全民医疗保险范文（精选12篇）
全民医疗保险 第1篇
总体来看, 国外医疗保险制度按照组织分类有三种模式, 分别是自愿保险模式、社会保险模式和全民保险模式。所谓自愿保险模式, 就是不论收入高低, 个人自愿向社会保险机构投保, 国家对此不做强制性规定。社会保险模式, 就是国家以法律强制手段强制个人向社会机构参加医疗保险, 个人以企业或者组织为单位进行参保, 目前此种模式在世界上最为普遍, 被绝大多数国家所采用。全民保险模式, 即国家强制全体社会成员参与社会医疗保险, 此种模式以英国、澳大利亚和欧洲一些福利国家为代表。
1.1 以美国为代表的自愿保险模式
美国现行的医疗保险制度属于混合型医疗保险制度, 主要由政府型社会医疗保障、雇主型医疗保险与个人投保型商业医疗保险构成。美国采取自愿保险模式, 鼓励全国人员参保。目前美国参加医疗保险, 每人花6美元就有1美元用于医疗服务。然而在高额参保费用的震慑下, 截至2009年年末, 美国仍有3000万人没有参加医疗保险, 占全国总人口的9.8%。
1.2 以德国为代表的社会保险模式
德国是第一个建立医疗保险制度的国家。按照德国法律规定, 除了个别市民在一定收入以上可以选择不参加医疗保险以外, 其他就业者必须参加医疗社会保险。子女们随父母享受相应的医疗保险, 弱势群体可减免参保费, 但是享受同等待遇的保险。总之社会保险作为医疗卫生保险的主要支柱, 商业保险仅为辅助部分。由于德国采取较为强制性的医疗保险政策, 目前德国公立医疗保险覆盖率达到了90%以上, 只有部分收入高的人群参加商业医疗保险, 基本达到了应保尽保。
2 国外医疗保险筹资模式
2.1 美国私人缴纳医疗保险费的筹资模式
因为美国绝大多数劳动者参与的是商业医疗保险模式, 国家公立医疗保险仅仅占很少一部分, 所以私人缴纳医疗保险费是美国筹集医疗保险资金最重要的方式。美国医疗保险的筹资方式有3条渠道:私人缴纳医疗保险费是筹资的主要渠道。这部分资金一般由雇主承担, 他们与保险公司签订合同, 为自己的员工或者职工缴纳医疗保险。有部分个体商贩无受雇单位, 他们私人缴纳医疗保险, 享受医疗保障;国家强行征收工资税是第二渠道。国家规定, 凡参加养老、残疾、遗属社会保险的企业和个人, 必须同时参加住院保险, 税款分别由雇主和雇员按照一定的税率平均负担, 国家以税收的形式强制征收;政府筹集资金是第三渠道。政府规定要向低收入和缺乏生活来源的个人及家庭提供医疗帮助, 要向少数民族提供免费医疗, 其费用联邦政府和州政府各负担50%。这种筹资方式能够提供广泛的消费者选择, 有利于医疗服务向高层次发展, 缺点是不能解决医疗费用上升和人口老龄化所带来的困扰。
2.2 德国以缴费为主的多元化的公平筹资模式
(1) 按工资总额的一定比例缴纳保险金。
每个德国人都有权加入法定医疗保险系统, 参加法定系统的人其家属也自动参加了保险, 年收入超过规定标准的, 可以自由参加。个体农民、农民家属与老年退休农民必须参加农民疾病保险。
在德国, 按行业和地区设立各种基金会, 由于各地情况及提供医疗保险范围的差异, 各种性质的疾病基金会缴纳的保险金占工资总额比例也有差异。现有的资料显示, 各种基金会平均缴纳的保险金占工资总额的百分比为12%～14%, 但由雇员与雇主各缴纳一半费率的原则是不变的。
(2) 私人医疗保险费。
超过法律规定年收入的高薪阶层, 缴纳昂贵的健康保险费, 患病时可以享受到高质量的服务, 如指定医学专家看病、住单人病房等。
(3) 政府税收。
各种基金会自我筹资、自我管理, 但当某些基金会因退休人员较多而医疗费用开支较大时, 国家通过税收给予补助。
(4) 自付费用。
参加法定医疗保险的病人需支付少量的卫生费。
3 国外医疗保险对我国的启示
3.1 加大立法力度, 完善立法方案
任何一项新制度的实施, 都需要强硬的法律手段进行保障, 这样才能做到有法可依并能进行规范化管理。英国、德国这些福利国家在推行医疗保障制度的时候, 都是进行反复修订, 最终出台实施的。我国由于立法滞后, 医疗保险各项法律法规还不健全, 至今仍未有一项专门的立法保障医疗保险各项制度的实施, 以至于有些该缴付的保费没有及时上缴, 无法保证医疗保险的顺利推行。
3.2 缴费形式多样, 资金合理监管
通过对美国、德国和澳大利亚的缴费模式分析不难发现, 这些国家的医疗保险都不只是靠政府拨款或者个人缴付的单一形式去维持, 而是二者结合或者更多种形式地去筹集资金保证医疗保险的顺利实施。我国人口众多, 基数庞大, 要想保证医疗保险金的顺利筹措, 保证医疗保险的顺利推行, 就必须多渠道多样式地去筹资。目前我国社会医疗保险筹资方式主要有政府负担和个人或企业缴费等形式, 要想提高医疗保险水平, 必须加大政府负担的力度和适当地提高个人的缴费水平, 并且合理运营监管医疗保险资金, 将其用于合理投资;此外实行统账结合、钱账分离的模式进行监管, 以期使其保值增值, 所有的资金都能用到医疗保险中。
3.3 扩大覆盖面, 提高参保率
我国是一个农业大国, 能否解决好广大农村人口的医疗保险问题直接影响农村经济的发展以及社会的稳定。2010年中央一号文件明确指出:“提高农村社会保障水平, 逐步提高新型农村合作医疗筹资水平, 做好新型农村合作医疗、农村医疗救助。”因此扩大医疗保险覆盖面, 提高全民参保率是当前需要解决的首要问题。我们一方面要大力宣传党和国家的惠农政策, 鼓励广大农民参加新型农村合作医疗保险;另一方面要加大保障力度, 适当地提高保障限额, 真正做到大病可医可保。同时, 农村合作医疗可以适当地增加参保项目, 不用局限于只有住院治疗才能得到社会医疗保险的福利, 有些疾病 (诸如骨外科、家族遗传病等) 不需要住院治疗, 但依然花费甚巨, 应该列入报销范畴之内。
全民医疗保险 第2篇
关键词：医疗保险；制度设计；政府责任
一、建立全民医疗保险制度的背景
改革开放特别是1990年以来，医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题 [1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响，医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是，社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1．国际背景。当前，全球化发展进程加快，尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势，探索世界各国卫生服务发展的共同规律，参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验，建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期，德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度，二战以后欧美“福利国家”体制形成，英国为代表的国民健康服务制度（NHS），德国为代表的医疗保险制度，加拿大为代表的全民健康保险制度，北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障，美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度，各种各样制度模式并存共生[2]。1956年，日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架，并于1958年颁布国民健康法，经过四年国民健康保险普及运动，1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度 [3]。1989年，韩国政府建立全民医疗保险制度，几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是，韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内，又将就业服务、住房、社会保障（主要为老年人、残疾人、儿童服务）、妇女发展界定为社会福利 [4]。1983年，新加坡政府建立全民保健储蓄计划，为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划，全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立，构成全民性健康保障制度 [5]。1995年，中国台湾地区建立全民医疗保险制度，大大扩大医疗保险的覆盖面，改善公民健康状况，台湾全民医疗保险制度实施经验证明，全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法 [6]。2001年，刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划，又称“30铢计划”，最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标，标志泰国进入全民健康保障制度时期 [7]。实践证
明：全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国，建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
全民免费医疗有无可能 第3篇
对各级地方政府来说，“基本医疗卫生制度”形成共识难，操作上也有很多难题。所以，需要明确建立“基本医疗卫生制度”的动机和目的。我们认为：应该通过建立“基本医疗卫生制度”最终实现全民免费医疗的目标。
按照我们多次调查的结果，因病致贫依旧是各个地区（包括富裕地区）的百姓最担忧的问题之一，这种担心是目前所谓“看病贵”的原因。而因病致贫的根源在于：缺乏一个合适的医疗保障制度。
免费医疗不是不花钱
免费并不等于不花钱，免费跟全免，是完全不同的两个概念。
免费，是指针对老百姓看病的经济风险，根据筹集的资金多少从高到低逐层解决的过程。比如说，因病导致的家庭灾难性支出的风险是老百姓最大的担忧，当政府筹集到一部分钱的时候，首先就要针对这类高额费用风险的人群进行补偿、实施免费政策；其次是对中间部分——诊疗人数较多、费用中等的风险部分进行补偿；而低诊疗费、低风险的部分，由于诊疗人数很多，所需要的费用是非常庞大的，免费的部分也是相对较小。
免费也不等于政府负担所有的钱。根据国际规律和中国国情得出的结论：在全部的医疗卫生费用中，国家、社会、个人三方应该承担的比例是：40%、30%、30%。个人承担比例过高意味着负担和风险，过低则意味着浪费。同时，应该有一个长期稳定的机制，以维持三方的筹资职责。但在目前的医疗卫生总费用当中，各方的筹资职责无疑是不适合的，主要是老百姓承担过多，而政府承担太少。
消除不同层次的风险要筹多少钱是不一样的，这是可以测算清楚的。经过我们的计算分析，如果要保证一个人的医疗费用支出不超过全家收入，消除这种高额的经济风险，全民平均只需要筹集人均收入的0.2%，也就是每人贡献人均收入的0.2%即可。
无论是从中国国情出发分析，还是从全世界普遍规律来分析，我们均得出几乎是一致的结论：国民生产总值的5.5%用于医疗卫生是适宜的。中国的医疗卫生总费用已经达到了这个值。2013年，全国的医疗卫生总费用高达3.1万亿元，超过了城市居民人均收入的13%。也就是说，这些实际已经支付的钱，作为筹资的基准的话，已经足以支撑“全民免费医疗”了。
因此，全民免费医疗不是一个梦，中国离全民免费医疗并不远。
可以终止的市场化医改导向
关于全民免费医疗的争议中，有一个观点需要纠正，也就是市场化医改导向，我个人觉得这种做法可以终止了。
之所以医改面临各方的种种指责，以及出现各种问题，包括医患矛盾的加剧等，均是长期的市场化操作倾向所致。而且医疗卫生行业的特征就是垄断。因为医患双方不可能做到信息对称、自由买卖，双方也不可能坐下来讨价还价。借用市场的规律调整医疗卫生事业的发展，这纯粹是一个梦想。
推出健康产业新政需要慎重，因为8万亿元市场规模太诱人了，以市场为导向的医改不是医疗卫生事业最终发展的方向。
把医疗卫生作为新的经济增长点，是很危险的事情。我们不能期望追逐利润的资本会为了百姓的利益合理控费。医疗卫生事业应该追求的是“公平优先，高效率的公平”，而不是纯粹的高效率。当公平和效率有矛盾的时候，公平优先，同时追求高效率的公平。
实际上，我国30多年的经济改革已经提供了有效经验，也就是通过“宏观调控”把握医疗卫生事业的发展方向，解决其中出现的突出问题；为了追求高效率的公平，可以借助一些市场手段来促进改善服务的效率和质量。
医改要防止三种病，第一是美国病，即费用无休止的大幅上涨。第二是英国病，效率过低、看病需要长时间的等待和排队。第三尤其要解决中国病，也就是浪费型补偿机制。如果浪费型补偿机制不改变，目前医改所期望的目标，恐怕是梦想。
必须根除浪费型补偿机制
长期以来，医疗机构的收入主要有两种途径，一个是财政差额补贴，另一个是服务收费。当财政补贴受阻、政府鼓励服务收费时，医疗机构从增加服务收费上获得补偿，服务收费则受到物价政策的限制。其中，由于净收入和毛收入的关系，财政补贴每减少、萎缩1元钱，人们花费的医疗费用会增长4元钱，也就是服务收费涨4元钱。这是个规律。
倒过来推导的话，可以发现：如果政府通过各方筹集，给医院增加1元钱的净投入，那么政府就有理由要求医院少收患者4～5元钱。正如之前我们所说，目前各方实际投入的医疗卫生总费用已经很高，如果其中的一部分费用是增加医院的净投入的话，那实现全民免费医疗，从费用看是没有问题，也是有依据的。但过去30年的情况是：老百姓的医疗投入不断上升，即使是最简单的“因病致贫”风险，我们也没有给百姓一个消除的期望。
因此，如果改变浪费型补偿机制，那么现在许多问题都可以解决，如看病贵，以药养医、过度检查，红包回扣等等，反之亦然。现有的浪费型补偿机制下，医院业务收入中约53%是过度消费。这部分资金如果化解为全民筹资，那么所谓的免费、免除高额及大部分的医疗费用风险，当无问题。
总而言之，我国实现全民免费医疗并不是钱够不够的问题，而是有没有意愿，有没有行动的决心。
澳大利亚全民医疗保险解析 第4篇
一、澳大利亚全民医疗保险的建立过程
1901年澳大利亚联邦成立, 1910年开始构建社会保障体系, 二战期间全澳社会保障事业迅速发展, 由各州分散管理转为联邦统一管理, 初步制订了政府对医院医疗和药物补贴等办法。早在20世纪40年代初, 澳大利亚已经发现需要建立某种形式的国家医疗保险, 问题是采取何种形式最好。政府和医学界陷入了长期的激烈争论, 后者坚持新的医疗体制必须保护相互信任的医患关系和自身的经济利益。1944年联邦政府制订了药物福利法 (The 1944 Phaemaceutical Benefits Act) , 规定以政府赠与的形式免费提供某些特定的药物, 遭到了医生们的强烈抗议。医生们担心这将是医疗服务国有化的第一步。最高法院接受了他们的申诉, 判定联邦政府没有药物和医疗服务方面的立法权。为此在1946年澳大利亚进行了全民投票, 大部分澳大利亚公民同意授权联邦政府对药物、疾病、住院等福利, 以及医疗、牙科服务的提供进行立法。接着《药物福利法》 (the Phaemaceutical Benefits Act, 1947) 和《国家卫生部法案》 (the N ational Health Service Act, 1948) 相继通过, 旨在提供免费的医疗服务。澳大利亚政府从1948年1月针对全体国民实施PBS制度, 纳入PBS制度框架内的药品由联邦政府支付主要费用, 个人仅需支付较少费用。1953年澳大利亚出台了《国家卫生法》 (the 1953 National Health Act) , 这项新的保险计划并未触及现存的医患关系, 但有一个明确的改变, 对贫困人口的照顾由依赖慈善事业转变为国家主导。1957年为了照顾老年病人, 节省医院床位, 政府出台了《老人家庭护理法》 (the 1957 Aged Peason Homes Act) , 对家庭护理机构发放医疗津贴。虽然澳大利亚政府出台了各种法案, 对医疗服务进行了大量补助, 但是除了药品福利计划、救济金制度和对特定群体发放补助以外, 仍然不能有效地扩大覆盖面, 也难以达到医疗服务公平性的目标。直到1968年澳大利亚经济学家R ichard Scotton和John Deeble提出了在澳大利亚建立全民医疗保险 (最初称为Medibank) 的研究设想。该设想得到了工党领袖惠特拉姆的政治支持。惠特拉姆上台后, 加快落实全民医疗保险的立法过程, 《健康保险法》最终通过, 定于1975年7月1日生效。按此法案, 澳大利亚公民凡有能力承担医疗保险费的, 均应按收入摊派, 并人人有资格享受公立医院和社区诊所的免费治疗。1976年10月自由党上台, 征收“全民医疗保险附加费” (Medicare Levy) , 保证了全民医疗保险的资金来源, 但其主张福利只能给一些最需要的人, 使Medibank变得名不副实。一直到1981年, 只有养老金人员、失业人员和低收入者可以享受免费医疗, 其他人必须私人投保医疗保险, 否则自行负担全部医疗费用。1983年工党霍克政府执政, 恢复了惠特拉姆的原有政策, 以体现全民医疗保险的根本特征, 并进一步细化了制度的操作。其后《全民医疗保险法》通过, 并于1984年10月1日正式实施。自此, 澳大利亚的全民医疗保险更名为Medicare, 成为澳大利亚医疗保险制度的基础和核心。
二、澳大利亚全民医疗保险的主要内容
Medicare主要包括两个方面:一是Medicare享有者可以以公费病人 (Public Patient) 身份在公立医院免费就诊治疗;二是可获得私立医疗机构如全科医生、专科医生、参加Medicare的验光师和牙医 (仅限指定服务) 的免费或补贴治疗。
1、Medicare的覆盖对象
有资格享受Medicare者包括:澳洲公民、永久居民、新西兰公民、已申请特定的永久居民签证并持有准许在澳洲工作的有效签证的移民、已申请特定的永久居民签证并持有有效签证且父母、配偶或子女中有一人是澳洲公民且具有永久居民身份的移民。此外, 与澳大利亚政府签署了互惠医疗保险协定国家的公民, 可以获得有一定限制的Medicare服务, 这些国家包括:英国、芬兰、意大利、马耳他、瑞典和荷兰。诺福克岛不参加Medicare计划, 迁居诺福克岛的澳洲公民, 可在最多五年内, 于回访澳洲时享受Medicare。
2、Medicare的保障范围
院外服务 (Out-of-hospital service) :一是医生的诊疗费用;二是医生治疗所需要的化验和检查费用, 包括X光和病理化验;三是验光师所做的眼部检查;四是医生执行的大部分手术和其他治疗程序;五是经核准的牙医执行的某些手术程序;六是唇腭裂畸形计划中的指定项目。院外服务可以选择医生, 但如果需要问诊专科医生, 需要取得全科医生 (通常称为GP) 的转诊, 否则可能无法获得Medicare的补贴。对于GP服务以外的院外服务, 可报销85%的费用。院内服务 (In-hospital service) :以公费病人身份在公立医院, 由医院指定的医生进行治疗, 则无需为医生提供的护理、治疗和愈后护理等服务付费。如果以自费病人 (Private Patient) 身份在任何医院, 有权选择医生, 可报销治疗费的75%。Medicare的保障范围是有严格规定的, 只负责提供基本医疗服务所需要的费用, 不支付救护车费、整容、减肥、牙科服务、物理治疗、配镜、足医、脊柱服务或私立医院住院等费用。
3、Medicare的筹资模式
Medicare的资金主要来源于一般税收和公民缴纳的医疗保险税 (Medicare Levy) 。前一部分大约占总资金的80%, 以政府拨款的方式支出, 医疗保险税占20%, 由联邦政府统一收缴和安排支出。除税收外, 政府还通过各种方式向社会筹资或接受慈善团体捐助, 以扩大Medicare的资金来源。自1984年以来, 医疗保险税税率已几次提高, 目前税率为公民纳税的1.5%, 但具体征收比例依照公民收入的不同分为三个层次:对低收入阶层, 有相应的减免标准, 如个人年收入低于16284澳元 (1澳元约等于6.15人民币) 或家庭年收入低于27478澳元以下, 则免征医疗保险税;如果年收入在免征额以上, 个人年收入7万澳元或家庭年收入14万澳元以下, 则正常缴纳应税收入的1.5%作为医疗保险税;而针对个人年收入超过7万澳元或家庭年收入超过14万澳元 (从第二个孩子起, 每一个孩子增加1500澳元) 的高收入阶层, 除了缴纳正常的1.5%以外, 如果未加入私人医疗保险 (Private Health Insurance) , 则需加缴1%的医疗保险附加税 (Medicare levy surcharge) 。澳大利亚联邦政府于2008年5月公布了税法修正案 (医疗保险附加税起征点) 条例草案, 计划把医疗保险附加税的起征点抬高到个人年收入10万澳元或家庭年收入15万澳元, 但由于通货膨胀, 政府现在打算只将起征点提高到个人7.5万澳元, 在保障少数党派和获取上院独立支持之间达成妥协。
4、Medicare的支付方式
Medicare享有者在就诊后, 一般以全额报销或开具账单的方式和就诊医生结算医疗费用:全额报销 (Bulk billing) , 即就诊医生不对患者收费, 直接向Medicare办事处开单, 并以申领到的Medicare福利金作为全额付款, 采取这种方式就意味着医生不应向患者收取预约费、给药费、绷带费及记录费, 或医生所在公司的收费。医生一般对领恤金者或Medicare卡持有者采取这种方式。开具账单 (Accounts) , 如果医生向患者收费, 患者可以先全额付款, 然后再从Medicare办事处申领福利金。如果医生同意稍后付款, 可由患者携带收据和Medicare卡向Medicare办事处申领未付帐单, 并取得一张开给医生的支票, 将支票和未付额一起交给就诊医生。Medicare办事处将以以下三种方式向患者或医生支付福利金:一是以电子方式存入对方的金融机构账户;二是直接在柜台支付现金;三是以支票形式邮寄。福利金的发放并不以实际发生的费用为准, 而是根据相关疾病诊断分类系统Dregs确定的公定费率表计算的。医生可以收取高于公定费率的费用, 差额由患者支付。
三、澳大利亚全民医疗保险对我国的启示
澳大利亚与我国国情不同, Medicare制度也与我国目前的医疗保险制度在覆盖范围、保障项目、筹资模式、支付方式等方面存在很大区别, 但其中的理念和某些具体管理方法值得我们借鉴。Medicare最大的优点是覆盖面广, 公民无论贫富都能公平地享受医疗服务, 而现阶段我国医疗保险的覆盖面过窄, 违背了医疗服务作为准公共物品的特性, 虽然这是由社会主义初级阶段的国情决定的, 但政府有责任把提高全体公民享受医疗服务的可及性作为一个远期目标, 制定一个长期的战略计划。其次, Medicare不仅覆盖治疗项目, 还覆盖与健康有关的预防医疗、健康教育、老年护理、母婴健康、残疾人照顾等。这样的保障范围有利于提高公民的生活质量, 促进公民的卫生预防, 最终降低了医疗费用。并且没有设定医疗保险的最高支付上限, 这就大大缓解了重病和慢性病患者的财务负担。而在我国, 医疗保险保障项目非常有限, 重病、慢性病患者的自付比例太高, 费用负担太重, 如果病人的支付能力不足, 很可能面临破产或被迫放弃治疗。对这一部分人, 政府可考虑建立医疗救助制度, 在医疗保险补偿的基础上再给予补助。在筹资模式方面, Medicare制度利用税收的强制性保证了医疗资金的收缴率, 并且通过个人所得税的征收和医疗费用的转移支付, 缩小了贫富差距。我国统账结合的筹资模式与我国经济发展水平相适应, 但对公民个人来说, 医疗保险的抗风险能力不足, 在一定程度上违背了医疗保险的福利性。借鉴澳大利亚的经验, 应在现有的筹资模式基础上, 拓宽筹资渠道, 增加经费来源, 提高国家的卫生经费投入。在支付方式上, 澳大利亚政府利用DRGs给医院付款, 医院按照DRGs制定规范的治疗方案, 有效地限制了过度医疗, 提高了医院床位使用率, 合理控制医疗费用支出。我们可以借鉴DRGs系统, 在有条件的地区进行试点, 待积累数据, 有了一定的经验后, 逐步推广, 从而使医疗费用的结算更加科学合理。2008年10月14日, 在酝酿多时之后, 我国发改委公布了《关于深化医药卫生体制改革的意见 (征求意见稿) 》, 把建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度作为医改的总体目标, 计划在2020年初步实现全民医保。这份文件凝聚了广大人民的期待, 也让我们看到了政府的努力和决心。在此笔者希望本文对我国全民医保的建立有所裨益, 相信有了政府的正确领导和全社会的关注、支持, 我国一定会建立一个更符合我国国情和广大人民利益的医保模式。
摘要：我国的医疗保障事业正处于变革和发展的关键时期, 这一时期, 我们了解国外医疗保障领域的前沿理论、借鉴国外医疗保障制度建设经验的要求就更加迫切。全民医疗保险制度是一个具有鲜明政治特征的社会政策, 它正在成为中国学术界和政界的一个重要议题, 是提高卫生服务的公平性和可及性, 建立和谐社会的重要方面。澳大利亚的全民医疗保险体制被公认为全世界最完善的体系之一, 文章从澳大利亚全民医疗保险的发展历程、基本内容等方面进行了分析, 以期对我国医疗保障事业有所借鉴。
关键词：澳大利亚,全民医疗保险,启示
参考文献
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全民医疗保险 第5篇
【颁布时间】 2004-04-05 【正
文】
全民健康保险纾困基金收支保管及运用办法
第 1 条
为达成全民健康保险全民纳保之目标，并保障经济困难无力缴纳保险费被保险人及其眷属之医疗权利，特依全民健康保险法(以下简称本法)第八十七条之二第一项规定，设置全民健康保险纾困基金(以下简称本基金)，并依同条项及预算法第二十一条规定，订定本办法。
第 2 条
（删除）
第 3 条
本基金为预算法第四条第一项第二款所定之特种基金，隶属于健康照护基金项下，编制附属单位预算之分预算，以行政院卫生署(以下简称本署)为主管机关。
第 4 条
本基金之来源如下：
一自全民健康保险安全准备贷与之款项。
二政府循预算程序之拨款。
三受赠收入。
四本基金之孳息收入。
五其他有关收入。
第 5 条
本基金之用途如下：
一、提供经济困难无力缴纳保险费之被保险人及其眷属无息申贷下列费用：
(一)依本法第三十条第一项规定之保险费。
(二)依本法第三十八条第一项规定应自行负担之费用。
二、管理及总务支出。
三、其他有关支出。
第 6 条
本基金之收支、保管及运用，由健康照护基金管理委员会办理之。
第 7 条
本基金之保管及运用应注重收益性及安全性，其存储并应依国库法及其相关法令规定办理。
第 8 条
本基金为应业务需要，得购买政府公债、国库券或其他短期票券。
第 9 条
本基金有关预算编制与执行及决算编造，应依预算法、会计法、决算法、审计法及相关法令规定办理。
第 10 条
本基金会计事务之处理，应依规定订定会计制度。
第 11 条
本基金年度决算如有剩余，得循预算程序拨充基金或以未分配剩余处理。
第 12 条
本基金结束时，应予结算，其余存权益应解缴国库。
第 13 条
第四条 第一款所定自全民健康保险安全准备贷与之金额，由主管机关按邮政储金一年期定期存款利率计算利息拨付本基金后付与保险人。
第 14 条
全民医疗保险 第6篇
2009年全国财政收入大约68477亿元,3500亿元仅占政府收入的5%左右。而接近七万亿的财政收入数字事实上还未包括政府的举债部分。因此,郭宝成的建议是有事实依据的。
具体到各县,以大多数县的实际情形而论,1.5亿元资金是可以拿得出来的。不过,仔细分析不难发现两类隐忧。
中国许多县级单位的财政支出达到数亿、十几亿甚至上百亿元,而有些县自有收入仅是几千万元甚至刚刚突破亿元大关。资金缺口大多靠上级政府的转移支付来补足。而转移支付中很大部分是有资金用途要求的。尽管一个县最缺的可能是学生宿舍,不过给县里盖教学楼的资金却不能挪用到学生宿舍上。这也是专项资金的特点。在专项资金仍占大头的背景下,即使大多数县政府手里有资金,也不可以投入到免费医疗上。这是县级政府的难处之一。
二是对政府官员的考核由上级做出。设想每个县都有免费医疗,那么官员很难通过改善医疗服务脱颖而出。退一步说,在全国大多数县级单位仍然没有免费医疗的背景下,郭宝成主推了神木免费医疗,这显得很突出。
从根本上来看,当前这套官员选拔机制对于为民生事业作出重大贡献的个人很难都做出奖励。在当前的人事体制下,GDP数字和大项目才是上级最容易看到的,也直接贡献于领导个人职务的升迁。因此,要推出免费医疗,还需改革目前的官员任用方式,调整政府的议程设置。即使在现有的自上而下的任命体系中加入一些新元素,也可能增进官员致力于民生事业的积极性。全国人大财经委员会和浙江省都在探索民生指数,这估计可改善政府官员的激励机制,也有利于今后免费医疗的实施。
神木免费医疗在推行过程中出现一些问题,有两处明显的硬伤,一是免费医疗体系把农民工排除在外。如果将流动人口包括在内,确实有鼓励他处居民涌入神木的风险,最终将给神木的免费医疗带来严重的负担。二是免费医疗开放后,有许多长期不敢看病的人要求入院。这些病人住院之后就不愿意退出,因此医疗的拥挤度上升了。
这些问题的出现只能说明我国公共医疗缺口太多。如果将来免费医疗常态化,民众或将不会赖在医院不走。从我国台湾的经验来看,免费医疗还需引入一些“惩罚”机制,比如人们不能一生病就去看高规模的医院、使用昂贵的医疗设施等;有效的分流制度可以避免过度占用医疗资源和医疗拥挤的问题。
流动人口的医疗费用则应由中央政府通盘考虑。如果全国都有类似的免费医疗制度,流动人口也将容易获得医疗资助。
当前应该做的事情有两项:一是调整政府的议程设置和官员任命和考核体系,让真正造福民生的官员可脱颖而出;二是既然地方政府是民生工程的操盘手,在确立有效的约束机制后上级政府就应该给地方政府更多的自主权。在资金分配方面,上级应该鼓励下级用于民生工程,同时尽量让地方自主决定到底是用在哪个方向。
全民医疗保险 第7篇
建立和完善医疗保险制度,让医疗保险制度真正覆盖到全体社会成员,必须有统一的经办服务机构和一整套行之有效的管理机制,笔者认为其工作重点应放在对“两定”的管理和对基金有效使用的有效监督上。
1 加强对“两定”机构的约束,规范管理
定点医疗机构和定点零售药店通称“两定”,是对参保人员服务的窗口,由于定点医疗机构直接使用的统筹基金,实际操作中存在大量的不规范的医院行为和收费行为,存在着医疗费用的不合理的虚增,经办机构与定点医疗机构的“猫捉老鼠”游戏长演不衰。
目前,鉴于医改、药政改革尚处于初级阶段,对医疗机构和医务人员的约束机制还不是很健全,《医师法》虽然出台,但缺乏有效监督。高风险的职业、高强度的劳动,再加上医生的技术和劳动价值不能完全体现,这就形成了医院是计划经济的收入,市场经济的支出。劳动价值不能得到相应的回报,造成了一部分医生心理上的不平衡,使回扣之风愈演愈烈。尤其是一些“龙头”医院和医生为了追求效益,致使不必要的检查、治疗和用药大量增加,必然导致医疗费用的攀升,这样,不但使医保基金大量不合理的流失,同时自费基础上的增多也使参保患者不堪重负,减弱了医疗保障的社会效益性。所以说,控制医疗总费用,并不是简单的节支,而应立足在保证广大职工获得基本医疗的基础之上,控制不合理的医疗费用,堵住医疗浪费的根源。
1.1 合理确定定点医院机构
医保经办机构应严格执行定点医疗机构的准入标准加强医疗服务管理制度确保定点机构的规范运行。
1.2 签订医疗服务协议
城镇职工基本医疗保险定点医疗机构服务协议,是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务,规范双方行为的具有法律约束力的文本,是处理双方关系,尤其是考核定点医疗服务技师和结算医疗保险费用的重要依据。作为医疗保险管理部门,要十分重视和定点单位的协议工作并严格按协议办事。
1.3 建立奖惩机制,强化定点机构管理采取得力措施加强医院管理,是基本医疗保险制度顺利进行的有力保障。
充分发挥各定点医疗机构医保负责部门的职能作用,建立奖惩制度采取跟踪管理的办法,定期或不定期到各定点机构进行稽查,发现问题及时处理,从源头上解决乱开药、乱检查、乱收费、分解住院等问题,同时要合理妥善解决日常稽查中发现的各类问题。
1.4 加强对医药卫生用品生产、销售、使用过程中的过度市场化行为的约束。
对医保范围用药实行最高限价,超出药品最高限价的部分保险机构应在费用结算中扣除;在医院实行医、药分开管理,除在大医院住院部设中心药房外,门诊只开处方,到定点药店取药,而定点药店应采取保险机构与医药公司联合管理的办法,使药的产、供、销直接在医保部门的监督之下;运用行政手段,强化对医药卫生用品的产、供销的管理。同时,对医药卫生用品的价格管理,也是十分关键的措施。
2 建立稽核机制,强化监督管理
2.1 加快基本医疗保险立法,从法律上给予保障。
我国社会医疗保险中对欺诈违法行为监管不力的一个重要原因就是无法可依,社保部门应从各方面加强同立法部门的联系,并不断规范对医疗保险的管理,为立法做好准备和支持性工作。
2.2 加强多部门合作,对医疗机构实话综合管理。
定点医疗机构是基金支付监管中的重要对象,牵涉到卫生行政部门、物价部门、药监部门等多部门的综合管理问题。卫生部门、物价部门和药监部门应当积极配合社保部门,形成合力,完善制度,监督与管理惩戒相结合,坚决查处欺诈行为。有效加强对医疗行为的规范管理,保障参保人的利益和医疗基金的合理使用。
2.3 医务人员收入与医疗服务供给不相关联。
实行医院人事分配制度改革,使医务人员的收入与提供的服务数量和价格不相关联,是解决诱导需求、违规行为和欺诈行为的根本性措施之一。
2.4 实施社会医疗保险属地化管理,有利于医疗保险基金监督管理。
在分割管理的情况下,医疗保险监管机构与定点医疗机构的约束能力减弱,即使是对医疗机构最严厉的惩罚措施-取消定点资格都不会对医疗机构赞造成致使的影响。因此,完善医疗保险制度加强属地化管理对增强医疗保险监管能力有着重要作用。各级医疗保险机构只有逐渐增强医疗保险制度的兼容性,才能最终实现属地化管理。
2.5 加强医疗保险机构自身建设。
医疗保险机构是实施监管的主体,只有自身建议好了才能有效进行监督。一是增加编制和工作经费。二是成立稽核科室,专门从事监管基金和医疗机构行为,使医疗违规监管行为制度化。三是充实监管人员中医疗专业人才,加强现有监管人员的业务培训。四是提高工作效率。五是加强网络建设。六是在医疗保险机构加强廉政建设。
2.6 加强对基金支付中欺诈和违规行为的监管。
一是对欺诈和违规行为给予具体界定;二是加大惩罚力度,一方面要加大对医院违规的惩罚力度,建立定点医疗机构相关责任人负责制,另一方面要加强对违规参保人的处罚力度;三是制定完善的管理条例,细化各种管理;四是引入社会监督机制;五是建立诚信制度。
3 运用信息技术,防范基金风险
医疗保险基金风险可划分为筹资风险、支付风险和投资风险。基金支付风险是决定医疗保险基金平衡最主要的影响因素,是三大风险中最为重要、最难控制的风险。因此,医疗保险支付中应充分运用信息技术防范基金风险。
医疗保险信息网络目前的功能主要是费用结算,完成交易,记帐,信息统计(医院的每日明细交易信息,如诊断、检查、用药等费用会打包上传到中心,住院患者出院时,也有明细信息提交),监控和审核方面的信息较少。监督措施以事后为主,由于医疗的复杂性,目前还难以做到实时监控。
3.1 在计算机系统中设立监控指标如实施门诊“两个异常”(个人门诊>15次/月或>30次/季度,个人门诊费用>500元/月)监管审核,筛选出异常情况。监控指标设计将主要通过确认重点,缩小范围的方法,主要是针对医院的监控,考虑住院天数、病种、费用和医院级别等指标和因素,利用百分位数指标划定审核的正常值范围。
3.2 通过设立一些关键有效的反应指标并确立判断临界值,用计算机智能化实现对服务量的核实监控,对异常情况进行甄别剔除,是采用后付制结算方式的地区在基金支付的计算机信息管理方面所采取发展的重点。对于采用总额瞀等预付制方式的地区,由于医疗费用与服务数量及其价格不再直接相关,因此可从源头上减少过度消费的可能性,风险控制能力较强。通过预付结算方式实现前控,是一种相对有效率真的控制方式。
3.3 应用计算机软件加强对定点医疗机构医疗费用结算管理与风险防范。与医疗保险基金支付相关的、可以与计算机系统及软件相结合的管理模块主要有:结算业务经办、审核支付监督、医疗费用预警监控系统、设定定额或总额等。一般情况下,后付制采用事后、事中控制;预防制采用事前、事中控制。我国目前很少有单位的稽核预警系统。建立一个独立于结算业务之外、真正实现稽核预警功能的系统对于基金支付风险的监控和防范显得尤为重要。
3.4 应用计算机软件加强对参保人员的管理。如针对通道式的有每月个人门诊次数(在所有定点医院内)、每月个人门诊费用(医疗保险内),针对板块式的有年往院天数(在所在定点医院内)、年住院费用(医疗保险范围内)等。
唐代重视全民医疗保健 第8篇
武则天当政时也很重视医学, 注意对医方的收集整理。侍御医张文仲是医治风疾的高手, 武则天因此诏令他“集当时名医共撰疗风气诸方”, 共得“四时常服及轻重大小诸方十八首表上之”。
唐朝还比较重视全民医疗保健, 皇帝每年都针对当时情况给药于民, 以预防或治疗常见病和流行病。如开元十一年 (723年) , 唐玄宗便亲制开元《广济方》五卷, 颁示天下, 以示体恤民疾。天宝五载 (746年) , 又令各地长官就当地情形选《广济方》中适用者公布于村坊要路, 颁于通衢路口, 广施医药于天下。
就连西部相对荒漠贫瘠的沙州及毗邻地区, 也沐浴到唐帝国体恤民生的阳光雨露———这从敦煌莫高窟壁画里可以观察到。如在初唐第321窟南壁《宝雨经变》图里, 就有病人就医得药的情景;在盛唐第217窟中, 则有一幅《得医图》, 生动地再现了唐代医生的出诊情况。
武周时期 (690年—705年) , 朝廷还在各州郡设立“养病坊”, 又动员或支持佛教徒设立“悲田坊”与之相呼应, 以收养贫苦患者和老年无靠者。《唐会要》卷四十九《病坊》说:“悲田养病, 从长安以来, 置使专知。国家矜孤恤穷, 敬老养病, 至于安庇, 各有司存。”
与此相应, 国家还注意提高医疗质量, 为此颁布了严厉的医药律令。据《唐律疏议》卷二十六《杂律》载, 当时法律规定:“诸医为人合药及题疏、针刺, 误不如本方杀人者, 徒二年半。其故不如本方杀伤人者, 以故杀伤论;虽不伤人, 杖六十。即卖药不如本方杀伤人者, 亦如之。” (按:所谓“不如本方”, 指药方、疗法及药物违反古今药方及唐《本草》而致过失害人, 不包括以行医、售药为名故意杀人者。)
台湾全民健康保险制度借鉴 第9篇
一、全民健保制度的主要特点
台湾是率先实现全民医保的地区之一, 全民享受、优质低价的公共医疗服务曾被誉为全球典范, 民众对健保制度满意率也非常之高。其成功经验和主要特点表现为三个方面:
一是全民健保。全民健保制度建立于1995年, 是将早已实行的劳工保险、公教人员保险、农民保险、低收入户保险等诸险种整并而成的单一的强制性社会保险。根据法律规定, 凡具有台湾户籍的人都必须依法参加;领有台湾地区居留证件的非本地户籍人士, 在台湾居留满4个月也应依法参加健保。在全民健保实施之前, 尽管有公保、农保、军人医疗照护等十余种健康保险, 却只覆盖了59%的人口, 还有超过40%的人没有任何医疗保险。1994年出台全民健康保险法, 1995年起全面实施。目前, 几乎所有的居民都被纳入参保范畴, 参保率已近100%。全民参保, 全民覆盖, 使健保成为全民拥护的社保制度。
二是统一政策。健保制度根据社会公众的经济能力, 划分六类保险对象, 实行不同的健保保险费负担比例。有钱的人自己多负担健保保险费, 没钱的人少负担或不负担保险费。如第一类中的公务人员, 保险费的30%是本人缴纳, 其他70%则由投保单位即公务人员的工作机构付给。第一类中的雇主、自营业主等, 这些人多半是老板, 他们必须百分之百负担自己的健保费。而第五类中的“低收入户”保险对象, 健保费百分之百是由政府付给。目的在于照顾中低收入的贫苦民众。
然而, 不论民众投保的组别属于哪一组, 所缴保险费尽管不同, 去协议医疗机构看病时享受到的健保医疗待遇标准是完全一样的。譬如, 参保人员无论任何级别阶层, 住院病房都只按三人或四人间的标准给付床位费, 如要享受单人房、双人房、套房等更高待遇, 完全由个人自费。
三是集中管理。全民健保是政府主办的社会保险。健康保险局作为保险人, 负责统一管理全民健保的所有事务。健保局目前设立了6个分局, 并陆续增设了21个联络办公室, 实行垂直管理, 直接办理参保缴费、医疗费用审查核付及特约医疗机构管理等业务。这种集中管理的体制, 不仅降低了行政支出, 也有效提升了运作效益。根据2005年的统计数据, 医疗支出费用占台湾GDP的6.2%, 除了略高于韩国的6.0%, 远低于美国的15.3%, 均低于各个经济合作发展组织 (OECD) 国家。
集中管理, 使健保局客观上成为民众在发生医疗消费时的利益代理人, 改变了由于信息不对称, 患者在医疗消费中处于弱势地位的情况。健保局根据全台医院用药上年度或几年平均价格, 确定健保支付标准。医院药品收费超过规定标准, 健保机构拒付。使得医院在药品采购时必须经过谈判, 按等于或低于健保用药规定标准采购, 从而有效地控制了药品价格虚高问题。
全民参保、就医方便、保费低廉、医疗费用控制良好等成效, 为台湾赢得了全球第二优医保系统的国际声誉, 民众对全民健保的满意率也一直保持近80%, 这在社会认同多元的台湾的确是不容易的。
二、实施健保制度具备的基础和条件
台湾健保制度之所以能够实施, 是因为至少具备了以下三个方面的基础和条件:
一是财政投入托底。全民健保是在强烈的舆论压力和民众需求下建立起来的, 而上世纪80、90年代台湾经济的快速增长、财政收入的“水涨船高”也是建立全民健保制度的前提条件。根据国际货币基金组织 (IMF) 公布的数据资料, 台湾地区人均GDP已接近25000美元。从各国和地区赋税负担比例来看, 台湾赋税负担率仅为13.7%, 而日本、法国、荷兰、德国、韩国赋税负担率分别达到了16.2%、28.4%、24.4%、21.1%、21.1%。而从公共财政负担占保险费收入比例来看, 健保的保险对象即被保险人、投保单位 (雇主) 及公共财政所占的比例分别为39%、35%及26%, 加上公共财政作为雇主身份需负担的9%, 公共财政负担占保险收入的比例实际为36%, 与日本33%、法国5%、荷兰5.4%、德国12%、韩国10.6%的公共财政负担比例相比, 台湾健保的财政投入明显高出很多。雄厚的经济实力为实施全民健保制度提供了支撑。
二是医疗体系完备。1986年起, 卫生部门提出构建医疗网计划。2000年, 基本形成了一张由医学中心、区域医院、地区医院及基层医疗单位构成的医疗网框架。根据健保统计资料, 2008年底健保特约医疗院所达到18829家, 占到了医疗院所总数的91.87%。另有特约药店4080家, 居家照护、专门医院等医疗机构863家。每万人西医医师数达到15.96人, 每万人病床数达到62.13床。分布城乡、设备先进、服务优质的医疗网, 为居民得到综合性的全面医疗保健服务提供了便利, 民众普遍没有“看病难”的感觉, 为全民健保的推行打下了坚实基础。
三是医生素质较高。由于医生收入高且稳定, 学医的人非常多。根据台湾医师法的相关规定, 医科学生必须经过七年的专门训练才能当住院医师, 再过两年经考试合格才能成为独立的执业医师, 才有资格单独为病人开处方。也就是说, 至少要经过9—11年的专门训练才能成为一名独立的执业医师, 使得台湾医务人员个人素质整体较高、服务意识较强。民众不论到哪一级医疗机构都可以放心就诊, 不用过多担心医师的医疗水平。这也为分级医疗及转诊制度的实施提供了可能。
三、健保制度存在的突出隐忧
台湾全民健保总体上取得了很大成功, 但在其制度运行与发展过程中也暴露出不少问题和隐忧。突出的有两点:
首先, 基金难维系。由于人口老化、新药新科技纳入健保给付、加强重症照护及提升医疗品质等原因, 导致医疗费用快速成长, 健保支出年增长率达到5.71%。而健保收入受投保金额不能反映真实所得及平均眷口数、付费眷口数多次调降等因素的影响, 年增长率仅为4.58%。从1995年健保制度建立至今, 健保财务支出一直处于入不敷出的状态。以2005年为例, 保费收入一共3550亿元新台币, 而支出却达到4200亿元, 超支将近700亿。未来如何在民众保费负担和健保财务间取得平衡、化解财务危机, 是全民健保可持续发展的关键课题。
其次, 功能被误读。台湾健保制度支付范围广、项目多, 就医又十分便利, 特别是个人负担很少, 保障水平过高。在某种程度上, 原本是化解疾病风险的社会保险制度在众多参保者眼中就变成了社会福利制度。健保功能被误读直接导致医疗资源浪费现象严重。有资料显示, 台湾人年均就医达15次。以2300万人口计算, 一年4000多亿台币的医疗支出, 相当于人均4300元人民币。民众的责任意识、费用意识越来越弱, 而政府的责任、财政的负担就越来越大, 导致财务危机, 出现了“高压锅”现象, 不调整费率, 健保制度就难以为继。在这种情势逼迫下推出“二代健保”, 目的是为了追求更为公平、更有效率及更重品质的健保制度。重点包括扩大各界参与、共同承担权责;建立收支联动、公平负担的财务体制;强化品质与财务资讯公开透明等等。改革的实质是实施财源筹措改革, 增加保费收入, 实现财务平衡。这对解决健保制度燃眉之急固然有用, 但从长远来看, 如果不改变泛福利化的理念, 摆脱现有的“路径依赖”向社会保险回归, 继续走“需求拉动+成本推动”的老路子, 那么“二代健保”的财务危机仍将难以避免。
四、对湖南完善医保制度的启示
作为世界最好的医保制度之一, 台湾全民健保的理念和制度运行的经验, 对湖南医疗保险制度的进一步完善具有较现实的参考与借鉴意义。
一是要坚持既定的制度安排。首先, 渐进式改革的全民医保之路符合省情。经过10多年的探索, 湖南由职工基本医保、城镇居民基本医保和新农合组成的医疗保障体系已覆盖城乡。在筹资水平低、待遇水平逐年提高的情况下, 三项保险总体运行平稳, 不但没有给财政增加过多的负担, 而且还滚存结余了部分资金。这说明, 我们所采取的医保渐进式改革路径是正确的。第二, 坚持按社保规律办事是医保制度改革的宝贵经验。当前, 医保制度改革面临着满足城乡居民基本医疗保障需求和应对人口老龄化的双重挑战;现行医保制度还存在保障水平低、制度多元分割、管理运行效率低等一系列问题。应对上述挑战, 必须坚持按社保规律办事。医保制度安排、保障范围、保障标准要与经济社会发展水平相适应, 既尽力而为, 又量力而行, 在现阶段基本实现全覆盖、解决保障制度“从无到有”问题的基础上, 适应经济发展水平不断提高, 逐步解决保障水平“由低到高”和制度性公平等问题;坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针, 坚持以化解疾病风险为目标取向的适度保障, 坚持权利与义务相对应;坚持以收定支, 收支平衡, 略有结余。走出一条有特色的公正和谐的全民医保之路, 实现人人享有基本医疗保障。
二是要逐步整合现有制度。首先, 要明确医保制度建设的长远目标。我国医疗保障制度建设的最终目标和方向是建立全国统一的国民健康保险制度, 确保实现人人“享有健康”的目标, 不断提高国民健康水平。因此, 要坚持“分步走, 不停步”的方针, 坚持不懈地推进医保制度改革, 既不急于求成, 又不停滞懈怠。第二, 尽快整合城镇居民医保和新农合制度。从湖南的情况来看, 城镇居民医保和新农合基本实现了全覆盖;2010年, 两项制度筹资水平都统一在200元左右, 政府补助都统一为120元;住院费用报销比例都在55%左右。两项制度运行总体平稳, 具备了整合的条件和可能。2010年起, 湖南在长沙、郴州两市启动了并轨试点, 目前已取得阶段性成效。接下来, 要进一步加大整合力度, 尽快实现二者制度统一、标准统一、管理统一。同时, 加大财政投入力度, 提高两项制度的保障程度, 缩小待遇差别, 实行强制参保, 实现二者最终整合为统一的居民基本医疗保险制度。
全民免费医疗:凝聚民心的医改目标 第10篇
本文基于健康风险预警治理协同创新中心30余年的卫生政策研究心得,根据多年医改专题研究结晶,围绕我国医改如何从全民免费医疗制度入手,凝聚各阶层民心, 有力推动医改进程 ;现有国力及筹资力度下,全民免费医疗能否做到 ;如何才能实现全民免费医疗等方面展开讨论,以期为我国医改有效突破、顺利推进提供科学依据。
1医改如何才能凝聚民心:构建全民免费医疗制度
什么是“基本医疗卫生制度”?从管理学角度来看, 这更像是组织者的改革目的,而非社会目标。任何改革都不是为建立制度而“制度”,而是以“制度”为手段,承诺并实现社会公众期待的社会目标。
对百姓来说,“基本医疗卫生制度”这一目标过于抽象、过于遥远[1]。百姓无法理解目标与自身生活的关系, 与自己渴望得到的“病有所医”、“看病不会倾家荡产”的关联,从历时多年的医改中亦无法看到政府是否承诺,是否在实现承诺。对各级地方政府来说,“基本医疗卫生制度”同样过于抽象,“四梁八柱”的建设中琳琅满目的医改措施哪条能够反映百姓期望,如何承诺于民、服务于民, 难以形成共识,难以操作[1]。
可见,医改推进中,百姓需要个明确的承诺,一个反映自身需求、能够看得到的承诺 ;各级政府需要个明确承诺,一个能够凝聚民心、易于操作的承诺。陷入“深水区”的我国医改,亟需一个凝聚各阶层民心的社会目标!
创新中心多次调查发现 :长期以来,因病致贫是不同经济发展地区,包括富裕地区的百姓最担忧的问题[2,3,4,5]。 健康是人类发展的核心,在病有所医基础上,看病不会倾家荡产是百姓心中最大的期望。其调查还发现,因病致贫问题源于医保制度的不完善,高额就医风险无法有效分担,全国4 895名管理者、组织者和提供者中92.1% 的对此表示认同。完善的医保可有效分担高额风险,消除因病致贫。11 577户家庭入户调查发现,现实中至少85% 的公众向往免费医疗这一医保制度。
因此,全民免费医疗这一体现民心所向的社会目标, 理应成为政府推进医改,凝聚各阶层民心的明确承诺。通过创新有效预防、化解社会矛盾的体制,改进社会治理方式,提高政府公信力,促进社会稳定转型。对一个国家与社会发展来说,早承诺、早实现、早得益。
2全民免费医疗凝聚民心是能够做到的
2.1全民免费医疗“免除”的是百姓担忧的风险
“免费”有别于全免,针对的是百姓看病的经济风险, 依据筹集资金多少从高到低逐层解决风险。就医经济风险的诊疗人数分布规律提示,就诊费用越低,诊疗人数越多,约20% 的人群承担了80% 的医疗费用,费用水平超过平均,存在着高额风险[6]。因病致贫是百姓最大的担忧,当国家具有一定财力水平时,首先要保障这类高额风险人群,实施免费政策 ;其次中等风险部分,诊疗人数较多,若财力依然可行则可保障该类人群 ;低诊疗费、低风险部分,诊疗人数很多,所需保障资金庞大,由于其风险较低,免费部分可相对较小。
2.2免费医疗不等于百姓不花钱,更不等于政府负担所有钱
国际普遍规律及我国国情提示,卫生总费用中国家、 社会与个人三方筹资适宜构成为4∶3∶3。可见,百姓承担适宜比例为30%,并不是全免 ;政府承担的适宜比例为40%,并不是负担所有[7]。个人比例过低意味着负担较低,可能导致来自需方的医疗浪费 ;比例过高意味着就医负担,也就是我国的“看病贵”问题,最严重时的2001年该比例曾一度高达60%之多。
2.3现有筹资足以支撑全民免费医疗制度建设
我国现有筹资水平能否支撑全民免费医疗?消除不同层次的就医经济风险所需筹资是不同的。经测算,如要保证百姓就医风险不超过人均可支配收入(2013年1.8万元[8]),仅要筹集人均收入的1.58%,约284元 ;要确保百姓就医风险不超过全家收入(6.4万元),即消除倾家荡产风险仅需筹集人均收入的0.24%,约43元 ;要消除因病致贫,按照学术界定,要确保风险不超过全家可支配收入的一半(3.2万元),只需筹集人均收入的0.70%,约126元。
根据国家卫生和计划生育委员会《中国卫生统计年鉴》的数据,2012年我国人均卫生总费用2 056.6元,城市2 969.0元,农村1 055.9元,分别占人均收入的12.0%和13.0%。如果以这些实际支付费用作为筹资,已足以支撑消除因病致贫及大部分就医经济风险。全民免费医疗不是一个梦!且城乡一体化的免费制度也体现了政府反哺农村,基本医疗的公平性。
本轮医改大力投入下,2013年全国卫生总费用已达3.1万亿元,占国内生产总值(GDP)的5.6%[8],已达到国际普遍规律及我国国情的适宜筹资标准(5.5%)[9]。当然, 保持这一适宜的筹资总额尚需稳定的增长机制,确保卫生与经济协调发展。
3全民免费医疗如何才能实现
3.1全民免费医疗实现的根基:根除浪费型补偿机制
实现全民免费医疗尚需解决系列技术问题。首先,需防止费用漫天上涨的“美国病”;需防止服务低效的“英国病”。当然,更需解决的是我国特有的“中国病”——浪费型补偿机制。
长期以来,医院收入有财政差额补贴和服务收费两条途径。市场经济改革以来,财政补贴逐步萎缩,医院逐步通过市场服务收费。物价部门的非理性监控使得医院从医生劳务、常规检查服务中难以获利,药品和高新检查成为主要收入来源。按项目支付方式的固然弊病下,“多开点药、多开贵药”,“多做检查、多做高精尖新检查”的浪费型补偿成为医院普遍行为[10]。如企业利税和产值的关系,对医院的财政补贴相当于净收入,服务收费相当于毛收入,当前净收入和毛收入之间是1∶4~5的关系。这意味着财政补贴每减少1元钱,百姓看病花费将会增长4~5元钱[11]。
全民免费医疗实施中,如果浪费依旧,医疗费用势必过度上涨,制度将面临收支失衡、入不敷出的巨大挑战, 根基不稳。如果长期不予以遏制,医疗卫生事业发展必将成为阻碍社会经济发展的壁垒。
形成过程明晰,根源明确,根除浪费有技术保障。浪费之下,三方筹资的医疗费用中约51.8%~55.6% 属过度消费[12]。1∶4~5的关系下,如果政府通过各方筹集给医院增加1元净投入,理论上可要求医院少收4~5元。如此, 过度消费化解为全民筹资,实现免费当无问题。
根除浪费自然奠定免费医疗的根基。综合考虑政府财力及医院控费能动性等,总额预算和按服务单元付费的混合支付方式不失为最优良策。不增加财政负担基础上,对医院业务收入总额和就诊单元如每次门急诊和住院床日实行定额收费,规定结余留用。引导医院合理诊疗,主动降低成本,通过提高收益率而增加净收入,根除浪费。
3.2就医经济风险测量技术已非常成熟:医保易于操作
全民免费医疗的实施离不开保险学关键技术支撑。 现行医保,不论是社会保险还是商业保险均随意且盲目, 对“如何界定因病致贫?付多少就因病致贫?现有筹资下因病致贫能消除吗?消除因病致贫需筹资多少?怎么测量其他风险?消除不同风险各需筹多少?如何研制适宜的医保筹资与补偿方案?”等,均缺乏针对性技术支撑。 由当前如是高的卫生筹资总额仍未能解决因病致贫问题可见一斑。
全民免费医疗一旦实施,医保部门必须转换已有观念。浪费型补偿根除下,医疗费用增长可预期、可控制, 医保部门担忧的收支失衡问题可得到彻底解决。医保工作重点应聚焦现有筹资之下,如何消除百姓担忧,实现政府承诺 ;而不应再拘泥于费用控制、以收定支或以支定收。
上述保险学技术,目前学术界已有成功探索[13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28]科学支撑医保部门当无问题。基于此,若百姓切肤之痛还未得到解决,94.3% 的卫生服务管理者、组织者和提供者认为应当追究其管理和操作能力[29]。
3.3尚需谨慎处理与健康产业新政的关系
2013年,《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》指出,调动社会力量的积极性和创造性,大力引入社会资本。本轮医改尝试引入市场机制显而易见。
追求公平与效率是卫生事业的永恒主题。全民免费医疗体现的是公平性,公平优先,为追求高效率的公平可借助一些市场手段。
按照经济学原理,医疗服务行业最突出特征之一是垄断,因医患双方信息不对称、不能自由进退市场、不能自主定价,不具备市场自由竞争的前提。“走市场化道路, 多设医院或多些民营医院来竞争降价以控制医疗费用”, 这种想法无疑是不熟悉医疗市场运作规律而做出的决定。
事实上,我国医改之所以面临种种指责,问题诸多, 包括“看病贵”、医患矛盾加剧均是市场经济改革影响下, “宏观调控”把握卫生事业发展方向出现了偏差。
浪费型补偿下,保守估计8万亿元的健康产业规模投入至少产生8万亿元卫生费用。按照党的十八大发展目标,2020年我国国内生产总值(GDP)将比2010年翻一番, 达80.3万亿元。如此,2020年我国卫生总费用占GDP比例将高达10.0%,快速增长之势远超美国,这岂是作为发展中国家的我们所能承受的。
全民医疗保险 第11篇
目前，全民医保的目标已经达成，但中国的基本医疗保障体系依然存在着诸多结构性问题，导致其运行呈现碎片化的状态。作为基本医疗保障体系的支柱之一，城镇职工基本医疗保险（以下简称“城镇职工医保”）长期以来实行退休者免缴费、享待遇的政策。这是城镇职工医保制度建立之初确立的一项游戏规则，后载入了《中华人民共和国社会保险法》，成为一项法定制度。这一制度设计有其合理的历史考量，但现在却难以为继了。因为其现在却对医保筹资的公平性、医保给付的可持续性、医保关系跨地区转移接续等诸多方面造成阻碍，严重影响着整个医保体系运行的公平与效率。
退休者免缴费规则：历史遗产与制度设计
1.历史遗留。退休者免医保缴费，是历史的遗产。1998年12月14日颁布的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》规定，“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费，对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例予以适当照顾。”这意味着，不论缴费年限长短，参保者退休之后的医疗保障待遇都一样，这显然不公平。于是，部分地区很快就开始设置了医保最低缴费年限，之后这一做法在全国推开，并且在2010年10月28日颁布的《中华人民共和国社会保险法》中得到确认。
退休者免缴费是市场转型时期历史背景的一种反映。当单位社会主义福利体制在市场转型的进程中无以为继之时，以社会统筹为特征的城镇职工医保建立起来，并逐渐取代了单位福利体制中在职职工和离退休者都无需缴费的“劳保医疗”和“公费医疗”。在旧体制下，国家与职工（以及离退休者）实际上签订了一项社会契约，即国家向职工支付较低的工资，但为职工提供终身就业和社会保障（包括医疗保障）。这种社会契约在所有苏联式社会主义国家都存在，只不过中国落实这一社会契约的具体模式较为特殊而已。既然所有退休者在旧体制中已经履行了社会契约，因此要求他们在新体系中缴费，一来属国家违约行为，二来其微薄的退休金也根本无力负担缴费。因此，城镇职工医保在建立之初设立退休者缴费的规则实属顺理成章。退休者免缴费规则一直延续到今天，变成了一个典型的历史遗留问题。
2. 制度设计。《社会保险法》第二十七条规定：“参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到的，可以缴费至国家规定年限。”由此可见，退休者免缴费规则由最低缴费年限和法定退休年龄两项内容所组成。法定退休年龄是由养老保险政策所决定的。2015年，延长退休年龄既成为业已确定的社保政策，点燃了舆论的反对之火，而2016年拟议的退休者医保缴费新政无异于火上浇油。
医保缴费年限则是城镇职工医保的最重要游戏规则之一。年限的确定基本上是地方政府的职责，而究竟是哪一级地方政府的职责，基本上取决于医保统筹层次。医保统筹层次太低，是另一个长期以来难以解决的老大难问题。由于统筹层次全国没有统一，医保行政管理必定出现碎片型地方化的格局，就本文而言，其不良后果之一就是导致最低医保缴费年限的规定五花八门。除省际差别之外，在同一个省内，不仅不同统筹地区有差别，而且不同性别、不同身份的参保人员也有差别，从15年到30年不等。
除了时间长短有差别之外，关于缴费年限的解释也出现了地方差异，即缴费年限究竟是累计计算还是必须连续计算？《社会保险法》规定缴费年限为累计计算，这意味着参保者因故（如工作变动、非自愿性失业、学习进修、搬迁等）而中断参保，不影响其最低缴费年限的计算。可是，在实践中，许多地方执行的是“连续参保”的政策，即参保者如果因故断保，则必须将断保期间的参保费予以补缴，方能享受其退休后的医保待遇。由于补缴费的规则细节上又有差别，从而导致退休者免缴费规则本身出现了极为复杂的地方差异。
这些看起来琐碎的规则并非无关宏旨，而是对城镇职工医保乃至整个基本医疗保障体系的运行，都会造成诸多不利的影响。
城镇职工基本医保面临老龄化危机
退休者免缴费首当其冲的后果，就是城镇职工医保参保者的老龄化及其对医保基金可能产生的支付压力。众所周知，中国人口老龄化的趋势已经不可逆转，这一大趋势必定会转化为城镇职工医保参保者的老龄化。退休者免缴费的游戏规则，加上针对住院服务的医保给付水平的提高，必定会为医保基金的支付增添额外压力。中国学者就此展开过不少研究。共识性的结论是：随着参保者的老龄化，缴费人群的规模相对变小，而高给付受益人群的规模相对增大，最终导致医保老龄化危机。
城镇职工医保的职退比（即缴费的职工与免缴费的退休者之比，又称“负担比”、“赡养比”），可以反映其老龄化的演变趋势。在城镇职工医保试点之初，职退比都在10以上，尤其是在1995年，职退比达到16.2的高点，即每一位退休者有16.2位在职者为其承担医保缴费之责。退休者免缴费规则就是在这种背景下制定出来的。可是短短五年，职退比就大幅度下降，到21世纪来临，已经猛降到3.0上下的水平，并在此水平维持了十多年光景。到2014年，职退比下降到2.9。
可以说，自1998年“城镇职工医保”在全国正式推开之后，城镇职工医保老龄化危机就面临着随时引爆的危险。当然，过去的20年间，城镇职工医保基金每年都有当期结余，因此累计结余逐年积累，其总额已经达到了9449.8亿元的高水平，城镇职工医保在全国和省级范围内还没有出现支付危机。但这并不表明这一危机不存在，也不表明这一危机不会在未来爆发。城镇职工医保体系老龄化危机之所以尚未爆发，缘于诸多因素的协同作用。可以断言，退休者免缴费政策的客观效果是给城镇职工医保埋下了一个定时炸弹，只不过这一炸弹的引线过多，且相互缠绕在一起，无论通过何种精算分析，都无法判断出其引爆的准确时间。但是，如果不修改游戏规则，这一定时炸弹早晚会引爆，这是确定无疑的。
医保跨地区转移接续遭遇鸿沟
除了埋下老龄化危机的定时炸弹引信之外，退休者免缴费规则还导致了诸多不良后果。其中，最为严重的一大负面后果，就是参保者跨地区医保关系的转移接续由此遭遇到难以逾越的障碍。
就业者跨地区流动以及退休者在长期社会保险（包括养老保险和医疗保险）参保地之外的地区居住生活（可简称为“跨地区退休”），可谓人生常态，但其社保关系的转移接续一直是一个难解之题，医保关系的转移接续尤为困难。实质性问题在于参保者在搬迁前地区统筹基金的待遇能否在搬迁后地区得到承认。医保关系的转移接续绝不是一个技术性的问题，更不是技术性的联网问题，而是医保碎片化所引致的地区间制度失调的问题。
具体而言，难点有四：（1）转入地与转出地的基金平衡难以解决；（2）医保缴费年限互认以及折算办法缺失；（3）关系转接、缴费转接和待遇转接发展不同步；（4）不同地区间医保经办机构的沟通成本高昂。在这四个难点中，至少有两个与退休者免缴费规则有关。转入地与转出地的基金平衡问题，根源在于医保缴费年限规则，即搬迁者在不同地方的实际缴费年限如果不同，会给缴费年份少且高龄居住的地区带来沉重的医保支付压力。不少人年轻时在发达地区就业，进入中年甚至老年之后回归不太发达的故里，这一问题的存在，会给经济不发达地区带来更多的医保支付压力，从而导致社会不公平。
由于各地医保缴费年限的规定差别很大，因此在转移接续时如何互认以及如何折算、如何补缴等，成为新障碍。很多地方对所谓“最低实际缴费年限”的规定，在很大程度上也是为了应对这一问题，但这种规定不仅显然是“头痛医头、脚痛医脚”之举，而且进一步强化了医保的碎片化。由于这一问题的存在，转移接续更多地发生在医保缴费年限差别不大的省内，而省际医保关系转移接续则困难重重，更不要说医保关系的“全国漫游”了。
综上所述，退休者免缴费规则不仅为城镇职工医保植入了老龄化危机的引信，而且还造成了整个基本医疗保障体系的制度失调。因此，这一规则必须改革。
路径依赖与制度创新：从社会医疗保险到准全民公费医疗
1.医疗保险制度改革框架。如何改革呢？很多专家主张医保应该采用现收现付制度，其核心原则在于，不管是就职期间还是退休以后，只要参加保险并缴费就享有当期的医保待遇，不缴费就意味着未参加保险，也就无法享受医保待遇，简称“即投即保、不投不保”。
实际上，在中国的基本医疗保障体系之中，城乡居民医保就实行现收现付的制度。然而，可商榷的是如何将城镇职工医保现行的代际风险转移制度转型为现收现付的制度。最直接的办法就是实行退休者缴费，这也是已经显示出来的政府偏好。这一办法并未改变基本医疗保障体系既有的制度结构，呈现出渐进式制度变革的路径依赖特征。但这一方面必定会激发民意的强烈反弹，另一方面也会引致新的制度设计问题和行政成本问题。诸如，退休者缴费的基数和费率如何测定、退休者缴费的来源以及作为退休者缴费来源之一的基本养老保险基金如何调整给付水平和结构等。更为重要的是，这种渐进式改革与其说体现了审慎性，不如说彰显了保守性，或零敲碎打式打补丁的改革特征。实际上，无论从公平还是从效率的角度来看，基本医疗保障体系有必要打破路径依赖，走制度创新的新路，进行一场根本性的改革，即从现行的社会医疗保险转型为准全民公费医疗。从专业角度来看，将新体制称为“全民健康保险”也未尝不可。
对新体制的制度架构陈述如下。
（1）目标定位：面向所有国民，无论老幼、性别和身份；
（2）筹资机制：所有参保者缴纳定额年参保费，而政府为所有参保者提供定额年医保补贴。在新制度实施的初始阶段，个人参保费可设定为200元，政府补贴费可确定为1000元。个人参保费和政府补贴费随人均国民生产总值（GDP）指数化。现行医疗救助制度的受益者免缴个人参保费，其个人参保费由政府财政支付。
（3）给付结构：现行城镇职工医保的给付标准和待遇适用于所有参保者。
（4）行政管理：国家设立全民健保总局或公费医疗总局，并在各省设立独立的公立法人医疗保障中心，负责筹资和支付。
2.建立准全民公费医疗体系。新体制的名称之所以有一个“准”字，缘于其与全民公费医疗模式有一定的差别。准全民公费医疗的建立，从小的范围来说，意味着中国的基本医疗保障体系从地方化、碎片化的多元付费者体系转型为集中化、一体化的单一付费者体系；从大的范围来说，意味着中国走上了福利国家（the welfare sate）的重建之路。
在经济社会发展模式亟待转型的今天，基本医疗保障体系的大转型恰逢其时，原因有以下四个方面。首先，实施准全民公费医疗制度，可以一劳永逸地化解原基本医疗保障体系之中退休者免缴费规则所引发的所有问题。更为重要的是，当延退新政箭在弦上不得不发但又引发准全民不满的大背景下，适时推出准全民公费医疗制度，社会戾气即便不会消散殆尽，也会大为舒缓。其次，准全民公费医疗制度的实施，可以一劳永逸地克服既有基本医疗保障体系的碎片化弊端，解决包括社会不公平、转移接续难、统筹层次低等在内的诸多问题。再次，基本医疗保障体系的大转型可以为当今中国政府力推的供给侧改革助燃，即全国企业可减去6%-9%的医保缴费负担。与此同时，就业者可免去每年近千元的医保个人缴费，可增加其当期的消费购买力。最后，也是最为重要的，以当今中国最为薄弱且最为缺乏的普惠型福利模式建立基本医疗保障体系，是推进社会事业发展的战略之举。适度发展普惠型的社会福利是中国社会事业发展必不可少的一项内容。
从长远来看，重建福利国家的工作，应该列入中国政府的议事日程。在改革开放前和改革开放初期，中国曾经存在着某种意义上的全民福利制度，这是一种以计划经济体制为核心的社会安全网制度，尽管其福利给付水平较低。随着市场改革的推进，计划经济体制作为一种整体性的社会经济制度逐渐瓦解，原有的社会安全网随之破裂。在过去的30多年，尽管社会保障事业的发展提上了公共政策的议事日程，但长期以来一直从属于经济发展，社会发展没有成为政府施政的重心，社会政策也没有成为独立的公共政策部类。近年来，尽管社会经济发展失衡的格局有所改观，以居民为目标人群的多种普惠型社会保障制度得以快速发展。然而，无论是政府，还是全社会，都还缺乏一种重建“福利国家”的意识。事实上，“福利国家”无非是一种“社会性基础设施”（social infrastructure），正如交通、通讯等物质性基础设施（physical infrastructure）一样，都是市场经济体系正常运转所必需的。无需赘言，物质性和社会性基础设施的建设，都不宜超越社会经济发展的水平。但众所周知，在当今中国，社会性基础设施的建设是大大滞后的。其中，普惠型福利又是最不发达的，亟待增强。因此，在医保领域引入普惠型福利的制度安排，利远大于弊。
当然，建立准全民公费医疗不仅需要重建福利国家的社会共识，也需要政府的政治决断力。毕竟，这一新制度的建立，需要政府在医疗领域新增财政支出，但新增部分占政府财政支出的比重，基本上仅在5%-8%这一区间。尽管如此，这依然需要政府对公共财政体制进行深刻的改革，从而将政府预算内支出的重心转移到民生领域。
全民医疗保险 第12篇
改革开放特别是1990年以来, 医药卫生体制改革成为公共政策与社会政策议程的核心议题[1]。2005年国务院发展研究中心《中国医疗体制改革的评价与建议》报告中“改革不成功”的结论引发空前未有的社会反响, 医疗体制改革问题引发整个体制改革与发展模式的争论。令人欣慰的是, 社会各界包括卫生系统从业人员对医药卫生体制改革面临的体制性与结构性问题已有广泛的社会认同。
1. 国际背景。
当前, 全球化发展进程加快, 尤其是全球卫生服务体系发展的普遍趋势, 探索世界各国卫生服务发展的共同规律, 参考借鉴工业化国家卫生政策框架设计的历史经验, 建立全民医疗保险制度已成当务之急。19世纪末期, 德国俾斯麦政府率先在世界上建立社会保险与医疗保险制度, 二战以后欧美“福利国家”体制形成, 英国为代表的国民健康服务制度 (NHS) , 德国为代表的医疗保险制度, 加拿大为代表的全民健康保险制度, 北欧各国为代表的福利性、普及性和综合性全民健康保障, 美国为代表的分散化管理和市场取向的健康保险制度, 各种各样制度模式并存共生[2]。1956年, 日本石桥湛三内阁提出普及性国民健康保险制度框架, 并于1958年颁布国民健康法, 经过四年国民健康保险普及运动, 1961年日本建立覆盖全国100%全民健康保险制度[3]。1989年, 韩国政府建立全民医疗保险制度, 几乎100%的公民都享受不同类型的保险。需要强调的是, 韩国政府既将“健康和医药卫生服务”包括在社会福利制度范围内, 又将就业服务、住房、社会保障 (主要为老年人、残疾人、儿童服务) 、妇女发展界定为社会福利[4]。1983年, 新加坡政府建立全民保健储蓄计划, 为全体国民提供强制性、储蓄性健康保险计划, 全民保健储蓄计划与健保双全计划、保健基金计划三足鼎立, 构成全民性健康保障制度[5]。1995年, 中国台湾地区建立全民医疗保险制度, 大大扩大医疗保险的覆盖面, 改善公民健康状况, 台湾全民医疗保险制度实施经验证明, 全民医疗保险制度是解决健康不公平的最好方法[6]。2001年, 刚刚经历亚洲金融危机的泰国政府实施著名的全民健康保险计划, 又称“30铢计划”, 最终实现医疗保障覆盖95%以上人口的政策目标, 标志泰国进入全民健康保障制度时期[7]。实践证明:全民医疗保险和全民健康保障制度是人类社会医疗卫生服务体系发展的共同规律。这种普遍性发展规律同样适用于中国, 建立全民医疗保障制度是中国社会的发展趋势。
2. 国内背景。
改革开放以前, 在计划经济体制下, 中国政府建立公费医疗、劳动保险医疗、合作医疗制度, 某种程度上建立覆盖城乡所有居民的医疗保障制度, 尽管这种全民医疗保障制度是低水平, 但覆盖城乡全体居民的普及性医疗保障制度, 极大地改善了中国人民的健康状况, 提高了生活质量[8]。当前, 中国社会正处于由传统社会向现代社会转型的过程中, 社会现代化、经济体制改革、社会结构转型、全球化浪潮与人们价值观念、生活方式的转变交相呼应, 社会矛盾冲突加剧, 当代中国社会最主要的社会矛盾仍然是落后生产力与不断满足人民不断提高的物质文化需要之间的矛盾, 特别是人们迅速觉醒的身心健康需要与落后医疗服务体系的冲突[9]。社会现代化风险、社会结构转型、经济社会体制改革、社会利益关系调整、价值观念冲突等都集中体现在医患关系中, 医患关系结构性紧张状况呈现明显的上升、加剧、恶化趋势[10]。
目前, 在中国卫生服务总费用的构成来源和筹资渠道之中, 来自家庭和个人自费的比例过高, 严重抑制个人的医疗消费, “有病不就医、应就诊未就诊、小病拖、大病扛”的现象普遍[11]。全民医疗保险制度不仅可有效降低健康不公平问题的产生, 极大提高公民利用医疗服务的可及性, 又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识, 改变传统的生活方式与价值观念, 培养文明、健康的生活方式, 降低健康的危险因素, 改变不文明的行为习惯, 改善生活状况。总之, 中国的医疗卫生体制改革不仅需要宏观整体战略思考, 更迫切需要卫生改革的政治意愿、政治承诺和政治智慧, 迫切需要医学哲学与公共政策视角, 因为无论是改变疾病性质、及时回应变迁的社会需要、改善全体公民的生活质量与健康状况, 还是将卫生政策提高到“国策”地位, 目前最迫切需要的是政府的政治承诺和政治智慧[12]。
二、对全民医疗保险制度的几点思考
1. 政府定位和责任。
首先做一个比较, 印度政府对医疗的投入虽然有限, 但大多倾向于穷人, 而中国政府投入虽然并不少, 但是并没有平衡地区差异。近年来, 中国的医疗支出持续增长, 总医疗支出占GDP的比例从1998年的4.7%上涨到2003年的5.6%;而印度的医疗支出占GDP的比例却逐年下降, 从1998年占GDP的5.2%下降到2003年的4.8%。在政府医疗支出方面, 中国的政府医疗支出占总医疗支出的比例要高于印度, 而中国的下降趋势要大一些。在个人医疗支出方面, 中国的个人医疗支出占总医疗支出的比例要比印度低, 但是上升趋势比印度明显。
中国政府在医疗方面的投入相对印度而言是较高的, 然而, 印度在世界卫生组织的绩效排名中, 在资金筹资公正性方面能够排四十二至四十四位, 原因是印度政府将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方, 卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体。而中国的政府投入和社会保险的对象主要是城镇居民, 没有像印度那样的免费医疗系统。中国政府卫生支出的一半以上都投入城镇医疗保险, 对医院的补贴也大多流入城市医院, 越富裕的省份得到的有关医疗的财政转移支付越多, 这些现象都造成高收入、城市居民、富裕地区在医疗卫生体制中受益越多。
笔者认为, 建立中国全民医保的同时, 政府还应该积极引导私人部门的合理介入, 使其承担起相应的社会责任;政府还可以委托社会自治机构进行合法化管理, 政府依法进行监督与管理。这些都是我们在理性分析国情和国际经验的基础上, 今后制度设计中十分必要的参考依据。
2. 各主管部门权限。
目前, 中国卫生、劳动保障等几个部门对医保都有相当权限的管理权, 中间扯皮的现象在所难免。新农合、城镇居民医保和职工医保能否“三保合一”已经成为很多关注的问题。近年来, 城镇退休职工异地无法使用医保等问题普遍存在, 给群众生活带来了很多不便。特别是参保者在看病和报销时, 会遇到相关部门中间扯皮现象, 让一个部门来管理, 问题就会得到解决。如果成立了统一的管理机构, 卫生部门、劳动保障部门就不会出现交叉管理情况, 医院里的医保信息化管理设备也不需要重复建设。这样, 就理顺了医疗参保机制, 保证了居民顺利就医[13]。
以加拿大为例, 加拿大国家医疗保险由卫生行政部门主管, 联邦政府卫生部及各省政府卫生部对卫生事业和医疗保险事业实行一体化管理。一方面, 联邦政府承担的费用并不通过中央下拨预算, 而是把个人联邦所得税的医疗保险基金按比例直接由省政府截留。另一方面, 省卫生管理机构按规定对各省卫生事业进行调控与管理, 省级卫生行政部门掌握着加拿大大部分卫生保健资源, 因而在很大程度上控制着卫生服务的数量和质量。省级部门每年都与省医生协会进行谈判, 制定医生所提供卫生服务的价格、固定资产支出水平及医院年度总额预算[14]。此外, 加拿大医疗机构主要有大学医院和各省综合医院, 地区医院以及社区医院这三种基本类型。尽管联邦政府所管理的医院也为政府所有, 但被各地方政府单独列为一类[15]。针对中国的实际, 界定各主管部门的权限对发展全民医疗保险制度意义重大。
3. 制度设计公平性。
公平就是讲个人和团体之间的差异尽可能地小, 对每个人一视同仁, 对待人们是无歧视和无差异的, 这是笔者对公平的理解。2000年6月19日, 世界卫生组织53届卫生大会发表了《2000年世界卫生报告———卫生系统:改善绩效》, 全球191个成员国国家卫生系统的业绩做出量化评估后, 对这些国家的卫生绩效进行了排名, 中国在“财务负担公平性”方面, 位居尼泊尔、越南之后, 排名一百八十八位, 倒数第四, 与巴西, 缅甸和塞拉利昂等国一起排在最后, 被列为卫生系统“财务负担”最不公平的国家之一。不管这个统计结果用的是何种口径, 我们都不难看出, 中国的医疗保险制度的确在很大程度上有失公平。
在全民医保的制度设计时, 要确立“建立和完善制度, 制度覆盖人人;加快扩面, 绝大多数人能够参保”的基本原则。确保制度低水平、广覆盖、保基本、多层次、可持续、社会化服务的有效实施。对于公平性而言, 这里说的基本医疗保险的公平, 不是缴费水平的公平, 不是基本医疗服务的公平, 也不是解除用人单位和个人责任的公平。
笔者认为, 全民医保制度的公平性问题至少包括两个层面的意思:一是追求给付水平的公平;二是追求服务可及性的公平。全民医疗保险制度本身不仅可有效降低健康不公平问题的产生, 极大提高公民利用医疗服务的可及性, 又可以提高公民的疾病预防、维护健康的综合素质意识, 改变传统的生活方式与价值观念, 培养文明、健康的生活方式, 降低健康的危险因素, 改变不文明的行为习惯, 改善生活状况;反过来, 健康状况的改善和公民综合素质的提高又会为经济发展与社会发展奠定社会基础。
4. 全民医保保险对象。
曾经有学者设想, 可以将人口划分为具有共同特点的三个群体:一是学龄前儿童及处于不同受教育阶段的在校学生 (不含在职受教育者) ;二是城镇居民 (国家机关、企事业单位工作人员、灵活就业人员、城镇未就业人员) ;三是农村居民[16]。
第一, 在校学生和学龄前儿童。笔者认为, 应该先考虑设立住院医疗保障制度。对于这部分人群, 可采取家庭和政府分别缴费的方法。地方政府也应该本着公平原则给予一定补贴。对城市尤其是农村贫困地区, 贫困家庭的本项支出, 则可考虑另由地方政府和中央政府采取财政补贴等措施予以解决。
第二, 城镇居民。中国现有的医疗保险制度已经覆盖大多数用人单位和劳动者。实现城镇居民医疗保障最大的难点是灵活就业人员、困难企业退休职工以及无工作单位、无固定收入的城镇居民。这部分人群参保意愿强烈, 但个人缴费能力有限。可喜的是, 劳动保障部已在2006年出台了有关继续推进混合所有制和非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员及农民工参保的政策, 并将困难企业和国有关闭、破产、改制企业的退休人员纳入医疗保险。大多数省市在贯彻此项政策的同时, 将医保覆盖面继续扩大至更多社会群体, 如灵活就业人员、农民工、困难企业退休人员以及低保户、残疾人等。对城镇无缴费单位的老人和个人无支付能力的群体, 则应由中央和地方财政另行安排资金。
第三, 农村居民。2004年1月13日国务院办公厅转发卫生部等部门《关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作的指导意见》。从制度本身来看, 它应该能够减少农民自身负担的医疗费用, 提高他们抵御疾病风险的能力。由于中国现阶段各地区经济发展不平衡, 经济发达地区、较发达地区和贫困地区之间的财政能力和人均可支配收入差距较大。有学者认为, 可在现有模式的基础上, 按农村所处的发达地区、较发达地区和贫困地区, 建立具有不同保障水平的、可逐渐发展至城镇居民医疗保险的模式。这一做法的好处在于体现了公平性、差异性和可持续性, 有利于实现城乡医疗保险制度一体化。
5. 全民医保体系架构。在充分考虑到国情因素的情况下,
笔者认为, 尽快建立起“全民医保”的基本构架, 即“医疗救助—基本医疗保障—大病医疗补助—补充医疗保险 (商业医疗保险) ”四个层次, 尽管多层次的医疗保障体系内部结构参差不齐, 社会不同群体之间的医疗保险待遇也有所差异, 但却可以在现有条件下, 做到使每一个社会成员在发生疾病时有制度保障, 尤其是身患重病时有所依靠。因此, 建立和完善多层次的医疗保障体系是中国一定时期内医疗保障制度建设的最佳选择。在“基本医疗保障”问题上, 应确立政府是医保支出的主要的承担方地位;而对于超出基本医疗保障范围的项目与开支, 由参保人员自行承担, 或者通过补充医疗保险和商业保险解决, 参保人员自愿选择[16]。笔者认为, 国家有关部门应该在总结、调研的基础上, 组织专家对“全民医保”方案进行研究和论证, 尽早出台, 加快实施。当“全民医保”成功实施之日, “公平、正义、共享”的理念才可能真正意义地实现, 这无疑将有利于尽快实现构建和谐社会的最终目标。
三、结论
全民医疗保险制度能够有效地预防疾病, 抵御疾病风险, 降低公民的疾病负担, 医疗保障制度能够顺利发挥社会稳定的“社会安全阀”重要作用, 这对经济社会发展作出巨大历史贡献。统筹城乡卫生事业发展, 建立全民医疗保险制度是政府职能转变和创新社会管理模式, 要确定卫生政策的“国策”地位和明确界定医疗服务在国家宏观发展中的战略地位, 使全民医疗保险成为构建和谐社会和全民福利制度的基本途径, 最大化发挥政治智慧的作用[17]。