbarInterbodvFusion,AxiaLIF)系统应用于治疗腰椎间盘退变疾病,如脊柱侧弯,椎管狭窄合并L4~S1滑脱[19,20]等。操作方法[19]臀区靠近尾骨做一横切口,管状牵开器扩张骶部软组织,创建骶骨内的骨性工作通道,绞碎椎间盘,椎间隙填充植骨材料,置入经骶前微创内固定螺钉,优点是避免血管、腹腔脏器的损伤,保留纤维环和前后纵韧带的完整性,使脊柱后路节段得到支持和力学稳定。并发症[21]有伤口感染和假关节形成等。AxiaLIF是一个相对安全的技术,中长期临床结果较为满意。宋西正等[20]采用经皮椎弓根螺钉内固定联合骶前间隙轴向椎间融合术治疗17例腰5椎体滑脱患者,术后平均随访14.5个月,Taillard指数、滑脱角、椎间隙高度及腰痛VAS评分较术前明显改善,具有对腰椎结构破坏小、出血少、手术效果好等优点。

微创治疗 第2篇

（颈肩腰腿疼痛专题）情况汇报

清远市卫生局：

10月9日，广东省疼痛学会脊柱疼痛学组、清远市人民医院、清远市医学会麻醉分会在我院举办了慢性疼痛微创治疗新进展培训班（颈肩腰腿疼痛专题）。全市各医院麻醉疼痛科共170多人参加，通过专家教授推广应用技术、案例分析、专题讨论和疑难问答等形式组织开展，内容丰富实用，全面帮助各医院提升医疗技术水平，为我市疼痛病患者带来福音。

广医二院疼痛科卢振和教授为与会医师讲述了“不动中央髓核”腰椎腰椎间盘突出症和颈源性头痛治疗进展；珠江医院骨科陈仲博士主要讲述了无级增力、定长边角牵引器即时复位治疗颈椎脱位；我院副院长兼骨科主任王贵清主任医师对应用Quadrant微创手术系统治疗腰椎间盘突出症的临床治疗方法、重点难点及注意事项；广医二院疼痛科陈金生副主任医师分析了肌筋膜疼痛综合征射频松解治疗办法；我院疼痛科刘琴湘主任医师分析了腰腿痛的诊断思路。疼痛医学作为世界一门新兴的边缘学科，是现代临床医学和社会医学的重要课题之一。目前疼痛作为第5生命体征被日益受到重视，其研究与治疗已进入了专业化发展阶段，多学科协作的疼痛管理团队是世界疼痛管理的重要发展趋势。我院通过邀请麻醉疼痛专家教授为我市相关专业人员授课，讲述当前疼痛治疗的发展方向、重点难点及注意事项，为山区医院提升了医疗技术水平，解决了当地疼痛病患者负担，为有效缓和当前全社会普遍存在的“看病难、看病贵”的问题。

微创治疗巨大胰腺假性囊肿 第3篇

什么是胰腺假性囊肿据吕宾教授介绍，胰腺假性囊肿是继发于急、慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症，其中急性胰腺炎引起的约85%可以自愈，而慢性胰腺炎并发者仅有10%可以自愈，随着囊肿的增大可引起各种并发症，如囊肿破裂、感染、出血及压迫周围邻近器官导致梗阻等，并发症的发生率随着病程延长逐渐增高。

胰腺假性囊肿治疗方法目前胰腺假性囊肿的治疗主要包括内科保守治疗、经皮置管引流、外科手术治疗及超声内镜引导下胃-胰腺假性囊肿内引流术。

微创治疗胫骨平台骨折 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组25例, 男18例, 女7例;年龄20~80岁, 平均42.1岁;左膝14例, 右膝11例。按Schatzker分型:Ⅳ型6例, V型15例, Ⅵ型4例。均为闭和性骨折, 伴ACL止点骨折10例, 外侧半月板撕裂5例。

1.2 手术方法

患者腰麻, 采用前外侧或前正中切口, 翻开半月板, 显露胫骨平台关节面。首先复位内侧平台关节面, 对于简单的骨折, 可以使用点式复位钳复位, 但对于复杂的骨折特别是后内侧骨折块, 通过牵拉及撬拨等手段复位, 克氏针临时固定骨折块。然后复位外侧平台关节面, 通过撬拨手段复位塌陷的关节面, 复位骨折块, 克氏针临时固定, 将内外侧平台固定为一整体, 恢复平台的宽度。必要时植骨。C型臂x线机透视骨折对位对线满意及平台关节面平整后, 使用微创穿皮钢板技术穿皮固定, 将胫骨近端锁定钢板置于胫骨外侧, 先打入1枚普通螺钉, 将钢板拉近胫骨表面, 然后在近远端各打入4~5枚锁定钉。对于交叉韧带撕脱骨折使用可吸收螺钉或者穿孔钢丝结扎固定。对于可修补的半月板撕裂使用可吸收缝线褥式修补。1.3术后处理从足趾末端至大腿下端弹力绷带包扎, 抬高患肢, 防止下肢深静脉栓塞。。术后使用抗生素3d, 结合止痛药1周。术后2d开始用CPM仪被动膝关节活动, 2周内达到90度。或由床位医师及专科护士指导患者功能锻炼, 如股四头肌锻炼及主动屈伸膝关节练习。对前交叉止点骨折的术后3周开始膝关节屈曲锻炼。术后3个月内非负重功能锻炼, 3个月后开始部分负重直至完全负重。所有患者经医师于术后1个月、2个月、3个月、5个月、7个月、1年、1年半随访, 询问患者满意度并测量膝关节活动度, 拍膝关节X线片正侧位。

2 结果

本组25例患者经过18个月随访, 骨折全部按期愈合, 愈合时间3~6个月, 平均5个月, 无断钉、钢板松动、折断并发症。没有延迟愈合及二次再植骨手术。伤口术后均一期愈合。没有伤口急性和延迟感染。无显著膝关节僵硬 (膝关节屈曲小于90○) 。无腓总神经损伤、深静脉血栓症状, 无术后胫骨平台关节面塌陷。HSS评分[1], 优18例 (72%) , 良5例 (20%) , 优良率92%。最后随访, 膝关节伸平均差2度 (0度~15度) , 屈曲平均110度 (90度~130度) 。

3 讨论

3.1 锁定钢板的特点 (1) 钢板螺钉具有框架结构, 螺钉与钢板相扣锁, 并通过自钻皮质螺钉固定骨折的另一端, 如此形成类似建筑中的框架结构[2], 即可获得对关节面的支撑及整体的稳定可靠的内固定, 任何一方向的应力作用均不影响骨折的稳定性, 复位角度不会丢失, 使术后早期功能锻炼成为可能。 (2) 锚力作用, 成角稳定型扣锁螺钉可提供比传统松质骨螺钉更好的锚力。因此, 使用钢板术后, 螺钉不易松动, 骨折固定维持率高, 减少了骨折固定失败的发生, 特别在骨折疏松合并骨折的患者有很大的优势。 (3) 钢板于骨面不接触, 减少钢板对骨界面的应力作用, 从而保持了骨膜的血运。 (4) 干骺端与胫骨干交界处碎块无需进行骨膜下剥离, 钢板在肌肉下插入, 通过小切口经皮下拧入螺钉, 从而减少了对周围软组织广泛剥离, 最大限度减少骨折固定过程中对软组织的二次损伤。

3.2 锁定钢板在复位、固定SchatzkerⅤVI型骨折时手术操作有优势, 粉碎的胫骨干骺端与粉碎的双侧胫骨平台同时做到对位、对线及固定满意比较困难;利用锁定螺钉可以单皮质固定特点先将一侧胫骨平台复位植骨与胫骨干牢固固定, 一侧有了支撑, 另一侧再复位固定很容易, 手术时间缩短。LISS钢板在复位、固定手术操作优势在于微创, 适合粉碎程度轻的Schatzker VI胫骨平台骨折。钢板只安放胫骨平台的外侧, 手术操作简单, 但对内侧平台严重粉碎骨折伴塌陷不适合。需要内侧支持钢板的应用。

3.3 在应用锁定钢板时, 必须掌握和遵循其应用的4项原则。 (1) 加压原则 (2) 中和原则 (3) 桥接原则, 即锁定内固定器原则 (4) 联合原则即联合接骨板原则[3,4]。锁定钢板为"内支架"固定, 其钢板螺钉系统本身无助于骨折的复位。因此, 锁定钢板必须要在骨折复位后放置, 术前应首先考虑到这个问题。使用拉力螺钉及克氏针临时固定关节内骨折时需要考虑到锁定钢板的放置方向, 因为锁定系统锁钉都呈固定角度锁定于钢板之上, 事先应预留出锁钉位置。在骨折复位时, 可使用牵引, 撬拨等间接复位技术, 确保主要的骨折块长度、旋转和轴线得到恢复。以C臂机透视证实复位效果后, 再行钢板的置入。

3.4 术后康复使用锁定钢板治疗胫骨平台骨折, 比其他传统钢板更具有稳定性, 更能早期行膝关节功能锻炼, 这对膝关节功能恢复至关重要。术后均可不用石膏固定, 术后2d开始使用CPM机辅助膝关节轻度活动, 不要过度, 因1周内术后水肿及疼痛较重, 2周内屈曲可达9O度。本文结果显示使用锁定钢板或LISS钢板治疗胫骨平台骨折疗效较好, 且无严重并发症, 值得临床广泛应用。

摘要：目的 探讨胫骨平台骨折微创治疗的方法。方法 采用胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折25例, 术中使用前正中切口或前外侧切口。结果 25例均获得随访, 无骨折不愈合或延迟愈合, 无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞。膝关节功能使用HSS评分法术后平均优良率92%。结论 胫骨近端锁定钢板治疗胫骨平台骨折有手术创伤小, 手术时间变短, 手术出血量少, 固定稳定, 骨折不愈合率明显减少。尤其对于骨折疏松合并骨折患者, 术后下地康复时间较传统手术明显提前, 有利于膝关节功能的恢复。

关键词：微创,胫骨平台,骨折,锁定钢板

参考文献

[1]刘志雄, 主编.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京:科学技术出版社, 2005:125～126, 274～275.

[2]Watson JT, Wiss DA.Fractures of the proximal tibia and fibula[M].In:Bucholz RW, Heckman JD, eds.Rockwood and Green's Fractures in Adults.Philadelphia:Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia, 2001;1801～1842.

[3]Greiwe RM, Archdeacon MT.Locking plate technology:current concepts.J Knee Surg, 2007, 20:50～55.

治疗白发 中医治疗白发的方法 第5篇

中医专家给出以下方剂，治疗白发有奇效。

1、当归12克、白芍12克、川芎10克、熟地12克、白果5个、首乌9克、桑叶10克，水煎服，每日一剂。

2、生地15克、白薇15克、赤芍12克、丹皮12克、地骨皮12克、桑寄生12克、青皮9克、香附12克、远志12克、夜交藤12克、合欢皮12克。水煎服，每晚一剂。

3、取黑芝麻洗净晒干，用文火炒熟，碾轧成粉，配入等量白糖，贮于瓶中早晚用温水调服二匙。

4、黑豆500克加盐少许，九蒸九晒后装瓶备用。每日二次，每次6克，经常食用。

Pilon骨折的微创治疗体会 第6篇

[关键词]　Pilon骨折；钢板；微创植入

[Abstract] Objective： To determine the results of a minimally invasive plating technique in the treatment of pilon fractures.Methods： Twenty-four patients with pilon fractures were treated between 2006 and 2009 with a low-prole plate. 6 fractures were open.Intervention Staged surgical treatment with open reduction and xation of the bular fracture and application of an external xator was performed in 12 cases. As soon as the soft tissues and swelling allowed,the articular surface was reconstructed and simply reduced, if necessary through an small incision, and the articular block was xed to the diaphysis using a percutaneously introduced plate. In the remaining ve cases the operation was performed in one session. Results At an average follow up of 17 months （8-29months）.All patients went on to bony union at an average time of 14 weeks（11-24weeks）. There were no plate failures or loss of reduction. Two supercial wound-healing problems resolved with local wound care. Nine of the patients had ankle pain. At the latest follow up the average ankle arc of motion was 30°（15°-50°），nine patients (37%)had an excellent result; eight (33%)had a good result whereas two （8%）had a poor result. The average ankle-hindfoot-score was 86.8 (66-100). only four developed ankle arthritis. one of them is awaiting an ankle arthrodesis.Conclusions it appearsthat a minimally invasive surgical technique including low prole plate can decrease soft tissue problems while leading to fracture healing and obtaining results comparable with other more recent series. We believe that this minimally invasive plating technique is effective for the treatment of pilon fractures and should be used in conjunction with a staged procedure in the acute trauma setting.

[Key Words] Pilon Fracture Plate Minimally invasive Plating

Pilon骨折为高能量伤所致的胫骨远端关节面上干骺骨折，伴有关节面的粉碎、分离，压缩，干骺端粉碎性骨折，范围可累及内外踝、后踝的骨折，常伴有软组织严重损伤。我院自2006年1月至2009年11月共采用微创手术治疗pilon骨折24例，取得较好的疗效，现报道如下：

1　临床资料

1.1一般资料

本组24例，男20例，女4例；年龄24～57岁，平均38.3岁。高空坠落伤16例，交通伤5例，重物压伤3例。开放性骨折6例。闭合性骨折18例。按Rüedi-分型I型5例，II型5例，Ⅲ型14例。AO分级为C1型5例，C2型8例，C3型骨折11例，20例合并同侧腓骨骨折，5例合并其他损伤，2例患者合并颅脑闭合性损伤，同侧股骨骨折，同侧的坐骨神经麻痹。2例患者合并对侧的跟骨骨折，1例患者合并同侧的胫骨平台骨折并出现小腿骨筋膜室综合症。

多发伤急救原则抢救生命，纠正休克，待生命体征平稳后，开放骨折予以创面清创，必要时血管探查一期吻合，伴肌腱、血管、神经外露的患者选用皮瓣修复。创面小的患者采用皮肤牵张法闭合伤口；18例闭合骨折患者有5例，6例开放性骨折的患者中有2例腓骨无开放骨折的病例受伤12小时内行腓骨切开复位内固定并外固定支架固定，其余患者有5例仅行胫骨外固定支架固定，其余病例仅行跟骨牵引手术，24例均最终均行胫骨切开复位内固定治疗，受伤至胫骨骨折内固定手术时间伤后8～15d，平均11d。

1.2治疗方法

治疗过程完成如下步骤：1）腓骨骨折的重建恢复外侧柱的长度，急诊行外固定支架的病例，条件允许，可同时行腓骨骨折的重建，否则可留待二期重建。2）重建胫骨干骺端与关节面，复位以距骨关节面为“模板”复位。3）干骺端骨缺损部位植骨，本组采用自体髂骨植骨20例，异体骨植骨4例。4）关节面与干骺端的固定，本组应用胫骨下段“L”型薄型解剖钢板10例，重建钢板５例，9例三叶草形钢板，6例辅以克氏针及中空螺钉固定，术后以短暂石膏托外固定及指导关节功能锻练，遵从早期活动晚期负重的原则进行。

患者平卧于可透X线的床上，手术前予抗菌素预防感染，手术中应用止血带，采用腰硬联合麻醉，，将塑形好的1/3半管钢板通过外踝上方后外侧皮肤小切口植入外踝皮下，腓用手术刀刺孔方法植入固定螺钉，对于Rüedi-III型的病例及开放性损伤的病例先行外固定支架跨越踝关节固定，软组织条件允许后，根据CT影像，确定重建关节面骨折钢板的的放置位置，作有限的踝关节前方小切口，直视下将关节面骨折复位，完成植骨，用克氏针临时固定，手术中使用C型臂X线机投照，确定踝关节面后方是否平整。

在复位及重建胫骨关节内骨折块后，在X线的监测下尽可能用微创切口植骨。植骨尽可能充分，在钢板拟放置位置的近端及末端作切口，用血管钳在两切口之间作皮下隧道，用丝线捆绑钢板的末端孔，拖拽钢板，将钢板植入皮下遂道，通过手术刀刺得小切口，用4mm直径的皮质骨螺钉固定钢板，手术后胫骨骨折已复位并固定牢靠，将外固定支架拆除，缝合伤口，外敷敷料，必要时辅以石膏托将踝关节固定于中立位。

手术后指导患者行患肢足趾的载荷功能锻炼，在手术后第3天，日间暂时去除石膏托，行踝关节、膝关节及髋关节的功能锻炼。6周后部分病例部分负重，在手术后的8-12周，骨折愈合后才能行完全负重。

2　结果

平均随访17月（8-29月），2例患者出现内踝部皮肤坏死，均用皮肤牵张法治疗直至愈合，骨折愈合的时间平均14周（10-23周），没有骨折不愈合，所有的患者均有大量的骨痂形成，没有出现内固定松动断裂，平均踝关节活动范围是30°（15°-50°），4例患者的患者出现了轻微的创伤性关节炎，8例患者诉偶尔疼痛，其中4例有止痛药物缓解疼痛，只有1例患者即将行踝关节融合术。使用踝-后足评分，平均得分是86.8（66-100），Rüedi-I型患者4例优秀，1例良，Rüedi-II型患者2例优秀，1例良，1例一般，1例差，Rüedi-III型患者3例优秀，6例良，1例1般，1例结果差。

3　讨论

Pilon骨折是复杂的胫骨下端骨折，占胫骨骨折的7%～10%。复杂胫骨Pilon骨折为胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨负重面不同程度的碎裂及关节软骨软组织的严重损伤，临床处理棘手，并发症多。骨折后重建胫骨关节面是均衡踝关节面压力，降低创伤性关节炎的重要举措[1]。

在Rüedi-发表了他们的经典论文以后，手术治疗Pilon骨折成为广为接受的治疗方法[2，3，4，]，后来出现了骨折部位软组织的问题，手术治疗的热情度有所降下，不管何种骨折，根据AO经典的理论，要做到1）有腓骨骨折时行切开复位重建外侧柱的长度，2）胫骨关节面的解剖复位，3）胫骨远端植骨，支撑钢板防止骨折端成角移位（常常内翻），尽管遵循了上述原则，软组织条件常常决定了预后，经常有骨髓炎患者，导致膝关节下方截肢的报道[5]，这些不良的后果迫使外科医生使用外固定支架治疗复杂骨折[6，7，8，9，10]，尽管使用外固定支架降低了并发症的发生，但骨折经常不能得到解剖重建，最终导致骨折畸形愈合，骨不连，踝关节骨性关节炎提早出现。

于是出现了阶段性的治疗措施的出现，首先早期使用切开复位内固定重建腓骨，临时使用外固定支架桥接在胫骨骨折的两端，不强求早期解剖复位，借助韧带的力量恢复胫骨的长度，一旦软组织条件允许，随后行胫骨的骨折切开复位内固定手术。

骨折类型和软组织的损伤程度是影响胫骨Pilon骨折远期疗效最重要的两大因素，因而，根据骨折类型和软组织损伤的严重程度制定不同的治疗策略已被大家所认同。

对于Rüedi-II或III骨折，优良的或接近优良的复位往往需要标准的切开复位及内固定手术，长期的随访结果显示，对于低能量损伤的优良率达到了75%，各家报道的优良率有所不同，TeenyandWiss报道了60例患者，按照标准的AO治疗原则，其中36例高能量损伤的患者，优良率只有50%，Rüedi-III骨折患者70%的患者出现并发症，感染率高达37%，他们的解释是受伤距手术的时间只有平均5.6天，使用了笨拙的内植物[5]。

大体积内植物不仅导致伤口愈合的并发症，同时会导致长期的疼痛，于是薄型钢板及4mm直径的小头皮质骨螺钉出现了，近年来，软组织损伤更小、更符合生物学的特点经皮钢板植入技术逐渐盛行，用以替代传统的坚强内固定手术。

笔者认为胫骨骨折部位使用微创钢板是切开复位的理想选择，对于Rüedi-I和II型骨折，可以用经皮途径植入，对于Rüedi-III骨折，可辅助行有限关节切开术。

最近一段时间流行的胫骨远端解剖形的锁定钢板，这些钢板因为锁定孔的设计，一般较厚，植入过程中对周围的损伤较大，骨折愈合过程中骨痂形成不多，需要长期的临床实践来检测它的优越性。

参考文献：

[1] Li W, Anderson DD, Goldsworthy JK, Marsh JL, Brown TD.Patient-specific finite element analysis of chronic contact stress exposure after intraarticular fracture of the tibial plafond. J Orthop Res. 2008，26:1039-1045.

[2] Helfet DL, Koval K, Pappas J, Sanders RW, DiPasquale T.Intraarticular pilon fracture of the tibia. Clin Orthop, 1994, 298:221-228.

[3] Patterson MJ, Cole JD Two-staged delayed open reduction and internal .xation of severe pilon fractures. J Orthop Trauma , 1999,2:85-91.

[4] Sirkin M, Sanders R. The treatment of pilon fractures.Orthop Clin North Am 2001，332:91-102.

[5] Teeny SM, Wiss DA. Open reduction and internal.xation of tibial plafond fractures. Variables contribut-ing to poor results and complications. Clin Orthop , 1993,292:108-117.

[6] Gaudinez RF, Mallik AR, Szporn M .Hybridexternal .xation in tibial plafond fractures. Clin Orthop , 1996,329:223-232.

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[8] Marsh JL .External .xation is the treatment of choice for fractures of the tibial plafond. J Orthop Trauma , 1999,8:583-585.

[9] McDonald MG, Burgess RC, Bolano LE, Nicholls PJ. Ilizarov treatment of pilon fractures. Clin Orthop , 1996,325:232-238.

微创治疗高血压脑出血临床治疗体会 第7篇

1 资料与方法

1. 1 一般资料选取2013 年12 月~2015 年4 月收治的96例高血压脑出血患者, 均符合脑出血诊断标准, 经头颅CT证实。将凝血障碍性出血、肿瘤卒中、颅内动脉瘤破裂出血和动静脉畸形破裂出血者排除, 均知情同意。将患者随机分为开放组和微创组, 各48 例。开放组中男28 例、女20 例;年龄38~79 岁, 平均年龄 (55.23±11.24) 岁;按多田公式计算出血量最低25 ml, 最高117 ml, 平均出血量 (67.13±12.13) ml。微创组中男27例、女21例;年龄40~79岁, 平均年龄 (55.14±11.09) 岁;按多田公式计算出血量最低27 ml, 最高114 ml, 平均出血量 (67.78±12.33) ml。两组患者性别、年龄、出血量等一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1. 2 治疗方法所有患者给予积极抗感染、生命体征维持、脱水、降颅压、调整血压、神经营养等治疗。

1. 2. 1 开放组患者手术方式为开颅治疗。全身麻醉下用CT定位血肿, 切口部位为距离血肿最近体表部位, 骨窗直径约4 cm。将硬脑膜十字切开, 血肿穿刺部位选择无血管区, 直视下对血肿进行抽吸, 避免损失周围组织。术后腔内放置脑室引流, 常规尿激酶和生理盐水冲洗引流, 复查若正常可拔管。

1. 2. 2 微创组患者手术方式为微创治疗。头颅CY下定位血肿, 穿刺点为距离皮质最近处, 常规消毒铺巾后局部麻醉, 从定位穿刺点垂直进针, 穿刺到位后将针芯拔出, 用空针接脑穿针, 末端跟注射器和引流管连接。对液态积血进行抽吸, 注意速度适当。首次抽吸量30%~60%, 血凝块难以吸出可留置引流管, 注入生理盐水、尿激酶冲洗, 脑室内血肿可进行侧脑室穿刺引流。术后1 周对头颅进行CT复查, 血肿清除率>70% 即可将引流管拔除。

1. 3 疗效评定标准采用美国国立卫生院神经功能缺损评分NHISS和日常生活能力ADL量表评价神经功能缺损程度和日常生活能力, 根据相关评分标准[1]。

手术效果:NHISS减分>91%, ADL 0 级为基本痊愈;NHISS减分>46%, ADL 1~3 级为显著进步;NHISS减分>18%为进步;NHISS减分<18% 为无变化;NHISS增加>18% 为恶化;死亡。总有效率= ( 基本痊愈+ 显著进步+ 进步) / 总例数 ×100%[2]。

1. 4 统计学方法采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术效果比较微创组患者手术效果优于开放组, 其中, 开放组6 例基本痊愈、6 例显著进步、4 例进步、20例无变、7 例恶化、5 例死亡, 有效率为33.33% ;微创组16例基本痊愈、10 例显著进步、4 例进步、12 例无变、4 例恶化、2 例死亡, 有效率为62.50% ;两组有效率比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

2. 2 两组神经功能缺损与日常生活能力比较随访6 个月, 微创组神经功能缺损分数 (7.57±1.12) 分明显低于开放组 (10.56±2.34) 分, 日常生活能力分数 (45.78±8.71) 分明显高于开放组 (31.27±7.09) 分, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

高血压脑出血在临床上发病率高, 随着出血量增多, 会压迫脑组织, 损害神经功能, 因此临床治疗原则为快速清除血肿, 解除压迫。传统小骨窗开颅治疗创伤大, 术后容易引发各种并发症, 不利于恢复。而微创技术在CT下可准确定位血肿和准确穿刺, 操作非常简便, 血肿清除快、准, 且对周围组织损伤小, 术后恢复快, 可促进神经功能重构[3]。在微创穿刺时, 需注意几点:微创穿刺在不同出血部位、年龄、出血量患者中均使用, 且越早穿刺越好, 以8 h内超早期手术效果为佳。术后需行CT动态观察血肿引流和再出血情况, 若抽吸后仍有新鲜血液, 需给予立止血。若血肿较大, 可给予肝素、尿激酶等进行血肿粉碎液化, 或一边冲洗一边引流。穿刺时需注意避开主要血管和功能区, 对血肿中心进行准确穿刺, 因此, 医师应有临床丰富经验, 并熟悉CT成像原理和解剖结构。术中需维持患者血压平稳, 因此对于血压难以控制者可给予硝酸甘油或硝普钠微量泵维持降压。血肿最佳溶解药物为尿激酶, 可缩短血凝块排出时间;需及时复查CT, 对血肿量和脑水肿进行观察以确定下一步治疗工作, 并加强对上消化道出血等并发症的预防, 做好输液、输血等抢救工作。

综上所述, 微创治疗高血压脑出血临床治疗效果显著可有效改善患者神经功能, 提升其日常生活能力, 对其预后有益。

参考文献

[1]王浩, 郑德宇, 秦书俭, 等.高血压脑出血临床特点与微创治疗优势临床观察.山东医药, 2011, 51 (32) :76-77.

[2]马书伟, 魏梁锋, 郑广顺, 等.立体定向微创治疗高血压脑出血的临床分析.中国老年学杂志, 2012, 32 (1) :41-42.

老年肠道肿瘤的微创治疗 第8篇

1腹腔镜手术

随着腹腔镜技术的成熟与推广,腹腔镜结直肠癌手术已经成为结直肠癌治疗的标准术式,在我国许多大型医院已经广泛开展;其不仅具有创伤小、恢复快、住院时间短等近期疗效,而且肿瘤复发、转移等远期疗效也已经得到循证医学证明,然而腹腔镜结直肠癌手术在老年患者中的应用一直受到限制。传统观点认为老年人重要脏器功能减退,合并症多,手术的耐受力大大降低,腹腔镜结直肠癌根治手术操作时间较长,术中CO2气腹对老年人心肺功能影响较大,围手术期重要脏器并发症风险较高,是腹腔镜手术的相对禁忌证。然而,随着经验的积累,腹腔镜技术的提高,腹腔镜结直肠手术在老年人、甚至高龄患者中应用的安全性已经得到肯定,高龄患者已经不再是腹腔镜手术的禁区。国内外多项对照研究已经证实,腹腔镜结直肠癌根治手术对于老年人是安全有效的,其近期效果优于传统手术,甚至能够降低围手术期并发症的发生率[2,8,9,10,11]。 结合自身的经验,我们认为只要患者能够耐受全麻传统手术,就可以耐受腹腔镜手术。当然,同传统手术一样,老年人腹腔镜手术成功的前提是准确全面的术前评估,充分的术前准备,细致的围手术期管理, 以及相关科室的密切配合。我院结直肠外科2014年共实施腹腔镜结直肠癌手术160例,其中 > 70岁37例,> 80岁9例,手术均顺利完成, 术后4例转入ICU病房过渡治疗, 均顺利恢复,无围手术期死亡及严重并发症病例。目前在我院结直肠外科,腹腔镜手术已成为老年结直肠癌患者的首选治疗。

1. 1腹腔镜肠道手术的安全性、有效性评价多项国外研究证实,对于老年结直肠癌患者,腹腔镜手术与传统手术相比,尽管手术时间略长,但具有出血少,术后肠蠕动恢复快,进食早,淋巴清扫数多,住院时间短,甚至并发症发生率低等优点, 术后近期效果显著[8,9,10]。此外,多项国内对照研究也得到了类似的结论,并推断其原因可能是腹腔镜手术的创伤小,可以避免术后因伤口疼痛而影响咳嗽排痰,从而减少了呼吸循环系统并发症,并且可促进患者早期下床活动,有利于肠道恢复蠕动,达到术后快速康复的效果[2,11]。律玉臣等[12]通过对照研究比较高龄患者腹腔镜与传统结直肠癌根治术后应激水平及内脏蛋白指标的变化,发现腹腔镜手术较开腹手术创伤小,应激水平低,有利于机体内脏蛋白的恢复,为腹腔镜手术的微创性及术后康复快等提供了理论依据。此外,直肠癌根治术在老年患者中的远期根治效果也已经得到证实,而腹腔镜结肠癌根治术在老年患者中的远期疗效还有待于进一步观察[13]。

1. 2腹腔镜肠道手术的手术选择

老年人腹腔镜手术在保证手术质量的同时,应该尽量缩短手术时间; 所以对于初学者,因手术操作及手术组配合不熟练,手术时间往往较长,对于老年人,尤其是合并症多的高龄患者手术风险大大提高,所以建议度过学习曲线以后再选择老年人实施腹腔镜手术,并逐步放宽手术指征。手术过程中,手术组需密切配合,尽量缩短手术时间;如果出现血流动力学不稳定、操作空间小、 手术难度较大的情况,估计手术时间较长等情况时,应及时果断中转开腹。而手术方式的选择也应以稳妥为主,如直肠癌Hartmann手术、 低位或超低位前切除术后加行预防性造瘘等,降低发生围手术期并发症的风险。

1. 3腹腔镜肠道手术的围手术期管理老年结直肠癌患者可能存在心、肺、脑、肝、肾等重要脏器合并症,无论传统手术还是腹腔镜手术, 围手术期管理均需高度重视,需要多科室密切协作[14]。林国乐等[1]为施行腹腔镜结直肠癌手术的高龄患者制订了一套详细的流程,值得临床推广。主要包括:(1) 全面的术前检查及充分的术前评估;(2) 治疗方案个体化,尽量选择微创手术;(3)对于合并症,请相关科室进行专科会诊,予以及时的干预和治疗;对于严重冠心病患者可根据病情,先行冠脉支架植入术或冠脉搭桥术后再行结直肠癌手术;(4) 术前常规组织多科会诊,与患者及家属充分沟通,制定手术风险处置预案;(5) 高危患者术后转入重症监护病房过渡;(6) 术后多科协作,积极治疗原发病,有效控制并存病;引进快速康复理念,尽量减轻患者创伤,减少手术并发症的发生等。此外,结直肠癌手术,尤其是乙状结肠癌及直肠癌手术,术中一般采取截石位,下肢血运回流障碍,术后更容易发生下肢深静脉血栓,在老年患者中更需引起重视。术后应早期下床活动,应用抗凝药物,有条件的情况下使用充气泵等措施能够有效预防静脉血栓的形成[15]。

2内镜治疗

内镜技术作为一项诊断手段, 现已越来越多地用于胃肠道疾病的治疗。内镜下切除早期结直肠癌是近年来兴起的微创治疗方法,其中内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR ) 和内镜下黏膜剥离 术 ( endoscopic submucosal dissection,ESD) 应用最多,具有创伤小、风险小、并发症少、术后恢复快等特点,尤其适合老年、多系统病变或无外科手术条件的患者[4,5,16]。 EMR适用于直径5 ~ 20 mm的平坦型病变,但对于直径 > 20 mm的扁平病变,EMR只能通过分块切除的方法来进行,该方法容易导致病变的残留和复发,切下来的病变也难以进行准确的病理评价。ESD由黏膜下层剥离黏膜,实现了面积较大的病变一次性完整切除,适用于直径 > 20 mm的扁平病变;但由于剥离范围较大,操作难度较高,出血及穿孔等并发症的发生率也随之增加。EMR和ESD术前必须利用内镜下染色增强技术、放大技术或内镜超声准确判断肿瘤浸润深度,明确是黏膜内癌还是黏膜下癌;并精确测量肿瘤大小,明确肿瘤分化类型,以及淋巴结转移状态。对于术后病理组织学检查提示为病变黏膜下层淋巴管或血管浸润,或切除不完全的低分化腺癌,均建议行补救手术治疗[5]。

EMR和ESD术后最常见和最危险的并发症是出血和穿孔。术中或术后出血可通过热活检钳,止血夹、药物止血、硬化剂处理等止血, 必要时可多种手段联合应用[16]。 EMR及ESD术后创面应尽量使用止血夹夹闭以防止穿孔;一旦发生, 应尽量内镜下金属夹夹闭或金属夹联合尼龙绳缝合修补,术后严密观察;如果遇到内镜无法处理的穿孔, 则应选择行腹腔镜下的穿孔修补术[16]。早期结直肠癌内镜治疗术后应密切随访,有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除。国内外多项研究已经证实,ESD是一种微创、安全、有效、 可行的治疗结直肠良性肿瘤及早期结直肠癌的治疗手段,对老年患者尤其适合[16]。

3腹腔镜内镜联合治疗

如前所述,以腹腔镜技术及内镜技术为代表的微创手术在老年结直肠肿瘤患者治疗中均发挥重要作用;在某些情况下,双镜联合进行治疗更能发挥微创优势,主要有(1) 腹腔镜结直肠手术中行内镜下肿瘤定位;腹腔镜结直肠手术吻合完成后,可行肠镜检查吻合口有无出血; 如有活动性出血,可在肠镜下电灼或钳夹止血。(2) ESD术中腹腔镜协助,如特殊部位的结直肠难治性息肉( 如肝曲、脾曲等),以及体积较大或广基无蒂柄的息肉,ESD易发生穿孔,必要时可在腹腔镜下及时修补[4]。腹腔镜与内镜的联合应用不仅扩大了内镜治疗的适应证,也有利于腹腔镜手术的进程,降低围手术期并发症,有利于患者术后康复。此外,双镜联合应用还包括腹腔镜结直肠癌术前行内镜下肿瘤标记,便于术中肿瘤定位及术中淋巴结清扫,避免了术中肠镜检查, 可缩短手术时间,对于老年患者也是有利的。对于结直肠癌急性肠梗阻的患者,可先行肠镜检查,取活检明确病理性质的同时,放置自膨式金属支 架 ( self-expanding metal stent,SEM)[17],解除梗阻,1周后再行腹腔镜手术治疗,有利于降低手术风险,可一期完成切除吻合,降低了患者痛苦,提高了患者生活质量, 避免了二次手术,对于老年患者尤其具有重要价值,这也属于双镜联合的范畴。目前临床上金属支架的应用因为费用的原因受到很大的限制,可以使用肠梗阻导管予以替代; 另外支架置入后有发生肿瘤破裂穿孔的风险,需向家属讲明,做好急症手术的准备。我院结直肠外科近年来使用肠梗阻导管及金属支架治疗多例结直肠癌合并肠梗阻的患者, 发现金属支架在减轻患者痛苦、解除梗阻、肠道准备等方面更具优势, 值得临床推广。

4经肛内镜微创手术(TEM)

TEM技术是由德国Buss发明的一套经肛手术操作系统,整个操作过程与单孔腹腔镜类似,符合经自然腔道内镜手术( natural ofifice transluminalendoscopicsurgery, NOTES) 的理念。TEM技术适合于直肠中上段及乙状结肠下段(5 ~ 20 cm) 良性肿瘤和早期直肠癌的局部切除。与ESD相比,TEM手术能够获得更满意的切除标本,切除更彻底,还可以进行镜下缝合,对于创面的处理更加稳妥,出血及穿孔发生风险更低,而且花费较低,更容易为患者所接受。TEM手术具有创伤小、显露良好、切除精确、并发症少等特点,尤其适合老年早期结直肠癌患者。我院结直肠外科自2014年开始开展TEM手术,已完成4例直肠肿瘤局部切除术,其中1例为老年患者; 手术过程及术后恢复均顺利,无出血及穿孔等并发症发生,复查无肿瘤复发。我们体会TEM手术在体位选择、设备连接及手术操作等方面均具有一定难度,需要专门的培训学习;如具有单孔腹腔镜操作经验,更有利于该技术的掌握。

5微创理念的扩展

微创技术不仅指以腹腔镜内镜技术为代表的解剖学微创,还包括以快速康复理论为代表的减轻全身应激反应、心理创伤等功能学微创。 快速康复外科 ( fast track surgery, FTS) 理论最早于1999年由丹麦Kehlet提出,很快应用到结直肠外科领域[6,18]。它是指在围手术期通过采用有循证医学证据的一系列优化措施,达到最少的应激打击、最小的手术切口、最佳的内环境稳定、最轻的炎症反应、最低的心理创伤、最快的术后康复等微创效果[7]。具体到结直肠外科,其内容主要包括: 术前充分心理准备及功能锻炼、尽量避免机械肠道准备、缩短禁食时间,不置胃管;采用微创手术、预防性镇痛、注意保温;术中术后限制补液;术后早期拔除管道、早期下床活动、术后早期开始进食等。循证医学已经证明结直肠癌快速康复治疗能够降低术后并发症发生率,缩短住院时间[6]。我院结直肠外科自2008年引入FTS理念,通过我们的应用体会,我们认为FTS不仅适用于并存病少、体质较好的年轻患者, 也适合合并症多的高 龄患者; 但FTS并不是一味盲目求快,而是将微创理念贯穿于围手术期全过程, 进行个体化治疗。针对老年结直肠癌患者,我们建议实施的FTS措施主要有:(1)术前缩短禁食时间,进行短程机械肠道准备,注意维护电解质平衡;(2) 术前不置胃管;(3) 常规采用腹腔镜手术;(4) 围手术期限制性补液;(5) 术后早期饮水进食,早期下床活动,尽早拔除管道等。

跟骨骨折的微创治疗 第9篇

1资料与方法

1.1 一般资料

本组共23例, 男16例, 女7例;年龄19～59岁。单侧21例, 双侧2例。按Sanders分型, Ⅱ型14例 (15足) , Ⅲ型9例 (10足) 。高处坠落伤13例, 交通伤8例, 其他2例。本组病例均为闭合性骨折。23例患者伤后均出现足跟疼痛, 肿胀, 行走困难, 触痛明显, 足高度降低, 足跟横径增宽。X线显示Bohler角0°～20°18足, -10°～0°7足。其中2例合并脊柱损伤。手术时间为伤后1～7 d。

1.2 手术方法

在全身麻醉或连硬麻醉成功后, 单侧采取健侧卧位, 双侧采取俯卧位。碘酒和酒精消毒, 常规铺单, 上气囊止血带。在C型臂X线机透视下, 先从跟骨结节的后上缘将一根克氏针穿入跟骨体, 进针深度不超过骨折线。利用杠杆原理进行撬拨, 同时固定并牵引前足, 使前足屈曲, 恢复足弓。再用另一根克氏针穿入后关节面下方进行撬拨, 复位后关节面, 同时挤压跟骨体两侧, 复位跟骨骨折, 将第一根克氏针继续穿入跟骨体, 过骨折线固定跟骨骨折。并在此针下方1 cm处平行此针再打入一根克氏针, 进针深度与第一根针相同。在两根克氏针的下方沿跟骨体长轴钻孔后拧入3根可吸收螺钉。石膏托外固定4周。

2结果

2.1 疗效评定标准

根据美国足踝骨科协会之足踝临床评分系统[2]总分100分。①疼痛 (40分) 其中无痛40分;轻微或偶尔疼痛30分;中度或每天疼痛20分;重度或几乎持续疼痛0分;②功能 (50分) 其中a.活动受限, 需要辅助:不受限, 不需辅助10分;日常活动不受限, 娱乐活动受限, 不需辅助7分;日常和娱乐受限, 需手杖4分;日常和娱乐严重受限, 需穿轻便鞋, 双拐, 轮椅, 支架0分;b.最大行走距离 (街区) :大于6个5分;4～6个4分;1～3个2分;小于1个0分;c.行走路面:在任何路面无困难5分, 在不平的路面, 上下楼梯, 上坡和上台阶有一定困难3分, 在不平的路面, 上下楼梯, 上坡和上台阶很困难0分;d.步态异常:无或轻微8分, 明显4分, 显著0分;e.矢状径活动 (屈曲加伸展) :正常和轻微受限 (30°或以上) 8分, 中度受限 (15°～29°) 4分, 重度受限 (<15°) 0分;f.后足活动 (内翻加外翻) :正常或轻度受限 (正常的75%～100%) 6分, 中度受限 (正常的25%～74%) 3分, 明显受限 (小于正常的25%) 0分;g.踝-后足稳定性 (前后、内外翻) :稳定8分, 明显不稳0分;③力线 (10分) :a.优:马蹄足和踝-后足力线一致10分;b.可:可观察到轻度的马蹄足和踝-后足畸形, 没有症状5分;c.差:没有足弓, 严重移位, 有症状0分。综合评分:优:90～100分;良:75～89分;一般:50～74分差:小于50分。

2.2 本组病例术后随访6～15月。

根据上述评分标准评价术后功能, 优16例, 良4例, 可2例, 差2例, 优良率80%。

3讨论

跟骨是一块不规则的六面体短骨, 是跗骨中最大的一块。跟骨骨折是最常见的跗骨骨折, 占跗骨骨折的60%, 占全身骨折的2%。75%为高处坠落伤, 其次是交通事故、挤压伤和运动伤。跟骨因其解剖关系复杂, 一旦发生骨折移位, 将对足踝部生物力学产生很大影响, 处理不当, 畸形愈合后易发生慢性疼痛, 导致创伤性关节炎的发生。目前对于跟骨骨折的治疗, 方法很多, 对于SandersⅠ型骨折, 大多采取保守治疗, 对于SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手术治疗。目前使用最普遍的内固定植入物是跟骨钢板, 跟骨钢板的应用使跟骨骨折很容易达到可靠的固定, 但由于跟骨钢板体形大, 因此手术切口相对较大, 软组织剥离较多, 容易引起皮瓣坏死, 增加感染机会。而钢板内固定后可出现术后疼痛不适, 多为植入物对皮肤、肌腱、神经刺激引起[3]。另外跟骨周围软组织为致密结缔组织, 缓冲余地少, 跟骨骨折后, 由于骨折后出血和软组织的损伤, 因此足跟部肿胀严重, 常出现张力性水泡, 严重时可发生骨筋膜室综合征, 软组织条件差, 往往在切开复位内固定后会出现伤口裂开和感染, 以及发生骨髓炎。

正是由于跟骨的特殊解剖特点, 手术并发症多, 因此微创技术越来越被广泛使用。微创技术就是在骨折治疗中, 把医源性创伤降低到最低限度, 尽量减少骨折处的组织再损伤。微创手术具有手术切口小, 软组织损伤少, 操作简单, 固定牢靠, 很少发生并发症的特点[4]。本组病例利用微创技术, 在C型臂X线机透视下, 采用经皮克氏针撬拨复位、可吸收螺钉固定治疗SandersⅡ型、Ⅲ型跟骨骨折, 达到了尽量恢复Bohler角, 保持距下关节的平整及矫正跟骨高度的效果[5]。本组病例使用的可吸收螺钉是由高分子材料制成, 其螺钉强度为钛合金螺钉强度的一半, 可吸收螺钉遇水后2 h发生力学变化, 横向膨胀, 纵向收缩, 螺钉拧入跟骨2 h后, 使骨折端产生应力, 由此固定骨折。同时可吸收螺钉在手术后6个月开始降解, 逐步被机体吸收, 被骨组织替代, 避免了二次手术取植入物的痛苦, 降低了患者的医疗费用。此外, 本组病例中有2例SandersⅢ型骨折, 因骨折粉碎严重, 撬拨复位不满意, 后改用跟骨钢板固定。因此, 对于骨折粉碎, 有较多碎骨块的Ⅲ型骨折, 不宜采用本手术方法。

通过对23例跟骨骨折的治疗, 我们认为采用克氏针撬拨复位可吸收螺钉固定治疗跟骨骨折的微创技术, 具有手术创伤小, 操作简单, 复位理想, 固定可靠, 疗效满意等优点, 值得推广。

参考文献

[1]杨召, 廖永兴.跟骨骨折手术治疗进展.国际骨科学杂志, 2006, 3 (27) :78-81.

[2]Kitaoka H.B, AlexanderI J, AdelaerR S, etal.Clinical ratingsystems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes.Foot Ankle Int, 1994, 15:349-393.

[3]王正义.足踝外科学.人民卫生出版社, 2006:179-184.

[4]刘新功, 端木群力, 黄东辉, 等.经皮克氏针撬拨与空心钉固定治疗跟骨骨折的疗效比较.中国骨伤, 2007, 6 (20) :411-412.

微创治疗 第10篇

1 资料和方法

1.1 临床资料

本组78例,其中男性46例,女性32例。年龄41～77岁,平均年龄59.4岁。其中40～50岁10例,51～60岁19例,61～70岁33例,70岁以上16例。全部病人入院时均有血压升高,其中有明确高血压病史71例。

(1)临床表现:①GCS评分:3～5分15例,6～9分40例,10～12分23例;②生命体征:体温>39℃26例,脉搏<60次/min32例,呼吸>30次/min24例,<12次/min18例;③运动姿态:一侧肢体瘫痪59例,去皮层状态11例,去脑强直8例;④瞳孔变化:一侧瞳孔散大22例,双侧瞳孔散大9例,双侧瞳孔缩小6例,瞳孔无变化41例。

(2)血肿部位与血肿量:所有患者均经头颅CT检查明确诊断。①出血部位:血肿位于壳核46例,丘脑20例,皮层下12例;②出血量:按多田氏法计算,出血量30～40ml 18例,41～60ml 31例,61～100ml 23例,100ml以上6例。

(3)手术时间:发病6h以内手术23例,6～12h以内手术14例,12～24h手术19例,2～4d手术21例。

1.2 方法

本组78例患者中51例行小骨窗血肿清除术治疗,27例行锥颅注入尿激酶引流血肿术治疗。

(1)小骨窗血肿清除术:根据CT进行三维立体定位,以最大血肿层面为中心,局麻后做长约3～4cm的纵形头皮切口,环钻钻颅成直径约3cm的小骨窗。“十”字形切开硬膜,先行脑穿刺达血肿,抽吸出液态血肿部分,可见脑压明显下降。在无功能区,沿脑回方向电灼切开皮层,沿穿刺道脑实质造瘘达血肿腔。冷光源引导,显微镜直视下,循血肿延伸方向逐渐清除凝固的血块,并参照术前CT影象,清除残余血肿,避免遗漏。注意分辨血肿壁,谨慎保护脑组织,遇有活动性出血,应在直视下彻底止血。

(2)锥颅注入尿激酶引流血肿术:首先以CT影像血肿最大层面中心为靶点,按CT片测量换算成实际厘米数后用龙胆紫于头皮做好标记。定位后常规消毒,在局麻下用直径0.5cm的颅锥徒手进行,由锥孔置入引流管于血肿腔注尿激酶1万U～2万U,1～2次/d,保留3～4h后开放引流,4～8h后再次继续上述冲洗、液化、引流,反复溶解消除血肿,直到CT复查证实血肿已基本清除为止。

2 结果

按ADL (activity daily living)[3]进行疗效评价:行小骨窗血肿清除术治疗51例中良好25例,轻残17例,重残3例,死亡6例;行锥颅注入尿激酶引流血肿术治疗27例中良好12例,轻残9例,重残2例,死亡4例。

3 讨论

目前高血压性脑出血特别是对于出血量大的高血压性脑出血,仍缺乏有效的非手术治疗方法,病死率很高。导致死亡的一个重要原因是血肿占位和颅高压急骤脑肿胀引起脑疝。特别是对于重要功能部位如基底节区的脑出血,脑组织受压时间越长,功能恢复的可能性越小。因此,治疗高血压脑出血最根本的问题是早期及时解除血肿对脑组织的压迫效应和继发性神经功能损害。微创治疗通过血肿抽吸可以使颅内压及脑组织受压得到及时缓解,挽救血肿周围脑组织半暗带缺血区,促进神经功能的恢复。该治疗方法简单易行,对患者创伤小,相对禁忌证较开颅手术少,且可以多次反复进行。微创治疗的适应证适用于多部位的出血,尤其是深部出血,血肿量在30ml以上。本组78例患者血肿量均在30ml以上。

(1)手术方式:随着神经影像学的不断发展,外科手术技术改进,高血压脑出血手术指征逐渐放宽,手术方法趋于多样性,疗效远优于内科治疗[4]。微创手术是立体定向手术和颅内血肿清除术相结合的产物,其吸取了两者的优点,既减轻了开颅血肿清除术引起的组织损伤和功能障碍,同时,此类手术在局麻下就能进行,相对安全、操作简单,从而受到国内外学者的广泛研究[5]据Logistic回归分析得出的结论:微侵袭手术治疗高血压脑出血安全有效,能改善患者预后[6]。在传统开颅血肿清除手术基础上改进的“小骨窗血肿清除术”具有极大的优势[7]:①避免骨窗开颅手术创伤大、出血多对病人的打击,术中照明清晰,较小的术野便可彻底清除血肿;②脑组织牵拉轻,皮质损伤小,术后脑水肿轻,神经功能恢复快;③能直视下彻底止血,止血效果可靠,有效的防止术后再出血;④操作轻微,减少不必要的神经核团和血管损伤;⑤简单易行,创伤小,病人恢复陕,安全可靠,适于基层医院推行;另外,本术式适合行“钻孔血肿穿刺引流术”失败的病例,如:术中冲洗发现有活动性出血、术后再出血者。本组多采用此法(51/78),死亡率为11.8%(6/51)。锥颅手术:尿激酶是一种外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂,它能够清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用,因此能够溶解血肿,而且无抗原性,对脑组织无导致炎症和出血的作用,且实验及临床研究证明,尿激酶对凝血块的溶解效果与其浓度相关,尿激酶的用量在1万U～2万U是安全、有效的[8]。本组27例均行锥颅注入尿激酶引流脑内血肿术,生存率85.2%(23/27),良好率44.4%(12/27)。

(2)手术时机:手术时机的选择:有的学者认为早期手术治疗会导致继发颅内出血[9],多数学者认为在清除脑内血肿时出血大多已停止,只有极少数还有活动出血[10]。许多研究证明脑出血常在发病后20～30min形成血肿,且出血自行停止。6h后血块释放出的凝血酶等对周围脑组织的化学毒性作用和压迫作用使血肿周围发生水肿并逐渐加剧,血肿压迫或化学刺激时间越长,周围脑组织不可逆损伤越严重,致死、致残率就越高。因此血肿清除越早,继发性损害越小,功能恢复越快。在脑出血6～12h内较早清除血肿,就可迅速解除对脑组织压迫,使继发脑水肿、脑缺氧及脑坏死大大减轻,保护“半暗带”的神经功能,减轻和阻断了脑组织的继发性损害,提高生存质量。本组37例患者在此时间内进行手术,仅有1例继发颅内出血,与多数学者的观点一致。

(3)手术并发症:术后再出血是影响手术效果和增加病死率的主要原因。预防再出血的关键:①定位准确。②抽吸血肿量不应过分强调彻底性,首次一般抽吸血肿量的30%,余下的用尿激酶溶解,分次抽吸,冲洗引流,此即能速效缓解颅内压,又不致波动太大。③抽吸时负压不要过大,抽吸速度不要过快,抽吸困难时不可强行抽吸。④密切监测患者的血压,控制血压。有报道在脑出血早期将收缩压降至160mmHg以下可预防再出[11]。⑤如在血肿冲洗引流过程中发生一次以上引流出新鲜可凝固血液和(或)CT复查发现原已缩小的血肿体积增大考虑再出血,用冰生理盐水3ml加立止血1KU关闭数分钟后开放引流。

参考文献

[1] 李明德,李丰新,穆修瑞.老年高血压脑出血早期微创手术后再出血.中国临床神经科学,2002;4:400～401

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[8] 朱毅,韩世福.急性外伤性脑内血肿锥孔尿激酶引流术的临床体会[J].中华神经外科杂志,1995;11(2) :115

[9] 薛庆澄.神经外科学[M].天津:天津科学技术出版社.1990;344～349

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哪些妇科病更适合微创治疗 第11篇

在妇产科，目前有70%—80%的手术可经腹腔镜进行，几乎所有的妇科良性疾病及部分早期恶性肿瘤均可用腹腔镜完成。腹腔镜手术的优点是微创和腹部美容效果，它伤口小、疼痛轻，没有难看的大瘢痕。不过，腹腔镜的优势还不止这些，在有些疾病的治疗中它是有绝活儿的，比如下面这几种疾病。

巧克力囊肿 巧妙翻“箱底儿”

子宫内膜异位症引起的巧克力囊肿是妇科的常见病，简单来说就是子宫内膜从子宫内挪到了腹腔内，并随着月经周期按时脱落出血。这些“经血”因没有排出途径而逐渐在卵巢局部积聚并形成囊肿，更有甚者可生长在肠壁及输尿管上。患者不仅有痛经，还可能影响受孕。由于巧克力囊肿本身就是由异位生长的子宫内膜形成的，因此在治疗中将整个囊肿完全清除就显得格外重要。否则一旦遗留下子宫内膜，囊肿很可能会卷土重来。

有些子宫内膜异位症患者的病灶会深深埋在盆腔底部，此时如选择传统的开放手术，医生就好像要从箱子底下翻东西一样，找起来困难，将病灶全部取出来更是难上加难。

相对于术者的双手和开放手术中的拉钩、钳子等器械，腹腔镜纤细的“身材”允许它轻松探至患者腹腔深处，放大数倍的图像则可帮助医生清晰而仔细地观察腹腔内病灶情况，切取病灶也比开放手术更为自如。因此，腹腔镜非常适合于子宫内膜异位症患者的手术，不仅微创，而且更容易切得干净、切得放心。

宫颈松弛性流产 内部缝扎更牢固

在产科，有些准妈妈总是在怀孕20～30周时宫颈口就会自然打开，造成反复流产，这种情况常常是由宫颈机能不全造成的。对于这种情况，直接有效的方法就是在宫颈周围放置一个环扎圈，把宫颈扎起来，不让宫口打开，但具体该怎么扎也是有些学问的。

宫颈长2.5-3.0厘米，其内口连接子宫，外口连接阴道。以往治疗宫颈松弛的方法是怀孕前后经阴道将宫颈外口环扎，但避免流产的成功率只能维持在60%～70%。而且用传统的办法患者多是在孕14～16周缝扎。她们在孕20-30周就会提前生产。原因是，随着胎儿长大，局部压力增加，当宫颈内口打开后，就会引发宫缩反应，而缝扎的部位是宫颈外口，不能阻止宫缩。压力过大时，有些患者还会出现缝扎局部宫颈撕裂而流产的情况。

针对这种情况，国外同行研究了新的方法——通过腹腔镜从宫颈内口做环形缝扎。它的原理并不难理解，有些类似于人们封堵管涌的时候，从里面加固封堵比从外面堵的效果好。而且宫颈内口不打开，就不会启动后续的宫缩等一系列反应，胎儿自然容易保住。

这种腹腔镜下宫颈结扎的新方法，成功率在90%以上，且操作简单，非常受患者欢迎。

早期宫颈癌 可保留生育能力

宫颈癌在妇科肿瘤中比较多见，近些年患者的发病年龄还在逐渐降低，甚至有些患者还没来得及做妈妈就患病了。这些患者不仅要面临疾病带来的痛苦，还要因治疗而放弃生育。

那么，能不能帮助这些患者保留子宫、保留卵巢、保留做妈妈的机会呢？通过不断研究、反复求证，目前认为有些早期宫颈癌单独切除病变的宫颈，保留子宫和卵巢，患者在术后是有机会怀孕生育的。尽管这种保留生育功能的手术可经开腹手术完成，但腹腔镜手术的微创优势使得患者术后恢复更快，手术对腹腔内的干扰更小，术后怀孕的机会有所增加。

到目前为止，全世界已有几千位年轻患者接受了这项手术，而且有相当一部分人顺利当上了妈妈。

前言——老年肺癌患者的微创治疗 第12篇

1992年, 在美国最先出现了全胸腔镜下肺叶切除手术技术。这种技术是在内窥镜的基础上, 借助胸部两个1.5 cm的切口和一个4 cm的小切口完成全部的手术操作, 不需要撑开肋骨。整个操作过程中不干扰患者的肋骨, 术后疼痛轻, 恢复快, 是真正的微创手术。最近几年, 随着世界范围内胸腔镜技术的普及, 以及胸腔镜手术经验的丰富, 全胸腔镜下的肺叶切除很快成为风靡全球的富有挑战性的胸外科新技术。2006年, 全美胸腔镜肺叶切除术治疗早期肺癌的比例上升到了20%。专家预计, 未来5年, 全美的肺癌手术将有60%左右在胸腔镜下完成;2006年, 胸腔镜手术第一次被写入美国NCCN肺癌诊疗指南, 成为早期肺癌治疗首选的标准术式。可见, 全胸腔镜肺叶切除治疗肺癌已成定论, 不再是问题了。到2007年, 通过大量的病例已经证实:肺叶切除能否通过胸腔镜进行已不再存在疑问, 全胸腔镜肺叶切除手术的安全性不再存在疑问, 这种手术是否适合肺癌的治疗已不再是疑问, 这种手术与开胸手术比较是否具有优势也不再是疑问。90年代初, 王俊等首先在国内开展电视胸腔镜手术, 并完成了国内大多数疾病的第一例胸腔镜手术, 经过近10年的发展, 由他们完成的胸腔镜手术, 其手术难度和数量居国内第一, 由此积累了丰富的经验。通过15年的病例积累证实, 胸腔镜手术治疗肺癌与常规开胸手术方法相比, 无论是肿瘤切除的彻底、淋巴结清扫的完全还是术后长期生存率都没有明显差异, 证明胸腔镜手术是一种彻底的肺癌根治性手术;与开胸手术相比, 全胸腔镜手术术中及术后并发症发生机率明显降低, 证明它也是一种非常安全的手术方式;胸腔镜手术后, 病人疼痛轻、对止痛药的依赖性低, 术后住院时间短、术后恢复快、肌肉力量恢复快, 术后胸廓不变形、肩关节功能受影响小、美观影响小, 这些都是微创手术技术为患者带来的真正福音。

“微创”是涵盖于整个手术过程的理念, 在全腔镜下完成非小细胞肺癌的根治手术基础上, 如何依据患者年龄及影像学表现实施个体化微创手术治疗, 是近年来非小细胞肺癌手术治疗的焦点。目前, 随着高龄、早期小肺癌患者的日益增多, 在切口微创化的前提下, 肺组织切除范围微创化及淋巴结清扫范围微创化的概念也被越来越多的学者所重视。对于老年患者而言, 肺组织切除范围的微创化———肺段切除术, 可以在切除肿瘤的同时, 尽可能多地保留患者肺功能储备, 提高患者术后生活质量。

国内外电视胸腔镜下肺部手术的适应证是:

(1) Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期肺癌, 支气管镜检未见肿瘤, 不能累及胸壁及有纵隔的浸润, 胸膜无转移。

(2) 术前检查肺门淋巴结无转移, 纵隔有肿大的淋巴结并非手术的禁忌证, 但术前须行纵隔镜检查。

(3) 自身一般情况好, 能耐受单肺通气、无近期心肌梗死和严重出血倾向等。

(4) 直径<4 cm位于周边的孤立转移病灶。

(5) 未行术前放疗, 无严重的胸腔粘连。

(6) 部分高龄、并发症多, 肺功能不耐受传统肺叶切除者。

(7) 其他肺部恶性疾病:如肺转移癌。

(8) 肺良性疾病:肺大泡、支气管扩张、肺囊肿、肺良性肿瘤等。