人工血管移植术（精选7篇）
人工血管移植术 第1篇
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组22例中,男17例、女5例;年龄26～81岁,平均65.5岁;入院距发病时间0.5～10 h。患者均表现剧烈腹痛或腰背痛,15例患者血压下降或表现为失血性休克,12例可于脐旁或左上腹扪及搏动性包块,8例伴震颤及血管性杂音。均行腹部彩超或CT检查,可见腹主动脉瘤上起肾动脉平面以下,下至髂总动脉分叉附近。瘤壁均有破口,2例破入腹腔,穿刺有不凝血;20例表现为腹膜后大血肿。
1.2 方法
均采用腔内包埋式缝合法移植人工血管。其中16例应用“一”字形人工血管,6例采用“人”字形人工血管。均采用经腹直肌切口,上至剑突,下至耻骨联合。进腹后,首先游离腹主动脉瘤上端。20例上端游离部位位于肾动脉下方,2例于膈肌下方进行。上端游离完成后视动脉瘤的病变范围决定游离下端的位置,一般位于髂总动脉上方,如明显累及髂总动脉,则需分别游离双侧髂总动脉。游离以能通过阻断带即可,范围不宜大。瘤体不予游离,以防引起瘤体破裂导致不可控制的大出血。游离下端时,为防止损伤输尿管,可将输尿管游离后用线牵开。静脉注射肝素1 mg/kg。按顺序阻断双侧髂总动脉及腹主动脉。先阻断远侧,以防止近端钳央时内膜硬化斑块或血栓脱落造成下肢动脉栓塞。纵向切开腹主动脉瘤前壁,清除附壁血栓和发硬及钙化的内膜组织,逐一缝扎出血的腰动脉。人造血管在动脉瘤腔内以3-0 prolene线作连续缝合完成近侧对端吻合,再将人造血管下端与动脉瘤下方的腹主动脉或两侧髂总动脉对端吻合。开放血管前用等量鱼精蛋白中和肝素。开放血流的顺序为先开放远端阻断钳后开放近端阻断钳。否则可引起近端吻合口大量出血。开放血流后如针孔少量渗血,一般以干纱布压迫即可止血,否则需加强缝合。将残留的瘤壁包裹缝合在人工血管上可起到一定的止血效果。所有患者术后均于ICU内严密监护治疗,重点注意患者的呼吸、循环、泌尿系统的功能状态并给予及时有效干预,必要时给予机械呼吸、主动脉内球囊反搏、血液透析等人工支持治疗措施,尽量减少术后并发症和并发症导致的术后死亡。
2 结果
术中死亡1例。该患者因突发腹部疼痛半小时入院,入院时患者呈严重休克状态,急诊剖腹探查示腹主动脉瘤破入腹腔。术中失血性休克死亡。术后两周内死亡6例,其中2例死于急性肾功能衰竭,3例死于肺部感染导致的呼吸衰竭,1例81岁患者术后3 d出现大面积心肌梗死,最后循环衰竭死亡。余15例患者术后存活时间超过3个月。其中最长一例已存活超过6年。
3 讨论
腹主动脉瘤破裂是预后最凶险的血管外科急症之一,如不经过手术治疗,约半数的患者在24 h内死亡,围手术期死亡率接近50%[1,2]。准确的术前诊断、及时正确的手术治疗措施和术后处理是挽救患者生命的关键。
腹主动脉瘤破裂的临床表现为三联征:突发剧烈腹部或腰背部疼痛、血压下降或休克、腹部搏动性包块。部分病例只有上述一种或两种表现,具有上述典型症状的患者只有约50%,初诊误诊率可达25%[3]。腹部超声和CT可确诊。有作者认为对呈上述典型三联症病例,为争取时间,可不经过腹部超声和CT检查而行急诊剖腹探査[4]。本文则强调术前超声和CT检查的重要性,不但可确定诊断,更可提供有关腹主动脉瘤破裂的范围、大小等重要信息,为制定手术方案提供必要依据。
人工血管置换术是腹主动脉瘤破裂的主要治疗方法。手术中的关键是解剖、阻断腹主动脉瘤上方的主动脉血流。而对腹主动脉瘤本身则不予游离,以免引起不可控制的大出血。由于98%以上的破裂主动脉瘤位于肾动脉平面以下[1],因此,一般均于肾动脉以下游离腹主动脉瘤上端,仅少数患者需要在膈肌下或胸主动脉处游离、阻断。远端的游离部位视腹主动脉瘤向下的累及范围而定。如果未累及双侧髂总动脉,则游离腹主动脉即可;如累及髂总动脉,则需分别游离双侧髂总动脉。待腹主动脉瘤的上下端游离完成后,上下端予钳夹阻断。阻断后切开动脉瘤前壁,缝闭腰动脉开口,吻合近端时不需将主动脉后壁完全切断,仅切开前壁即可。术中尽量缩短腹主动脉阻断时间。近端吻合完成后再完成远端吻合。手术后需积极防治术后并发症[5,6]:(1)急性肾功能衰竭:术前及术中失血性休克致肾灌注不足,木中较长时间阻断肾动脉,钳夹主动脉使动脉内斑块或血栓脱落引起肾动脉栓塞,均可导致肾缺血、肾小管坏死而发生急性肾功能衰竭。通常术后即可发生,表现为少尿或无尿,BUN、Cr进行性升高。及时采用血液透析常可获得较好效果。(2)急性心肌梗死:患者多属老年,常有冠心病及脑血管病变,术中低血容量性休克可加重心肌缺血,引起急性心肌梗死。因此术中避免过量失血,维持有效血容量,充分供氧,严密监测和维持血流动力学,有助于减少此类并发症。(3)呼吸衰竭:与术前失血性休克时间过长,术中输血、输液过多,术前肺功能不良,术后肺不张、肺部感染等因素密切相关。需尽可能消除能够引起术后肺功能改变的各项不利因素,加强术后肺部体疗,应用有效抗生素,必要时行人工机械通气。
参考文献
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人工血管移植术 第2篇
1 临床资料
本组施行主动脉-双股动脉人工血管旁路移植手术35例病人, 其中男23例, 女12例;年龄52岁～87岁, 平均69.5岁;病变位于腹主动脉下段者10例, 髂总动脉者5例, 双侧股动脉者20例。
2 术前准备
2.1 心理护理
术前1 d到病房访视病人, 查阅术前全身检查及术前讨论记录, 了解手术方式, 做到充分准备。本组病人年龄大、并发症多、病程长, 故应根据病人的性别、文化程度、职业、性格特点等有针对地做好心理护理。对病人存在焦虑、恐惧等心理, 了解原因, 及时提供相应的帮助。关心、安慰病人, 尽量减轻病人对手术的顾虑。
2.2 特殊物品准备
阻断钳、心耳钳、脑外探条、后颅凹拉钩、粗阻断带、肝素、人工血管、3-0滑线、5-0滑线。
3 手术步骤及配合要点
3.1 游离腹主动脉
准备好粗阻断带和肝素水。切开后腹膜暴露腹主动脉及分叉部, 游离腹主动脉并用粗阻断带进行牵引, 再适当游离病变稍上方的腹主动脉周围以备吻合。在阻断腹主动脉前5 min静脉注射肝素1 mg/kg, 使血液肝素化。同时注意观察血压情况。
3.2 腹主动脉与人工血管吻合
准备阻断钳、心耳钳、人工血管、3-0滑线。用阻断钳在肾动脉下方2 cm～3 cm横行夹住腹主动脉以阻断血流。用无损伤心耳钳纵向夹住腹主动脉后侧壁, 纵向切开腹主动脉前壁, 将已选择的人工血管近端剪成大约30°的斜角, 使切端口径与腹主动脉大小相仿, 用3-0滑线进行端侧吻合。将分叉型人工血管两臂下端夹住, 放松两把阻断钳, 此时由于动脉血流的冲击, 使人工血管皱折伸长, 然后根据所需要移植的长度做好标记, 便于吻合前剪断, 再用阻断钳夹住吻合口下方的人工血管。
3.3 股动脉与人工血管吻合
准备脑外探条、后颅凹拉钩、5-0滑线。在大腿股动脉部位另作直切口, 在髂外动脉前侧和后腹腔间造一隧道, 用脑外探条自股部切口通过隧道伸入髂窝, 将人工血管分叉一臂取出, 剪成斜面, 在阻断股总、股浅及股深动脉血流后, 切开股动脉前壁, 用5-0滑线进行端侧吻合。同法作另一臂的吻合[1]。
4 体会
血管吻合时协助医生用肝素水冲洗手术野, 积极主动配合医生, 及时准确传递器械。根据血管直径, 准备好滑线, 并妥善保管好用后的缝针, 以备清点, 防止细小缝针遗留在创口内。由于手术切口多, 腹部、腹股沟部手术所需的时间长, 故器械护士要注意保护手术野及手术器械台, 严格监督无菌操作。同时将不用的手术器械及未进行手术的部位用无菌敷料遮盖, 以免空气中微生物沉降而增加感染机会。
术中巡回护士应密切配合麻醉师做好生命体征监测。特别是术中松阻断钳时可能出现低血压。准确记录出入量, 特别是尿量。手术开始时必须倒空引流袋, 手术中、术后观察量和色, 及时给主刀医师及麻醉师汇报。
参考文献
人工血管移植术 第3篇
1材料和方法
1.1 一般资料
回顾性分析肝移植术后20～310天行MSCTA检查的39例患者资料。其中男25例, 女14例。年龄25～52岁, 平均43岁。术前诊断: 晚期肝硬化肝功能衰竭21例、肝癌10例及急慢性重症肝炎肝功能衰竭8例。
1.2 仪器和方法
使用美国GE公司Lightspeed 16排螺旋CT扫描机, 层厚2.5mm, 螺距1～1.2, 扫描前口服温开水1000ml以充盈胃肠道, 从膈顶至中腹部分别行动脉、门静脉和肝静脉三期扫描。采用高压注射器以4ml/s的速度注射碘对比剂 (370mgI/ml) 100ml, 开始注射后25s进行动脉期扫描, 60s门静脉期扫描, 70s肝静脉期扫描。原始数据以标准算法重建, 重建层厚0.6, 在AW4.3工作站行后处理, 以多平面重建 (MPR) 、容积再现 (VR) 和最大密度投影 (MIP) 技术血管重建, 并用多角度旋转和切割功能充分显露病变。
2结果
2.1 肝动脉并发症
肝动脉狭窄7例、血栓1例, 狭窄发生于吻合口4例, 发生在吻合口以外供体分支部3例。局限性狭窄4例5处 (图1, 2) , 节段性狭窄3例4处。轻度狭窄4例5处, 中度狭窄2例2处, 重度狭窄1例1处。中-重度狭窄者同时显示肝内动脉分支稀少 (图3) 。其中2例狭窄伴肝动扭曲显示肝动脉供体端局部瘤样扩张 (图4) 。肝动脉血栓1例。
2.2 门静脉并发症
门静脉血栓3例 (图5) , 发生于主干且脾静脉同时有血栓, 门静脉狭窄2例 (图6) , 血栓和狭窄均可见侧枝血管建立 (图7) 。
2.3 下腔静脉并发症
下腔静脉狭窄1例, 发生于下腔静脉肝上段, 表现为局部轻度狭窄。
2.4 脾动脉并发症
脾动脉明显增粗扭曲呈瘤样扩张3例, 即脾动脉盗血综合征 (图8) , 最大直径达1.2 cm, 脾脏增大, 同时该例显示肝动脉狭窄。
2.5 肝并发症
肝段缺血或梗死3例 (图9) , 表现为门静脉期肝内密度仍不均匀, 部分低密度区边界清楚, 呈楔型。
3讨论
3.1 肝移植术后血管源性并发症的分类表现和病因
肝移植术后血管源性并发症主要包括: 肝动脉狭窄、血栓或肝动脉过长扭曲、门静脉血栓或狭窄、下腔静脉狭窄、脾动脉盗血综合征[2]、肝段缺血、梗死等。各种并发症可单独或同时发生, 多出现在术后4个月之内。
3.1.1 肝动脉狭窄或血栓形成
肺动脉狭窄或血栓形成是肝移植术后较常见的一种并发症, 其发生率为全部并发症的4%～12%[3]。本组18例术后血管源性并发症中肝动脉狭窄及血栓8例。肝动脉狭窄多发生于血管吻合口, 也可同时伴有左右动脉分支狭窄, 狭窄段≤1cm为局限性狭窄, >1cm为节段性狭窄[4]。本组局限性狭窄4例, 节段性狭窄3例。肝动脉狭窄程度 (轻度<50%, 中度<75%, 重度>75%) [1], 本组轻度狭窄4例, 中度狭窄2例, 重度狭窄1例。血栓形成在MSCTA上常表现为管壁一侧局部不甚规则充盈缺损, 狭窄者往往为管壁对称性变窄。因狭窄远侧压力下降, 血流灌注减少, 显示肝左右叶动脉分支显影变浅、稀疏。肝动脉过长扭曲表现为肝动脉迂曲改变, 本组2例患者同时显示肝动脉供体端局部瘤样扩张。肝动脉狭窄一般发生在移植术后3个月以内出现[5], 本组病例与文献报道相仿。主要原因有受体和供体肝动脉内径相差较大, 供体肝脏冷缺血时间的延长、排异反应等。
3.1.2 门静脉血栓/狭窄
门静脉血栓/狭窄较少见, 本组门静脉血栓、狭窄共5例。主要和吻合技术、血管不相匹配以及术前门静脉完全或重度栓塞有关, 显示为局部门静脉充盈缺损、管腔狭窄, 有时可出现侧枝循环。本组1例门静脉血栓在术后数天床边超声即已发现, 可能与术前门静脉就存在血栓有关。
3.1.3 下腔静脉的狭窄/栓塞
下腔静脉狭窄/栓塞临床上很少见, 其发生率低于1%[6]。下腔静脉狭窄可发生于肝上或肝下段吻合口, 常由于脏器旋转或吻合口不符引起。CT图像上同样可以看到管腔变窄以及由此引起的继发改变, 包括肝肿大、腹水。本组1例因属轻度狭窄, 上述征象改变不明显。
3.1.4 脾动脉盗血综合征
其本质是粗大扭曲的脾动脉和肝动脉“争夺”血流, 其形成机理一方面可能是从腹腔干流出的血液更容易流向粗大的脾动脉, 脾动脉的扭曲使得血流在脾动脉内缓慢流动, 另一方面同时存在肝动脉、门静脉狭窄的共同作用, 从而引起肝脏血流灌注不足和肝组织缺氧进而发生肝段缺血、肝段梗死, CT表现为肝脏楔形或圆形低密度病灶, 增强扫描不增强, 广泛的肝实质的坏死会导致移植失败, 而需要重新移植。本组有1例脾动脉明显增粗扭曲且同时存在肝动脉狭窄和门静脉血栓从而导致了肝脏严重缺血坏死。
3.2 MSCTA诊断肝移植术后血管源性并发症的价值
MSCT由于扫描速度快, 扫描一次全肝只需数秒, 从而能把肝脏的双期扫描方式 (动脉期、门静脉) 发展到三期扫描 ( 动脉期、门静脉、肝静脉期) , 分别观察肝动脉、门脉、肝静脉;MSCT另一大优势在于增加了Z轴的分辨力, 图像已不仅局限在横断面, 更能进一步从冠状、矢状面来显示, 包括MIP、MPR、VRT。MIP主要显示血管壁情况, MPR能从不同角度观察血管的形态和解剖关系, VRT可同时显示表浅和深部结构的影像, 也用于显示腔内情况和脏器、病灶、血管结构间的三维空间关系。横断面和后处理技术联合应用既解决了数字减影有创、无法观察肝脏本身病变的不足, 又避免了MR扫描时间长的缺点, 还能对肝脏病变和血管及胆管进行全面、直观评价, 已成为肝移植术后血管情况随访的首要手段, 并为肝移植术后血管源性并发症的下一部治疗提供依据。
总之, MSCTA能明确诊断肝移植术后血管源性并发症, 为临床治疗提供可靠信息。
摘要：目的:提高对肝移植术后血管源性并发症在多层螺旋CT血管造影 (MSCTA) 表现的认识。材料和方法:回顾性分析肝移植术后行MSCTA检查的39例的CT表现。结果:肝移植术后血管源性并发症18例, 其中表现肝动脉狭窄7例、肝动脉血栓1例、门静脉血栓3例、门静脉狭窄2例、下腔静脉狭窄1例、脾动脉盗血综合征3例以及肝段缺血或梗死3例。结论:肝移植术后血管源性并发症MSCTA表现明确, MSCTA诊断具有安全、无创、准确的特点, 同时可发现因血管源性并发症而引起的继发改变, 为患者进一步治疗提供重要信息。
关键词：肝移植,血管源性并发症,多层螺旋CT血管成像
参考文献
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人工血管移植术 第4篇
1 临床资料
本组男13例, 女2例, 年龄18岁~56岁, 平均年龄35岁, 其中胫腓骨下段开放性骨折手术后切口皮肤坏死, 骨与肌腱外露11例, 跟腱断裂手术后皮肤坏死跟腱外露3例, 跟骨骨折术后皮肤坏死骨外露1例。缺损面积5 cm×3 cm~10 cm×9 cm。皮瓣最大面积11 cm×10 cm, 筋膜蒂长6 cm~12 cm。皮瓣全部成活, 1例皮瓣边缘部分坏死, 经换药后愈合。随访1个月~25个月, 其外观、质地、色泽均正常, 15例均恢复正常工作。
2 护理
2.1 心理护理。
由于创伤造成患者肢体损伤, 使患者产生恐惧、焦虑心理, 害怕造成肢体残缺, 影响今后的工作、生活和学习等。故急盼做手术, 但又担心手术不能成功, 移植的皮瓣不能成活, 反而加重肢体的创伤。患者多数存在焦虑、恐惧、紧张的心理, 而这种状态会导致血管收缩、心率加快、血压升高, 对手术不利。而良好的术前心理护理是培养患者手术前最佳心理状态, 顺利通过围术期的重要方法[1]。针对这些问题, 我们的做法是:护士术前向患者及家属耐心细致地做好解释和安慰, 用通俗易懂的语言讲解手术的必要性和成功的可能性, 展示成功病例术前、术后的照片对比, 使患者了解手术效果, 消除患者的思想顾虑, 认识到保持良好心态的重要性, 使其能以最佳的心理状态配合手术治疗。
2.2 术前训练患者床上排便和熟悉术后体位、姿势的特殊要求。
戒烟酒, 包括家属及探陪人员, 因香烟中的尼古丁易引起吻合血管痉挛与栓塞, 导致手术失败。
2.3 体位及疼痛护理。
该皮瓣的血管神经蒂包括腓肠神经、腓肠浅动脉及伴行的静脉, 常用于修复小腿下端、跟腱区、踝部、足跟及足背皮肤缺损。小腿下部及足踝部是多关节部位, 又是人体的负重区;皮瓣的蒂部解剖结构复杂, 这些特点决定了临床护理的特殊性[2]。术后在遵循不影响移植皮瓣的血供、不可使移植皮瓣尤其是旋转点蒂部受压、有利于局部引流、遵守各种麻醉后体位要求的原则下, 保证体位舒适。患者一般取平卧位, 抬高患肢, 保持患肢高于心脏水平10°~15°, 利于静脉回流。局部包扎固定时, 松紧适宜, 并暴露出皮瓣中心部分及旋转点蒂部, 以便于观察。患肢石膏托固定制动, 保护肢体, 避免活动时损伤皮瓣, 引起疼痛。术后常规予以预防性镇痛药物, 而不是待疼痛不能忍受时再给予镇痛药。同时给予心理护理, 分散注意力。
2.4 密切观察皮瓣的血供。
皮瓣监测是术后护理的中心任务。术后观察皮瓣色泽、温度、肿胀程度、毛细血管充盈反应, 及时了解血管蒂的通畅情况。观察色泽变化时注意避免干扰因素, 关掉烤灯, 在自然光下观察皮瓣的颜色。若皮瓣弹性好, 颜色红润, 说明血液循环良好。若皮瓣色泽苍白, 说明动脉受阻。如静脉回流受阻, 则皮肤表现为色泽发绀伴肿胀, 皮瓣张力高, 皮纹消失, 水疱形成。同时可用棉签轻压皮瓣观察毛细血管充盈反应, 正常情况下皮瓣受压处苍白, 移去棉签2 s~3 s内反红, 若动脉血供欠佳, 充盈时间延长, 动脉供血终止, 则充盈缓慢或消失, 若反为紫红色, 表示静脉淤血, 有静脉危象可能。术后血管危象多发生在术后72 h内, 尤其是12 h~24 h是观察的关键。术后应严格交接班, 每1 h观察皮瓣颜色、温度、毛细血管充盈反应和皮瓣肿胀程度1次, 3 d后平稳可改为2 h观察1次, 术后5 d如皮瓣血运良好, 可改为每天观察4~6次, 至7 d~10 d为止[3]。如发现皮瓣色泽变化时, 应立即通知医生检查原因, 及时处理。
3 讨论
腓肠神经营养血管因其皮瓣血管恒定, 供血可靠, 解剖表浅, 不损伤小腿主要血管;不需吻合血管, 成功率高, 临床应用逐年增加。但若术前、术后护理和观察不当, 可导致皮瓣缺血、感染等并发症发生, 使手术失败。术前做好心理护理, 术后加强病情观察, 做好基础护理, 特别是皮瓣监护, 早期发现问题, 及时处理, 防止并发症发生, 是保证手术成功的重要环节。
参考文献
[1]何志晶, 汤盛饮, 吴其常.手术前焦虑与心理护理[J].中华护理杂志, 1996, 31 (7) :421～422
[2]樊玉梅, 林艳芳.带腓肠神经逆行岛状皮瓣移植术病人的护理[J].护理学杂志, 2001, 16 (4) :215～216
山牡荆人工移植技术 第5篇
关键词：山牡荆,移植技术,人工
山牡荆 (Vitex quinata Williams) 为马鞭草科 (Verbenaceae) 牡荆属 (Vitex) 常绿乡土阔叶乔木, 别名薄姜木、乌甜仔 (闽南) 、莺歌、山埔姜、山布荆等, 是一种珍贵用材兼具名贵药材 (枝叶、根) 和景观绿化的多用途树种, 既可作为高级用材树种栽培, 也宜作园景树木、行道树、乡村美化以及药用经济植物栽培[1]。主要分布在东南沿海至华南、西南的广东、广西、云南、海南、湖南、江西、浙江、福建、台湾、香港等各省区[2,3]。原生地多分布在海拔200~1 500 m的混交林中[4], 但目前资源几乎处于濒危状况, 具有较高的研发利用价值。厦门同安发现有少量的山牡荆小片天然次生林和房前屋后零星的山牡荆古树, 树形美观、枝叶浓密、四季常绿、花色艳丽。
山牡荆资源少, 采种繁殖较为困难, 项目针对当前林业生产实际需求和趋势, 为保存种质资源以及为人工繁殖应用提供材料, 开展山牡荆移植试验, 由于大型山牡荆天然林木根深蒂固, 移栽很困难, 成活率低、管护难度大, 需要花费大量的人力和财力, 而且这样的大树自然资源是相当有限的, 国家明确禁止移植珍贵、濒危大树。为此, 移植主要是针对天然林中胸径小于5 cm的下层木, 这些树木处于下层, 往往冠幅小、个体不大, 一方面通过移植改善其原来的生存环境, 促进其生长、繁殖, 保护种质基因资源;同时有利于其开花结果便于人工采集种子繁殖利用;另一方面这些不大不小的树木移植成本低、成活的可能性大, 管护也容易, 在较短时间内培育出景观大树, 为园林绿化和风景林建设提供珍贵特色树木。目前国内均未见有关山牡荆移植或栽培方面的文献报道, 项目通过不同季节移植试验, 总结移植技术, 为保护和开发利用山牡荆这一珍稀资源提供参考。
1移植场地选择
人工种植条件下与山野中自然生长的环境不同, 除树木本身各方面条件外, 还应注意树木生长的立地环境条件, 对多数树种来说, 最好选择土壤状况良好、道路通畅、作业条件可行、地势相对平坦、周围适当开阔的地带。根据这个要求, 试验移植的地点选择在厦门同安区城郊西柯镇西浦村根腾苗圃 (北纬24°48′~24°51′, 东经118°01′~118°07′) , 年均气温为18.0℃, 年极端最高气温为38℃, 最低气温为1℃, 年均降水量1 589.8 mm, >15℃的日数为245~260 d, 空气湿度85%, 移植地属低海拔田地, 土壤为砂质土。
2材料选择
遵循“乡土化, 适地适树”的原则, 移植目标树的选择除满足培育前途需求外, 更需满足树木生物学、生态学特性要求, 以适应当地自然环境条件和管理能力。移植试验的山牡荆树木为当地五显镇天然次生林中胸径小于5 cm的下层木, 要求其再生能力强、抗逆性好、无病虫害、生长健壮。
3移植时间
2014—2015年, 分别在春、夏、秋、冬4个季节开展移植试验, 每个季节移植3批, 每批数量10~15株。从表1可知, 全年均可移植, 成活率高达78%以上, 新梢6个月可长60~74 cm、新梢粗0.5~0.7 cm。但以春季 (3—5月) 移植最佳, 成活率高达94.5%, 新梢6个月长74.1 cm、粗0.72 cm, 发枝数每株平均22.6条;其次为冬季 (12月至次年2月) , 成活率达92.3%, 新梢6个月达67.3 cm, 每株发枝数平均18.5条。方差分析表明, 不同季节间的成活率以及移植6个月的新梢长度、粗度、发枝数量等指标均达极显著差异。说明不同季节移植成活率及新梢发育生长相差较大, 但春季与冬季移植的成活率差异不大, 均极显著高于夏、秋2个季节。
注:同列小写字母表示5%的差异水平, 大写字母表示1%的差异水平
在南亚热带地区, 春季的月均温在15℃以上, 又是雨季, 空气湿度大, 几乎适合所有树木的生长发育。冬季虽然温度低, 但通常也在10℃以上, 此时树木基本停止生长或进入生长缓慢期, 树液流动慢, 移植不宜脱水, 加上很快进入春节, 气温回升, 移植树木恢复生长、抽梢快。因此, 这个季节移植成活率高;秋季月均温在25℃左右, 气温较高气候干燥且树木仍在旺长季节, 移植易脱水, 而夏季高温多雨、台风频繁, 移植树木容易脱水或根系腐烂导致成活率低、发芽少。因此, 夏、秋这2个季节移植成活率相对低、发芽慢、发枝少而且增加了管护的人力、物力。试验表明, 移植季节最好在春季 (3—5月) , 其次为冬季 (12月至次年2月) 。
4移植
4.1切根
移植树的根系长应保留树头直径的3~4倍, 切口要平尽量带土球。
4.2截干
苗木挖起放倒后, 应立即进行截干处理, 截干高度一般为整株树高的1/2, 一般保留1.5~2.5 m, 以减少水分蒸发, 有条件的可用湿地毯或麻布覆盖。
4.3树冠控制
树冠的保留以整株树的冠型来确定大小, 一般以主干为中轴向四周保留1.0~1.2 m的冠幅。
4.4装运
移植苗准备好后, 当天移植。搬运装车时尽可能减少对树皮的损伤, 可在树干上钉几根木板条或竹条 (特别是捆绑吊绳的部位) , 以防脱皮。
4.5定植
定植方法有2种:一种是直接定植于圃地, 根据土球大小, 挖穴 (穴的面宽、深度比树头大20~30 cm) , 并放一些黄心土, 轻轻把树放入穴内, 回表土压实;另一种是移植于美植袋内, 袋子的大小以口径大于土球的20~30 cm为宜。
种植土以黄心土为好, 因黄心土保水通气性比较好, 且通常无病原菌, 可防根系受病虫害危害或通气、保水不良而影响成活率。此外, 可用过磷酸钙或钙镁磷0.1~0.2 kg/株, 在种植前和种植土搅拌均匀, 以促进移植树生根。苗木定植前可用500 mg/kg生根素溶液喷淋树头或在种植后浇灌。
定植后可用草绳、包装毡包裹树干。特别是夏、秋、冬季移植水之后用农用地膜包扎 (白色透明地膜为好) , 以防气候干燥而脱水, 影响成活率。如有需要 (根据树冠大小、移植树的自立稳定情况) 可用木棍支撑, 支撑高度以树高的1/3~1/2高为好。此外, 定植后浇透定根水。
5定植后管护
5.1水分控制
根据季节和天气情况, 一般定植后1周浇透水1次, 此后1个月内每天对苗木主干及侧枝喷水2~4次, 以防脱水。
5.2除萌蘖
定植后15~30 d芽就会长出, 长出后15 d应及时定芽, 抹去多余的芽。一般在主干高度1.5 m以下的芽全部抹除, 1.5 m以上的芽根据芽的数量和培育目标而定。如果是培育采种树则新梢生长过旺的要进行摘心控梢, 促发分枝, 以尽快形成结果枝组, 提早结果;如果是培育绿化树, 则留3~4个芽, 并根据抽梢长势及时修剪定型。
5.3肥水管理
在闽南地区, 春季、夏季、秋初都是树木生长旺期, 这个时期需要大肥大水。其中大田苗木, 春初、秋初各施1次农家肥, 即在每株树苗周围开深20 cm的环沟, 施农家肥2~5kg后覆土 (如是美植袋移植苗, 因为容器袋的体积有限则无法实施) ;春夏之交施氮肥1次, 每株施尿素100 g;夏初施1次复合肥, 每株100 g。此外, 还可根据生长情况, 配合施入人畜粪肥和过磷钙等肥料。同时, 结合施肥锄草、松土。夏季气温超过30℃时, 每天喷水保持土壤湿润。
5.4病虫害防控
山牡荆的病虫害很少, 偶有发现虫害有小地老虎、刺蛾、介壳虫。小地老虎可用菊酯乳油地面喷防;刺蛾主要为害叶片, 可在初龄幼虫期喷80%敌敌畏1 000倍液, 或敌杀死300倍液, 或40%氧化乐果1 000倍液防治;介壳虫, 主要为害树干及枝干, 以防为主, 勿栽植带虫苗木, 加强肥水及修剪等抚育管理, 增加植株抗虫能力。如有发生虫害, 可参照其他树木的防治方法, 即可用50%马拉硫磷乳油800~1 000倍液, 或80%敌敌畏乳油100倍液喷涂树干、枝干。
6结语
(1) 山牡荆的移植, 只要掌握移植节点, 在闽南地区移植成活率可达78%以上, 特别是春季、冬季移植成活率较高, 可达90%以上且发芽多、新梢生长快。
(2) 移植, 一方面可保存基因资源, 另一方面可开发利用。首先, 作为绿化大树培育, 可以根据需要培育出不同形态、不同径粗的景观大树。实践说明通过修剪造型、肥水管理、病虫害防控等措施完全能够在10年左右的时间内培育出天然林 (或天然次生) 林中需要30~50年以上才能长成的胸径20 cm以上的景观大树, 这一方面保护了稀少天然林免遭破坏, 特别是自然界的古树名木不被人为破坏的目的, 保护生态环境;另一方面可为园林绿化提供珍贵景观大树, 而且省时、省钱, 有助于解决大型景观树的社会需求。其次, 为非规划林地造林、生态风景林建设提供特色树种, 其生态、经济和社会效益较大。最后, 如果是培育采种母树, 通过修剪、矮化、肥水管理等技术促其分枝、促进开花结实, 解决种子采收困难、结实少、苗木少等问题。当然, 有关种质材料的选择、收集、测定等系列工作还有待研究。
参考文献
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[3]竺勇, 黄瑞松, 李耀华.HPLC测定山牡荆中蜕皮甾酮含量的方法研究[J].广西医科大学学报, 2014, 31 (3) :377-379.
Ⅱ期血管移植修复再植术后指体坏死 第6篇
关键词：指损伤,显微外科手术,再植术,血管移植术
指体脱套性离断因皮肤肌腱与指骨完全分离, 局部损伤严重, 通常再植坏死后放弃二次再植而采用皮瓣修复创面或再造拇手指。近年来有文献报告对瘀斑的撕脱离断手指再植坏死二期再植也获得较高的成活率[1], 而手指脱套性断指再植也取得了良好的手术效果[2,3]。潘希贵等对手指解剖学的观察发现, 手指脱套性离断损伤较重, 微血管网出现破裂, 但整个血管床是完整的, 因此有二次再植的适应证[4]。本研究对82例再植中8例拇指再植坏死进行血管移植二次再植术, 报告如下。
资料与方法
2012-2014年收治拇指再植坏死患者82例 (102指) , 男52例, 女30例;年龄6~62岁;拇指30例, 示指22例, 中指12例, 环指10例, 小指8例;受伤至再植时间1~4 h;损伤原因:重物砸伤28例, 机器绞伤24例, 滚筒压伤12例, 绳索勒伤10例, 电锯刀砍伤8例;损伤类型:末节动脉弓近端指动脉撕脱、远侧指横纹平面掌侧皮肤撕脱35例;动脉弓远端指动脉撕脱、远侧指横纹平面掌侧皮肤撕脱27例;动脉弓远端指动脉撕脱、螺纹平面指腹皮肤撕脱20例。
手术方法:所有患者在臂丛神经阻滞麻醉下手术。 (1) 将再植手指清洗消毒后, 于放大10倍手术显微镜下观察血管吻合搏动情况, 断开吻合动脉, 对远端动脉吻合口处外膜进行修剪, 肝素钠生理盐水冲洗后备用。再用上述方法处理近端指体创面; (2) 将撕脱皮肤掌侧向远端翻转缝合固定于针头, 以暴露指动脉。必要时采用指体侧位, 助手侧面推挡皮肤暴露指动脉, 以避免指腹遮挡视野; (3) 测量拇指近端血管至掌浅弓距离, 并建立皮下隧道至掌浅弓, 游离中指中节尺侧指动脉、指固有神经至掌浅弓, 对游离动脉吻合口处外膜进行修剪; (4) 在放大10倍显微镜下用12-0无损伤线吻合指动脉和指神经, 通血后检查指背静脉是否通畅。
术后处理:除常规抗炎解痉治疗外, 使用肝素钠100 mg加入生理盐水500 m L静脉滴注, 维持24 h[5]。
结果
术后8例拇指坏死二次移植血管行再植术, 8例拇指成活, 成活率高达100%。随访8例, 随访时间2个月~2年。再植手指外形和功能良好, 关节活动度正常, 疗效满意。
例1:患者, 男, 41岁。因“左拇指皮带绞伤致近节离断半小时”入院。临床检查:左拇指末节近端骨折, 近节自掌指关节撕脱性离断。左拇指皮肤软组织自掌指关节平面完全离断, 屈指肌腱自前臂抽出15 cm, 双侧指固有神经抽出5 cm, 近端无明显搏动性出血, 离断指体压痕明显。一期拇指再植吻合双侧固有动脉及指背静脉, 修复屈伸肌腱。术毕安返病房后反复痉挛指体无血供。于第2天中午 (经历38 h) 后终征得患者及家属同意行二次再植。手术方法:将撕脱皮肤掌侧向远端翻转缝合固定于针头, 以暴露指动脉, 断开吻合动脉, 对远端动脉吻合口处外膜进行修剪, 以肝素钠生理盐水冲洗后备用, 测量拇指近端血管至掌浅弓距离, 并建立皮下隧道至掌浅弓, 游离中指中节尺侧指动脉、指固有神经至掌浅弓, 对游离动脉吻合口处外膜进行修剪, 在放大10倍显微镜视下用12-0无损伤线吻合指动脉。术后再植指顺利存活, 经康复训练, 术后3个月复查, 拇指饱满, 有一定的抓、握、捏活动。患者对手指外形和功能感到满意。见图1。
讨论
国内于1982年由程国良首次报告拇指旋转撕脱性离断再植成功后, 历经20年该术式趋近完善[5]。本研究借鉴拇指旋转撕脱性离断再植的成熟经验, 于术前设计动脉血运重建方式: (1) 移植中指尺侧指固有动脉; (2) 若中指尺侧动脉有损伤, 则游离移植静脉修复拇指桡侧固有动脉; (3) 移植中指桡侧指固有动脉。本例术中探查发现中指尺侧指固有动脉无损伤, 故采纳第一套供血方案。由于准备充分, 整个二次再植过程顺利完成。指体撕脱离断一期坏死是否Ⅱ期行移植血管再植术, 取决于患者的意愿。由于本例患者后期对再植愿望强烈, 在术前充分履行告知义务后, 虽后期随访患指功能一般, 但患者仍对损伤手外形功能得以保存较为满意。
参考文献
[1]刘毅.有瘀斑的旋转撕脱性断指再植[J].实用手外科杂志, 2001, 15 (4) :240
[2]巨积辉, 刘跃飞, 侯瑞兴, 等.手指套脱性断指再植[J].中华手外科杂志, 2006, 22 (6) :358-359.
[3]章伟文, 陈宏, 王欣, 等.特殊类型的断指再植[J].中华手外科杂志, 2003, 19 (3) :135-138.
[4]潘希贵, 田万成.指尖脱套性断指再植[J].中华手外科杂志, 1998, 14 (4) :207-208.
人工血管移植术 第7篇
1 资料与方法
1.1 研究对象
收集2010-01~06于福建医科大学附属协和医院就诊的10例临床诊断为下肢动脉闭塞性疾病并行旁路移植术患者,所有患者均签署知情同意书。其中男7例,女3例;年龄71~77岁,平均(74.3±2.1)岁;5例行股动脉-股动脉人工血管旁路移植术,5例股动脉-腘动脉人工血管旁路移植术,其中术中髂外动脉支架置入2例。于术后7~30(15.4±5.5)d行DE-CTA检查。1.2仪器与方法采用Siemens Somatom Definition双源CT机。扫描范围:自腹主动脉下段至踝关节水平。采用双筒高压注射器,于肘静脉注射碘海醇注射液(欧乃派克)350mgI/ml,总量为100~120ml,注射速度4~5ml/s,以相同速度注入生理盐水50ml。采用人工智能自动触发扫描(感兴趣区设置在腹主动脉下段,阈值达200Hu后延迟7s自动触发扫描)。扫描参数:双球管电压分别为80kV、140kV,相应管电流分别为83mA、243mA,螺距0.9,球管旋转1周0.33s,准直宽度为0.6mm×32mm。
1.3 图像后处理
将原始数据以1.0mm重建,重叠0.6mm,卷积函数B30f。将图像载入Siemens MultiModality Workplace(MMWP),经双能去骨软件Body Bone Rem处理后得到下肢血管横断面减影数据,将其调入3D软件中,采用最大密度投影(MIP)和容积重建(VR)进行血管重建。每位患者每旋转30°摄VR及MIP片1幅。
1.4 CTA图像质量评价
由2名有经验的影像科主治医师以双盲法对图像进行质量评价,意见不同时通过协商取得一致意见。质量评价包括:能显示的最远分支、动脉边缘情况、有无静脉干扰。0分:血管未显示,临床不能诊断;1分:主干血管可见,末梢血管及侧支血管未能显示,临床勉强诊断;2分:主干显示好,边缘清晰,可较好地显示7级分支,但边缘稍模糊,少许静脉干扰,可满足临床诊断;3分:主干及7级分支显示好,边缘清晰,无静脉干扰,完全满足临床诊断。
1.5 功能评估
利用肢体踝肱指数对患者的预后进行评价,肢体踝肱指数=踝部动脉收缩压/肱动脉收缩压[4]。
2 结果
2.1 双能量CTA检查结果
所有患者均顺利完成CTA检查,图像上腹主动脉下段至胫前动脉或胫后动脉显示清晰,移植血管及支架边缘锐利(图1),图像质量均达到3分,符合临床诊断要求。利用软件进行去骨时,部分病例膝关节及踝关节处仍留有少量骨质,可手动去除。共显示移植血管10条,支架2根。经与血管外科医师共同阅片,10条移植血管位置及形态正常,无明显错位及脱落。
2.2 移置血管管腔狭窄程度及侧支循环形成情况
CTA显示10条移植血管及2根支架均通畅,未见明显狭窄。在患者自身狭窄或闭塞的血管周围可见大量侧支循环形成(图1)。
2.3 下肢动脉旁路移植术后患者恢复情况
8例患者症状较术前明显改善,2例无明显变化。术前患者肢体踝肱指数均小于0.5,术后均大于0.5。术后下肢动脉血流明显增加(图1~4)。
3 讨论
数字减影血管造影(DSA)是目前诊断下肢动脉病变的“金标准”,但也存在一些缺点:首先DSA是一种有创性检查;其次,DSA只能显示腔内的情况,不能同时对管腔壁情况(如钙化及斑块等)及周围的软组织进行观察。磁共振血管造影(MRA)属于无创性影像学检查,近年来,3.0T磁共振多期相CE-MRA逐渐成熟并日臻运用于临床,但因空间分辨率低,其对细小动脉的显示仍有限,由于大部分患者的血管壁都存在钙化,而MR对钙化不敏感,且受一些人工材料的限制可能无法进行MR检查。超声检查简便易行,但受操作者的手法等主观因素的影响较大,对广泛的血管壁钙化显示较差,且超声声像图不易被临床医师接受。常规CTA目前已普遍使用。但其后处理技术较繁琐,去除骨质及血管壁钙化不够彻底,耗时长且与操作者的熟练程度有关。
双源CT在临床的广泛运用使下肢动脉CTA的操作更加容易,扫描速度更快,范围更大,造影剂的用量反而减小,对患者的依赖程度减少。同时图像的采集达到各向同性,时间和空间分辨率显著提高,图像质量明显提高,较单源CT能更清晰地显示末梢血管及侧支循环。双能量减影是一种新技术,完成一次扫描可同时采集两组不同能量的数据,利用不同能量X线对血液中碘成分与钙化或骨性成分衰减率的差异,可直接分离出复杂结构中的血管,去除骨性结构及血管壁的硬斑块[5,6,7],一键去骨功能简捷快速。由于两个球管能同时进行扫描,所获得的高能和低能数据图像不存在时间差和位置差[5,6,7]。
本研究显示,所有移植血管及支架通畅,并能充分显示腹主动脉下段至踝关节水平动脉情况,血管图像质量满意,均达到临床诊断要求。下肢血管CTA成功的关键在于根据患者病情进行合理的参数选择及匹配。马睿等[5]的研究表明,双能量减影造影在不增加辐射剂量的前提下,既可获得高质量的图像,又减少了后处理的步骤。
下肢动脉旁路移植术后再闭塞发生率高,治疗难度大,肢体易坏死,因此早期发现、早期治疗能提高患者的生存质量。由于手术后移植血管位置难以判断,DSA检查有时因很难确定其开口位置而导致造影失败。而CTA则可以完整地显示其整条移植血管。由于吻合口处的动脉内膜比较容易发生增生而导致管腔狭窄甚至闭塞,DSA检查时难以发现闭塞的移植血管的位置,而CTA则可以显示闭塞处为一个小凸起或一个盲端。CTA还能显示由于动脉狭窄或闭塞导致的侧支循环的开放,从另一方面提示局部病变的严重程度。但是由于普通的CTA手动去骨所费时间较长,难以在短时间内得到一幅完整的下肢动脉树图。而双能减影只需要一次操作便可以达到去除大部分骨质和钙化斑块的效果,大大缩短了后处理时间,节省了工作量,且不受操作者熟练程度的影响,可以快速地为临床医师展示下肢动脉全景图。研究[8]表明,双能软件利用不同物质对于X线的衰减差异对组织成分进行区分,对于骨质、强化血管的区分相对于常规3D软件根据密度去骨更完整、准确。本研究中部分图像仍残留少量骨质,特别是膝关节和踝关节处,仍需要手动去除,是否与该部位结构关系复杂或双能处理软件有关仍需进一步探讨。
研究[7]表明,DSA与双能CTA具有较好的一致性,而双能减影能够去除血管壁的钙化斑块,更好地显示管腔结构,有利于判断其狭窄程度,但也存在一些不足,如在钙化明显的部位,血管常被过度分离,导致高估病变,通过MIP、VR等后处理软件虽然能够对病变有概括的了解,但是要准确地判断病变程度,一定要结合原始的轴位图像,才能尽可能地避免误诊。
本研究初步提示,双能量减影能很好地分离血管腔与周围的组织结构,使分析图像时能在一定程度上避免血管壁钙化的影响,提高敏感度,且操作简单易行,适合在临床上推广运用。双能量减影对人工移植血管的评价可靠、准确,可作为下肢动脉病变人工血管旁路移术后随访的首选检查方法。但由于本组研究病例数较少,随访时间距手术时间较短,尚未发现移植血管发生狭窄或闭塞,且因患者经济原因等限制均未在术后进行DSA检查,今后将扩大样本量,并长期随访,以期取得更多的临床经验。
参考文献
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[4]王明海,于振海,张曙光,等.踝肱指数在下肢动脉缺血性疾病中的临床应用.中国血管外科杂志(电子版),2011,3(1):59-61.
[5]马睿,柳澄,宋少娟,等.双源CT双能量减影体部CTA技术及临床应用.中国医学影像技术,2008,24(9):1315-1318.
[6]李道伟,郭文力,卢再鸣,等.双源CT双能量减影诊断下肢血管疾病.中国医学影像技术,2009,25(10):42-45.
[7]胡奕,郭启勇.双源CT双能量扫描技术在腹部的应用.中国临床医学影像杂志,2011,22(2):108-111.