控制医疗费用范文

控制医疗费用范文（精选12篇）

控制医疗费用 第1篇

1 新农合制度的稳定运行需要合理控制医疗费用

医疗保险机构或者说医保基金稳定运作的关键是确保收支平衡[4], 新农合也不例外。在医疗保险运行成本中, 医疗费用补偿支出所占比重最大, 大约为90%或以上[5], 医疗费用上涨速度过快、过高, 不仅会给新农合基金带来巨大压力, 更会严重影响农村居民的实际受益水平。因此, 新农合制度要稳定运行, 必须对医疗费用进行合理控制。2009年, 卫生部在《关于巩固和发展新型农村合作医疗制度的意见》 (卫农卫发[2009]68号) 文中首次明确指出要开展支付方式改革, 控制医药费用不合理支出。

医疗保险系统中卫生服务提供者的双重代理地位, 以及供需双方的信息不对称决定了卫生服务市场是不完全竞争市场, 供方可以利用其垄断地位, 诱导过度需求, 增加卫生服务供给量, 这使得一方面包括新农合在内的医疗保险费用控制迄今仍是一个世界性难题[5], 另一方面也提示, 控制医疗消费支出的关键在于控制供方[6]。

而医疗服务提供机构—医疗保险机构—需方的三方关系也决定了在医疗保险实施过程中, 医疗保险费用结算管理是控制费用和医疗服务质量管理的重点[2,3], 即通过设计科学合理的医保费用结算策略可起到“四两拨千斤”的作用, 也是维持医保基金可持续运行的重要保证。

2 科学设计新农合费用结算策略的现实必要性

从全国面上的数据来看, 2004-2010年期间, 新农合参合人群发生的人均医疗费用从116.9元增加到331.6元, 年均增长率为19.0%, 高于同期全国国内生产总值 (GDP) 、卫生总费用的增长率 (16.6%、17.1%) , 也高于同期人均GDP及人均卫生总费用的增长, 详见表1。结果提示, 参合人群实际发生医疗费用增长已总体快于社会经济增长, 当然, 这与新农合普及之后所带来的农村居民医疗需求释放有一定关系, 但也提示新农合管理机构在继续做好服务的同时, 需要关注基金存在的潜在超支风险。

注:参合人口数及其医疗费用数据来源于2004-2010年《全国卫生财务年报资料》, 其它数据来源于《中国统计年鉴》

当然, 单纯从表1分析并不能充分说明新农合基金存在超支风险, 还需分析筹资及其支出情况才可以做出判断。如表2所示, 2004-2010年间新农合总共筹资3 793.80亿元, 从2004年的44.18亿元增长到2010年的1 320.74亿元, 年均增长率为76.17%;支出从2004年的32.64亿元增长到2010年的1 224.74亿元, 年均增长率为82.97%。这意味着, 虽然筹资增速很快, 但仍然难抵支出的增长。可能带来的后果是, 要么由于保费的增加而增加政府、企业或个人的经济负担, 要么居民个人实际享受的医疗保障程度相对缩水, 或者二者兼而有之。因此, 新农合管理机构需要关注医疗费用的过快增长, 真正发挥医疗保险的监管职能。

注:数据来源于2004-2010年《全国卫生财务年报资料》

3 支付方式改革是科学设计结算策略的必由之路

在医疗保险结算管理中最核心的, 也是医改中最为困难的问题之一就是结算方式, 简单来说, 结算方式即是指医疗保险机构对被保险人或医疗服务提供者进行经济补偿或支付的途径和方法。医疗保险分担和抵御风险的功能主要是通过医疗保险费用的支付来实现的。支付制度在医疗保险制度中具有重要的杠杆作用, 并占据主导地位, 其合理性直接决定了医疗保险制度的效果, 也决定了医疗保险在医疗服务的供方、需方和医疗卫生费用支付方的政策导向关系[7]。良好的支付方式是控制医疗保险费用, 保持医疗保险基金平衡的最重要、最有效的方法[5], 一个好的支付方式既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内, 又能激励医疗机构提高服务效率, 促使医疗保险与医疗服务健康协调发展。

支付方式包括对医疗服务供方和需方的支付, 前文分析明确, 控制医疗消费支出的关键在于控制供方, 所以关于对于需方的支付方式分析此处不再赘述, 而重点放在供方上面。然而, 目前在世界范围内找不到一种完美的支付方式, 任何一种支付方式都存在其固有的优点和缺点, 而且单一支付方式不能解决医疗保险费用控制中的所有问题。

按医疗费用支付时间先后, 支付方式可分为预付制与后付制, 具体来说, 对供方的支付方式包括按服务项目付费、总额预算、按服务量付费、按住院床日数付费、按人头付费、按病种付费等[5]。

后付制[8]是商业保险公司传统的、运用最广泛的支付方式。典型的后付制方式为“按服务项目付费”。医疗机构对每一项服务制定出价格费用, 被保险人就诊时花费的医疗费用取决于各服务项目的价格和实际服务量。目前, 在新农合的住院费用控制上, 各地普遍采取按项目付费方式, 即规定可报销用药目录和诊疗项目, 按照医疗机构的服务量多少付费, 这种付费方式在农村诊疗服务行为不规范的事实基础上始终无法解决供方诱导的问题[9]。由于医疗服务市场具有需方被动和供方垄断性质, 按项目付费的主要弊端就在于缺乏对供方行为的制约, 同时由于供方与医保之间缺乏风险共担机制, 费用控制效果差[10]。

预付制通过“结余留用、超支不补”的机制则可以克服以上弊端, 但预付制下, 可能会“为节约成本, 甚至减少必要服务”, 因此, 也需要配以完善诊疗规范和临床路径, 加强监督等措施。就具体支付方式来讲, 总额预算的操作最简单, 效果也立竿见影, 只要设立的指标合理, 纳医疗费用增长于社会经济可承受范围当不是“神话”, 上海的医疗费用“总量控制”政策已经提供了成熟的经验[11]。另外, 就国内的现实来看, 按人头付费和按病种付费的科学性和合理性毋庸置疑, 但由于信息基础不健全、疾病分类与临床路径等尚不规范, 全面推行的条件尚未成熟;按服务量付费, 以及按住院床日数付费对各方面条件的要求较低, 但也存在“推诿严重病人”等潜在问题, 如果要推行, 也必须通过制定各级医疗机构诊疗范围、病人转诊指征和评价标准, 鼓励合理转诊, 惩罚推诿等措施加以解决[12]。

总之, 完善支付方式是新农合保险科学设计结算策略的必由之路, 由于单一支付方式均有其独特的优势和先天的不足, 因此, 要像《关于推进新型农村合作医疗支付方式改革工作的指导意见》 (卫农卫发[2012]28号) 文件中提到的那样, “通过推行按病种付费、按床日付费、按人头付费、总额预付等方式, 将新农合的支付方式由单纯的按项目付费向混合支付方式转变”, 只有这样, 才能通过改变支付方式实现对医疗服务行为的激励约束作用, 才能真正实现新农合制度的监管职能。

参考文献

[1]卫生部.中国卫生统计年鉴 (2012年) [R].北京:协和医科大学出版社, 2012.

[2]孟伟, 丛楣华.我国城镇职工基本医疗保险费用结算管理现状分析与发展对策[J].中国初级卫生保健, 2003, 17 (2) :2-5.

[3]沈华亮, 陈翔, 牟一新.深圳“统账结合”医疗保险模式运行效果评价[J].中国卫生事业管理, 1999 (3) :123-126.

[4]郭连增, 孙梅, 励晓红, 等.医改方案有序推进的前提:解决问题求得突破[J].中国卫生资源, 2011, 14 (1) :41-43.

[5]程晓明.医疗保险学[M].2版.上海:复旦大学出版社, 2010:103.

[6]于广军.上海医保支付制度改革总体思路研究[J].卫生经济研究, 2002 (2) :31-32.

[7]张红梅.武汉市新型农村合作医疗保险制度研究[J].经济论坛, 2007 (10) :123-126.

[8]官波.我国医保支付方式选择的建议[J].中国卫生经济, 2004 (8) :321-324.

[9]王禄生, 范文胜, 傅卫.新型支付方式在农村合作医疗中的运用[J].农村卫生经济, 1999 (2) :28-29.

[10]王禄生.新型农村合作医疗支付方式改革试点研究报告[M].北京:北京大学医学出版社, 2010:136-140.

[11]郑余焕, 吕军, 郝模.冰冻三尺非一日之寒:看病贵是社会互动博弈的结果[J].中国卫生资源, 2007, 10 (3) :121-125.

新农合医疗费用控制制度 第2篇

一、控制不合理用药的措施

我院在实施新农合制度的过程中着重采取了以下措施：

1、严格执行相关法规和政策。严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《药品经营质量管理办法》、《药品不良反应监测管理办法、《医疗药剂管理办法》等法律法规，督促医疗机构加强药品管理、确保药品质量从而实现合理用药。同时，定点医疗机构也结合实际制定了规

范用药行为的具体措施。

2、严格执行基本药物目录。实施《新型农村合作医疗基本药物目录》，落实满城县新型农村合作医疗实施细则，目录外用药费用不超过总费用的10%。

3、建立用药监测评价机制。对临床用药情况建立经常化的监测评价机制，评价的内容：抗生素使用比例；针剂应用比例；次均处方费用；药品占整个医疗费用的比例；病因、对症、预防并发症等用药符合治疗指导原则的病历数；并用≥2种抗菌素的病例数；用药、医嘱、收费相符率等反指标进行监测。在常见用药监测和评价上我们实施处方评价和病历审核两种形式加已控制。

二、控制不合理检查的措施

对合理检查的基本原则进行培训。强调必要性，明确诊断项目是否临床必需，分析检查项目对诊断疾病的敏感性和特异性。注重安全性。有些检查存在危险性，可能带来痛苦、不良反应、并发症等。应结合病人身体状况，选择合适的检查项目。保证经济性。在满足必要性和安全性的前提下，尽可能选择费用低的检查项目，杜绝重复检查、变相重复检查。同时也制定了盯着措施：

1、加强监督管理。

利用检查费用占就诊病人的费用比例、检查费用占医疗收入的比例、检查项目的阳性率或阴性率等监测评价指标进行定期监测、检查与情况通报、反馈。

2、加强技术培训。

一方面加强对医生病历采集、物理诊断技术以及临床思维能力的培训，另一方面加强对临床辅助检查的操作方法、适应症、禁忌症、不良反应以及不同检查的相互关系等知识和技术培 训，提高检查的质量和效果。

3、加强职业道德教育，有效教育医务人员追求经济效益，损害患者利益的临床行为，同时规定医疗机构不允许给临床工作人员下达经济指标等。

控制医疗费用 第3篇

摘要：目前我国医疗保险领域的道德风险问题非常突出，由此带来的医疗费用支出增长过快引起了社会的广泛关注，选择这一课题进行具体研究因此具有重要的现实意义。本文对于医疗保险领域的道德风险问题进行了分析，系统梳理了国外医疗保险领域道德风险控制以及保险费用支出管理的具体经验，结合我国实际情况，分别从医疗需求方以及供给方两个维度探讨了医疗保险费用支出控制策略，以期为相关部门道德风险。

关键词：道德风险；医疗费用；增长；控制

医疗费用过快增长是一个世界性的问题，而导致这一问题的主要原因就在于医疗保险领域存在道德风险问题，道德风险诱发的医疗费用快速增长给我国财政带来了巨大压力的同时，还造成了医疗资源的严重浪费。在这种情况之下，如何直视医疗保险领域的道德风险，并采取有效的措施来进行道德风险控问题解决，切实遏制目前医疗费用过快增长的势头，这是未来我国医疗保险体制改革的重要课题。

一、医疗保险领域的道德风险分析

1.道德风险理论概述

道德风险一词来自于西方经济学，其本意是指市场经济活动，经济人为了自身利益的最大化， 而做出的有损其他人利益的行为，道德风险产生的主要原因在于信息不对称，信息优势一方利用自己所掌握的信息，做出有损的信息劣势一方的行为。医疗保险领域客观上存在所谓的道德风险，这种道德风险产生原因就是医保经办机构、医院、患者三者之间客观上存在信息不对称的问题，这种信息不对称给道德风险的滋生提供了温床，医疗保险领域的道德风险问题主要包括参保农民的道德风险以及医疗机构的道德风险两大类别。

2.参保民众道德风险

参保民众的道德风险是指参保人在利己主义的驱动下，导致的过度医疗、忽视健康等行为，对于参保民众来说，医疗保险意味着生病所产生的医疗费用有很大一部分可以报销，极大的降低了参保人的医疗费用，因此参保人很容易出现小病大养，小病大治的问题，从而带来医疗费用的不合理增长。另外一方面就是参保人有了医疗保险之后，认为有病就没有了经济层面的后顾之忧，因此不注重自身健康的维护，结果导致疾病发生概率增加，带来了医疗费用支出增加。

3.医疗机构道德风险

从医疗机构道德风险来看，医疗机构的道德风险就是为了实现营收的最大化，诱导病人过度检查、过度医疗等，这也会带来医疗费用大幅度增加，医生与患者存在信息不对称问题，患者对于自己的病情如何不够了解，对于医生的建议或者威胁往往是言听计从，加上医保经办机构对于医疗机构审查不严，因此医疗机构为了利益最大化，往往成为医疗费用增长的推手。

二、国外医疗保险领域道德风险控制经验借鉴

医疗保险领域的道德风险控制是一个世界性的难题，西方国家在这一领域做了大量的有益探索，形成了很多宝贵经验，对于这些经验进行借鉴分析，可以充分利用后发优势，提升我国医疗保险费用支出控制策略的效果。

1.英国

英国是福利型国家，在医疗保险方面，推行的全民几乎免费的医疗服务，政府通过税后来筹集医疗费用，然后将这些医疗费用根据一定的标准划拨给各个医疗机构，由医疗机构向居民提供医疗服务。在医疗费用支出的控制方面，英国采取了家庭医生模式，每一个居民家庭都有指定的一个全科医生，居民生病之后首先就是的到全科医生处就诊，全科医生根据居民的病情做出诊断安排，只有病情需要，全科医生才会开具转诊通知书，这有效的避免了医疗费用的不合理增加。

2.德国

德国医疗保险体系中，政府主导的医疗保险体系为主，同时商业医疗保险为辅，政府虽然发挥着主导作用，但是并不直接参与到医疗保险直接管理中去，而是由具有法人资格的医疗保险机构进行具体运作。这些医疗保险机构与医院签订合同，给居民提供基本的医疗服务，该国推行医药分离看病模式，医疗机构只负责看病，买药则需要患者去药店采购，减少了医药购买领域的寻租空间。德国对于药店药品价格以及品类进行严格管制，参保者必须购买医疗保险目录内的药品，否则超出规定报销额度的部分需要自理。

3.美国

美国的医疗保险是商业主导模式，绝非大部分的民众都参加了商业医疗保险，由商业医疗保险公司支付参保人生病所产生的医疗费用，商业保险公司之间开展激烈的竞争，参保人可以根据自己的感受选择适合自己的医疗保险公司。政府为了控制医疗费用的不合理增长，建立起来完善的第三方监督评价机制，对于医疗机构服务质量、收费标准进行监管，并根据监管评价结果来进行奖惩，从而达到医疗费用支出控制的基本目的。

三、道德风险视角下医疗保险费用支出控制策略

医疗保险费用支出控制的关键就是要以信息不对称的解决为着力点，铲除道德风险产生的重要基础，从较好的实现医疗费用支出控制目的。

1.医疗需求方道德风险控制

从医疗需求方道德风险控制来看，关键是要加强医疗保险道德风险方面威海的宣传，帮助参保居民竖立起来良好的道德理念；建立起来参保者的诚信档案，利用缴费标准以及报销比例来约束参保者的就医行为；建立起来合理的起付线以及分级诊疗机制，削弱道德风险存在的基础。

2.医疗供给方道德风险控制

从医疗供给方的道德风险控制来看，政府要加大医疗保险的投入力度，建立恰来公益性医疗模式，削弱医疗结构追求自身利益最大化的动机，避免医院开贵药以及多开药，从而解决过度医疗问题；加快医药分离模式的推进，解决医院以药养医的问题，医院只提供医疗服务，而不从药品以及医药器械的销售中获利；改变付费模式，将目前的按项目付费模式转变为按人头、按疾病付费模式；加强医疗机构考核，严格要求医疗机构按照国家规定医疗服务价格收费。

面对我国目前医疗保险领域道德风险严重以及由此所带来的医疗费用不合理支出快速增长这一现实问题，需要以我国医疗保险体制改革为契机，以信息不对称的解决为支撑，构建完善的控制医疗费用支出不合理增长的机制，从而最大限度的减少医疗保险费用的不合理增长。（作者单位：秦皇岛市北戴河区医疗保险基金管理中心）

参考文献：

[1]周绿，林巴焱.我国医疗费用影响因素及控制路径研究[J].中国集体经济，2014年19期.

[2]王艳华.浅谈医疗保险费支出长期居高不下的原因及对策[J].行政事业资产与财务，2014年3期.

控制医疗费用 第4篇

2012年底, 人力资源社会保障部、财政部、卫生部联合发布《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》 (人社部发[2012]70号) , 要求力争两年内在所有统筹地区范围内开展总额控制工作。此前, 全国已有多个统筹地区开始尝试支付方式改革, 其中一些统筹地区已经全面推行总额控制 (预算) 。本文以“全国基本医疗保险参保住院患者医疗服务利用情况调查”数据为基础, 分析某统筹地区 (以下简称“A市”) 2009—2011年, 总额预算制度从启动到全面推开的3年中, 职工医保 (本文涉及的基本医保数据均为城镇职工医保数据) 住院基金支付和参保人医疗服务利用的变化情况, 并与同期尚未实行总额控制而城市规模、经济发展、参保缴费、医疗市场、基金规模、患者待遇等情况相近的“B市”进行比较分析。

A市2002年起实行医保总额预算办法, 2005年起开展社区卫生服务中心医保预付试点。在推行医保付费制度改革中, 逐步建立和完善了以年初预算、按月预付、过程监控、动态调整、年终清算等五大核心环节的过程管理办法。2009年, 发布了《定点医院医保支付费用预算管理试行办法》, 当年在3家三级医院先行启动医保预付试点, 2010年扩大至10家, 并正式启动全市所有公立二级医院的医保预付。“全国参保住院患者医疗服务利用情况调查”是人社系统内定期开展的统计调查项目, 每年在各省 (区、市) 选择省会城市、部分地级和县级城市进行抽样调查。抽样内容包括参保住院患者基本信息、医疗服务利用明细信息和费用信息。在医保经办结算系统中根据统筹地区级别, 按照患者出院时间进行2%-10%的机械抽样。

1 情况分析

1.1 住院医疗费用及患者待遇

1.1.1 住院医疗费用情况

调查数据显示, 2011年A市职工医保患者住院费用总计约129亿元, 较2009年增长了15.8%。次均住院费用方面, 2011年A市为12227元, 全国为8852元, B市为16758元。2009-2011两年间, A市次均住院费用增长8.07%, 低于全国的14.07%和B市的9.80%, 但2010-2011年间, A市次均住院费用增长了5.45%, 高于全国和B市增长幅度 (见图1) 。

1.1.2 参保人员待遇享受情况

2011年, A市参保患者住院费用基金实际支付比例为72.91%, 高于全国71.38%的比例, 但低于B市的75.27%。从2009-2011年的变化看, A市的住院基金实际支付比例在2010年有较大提高, 但2011年较2010年有所降低, 而全国和B市在2009-2011年间, 均呈现逐步提高的趋势。

在参保患者住院率 (住院人次数/参保人数) 方面, 2011年A市为7.86%, 高于B市的6.52% (B市2009、2010年调查数据中未包含一级及社区医疗机构未有病案信息的病例, 较实际情况略有减少) , 低于全国的11.81%。较2009年, 2011年A市、B市和全国参保患者住院率均有所上升, 但相对B市三年稳步上升不同的是, A市和全国在2010年均出现略微下降的情况 (见图2) 。

1.1.3 医疗机构差异

2011年, A市参保患者在三级医院住院人次占所有住院人次的46.43%, 二级医院住院人次占46.70%, 而二级以下医院住院人次仅占6.86%。从住院人次结构的变化趋势看, 2009-2011年间, 三级医院住院人次占比逐年上升, 二级和二级以下医院住院人次占比均逐年下降 (见图3) 。

相对于住院人次, 住院医疗费用占比要更加倾向高等级医疗机构。2011年A市参保患者住院费用中, 三级医院占52.04%, 二级和以下医院分别占42.06%和5.90%。2009-2011年间, 同样呈现出三级医院住院医疗费用逐年上升, 二级和以下医院逐年下降的趋势。

在住院费用的基金实际支付比例方面, 2011年三级、二级和二级以下医院分别为69.07%、75.86%和85.73%, 2009-2011年间略有波动, 但变化差异不大 (见图4) 。

1.1.4 住院日期分布情况

从2009-2011年A市住院人次各月份分布来看, 均存在1、2月份和10月份两个低谷, 3月份和11、12月份两个高峰, 3年间无明显差异。分布与我国节假日安排有较大相关度 (见图5) 。

从2011年住院人次在各月内上、中、下旬分布来看, 除个别月份上、中旬住院人次比例有所波动外, 基本保持稳定, 特别是各月份下旬的住院人次占当月住院人次比例均在33%-35%左右浮动 (见图6) 。

1.1.5 医疗费用结构

2011年, A市参保患者住院费用中, 药品费用占36.60%, 诊疗项目费用占43.73%, 医疗器械费用占19.67%。A市药品和医疗器械费用占比明显低于B市, 与全国范围相比药品费用占比低很多, 诊疗项目和医疗器械费用占比相对较高。

从2009-2011年变化看, A市药品费用占比在逐年下降, 诊疗项目费用占比逐年上升, 医疗器械费用占比则上下波动;B市则是药品费用占比逐年下降, 医疗器械费用占比逐年上升, 诊疗项目费用占比相对稳定;全国范围来看, 住院费用结构没有明显变化 (见表1) 。

1.2 住院疾病和医疗服务利用

1.2.1 住院疾病情况

对A市参保患者住院治疗疾病分析发现, 2011年人次最多的5大类疾病 (按ICD-10划分, 以出院第一诊断为计算依据) 依次为循环系统疾病、肿瘤、消化系统疾病、呼吸系统疾病和泌尿生殖系统疾病。这5类疾病人次数占总住院人次的近65%, 其中循环系统疾病占22.07%, 肿瘤占18.01%。

2009-2011年间, 5类疾病中, 肿瘤人次占比逐年上升, 循环、呼吸和消化系统疾病人次占比呈现下降趋势 (见图7) 。

1.2.2 药品利用情况

2011年, A市参保患者住院次均药品费用为4400元, 远远低于B市的6688元, 接近全国平均的4392元。2009-2011年间, A市次均药品费用逐年下降;B市2010年快速增长, 2011年又有所回落;全国范围则逐年增长, 其中2010年增长尤为明显 (见图8) 。

从药品费用结构来看, 2011年A市西药费用占所有药品费用的85.67%, 略高于B市的83.83%, 远高于全国的79.49%。与2009年相比, A市中成药费用占比下降了1.57个百分点 (见表2) 。

1.2.3 诊疗项目利用情况

2011年, A市参保住院患者次均诊疗项目费用为5258元, 略低于B市5407元, 远高于全国范围的3363元。从变化趋势看, 2009-2011年间, A市、B市和全国住院患者次均诊疗项目费用均逐年增长 (见图9) 。

2011年, A市诊断类、治疗类、病房设施类这3类诊疗项目费用占所有诊疗项目费用的86.32%, 其中诊断类占43.99%。B市这3类费用占比达88.66%, 其中诊断类占55.34%。

从2009-2011年变化看, A市治疗类费用增幅显著高于B市和全国, 而诊断类和病房设施类费用增幅则显著低于B市和全国。在费用占比方面, A市治疗类3年内呈明显提高趋势, 而B市及全国则是诊断类呈提高趋势, 治疗类呈下降趋势 (见表3) 。

1.2.4 医疗器械利用情况

2011年, A市参保住院患者次均使用医疗器械费用为2365元, 远低于B市的4653元, 高于全国范围的1074元。从变化趋势看, 2009-2011年间, A市和全国住院患者次均诊疗项目费用略有增长, 而B市则每年均有较大增长 (见图10) 。

2011年, A市植入材料和人工器官、介入器材、医用高分子材料及制品、一般卫生材料及敷料这4类医疗器械费用占所有医疗器械费用的69.41%。其中植入材料和人工器官占了45.20%, 高于B市和全国的39.74%和33.72%。

从2009-2011年变化看, A市植入材料和人工器官、介入器材费用增幅显著低于B市, 但高于全国, 而医用高分子材料及制品、一般卫生材料及敷料费用增幅则显著低于B市和全国, 特别是一般卫生材料及敷料费用出现了负增长。相反, B市和全国增幅则达到了100%以上。在费用占比方面, A市植入材料和人工器官、介入器材3年内呈逐步提高趋势, 而B市及全国则是一般卫生材料及敷料呈提高趋势 (见表4) 。

2 主要结论与讨论

通过以上分析, 我们认为:

一是总额控制由于通过预算掌握了每年的基金支出额度, 能在整体上有效地控制住医疗费用的上涨, 在近些年医疗费用快速上涨的阶段更能体现出优势。但从B市和全国数据中也看到, 总额控制并非唯一出路, 依然有其他方法能够减缓医疗费用的上涨速度。若将总额控制和这些方法结合起来, 势必能够达到更好的效果。

二是总额控制通常会导致医疗机构推诿病人而被诟病, 但从A市试点到全面实施这3年数据分析来看, 并未有明显证据证明有严重的推诿病人现象。反而出现了费用较高的肿瘤患者人次占比在逐年上升, 循环、呼吸和消化系统疾病人次占比逐年下降的情况。可见, 推诿病人并非总额控制的先天缺陷, 关键在于如何进行有效管理。

三是总额控制下进行指标考核管理将更能达到管理目的。A市通过总额指标及药费指标管理, 显著降低了药占比, 同时还减少了次均药品费用。在合理的预算管理和指标考核前提下, 通过总额控制可以引导合理的医疗服务行为, 减少医疗资源浪费。

摘要：分析A市在2009年至2011年, 总额预算制度从启动到全面推开的3年中, 该统筹地区职工医保住院基金支付和参保人医疗服务利用的变化情况, 并与同期尚未实行总额控制的B市进行比较分析。总额控制能在整体上有效地控制住医疗费用的上涨, 但并非唯一出路。并未有明显证据证明因总额控制导致严重的推诿病人现象, 在合理的预算管理和指标考核前提下, 通过总额控制可以引导合理的医疗服务行为, 减少医疗资源浪费。

关键词：总额控制,医疗费用,医疗行为

参考文献

[1]2012年全国基本医疗生育保险基金运行分析报告[R].北京:人力资源和社会保障部, 2012.

新农合定点医疗机构费用控制制度 第5篇

新农合定点医疗机构费用控制制度

一、认真落实医疗服务诊疗规范，不断提高医疗服务质量。

二、严格执行《河南省新农合基本药物目录》、《河南省新农合诊疗规范》、《项城市市新农合定点医疗机构管理办法》、《医疗服务协议》、《河南省医疗服务项目价格》

三、严格执行出入院标准，实行双向转诊制度；严格遵循用药规定，合理检查、合理用药，杜绝乱检查、大处方等违规行为。

四、参合农民住院诊疗用药，使用《用药目录》外药品的费用不得超过药费总额的 5%。

五、积极推行单病种限价付费方式，最大程度减少参合农民费用负担。

六、不得将新型农村合作医疗不予支付费用的诊疗项目变通为可报销项目、或分解在其他项目中。

九招让医疗费用“减肥” 第6篇

最近这一年以来，美国民众在承受金融危机打击的同时，还遭遇到了医疗费用的节节攀升。平时努力工作得不到加薪升职的机会也就算了，连生一场病都要考虑一下自己的经济能力是否承受得起，这岂不是雪上加霜。

一家专门从事医疗行业研究的咨询公司这样形容：一名普通大公司的职工，在2009年所花费的保险费和白付医疗费用大概在3826美元左右，这个数字比去年增加了9％之多!

从这个意义上来说，美国人从现在开始，都应该认真规划自己的健康账户以减轻医疗负担。尽管美国政府正在就医疗改革进行研究，但节省医疗费开支，对很多人来说，已经是迫在眉睫的问题。

第一招：学会跟医生讨价还价

绝大多数人都还没有养成跟医生讨价还价的习惯，但这个习惯却很有必要，尤其是在现在这样一个困难时刻。如果没有能力支付这笔费用的话，刷信用卡也是一种办法，但是千万不要把这种方法过度使用。当然，也可以货比三家，不同的医生，对病人收取的费用也是不一样的。一些医疗保险网站上，会有一些有用的信息，比如哪家医院提供的CT扫描比较便宜等等。当然，也不要以价格作为唯一的判断标准，也要对一些医院的设备和声誉比较一下。

其实，如果遇上小毛小病的，你也可以不必急着上医院检查。举个例子来说，如果你觉得伤到了自己的背部，可能医生就会建议你去做一个详细的MRI(核磁共振成像)，但你也可以选择自己再观察一段时间。多数情况下，过几个星期以后，你的背部也许就会不治而愈了。

第二招：谨慎对待高额药方

医疗费支出的高低往往跟处方上的药密不可分。一般来说，治疗一种病症可以有三种不同价格的药品——一种是普通价格的药品；另外一种是价格比较高，而且品牌较受欢迎的药品；最后一种是较少人使用，效果非常显著，但价格很贵的药品。

医生并不一定了解病人的医疗保险情况，所以他会按照自己的习惯来开药方。所以，要想省钱的话，就要咨询一下保险公司，或者上网查询一番，也可以尽量建议医生开一些便宜的药给自己。

当然，病人自己也可以选择根据医生处方，自行去药店采购，因为很多药店会给主动上门采购的病人提供一些折扣。

第三招：用好灵活支出储蓄账户

许多人往往会忽略灵活支出储蓄账户(FSA)的重要性。在全美国，80％的大型雇主们都会提供这个灵活支出储蓄账户，但却只有22％的雇员曾经注册使用过。

FSA能够把你关于健康开支的一部分列入雇主税前的开支项目之下，也就是说可以免税。举个例子，如果你预估到当年会产生不少的医疗费用，你可以做个估算，然后将这部分费用记入雇主的FSA中，这部分被扣除的费用，不会被视作雇主当年的收入，即避免缴付联邦及州政府的相关税收。

不过有两点需要注意：第一，所扣除的费用若当年未用完，不能留到第二年使用，也不能提取，只能放弃权利，把有关费用拨归雇主拥有；第二，注册这个FSA账户的前提是，人生发生重大转折，如结婚或者生孩子等等，而且要等到每一年的年底才能申请。

第四招：开启健康储蓄账户(HSA)

如果家庭医疗保险自付费用超过2300美元的话，那么建议开启一个健康储蓄账户(HSA)。跟FSA类似的是，这两个账户都能帮助用户节省医疗开支。两者最大的不同是，HSA能够储蓄足够长的时间。因此，如果普通美国民众利用这个账户购买健康保险的话，就可以不用上缴任何税费。

今年，每个美国家庭上缴的健康储蓄账户金额上限达到5959美元，个人上缴的上限达到3000美元。从55岁到65岁，随着年龄每增加一年，上缴上限随即增加1000美元。如果到退休的时候，账户里面还有金额的活，可以用于除了医疗意外的其他投资，比如证券。当然，这时就需要缴税了。

在美国，HSA也有不同的种类。你的老板可能推荐给你一个，你也可以自己选择，有一些甚至建议你投资基金。但要记住一点，千万不要把HAS账户里的钱滥用，尤其是5年以内的“救命钱”。

第五招：不必都上大诊所

每到周末，大医院总是人满为患，即使是一点小毛小病，你也要等上半天，而且代价不菲——至少100美元的费用。但对付这种情况，显然还有更省钱的方法。

首先，一般大的公司都会有附设的诊室，那里的医生和护士会非常耐心地进行检查，并有足够的能力开药方，而且费用绝对低廉。

其次，一些连锁的小诊室也能够提供好的服务，前提是自己明白身体出了什么状况。如果是一些小毛小病，最适合去这样的小诊室了。

第六招：切勿停止缴付医疗保险

在美国，给自己预留6个月的应急现金是非常有必要的，因为普通职员不知道什么时候自己会失业，尤其是在金融危机时刻。这个应急现金应该包括保险开支，因为保全医疗保险，就等于保全自己的健康。另外，如果停止缴付医疗保险63天的话，即使以后找到工作，那么新的老板也没有办法继续帮你缴纳先前那个已经失效的医疗保险账户。

建议每个员工向公司的人事部门询问清楚，一旦失业，自己需要向自己的保险账户中缴纳的资金是多少。

第七招：运动让自己更健康

你的老板自然希望自己的员工更加健康，不是因为他爱你。他们只是在尽量控制公司的开支而已。

现在，大约90％的大公司老板愿意向员工提供健康投资，比如帮助他们减肥或者戒烟。因此，他们会替员工办一些健身卡等等。其他还包括免费健身教练，提供一对一服务。员工应该充分利用好这种机会。第八招：避免过度投保医疗险

现在的医疗保险有些令人难以选择，因为品种繁多。除了传统的医疗保险之外，现在又多出来一种属于比较私人性质的“医疗保险优良计划”。这些计划是一些新的保险品种。但正因为比较新，所以要格外当心，以防重复消费，花冤枉钱。同时，还要查清楚，自己经常服用的药物是否在这些“医疗保险优良计划”之内，如果在内，那就可以考虑办理。

另外，如果你经常需要到其他地方出差或者流动的话，那就要考虑城际网络比较发达的那种医疗计划，否则你会很被动。

第九招：减少眼科和牙科费用

一些美国的公司可能会为员工提供眼科方面的福利，看上去非常具有诱惑力。但在签合同之前，要先计算一下自己在眼科方面的投入，比如镜片、验光师等等，然后再算算能够给自己节省多少。另外，不要忘记，FSA和HSA也能够提供眼科的医疗开支。

我国新型农村合作医疗费用控制浅析 第7篇

关键词：新型农村,合作医疗,费用

一、供方医疗机构的控制措施

(一) 合理组合支付方式

目前我国医疗机构的支付方式较为多样化, 而新型农村合作医疗的支付方式主要以服务项目为主进行报销。定点医疗机构利用这一情况往往会诱导患者选择服务类项目, 作为新型农村合作医疗机构无法参与其中的环节, 只能在后期对患者进行补偿和报销。这就导致费用环节无法得到有效的控制。各类支付方式各有优劣和适合的条件, 只有避免出现某一类支付方式独占鳌头的情况, 才能有效的减少医疗费用的不合理增长。按项目支付或者按病种支付等支付方式也应该逐渐受到合作医疗机构的承认和推广。

(二) 完善基本用药目录和基本诊疗项目目录

对于基本用药的目录要逐渐完善, 加强对患者治疗环节药品使用的记录, 并形成经济评价, 让药物的选择和使用透明化。目录外的药物使用也要按照规定, 不可随意更改。基本诊疗项目的目录也要逐步规范, 明码标价, 让患者可以清楚地看到自己的治疗内容和治疗费用。如果能对一次性医用材料使用的目录进行完善, 会推进医疗机构在一次性医用材料目录问题上的解决。

(三) 健全医院内部管理制度, 加强内部审查

对于医疗费用较高的病患要提前告知费用, 并且要及时的进行监控, 病患的主治医生也要严格的控制费用, 以保证病患在诊疗过程中避免出现治疗中断的情况。对于医患所做的检查也要严格控制, 减少重复检查重复收费的事件发生。还要强化收费管理制度, 由护士长负责收费监督, 杜绝重复收费, 私自增加收费项目、提高收费标准的情况出现。医师要控制药品处方量, 超过预算的部份需要承担责任, 和相应的费用。增强医师的职业道德。

(四) 建立科学合理的医院分配制度

医生的收入影响着医生工作的积极性, 如果单纯的按照工作量进行分配, 则会导致医生过度医疗或者专门开高价处方的情况出现。如果完全按照统一的薪酬进行分配则会大大降低医生工作的积极性。所以最好的办法是, 固定医生的基础报酬, 并在此基础上加有提成。

(五) 通过适当调整不同级别医疗, 加强双向逐级转诊制度

要想减轻农民的医疗费用要加强转诊制度, 将病人进行合理的分配, 节约医疗资源。农民会诊多在临近的乡里或者村里的卫生所, 而病情严重需要住院的农民会选择县里面医疗条件更为健全的医疗机构。一些下级的医疗机构由于医疗条件达不到或者其他原因, 会选择将病患转移到上一级的医疗机构。正在恢复期的患者也会由上一级的医院转回下一级医院, 这样的做法是十分合理的。一方面可以节约医疗资源, 让需要及时治疗的病患可以得到治疗, 另一方面也可以减轻农民的住院费诊疗费等等的费用。不同级别医疗机构的起付费, 农民医疗补助比例也要按照级别的不同进行划分。

(六) 加强对定点医疗机构的监督考核

对于定点医疗机构的选择要经过多个部门的审核, 药品监督机构, 物价管理机构, 卫生局等多方机构要经过严格的考察之后才可以设立新型农村合作医疗的试点。在确立试点之后也要定期的对其进行监督考核。按照法律要求对医院的收费情况和药品采购情况全面监督。其中, 合作医疗积木用药目录和基本诊疗目录要作为重点检查对象。也可以定期收集患者的治疗收据和治疗过程的反馈作为对医疗机构考核的一部分。

二、需方——参合农民的控制措施

为了有效的对参合农民进行控制, 首先要让农民明确新型农村合作医疗的用途和使用方法。让农民清楚这项政策是帮助他们在生病时可以更好的就医, 而不是让他们随意利用国家的补贴。加强对参与合作医疗享受的服务和承担的义务的宣传, 让农民在得到医疗救治补助的同时, 及时的上缴参合费用。在参合农民的治疗过程中要按照规范的就医流程, 以及后期的报销流程。管理和经办机构也要加大检查力度, 找出那些钻新型农村合作医疗空子谋取利益的农民。在参合农民就诊时, 作为医疗机构也有义务审核其合作医疗证的真实度, 杜绝一证多人用或者是假证的出现。一旦发现不法人员要予以法律的制裁。一证多用的情况要对医疗证的所有人进行法制教育, 严重时可以暂停他的参合资格。利用假证骗取医疗基金的不法人员要追究其刑事责任。加强对参合农民的控制, 树立参合农民正确的消费观, 规范参合农民的治疗流程, 才能让参合农民可以更好的利用卫生资源和医疗服务。

三、第三方——管理及经办机构的控制措施

(一) 努力提高管理水平

新型农村合作医疗管理人员的选取要经过严格的筛选。首先需要管理人员具有责任心, 可以公正的处理自己的事务, 公平的进行监督。其次, 管理人员还需要有相应的医学知识储备, 对于医疗体系的运作有些了解。在提高管理水平的过程中可以采取奖惩模式, 提高管理人员的积极性。

(二) 加强检查审核

管理人员的检查审核环节对于整个新型农村合作医疗体系的运行来说极为重要。尽快完善相关制度有利于更好的行使监督这一指责。作为管理人员要能鉴别患者的身份, 核查出其是否真的为参合人员, 还是想利用合作医疗谋取利益。管理及经办机构也要定期的考察定点医疗机构, 考察其是否存在诱导患者过度消费, 谎报药品收据等情况。

(三) 建议

针对如何加强新农村合作医疗费用的控制, 真正的为农民的健康着想, 提出如下几条看法和建议。

1. 正确引导和教育

政府的有关部门要切实的对定点医疗机构进行引导和教育, 充分发挥其控制的作用。对于不同级别的医疗机构要出台不同政策和制裁方法, 不可同一而论。要引导参合农民参与到监督医疗机构和医疗人员的过程中去, 提高医疗人员的自觉性。多方面的监督, 可以有效地避免过度收费, 私自增加收费项目等的情况发生。如何让医院的工作重心从增加医院的经济收益到提高医疗水平中去, 需要医药卫生体系不断的改革。在药品管理上应该要求使用价廉的药品, 严格控制贵药, 回扣药, 治疗上严格因病施治, 合理检查、合理治疗、合理用药, 不准套餐式检查。

2. 分级诊疗和逐级转诊

分级诊疗和逐级诊疗有助于合理的利用医疗资源, 让更多的参合农民得到医疗救助。根据患者的患病程度, 选择是乡级卫生机构还是市级卫生机构。让各个级别的卫生机构都充分得到利用才能减少医疗资源的浪费。国家为参合农民提供医疗保障, 并不是一味的让参合农民享受最好最优质的治疗, 而是想解决农民“怕花钱, 不敢治”的难题。

3. 加快合作医疗制度立法进程

新农合制度虽然得到推广, 但是整个执行过程并不在法律的规定之下, 所以合作医疗制度相关的法律法规亟待完善。解决费用不合理的问题要靠法律, 执行管理医疗机构的职责也需要法律, 参合农民与定点医疗机构的纠纷处理仍需要法律, 所以从保护参合农民的权利角度出发, 颁布相关的法律法规迫在眉睫。

参考文献

[1]李顺平, 袁长海.新型农村合作医疗制度“新”在何处[J]卫生保健, 2004, (18) .

海南基本医疗保险费用控制机制研究 第8篇

1.1对需方的控制机制

起付线标准为:城镇职工医保在职人员800元、退休人员600元;城镇居民医保600元;新农合1 000元。封顶线标准为:城镇职工医保26万元、城镇居民医保和新农合10万元。报销范围包括:符合海南省基本医疗保险诊疗项目管理规定及服务设施管理规定、基本医疗保险病种目录及基本医疗保险药品目录的医疗费用。 三甲医院住院统筹报销比例为:职工医保:在职人员,满31周岁报销85%(自付率15%),不满31周岁报销80%(自付率20%), 退休人员,女性缴费 满25年、男性满30年报销90%(自付率10%),缴费年限每少一年递减3%;居民医保:报销60%(自付率40%)。新农合:报销60%(自付率40%)。

1.2对供方的控制机制

海南省目前采取混合支付制,即在“总额预付制”的基础上,结合使用按定额付费、按项目付费、按人头付费,按病种付费。海南省本级职工医保住院病人、海南省本级离休人员、海口市城镇职工医保实行总额预付制。医保部门与医院按合同规定结算,采取“结余奖励,超支分担,总量封顶”方式。医院的使用金额占总额预算值的比例大于等于90% 时,将余下的10% 中的90% 留给医院使用;小于90% 时,按实际的使用金额定下年的总额预算值; 医院的使用金额超过总额预算值20% 以下的,超出10% 部分的合理医疗费用由社保承担70%,医院承担30%;超出大于10% 小于20% 部分的合理医疗费用由社保和医院各承担50%;超支20% 以上的部分由医院自行承担。新农合(除海口市)、城镇居民医保(除三亚)、工商、生育保险、门诊特殊病种(除海口市)采取按项目付费。新农合25个限价病种群和16种重大疾病的医疗费用付费时采取按病种付费。海口地区新农合、三亚地区城镇职工医保及城镇居民医保、各市县城镇职工医保及居民医保住院病人采用次均费用定额。2013年全国人次均住院费用增长率为6.6%,海南省城镇从业人员医疗保险参保人的人次均住院费用2013年增长 -3.02%,2014年增长3.13%,远低于全国平均水平。 横向比较海南省人次均住院费用还是偏高。海南省对初级卫生保健服务按人头付费。

2存在的问题

2.1违规处罚力度不够

海南还没建立对医生的信誉评定机制,对触犯规定的医生及医院处罚处罚较轻。

2.2起付线、自付比例设定不是很合理

2012年海南职工年平均工资为40 051元,城镇职工医保和居民医保起付线定为600元,占职工年平均工资的12.5%,新农合起付线1 000元,占职工年平均工资的25%,我国其他省起付标准为10% 左右;海南居民医疗保险和新农合自付比例为40%,而国际上自付比例多为20%,海南个人自付比例过高,加重了参保人员的经济负担。

2.3卫生服务信息发布不全面、不及时

卫生服务信息发布不全面、不及时,信息透明度不高。

3建议

3.1完善监督管理制度,对违规者严厉惩罚

完善医疗保险监督管理制度,将医生诊疗病人的用药恰当与否,医疗费用的高低等与医生的信誉评定挂钩,对用药量超常的医生、使用数量异常增高的药品厂商进行告诫、对经常乱开大处方、诊疗过度的医生永久吊销医生执业资格。建立卫生服务信息发布制度,全面、及时发布信息。

3.2将基本医疗保险费用的核定工作交由社会中介组织办理

医保部门应将具体医保费用核定工作(制定药品使用目录、药品购买、分销管理等)交由专业化的社会中介组织完成。中介组织制定药品使用目录,目录详细注明在什么情况下,使用什么药品能达到最佳的成本效果和最高的临床有效率,以指导医生优选用药。 综合考虑临床安全性和用药经济性来决定是否增减目录中的药品。

3.3以量化考核结果合理调整给付费用

建立医院质量评估体系,以服务质量、服务数量、服务效率、医疗安全和服务满意度作为考核评估指标,由第三方评估机构每月或每季度对医疗机构进行考核评估,得出一个质量校正系数,医保机构按系数调整偿付额度。

3.4奖励未就医者

对一年内从未就医者给以给予一定奖励,将该职工当年结余的医疗经费的一定比例(深圳定为20%)结转到下一年度继续使用, 历年结转未用的累计余额,当该职工迁离海南时,发给职工本人,职工如果去世了,就由其家属继承。

3.5降低个人起付线,降低个人自付率

2012年,海南省城镇职工基本医疗保险基金和城镇居民基本医疗保险基金收入分别为35.13、6.03亿元,基金支出分别为29.40、 4.28亿元,2012年结余分别为5.73、0.3亿元,基金累计结余分别为39.75、6.84亿元。2012年结余率为16.3%,远超过发达国家的10%,表明基金使用效率不高,故应降低个人起付线,提高医保报销比例,降低个人自付率,切实减轻参保人员的经济负担。

摘要：本文通过分析海南省基本医疗保险费用的现行控制机制及存在的问题,提出解决问题的对策:完善监督管理制度,对违规者严厉惩罚;将基本医疗保险费用的核定工作交由社会中介组织办理;以量化考核结果合理调整给付费用;奖励未就医者;降低个人起付线,降低个人自付率。

控制医疗费用 第9篇

1 基本医疗保险费用控制存在的问题

1.1 医疗保险费用增长过快

2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124亿元,2009年为2 797亿元,2014年为7 083亿元,医疗保险费用增长过快的趋势没有得到根本改变[3]。由于人口老龄化和医疗费用快速上涨,医疗保险基金面临着日益严峻的收支形势,基本医疗保险基金缺口将出现在2024年,如果实行一次性趸交,缺口将在近期出现[4]。

1.2 医疗费用控制制度缺陷

主要来自于患者和医院两个方面。患者方面,可以自行选择医疗机构,由于大型医院有着设备先进和医疗水平高的优势,患者无论大病小病,总是愿意选择高级别的医院;医院方面,由于信息不对称,患者对医生缺乏监督机制,医疗保障制度错位,使道德风险存在,药品审批流通使用制度缺陷导致寻租现象[5,6]。

1.3 缺乏竞争和退出机制

医疗保险管理部门与医疗定点服务机构之间是契约关系,不存在行政上的管理和被管理关系,不能对医疗服务机构行为进行充分监督[7]。医疗定点服务机构大多具有公立性质,一旦取消医疗服务定点机构保险资格,将出现医务人员下岗待业、增加政府压力和激化社会矛盾等问题,退出机制无法有效实施。

1.4 费用支付方式不合理

目前有几种支付方式:按服务项目付费,刺激医生推销高价格药物,无法约束医疗行为,造成过度医疗,管理审核成本较高;按总额付费,医院会主动减少医疗服务的供给,为患者提供的服务容易被打折扣;按人头付费,诱导医院选择性接收患者,推诿重病患者,医院缺乏竞争意识,按服务单元付费,医院乐于延长患者的住院日,也可能出现分解患者住院次数的行为。

2 基本医疗保险费用控制的影响因素

影响因素是决定事物成败的原因或条件。通过对影响因素进行深入分析,找出医疗保险费用上涨的原因,才能制定有效的控制机制。结合相关研究成果总结的影响因素构成见图1。

2.1 人均可支配收入

人均可支配收入是可用于自由支配的收入,是消费开支最重要的决定性因素。随着人民基本生活水平的提高,已经从对食品的需求转移到对健康的需求,医疗保健消费支出呈现逐年上升趋势[8]。人均可支配收入与医疗消费呈正相关关系,人均可支配收入增加会造成医疗费用过度消费现象,从而使基本医疗保险费用增加。

2.2 参保人员年龄结构

疾病与年龄有很强的正相关性,医疗保险基金的安全系数与参保人员平均年龄呈反比,平均年龄越小,安全系数越大;平均年龄越大,安全系数越小。随着年龄的增长,体质不断下降,机体功能衰退,患病率普遍上升,很多老年性疾病成为人们健康的最大威胁。随着人口老龄化趋势加剧,医疗费用支出将更加庞大。

2.3 医疗机构市场化

市场化是以需求为导向,以优胜劣汰为手段,以效益最大化为目标,实现资源优化配置。医疗机构市场化,提高了医疗服务的供给能力,但也削弱了医疗服务本身的公益性功能,医疗机构逐利趋势明显,医护人员群体商业化,诱导需求的可能性进一步加大,结果导致医疗乱做检查、乱开处方、重视医疗数量和轻视医疗质量等现象[9]。

2.4 医疗保险制度

涉及到个人支付比例、起付线和封顶线等因素,具有调节作用。个人支付比例直接影响参保人员选择医疗服务项目,调节参保人就医时的医疗费用;起付线是医疗保险支付的“门槛费”,低于起付线时,参保人个人全部承担;封顶线数值设置大小影响医疗服务,能够有效抑制不合理的医疗需求,减少不必要开支。

2.5 医疗技术进步

随着科学技术的发展,设备越来越先进,治疗技术日臻完善,高新医疗技术在不断推动医疗卫生事业发展的同时,也提高了医疗成本。技术本身成本较高,推动医疗服务价格上涨;扩大了医疗服务需求,引起医疗消费数量增加;提高了治愈率,减少了死亡率,又会引出额外的医疗费用。近年来医疗保险费用增长的40%源于新技术。

2.6 物价总体水平

物价水平是衡量目标市场潜在消费能力的重要指标。物价总体水平和医疗费用存在着复杂的关系[10]。物价总体水平提高会引起医疗服务价格提高,在医疗服务数量不变的情况下,医疗总费用提高。但在可支配收入不变的情况下,物价水平提高引起基本生活支出增多,又会引起医疗消费减少,影响居民过度的医疗消费。

3 国外医疗保险费用控制经验借鉴

3.1 美国

医疗保险由私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利型医疗保险共同组成,建立了完善的医疗资源评价标准,充分发挥市场的调节作用,并有严格的法律保障机制,采用“管理式医疗”来抑制医疗保险费用上涨[11,12]。付费方式采用定额结算与预付制相结合,通过审查医疗服务进行医疗成本控制,依靠强大的管理信息系统收集信息进行决策和财务分析。

3.2 日本

医疗保险费用由国家、企业单位及个人3方共同承担。为了应对人口老龄化问题,采用提高医疗费用自付比例、改革老年人健康保险制度和建立护理保险制度等措施。主要控制手段是建立严格的“第3方审查制度”,成立监督委员会审查医疗服务全过程,一旦发现重大违规行为,立即终止医疗服务协议,规范了医疗服务供给方的医疗行为[13]。

3.3 英国

实行覆盖全民的国家医疗保险,也称为国家卫生服务制度[14]。政府直接参与医疗保险资金的筹集、管理和分配。政府是医疗服务的买方,医疗机构是供应方,通过不同的支付方式控制费用,包括3种:按患者数量付费,有利于医院控制成本并限制过度医疗;总额包干,可以提高信息管理效率;超额人次付费,解决医院工作量大于计划的部分。

3.4 德国

医疗保险基金由非盈利性组织和非政府组织进行管理和运作,政府监督这些机构的运行和宏观调控。医院不直接接受门诊,患者先到诊所治疗,诊所医生根据病情开转院单,患者才去医院治疗,解决了医疗资源紧张问题[15]。医药费用控制注重提供行为和需求行为,解决了药品价格虚高问题。医生报酬由医疗保险基金支付,解决了过度医疗问题。

4 基本医疗保险费用控制创新机制

我国医疗保险系统由参保人员(需求方)、医疗机构(供给方)、政府相关部门和医疗保险机构等4个参与体构成[16]。每个参与体与其他参与体之间都是双向关系,见图2。

对图2中各参与体之间的关系描述如下,参保人员与政府相关部门:(A)表示参保人员委托政府相关部门加强管理;(B)表示政府相关部门保证参保人员病有所医.医疗机构与政府相关部门;(C)表示政府相关部门为医疗机构财政拨款;(D)表示医疗机构接受政府相关部门监督指导。医疗机构与医疗保险机构:(E)表示医疗机构向医疗保险机构提供医疗数据;(F)表示医疗保险机构向医疗机构支付服务费用。参保人员与医疗保险机构:(G)表示参保人员向医疗保险机构支付保险费用;(H)表示医疗保险机构控制参保人员医疗费用增长.医疗保险机构与政府相关部门:(I)表示医疗保险机构向政府提供相关数据;(J)表示委托医疗保险机构控制费用增长。参保人员和医疗机构:(K)表示参保人员到医疗机构接受医疗服务;(L)表示医疗机构向参保人员提供医疗服务。4个参与体之间存在错综复杂的博弈关系,基本医疗保险费用控制创新机制要从这4个参与主体展开,具体内容见图3。

4.1 医疗服务需求方的费用控制机制

从思想上拒绝过度医疗,就医不等同于普通消费,高级并不一定适用,不能简单地用价格来衡量诊疗质量,没有必要追求高消费;建立合理的费用自付制度,设置科学的起付线和封顶比例,但必须符合地区经济状况的客观条件、个人的经济状况和疾病的特殊需求。设置科学的自付比例,不同级别的医疗机构设置不同比例,既要避免个人经济负担过重,又要减少需求方的道德风险发生;加强节约保险费用意识教育,要充分认识过度消费和骗取保险行为对社会的危害,明确自身利益与社会利益的关系;提升健康意识和保健能力,从源头上控制疾病的发生率,减少医疗保险费用支出;发挥经济措施的调解作用,对于年内未使用医疗保险人员给予一定奖励,促进需求方加强疾病预防,对于超额使用人员,通过适当增加附加税控制。

4.2 医疗服务供给方的费用控制机制

规范医疗人员绩效考核指标,主要从职责履行、工作执行力、劳动纪律和品质素养等方面制定具体的绩效考核评价细则,与所开药品和检查费用脱钩;强化医疗人员道德约束机制,医德建设是精神文明建设的重要组成部分,树立行业新形象,增强遵守医德规范自觉性,健全规章制度,建立监督激励机制;明确公立医疗机构角色定位,公立医疗机构由政府主办,是国家医疗服务体系的主体,是保护人民健康权益的直接体现,基本属性就是公益性和非营利性;建立医疗资源信息共享机制,加快推进医疗卫生信息化建设,促进医疗信息共享,建立动态的电子病历数据库,强化远程会诊,共享检验检查结果;完善医疗机构费用补偿机制,提高医疗服务人员收入,让医务人员退出药品流通环节,消除医疗机构开贵药和大处方的动机[17,18,19]。

4.3 医疗保险机构的费用控制机制

建立医疗保险服务监控系统,运用信息化手段对医疗服务实时监控,增强对医疗费用和医疗服务的监控能力,加大对疑点问题的核实查处力度;规范保险费用登记收缴工作,强化工作人员的责任意识和服务意识,做到应收尽收和应保尽保,推行“一站式”服务和“经办人负首责”制度;建立科学的费用结算制度,明确付费标准,防止医院分解收费,鼓励医疗机构控制医疗保险费用,以最低成本提供高质量的医疗服务;保险费用支出信息发布机制,加强对医疗机构审查,定期发布医疗机构的服务态度、患者满意度、收费标准和服务效率等信息,为参保人员选择提供依据;完善基本医疗保险三个目录,即医疗保险基金可以支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围,建立完整的医疗保险医疗服务管理信息数据库[20,21]。

4.4政府相关部门的费用控制机制

政府部门在医疗保险费用控制方面发挥主导作用。加强对药品的监督管理,药品是医疗服务价格的主要部分,实现药品集中招标采购,对药品制定统一售价,督促医疗机构合理用药[22];合理配置医疗服务资源,实现资源配置向基层转移和区域间均衡,强化基层医疗机构的吸引力,提高基层医疗机构的治疗水平;将竞争机制引入医疗机构,各种所有制医疗机构公平竞争,需求方有权选择医疗机构,使公立的医疗机构不再有强烈的优越感;完善医疗服务法律体系,加强立法工作,对医疗市场的行为主体制定相应的法律法规,明确各自的权利义务,规范医疗服务市场的主体行为;积极推进医疗体制改革,医药不分和以药养医的传统模式是医疗机构过度医疗的经济动力,全面推行医药分开并实施药品零差率改革是解决这一问题的有效途径。

5 结语

基本医疗保险费用控制具有重要意义,医疗消费的无限性与资源有限性之间的矛盾要求合理使用医疗资源;医疗服务存在边际收益递减效应,过高的医疗费用无助于提高健康水平;有效控制社会医疗保险费用,是确保医疗保险基金收支平衡的重要举措;控制不合理的医疗服务开支,能使保险机构更好的满足参保人的需求;提高医疗保险费用支付能力,保证医疗保险事业可持续发展。本文提出的创新机制是一种组合策略,应用时各地区可根据实际情况适当调整,以便使医疗保险费用得到更合理有效的控制,让参保人员得到更质优价廉的医疗服务。

控制医疗费用 第10篇

1 资料来源与方法

1.1 资料来源与调查方法

通过机构调查,收集北京市S区2004—2009年参合农民住院医疗费用发生额、补偿额、住院天数和医院级别等信息,采用多阶段随机抽样方法,对2009年发生住院补偿的部分参合农民进行问卷调查,采集农民性别、年龄、教育程度和家庭上年人均收入等变量信息,问卷调查回收有效样本143人。

1.2 研究方法

采用描述统计方法,描述参合农民住院医疗费用在不同级别医院间的分布以及医疗费用的变动趋势;借鉴医疗服务需求相关理论,构建多元线性回归模型,定量分析参合农民住院医疗费用影响因素。全部数据采用SPSS 13.0软件进行分析处理。

2 研究结果

2.1 新农合筹资与参合农民住院医疗费用变动情况

2004年以来,S区参合人数逐年增加,筹资水平不断提高,住院医疗服务利用率逐年增加,次均医疗费用上涨迅速,见表1。

对比该区历年来新农合补偿方案,2004—2007年除了非定点医院住院补偿比下降10个百分点外,该区住院补偿方案没有调整,2008年、2009年住院补偿起付线逐年下降,分段费用补偿比和封顶线逐年提高,农民住院利用率在2008年有了明显增加,说明新农合补偿方案设计对医疗费用变动的影响不容忽视[2]。

2.2 新农合住院患者和补偿基金在各级医院间的分布变动情况

表2为S区2004—2009年住院患者在不同级别医院间的流向,补偿比为参合农民的实际补偿金额与住院总费用的比值,实际补偿比反映了自付的诊疗费用、起付线和封顶线对名义补偿比的影响。

注:表中实际补偿比为参合农民实际补偿金额与住院总费用的比值。

表2数据显示,从2005年开始,参合农民对一级医院的住院利用率趋于下降,对三级医院的住院利用率逐年上升;参合农民在一级医院和二级医院的次均住院费用逐年增加;2008年前,参合农民在三级医院的住院费用趋于稳定,2009年出现明显上涨;补偿基金流向二级医院的比例呈逐年增加态势,流向一级和三级医院的比例表现为有升有降。

2.3 参合患者住院医疗费用影响因素分析

理论和上文的描述统计分析表明,病人的人口、经济特征变量和就医相关变量可能影响参合农民的住院医疗费用发生额,采集住院病人的性别、年龄、教育程度、家庭人均年收入、住院天数和医院级别等变量信息,建立住院费用对各影响因素的线性回归模型,由于参合农民住院费用呈偏态分布,故取住院费用的对数值作因变量。表3为建模使用变量、变量赋值及引入模型的方式,表4为运用SPSS 13.0统计分析软件拟合模型的输出结果。

模型调整判定系数为0.602 9,说明纳入模型的影响因素能够解释参合农民次均住院费用平均变动的60.30%。对于截面数据构建的模型而言,60.30%表明模型具有很好的拟合效果[3],D-W统计量的值为2.202 9,说明模型没有自相关。根据模型,对参合农民次均住院医疗费用变动的解释如下:女性比男性的次均住院费用值高;随着年龄的增长,次均住院费用增高;教育程度越高,次均住院费用越高,这可能是由于教育程度会影响人们的健康意识,进而影响到对医疗服务的利用;住院天数、医院级别对次均医疗费用均有正向影响作用,参合农民上年人均收入对住院医疗费用的影响没有统计学意义。

3 讨论和建议

3.1 加强对定点医疗机构的监管

从全国范围看,对医疗费用的控制多是从需方入手,如定点医疗、设置起付线等,对医疗服务供方的控制措施很少,尤其是对三级医院,新农合经办机构尚无有效控费措施。由于工作人员数量限制,新农合经办机构对参合农民报销单据的审核重点是医疗项目和药品是否在报销目录规定的范围内,基本上没有开展对医疗服务合理性的审核,即对是否存在不符合入院标准、过度医疗等行为的审核基本处于空缺状态;部分地区新农合信息系统不能与医院信息系统实现无缝对接,难以做到实时审核。建议在今后的工作中,经办机构和管理机构加强对基金使用的精细化、实时跟踪管理,督促定点医疗机构医务人员做到规范检查、合理用药。

*表示显著性水平为0.1,其他显著性水平为0.05。

3.2 提高基层医疗机构的服务能力

分析结果显示,医院级别越高,次均住院费用越高。尽管新农合补偿方案对参合农民在村、镇两级医疗机构就医的补偿比要高于区(县)及市级医院,但参合农民在村、镇就医人次数构成比却在减少[4]。原因在于,收支两条线制度实施以来,部分地区基层医疗机构缺乏科学的考核机制,医务人员的积极性减弱,一些地区零差率药品制度执行不力,许多地区村、镇医疗机构服务功能萎缩,参合农民的医疗服务需求不能得到满足。建议管理机构应加紧建立科学的考核机制,落实相关制度政策,提高基层医疗机构的服务能力。

3.3 综合多种因素调整新农合补偿方案

新农合补偿方案的制定是一项系统工程,不同级别(或不同费用段)补偿比的调整、起付线和封顶线的设定都会对基金的使用产生影响。因此,在调整新农合补偿方案时,一定要根据参合农民历年医疗费用与补偿金额数据,分费用段开展科学测算,切忌主观随意,避免参合农民医疗保障水平的随意变动和新农合基金使用风险的扩大。

摘要：目的 以北京市S区为例,描述新型农村合作医疗住院费用的变动特征,探寻控制医疗费用上涨的策略。方法 采用描述统计方法分析住院医疗费用在医疗机构间的分布,构建线性回归模型,定量分析各因素对次均住院费用的影响。结果 参合农民在不同级别医院间的就诊流向对次均住院费用影响显著。结论 应加强对定点医疗机构的监管,提高基层医疗机构的服务能力,以控制医疗费用过快上涨。

关键词：新型农村合作医疗,次均住院费用,费用控制,策略

参考文献

[1]蔡永芳,顾昕,高梦滔.第三方购买机制、医疗费用控制与新型农村合作医疗的可持续发展[J].中国卫生经济,2007,24(9):11-14.

[2]武学贤,李忠,张秀琴.民乐县新型农村合作医疗住院费用控制效果分析[J].中国初级卫生保健,2010,28(10):31-33.

[3]潘省初.计量经济学[M].北京:中国人民大学出版社,2003:50-51.

不同医疗保险患者住院费用分析 第11篇

【关键词】住院费用；医保；新农合

随着新医改的不断深入，城镇职工基本医疗保险（职工医保）、城镇居民基本医疗保险（居民医保）、新型农村合作医疗（新农合）的覆盖面越来越大，2013年全民参保率达95%以上。我院前身为铁路医院，大部分患者的医保为广铁驻湘铁路集团医保（铁路医保）。这四类医保及自费病人为我院住院患者的结构情况。本研究旨在分析不同类型患者的住院费用情况，为醫保管理制定科学的决策。

1 资料与方法

1.1 资料来源 选择我院2009—2012年出院病人数据，广铁医保、职工医保、自费、城居医保、新农合患者出院人数中：2009年分别为2491人次、1776人次、2858人次、358人次、249人次；2010年分别是2559人次、2056人次、3359人次、484人次、354人次；2011年分别是3126人次、2241人次、3441人次、846人次、728人次；2012年分别是3662人次、2311人次、3840人次、980人次、1032人次。

1.2 方法 对5类患者的人均住院费用、日均住院费用、人均药品费用进行比较分析。

2 结果

2.1 患者人均住院费用比较 四年人均住院费用，铁路医保患者费用最高，其次为职工医保，铁路医保患者人均住院费用是自费患者的2.3倍。自费患者的四年的平均环比增幅较其他医保患者高，达到13%。

2.2 日均住院费用比较 四年日均住院费用，铁路医保患者费用最高，其次为新农合；自费患者的四年的平均环比增幅较其他医保患者高，达到16%。详见表1。

2.3 人均住院药品费用比较 四年人均药品费用，铁路医保患者费用最高，其次为职工医保，铁路医保患者人均药品费用是自费患者的2.6倍。自费患者的四年的平均环比增幅较其他医保患者高，达到25%。详见表2。

3 讨论

从数据分析，铁路医保患者的人均住院费用、日均费用、平均药品费用都较其他四类患者高，自费患者的四年平均环比增幅较其他医保患者都高。

3.1 改变医院核算方式 对全院各病区进行病种费用、药比计算并根据科室收治病人情况进行宏观测算及微观调控，制定了考核标准；完善临床路径管理来缩短病人平均住院日；按月考核，季度平衡、年度总平，直接与效益挂钩，落实到责任人，以提高医务人员的责任心与积极性[1]。

3.2 改变医院管理模式 全院要制定一个统一有效的降低医疗费用的管理模式，而不只是针对医保患者。

3.3 政府加大宣传，扩大医保的覆盖面，减少不公平现象，减轻患者的就医负担。社会成员因其身份的不同，城居患者及新农合患者因经济情况差而不能就诊和住院问题突出[2]。本文研究发现铁路医保患者的平均费用、药费均高于其他医保患者。医生在对待自费患者上，不能从患者实际的经济能力出发，在诊疗过程中考虑医保考核的指标，在用药及材料的使用上也没有做出限制，故自费患者疾病经济负担更大。

针对上述情况，笔者认为政府应通过促进医疗保险制度不同模块之间的整合以及加快城乡之间的融合等方式来减少客观上的不平等。使人们在与自身以前状况纵向对比以及与周围其他人群情况横向对比的过程中，不至于产生强烈的落差感以及不满意感，最终达到缩小医疗保险待遇差距，人人享有健康的“全民医保”之目的[3]。

参考文献

[1]张颖，潘西龙.医保与非医保患者急性阑尾炎住院费用分析[J].中国医院管理，2007，27（3）：42-44.

[2]郝璐，胡攻.10种系统疾病住院病人医疗费用因子分析[J].中国医院，2008，12（1）：24-25.

国有企业工伤保险医疗费用控制探讨 第12篇

在实行工伤保险社会统筹后形成的工伤保险基金中, 工伤医疗费用的支出占基金的比例较大。工伤医疗费用具有较大的变动性, 因为工伤医疗费用实行全额报销, 费用不易控制。目前医疗费用实报实销的工伤保险制度, 加大了工伤保险医疗费管理的难度, 突出表现是医疗费用超常增长, 有的统筹地区工伤保险医疗费用占同期工伤保险基金支出的47%。以某国有大型企业为例, 2005年工伤医疗费总额为1790.5万元, 到2010年时上升到2545.6万元, 五年间工伤医疗费支出上涨了42%。2011年全年工伤医疗费总额为3222.6万元, 仅一年时间工伤医疗费就多支出677万元, 上涨26%。但是, 由于对职工受伤后的工伤医疗费用的审核报销缺少有效的监管手段, 存在着难以审核控制等局限, 这一方面导致了工伤医疗费用开支多年来控制得不够理想, 工伤医疗费用资源和工伤保险基金存在着浪费现象;另一方面还会引起参保职工和接诊医院或社会保险部门之间的矛盾。对此若不能采取有效的管理措施, 最终很可能造成工伤保险基金收支失衡, 从而影响工伤职工应享受的工伤保险待遇。因此, 必须加强对工伤医疗费用的管理。

一、工伤医疗费用增长的原因

工伤医疗费用增长的原因是多方面的, 归纳起来主要有以下几个方面。

1、企业安全意识差。工伤事故发生率低, 就可以减少工伤保险基金支出, 工伤保险经办机构积极进行各种形式的安全宣传活动, 取得了一定的效果。但是仍然有些企业为了追求低成本高利润, 忽视了抓安全生产, 对工人也减少了必要的技术培训, 因此极易引起工伤事故的发生, 进而加大了工伤基金的支出。

2、医患双方医疗期望值畸高。工伤医疗费用结算办法采取因工受伤职工看病、医院按服务项目收费、工伤保险机构付钱的实报实销结算方法, 导致医院、患者均把工伤医疗费用当做“唐僧肉”。医院在经济效益驱动下, 提供过度服务、资源浪费甚至乱收费等损害医德的现象时有发生。而因工受伤的职工则认为“工伤保险的钱, 不花白不花”, 因而小伤病大诊治、轻病住院、串换药品、无病取药、搭车诊治等现象层出不穷, 造成极大浪费, 使医疗费用失控。

3、稽查审核难以把关。由于医疗专业技术性特别强, 经常发生人为原因造成的医疗费用增长, 就加大了对医疗行为的监督审核难度, 另外, 工伤保险机构缺乏必要的医技资料, 医药费用的核查显得苍白无力, 从而造成了许多不必要的社保基金的流失和浪费。

4、医疗成本增长迅速。2010年7月, 卫生部医院管理研究所组织专家对9个省、市的36家大型三级甲等公立医院的医药费用及其变化趋势、增长原因进行调研。该调研结论认为, 药品费和材料费是住院平均医药费用增长的重要因素。公立医院药品、卫生材料成本虚高带动医疗服务成本增长, 2008—2009年, 36家医院中平均每家医院药品支出从5.43亿元增长到6.56亿元, 涨幅达20.8%;卫生材料费用支出从2.39亿元增长到2.96亿元, 涨幅达23.8%。同时, 由于药品和卫生材料价格采用顺加作价方式, 从而推动了药品和卫生材料费用上涨。

二、加强对工伤医疗费用的管理

1、健全工伤保险奖惩机制, 充分发挥事故预防功能。根据企业工伤事故频率及风险概率实行行业差别费率和企业浮动费率, 是发挥工伤保险事故预防功能最直接的手段。企业的工伤事故往往具有反复性和不可预见性, 受生产工艺的特点、作业环境、劳动条件以及广大职工的安全素质影响很大。企业的浮动费率应该根据上一年度企业的工伤事故频率、作业环境的改善、安全措施费用的投入以及员工的安全教育等因素定时调整, 以激励企业抓好安全生产的积极性和主动性。另一方面, 对于当年未发生工伤事故的或事故发生率低于本行业平均水平的企业, 可以从当年缴纳的工伤保险费用中按一定比例返还给企业。对于工伤事故发生率大大高于本行业平均水平的企业, 工伤保险机构应会同安全生产监察部门对其惩罚, 并限期整改。

2、精选专门的工伤保险定点医院, 加大对医疗机构的监管力度。在全局范围内选择几所技术水平高、服务态度好和“软”、“硬”件都比较过硬的综合医院和职业病防治机构约定建立工伤保险定点医院, 共同管理工伤医疗, 只有在工伤保险定点医院发生的医疗费用才予报销, 与医疗保险定点医院区别对待。同时本着医、保双方互利、互惠、互相协作原则, 规定定点医院基本医疗服务项目、服务范围、收费标准、费用定额等事项;制定医疗诊治技术规范、药物使用报销范围、大型医疗检查治疗设备使用规范等规定;建立对处方、病历等医疗档案、财务凭证和医药物价审核等制度, 规范医疗行为。促使医疗机构提高医疗服务质量, 加强自我管理、自我约束, 努力降低医疗费用。

3、加强工伤保险医疗机构的稽核, 防止工伤保险基金的流失。在医疗消费过程中, 作为供方的医疗机构往往处于主动地位, 加强对其医疗行为的监督显得尤为重要。一是制定工伤保险定点医疗机构工伤医疗服务操作办法和工伤保险定点医疗机构综合考核办法。考核采取定期和不定期相结合的办法, 考核的主要内容为工伤保险基础管理、用药管理、诊疗项目和服务设施管理以及计算机信息管理等情况。二是加强对门诊复式处方、住院病历等医疗资料的审核力度, 对价格昂贵的特检特治项目需报经工伤保险机构审批, 必要时可以要求医院提供更加详细的医疗资料。三是发挥病人监督作用, 在医疗终结后对医疗费用进行审核, 对不合理用药或服务项目与本次伤病无关的费用不予支付。对住院病人每日用药和医疗项目以明细账的形式逐日逐项记录, 并经病人签字认可才予结算, 以杜绝“搭便车”行为。四是对难以界定的需要中草药门诊治疗的工伤人员, 实行相对限额医药费的管理办法, 原则上规定每次治疗期限不超过1个月。即可方便病人, 又能有效控制。

4、研究制定出相配套的《工伤医疗用药目录》和《工伤医疗特殊检查治疗项目管理办法》。在工伤保险药品目录、诊疗项目和服务设施标准的落实情况上, 定点医疗机构应严格执行工伤保险药品目录用药范围等规定。目前, 基层社会保险事务所在实际报销过程中, 由于缺乏具体明确的操作依据, 审核工作中易引致矛盾和争议。因此, 需要在基本医疗规范的基础上研究制定出符合工伤医疗特点、与医疗保险用药范围有别的明确具体的《用药目录》和《特殊检查治疗项目管理办法》, 使工伤医疗监管工作更加明确、具体、规范, 便于操作。《工伤保险药品目录》应充分考虑职业病治疗和工伤康复用药的需要, 其保障水平应该高于基本医疗保险。

5、借鉴国际经验对供需双方工伤保险医疗费用控制机制进行创新。美、德针对供方的垄断地位的费用控制机制做得比较成功。美国的医疗保险从一开始就引入市场机制, 加强各个医疗主体之间的竞争, 工作效率高和成本低的医疗服务提供者, 将会被保险机构优先选择, 加强了医疗机构的激励机制。美国还有一套对供方的监督机制, 那就是在医疗服务提供前对医药服务的必须性和恰当性进行审核;建立了整套衡量医疗资源是否合理使用的评价标准;设立了具有法律地位的医生同行评议机构PROs和监控部门UR, 一旦发现医疗机构有诱导患者需求或者提供过度医疗服务, 医保机构有权不向医疗服务的供方提供病人的医疗费用。

在德国, 市场和政府责任清晰, 政府在协调各方利益和控制医疗费用方面起到了积极的作用。在公共管制方面, 德国加强对医疗机构的监督, 实行门诊和住院双轨制, 医院仅提供住院, 不开展门诊业务, 门诊医生仅提供医疗服务, 不从事药品经营。医生的薪酬由合同医生联合会按支付标准支付给医生, 主要是来自保险费。

借鉴美、德的经验, 结合我国的国情, 我们可以积极引入市场竞争机制, 加强医疗机构之间的竞争, 通过让医生或医生团体展开自由竞争的方式, 使患者获得性价比较高的医疗服务;还应尽快建立一整套对医疗机构和医生的监督标准和制度, 并运用法律的手段强制实施;同时通过发挥行业协会的作用, 使医生的薪酬与医疗费用制约机制挂钩, 以提高医生的节约意识。

新加坡在解决个人账户对需方的约束作用不足问题方面给我国的启示。作为亚洲新兴的工业化国家新加坡, 其医疗储蓄制度很符合我国的国民习惯, 并且在医疗保险费用控制方面也取得了不错的绩效, 很有借鉴意义。在个人账户的约束机制方面, 新加坡主要做法是明确个人责任, 政府鼓励公民对自己的健康负责。其个人储蓄账户包括医疗、住房、养老和教育基金等。个人储蓄的来源主要来自个人和雇主, 需方在医疗消费时主要是自己付费, 如果个人在医疗费用上花费过多的资金, 那么住房和教育方面的资金就少。因此, 我国的医疗保险要进一步明确个人责任。政府设计合理的、综合性的个人账户制度, 使个人真正珍惜个人账户中的基金, 例如可以加大个人筹资力度, 统筹医疗、教育、住房、养老等个人基金。

6、发挥计算机网络的作用, 进一步提高工伤医疗管理水平。目前, 工伤医疗监管信息的滞后和获取上的不足, 带来工作上的被动与局限, 也易诱发许多争议和矛盾。建立、健全工伤保险机构与工伤定点医院的网络信息联系, 实现即时信息反馈, 工伤保险管理部门就能对每个工伤病人的治疗方案进行动态的监控和管理, 一方面既可把控制关口前移, 切实提高监管水平;另一方面也将极大地提升工伤医疗费用数据的统计分析功能, 对病种、病情不相符的治疗与用药, 及时提醒参保单位与定点医院, 从源头上减少许多矛盾的产生。再一方面可以从一定程度上, 遏制住随意更改处方的现象。

7、逐步提高工伤保险管理队伍的整体素质。工伤医疗管理是工伤保险管理与服务工作中一项难度较大的工作, 工伤医疗服务管理具有很强的专业性、政策性和技术性, 要想控制不合理的医疗费增长, 管理人员不懂医学知识, 就会很被动。只有建设一支懂技术、会业务、事业责任心强的医疗服务管理队伍, 才能变被动为主动, 增强工伤医疗服务管理机能和对医疗机构的有效制约。因此, 我们应该采取各种业务培训措施, 不断提高现有管理队伍的政策法规水平、医学基础知识和管理能力, 充实既懂医疗、又懂管理的人才, 加强对医疗机构的有效制约, 改善工伤医疗服务。

总之, 对工伤职工医疗费用的管理, 必须从“供”、“需”双方进行科学合理的控制、才能有效地控制浪费。这就要求必须建立一套行之有效的机制, 以适应新时期强化工伤医疗管理工作的迫切需要。

摘要：实行工伤保险改革以来, 工伤保险制度为保障因工伤残职工的医疗需求等基本需要、保证用人单位生产经营活动的顺利进行、促进社会和谐稳定和经济持续发展都发挥了重要作用。本文对此进行了探讨。

关键词：国有企业,工伤保险,医疗费用控制

参考文献

[1]孟庆跃:医疗保险支付方式改革对费用控制的影响分析[J].卫生经济研究, 2002 (9) .

[2]张亚东、马剑:控制医疗费用的主体与方式[J].卫生经济研究, 2003 (11) .

[3]陈永升:医疗保险中医疗供方道德风险行为分析[J].新疆财经学院学报, 2002 (4) .