退变性腰椎疾患

退变性腰椎疾患（精选7篇）

退变性腰椎疾患 第1篇

1手术指征

Herkowitz等[2]认为手术的适应证为:①经保守治疗 (至少3个月) 无明显改善的持续性的腰腿痛或神经源性跛行, 生活质量明显减低;②进展性的神经功能受损;③出现马尾神经 (膀胱和直肠) 症状。贾连顺等[3]认为经非手术治疗无效, 且有持续性严重腰痛和根性痛, 在非手术治疗期间滑脱迅速加剧应予以手术。

2手术方式

2.1 单纯减压方式

只行减压, 对于退变性椎管狭窄有一定作用, 但远期效果比融合组差。Johnsson等[4]报道了单纯椎板切除减压不融合的45例患者, 其中包括退变性腰椎滑脱20例, 椎管狭窄患者25例, 术后发生滑移18例, 13 (65%) 例属于腰椎滑脱组, 仅5例 (20%) 属于椎管狭窄组, 疗效不好的都是滑脱加重的患者。Herron等[5]报道24例行椎板切除的患者术后均滑脱至少10%, 其中20例效果良好, 3例疗效尚可, 1例效果差, 这些患者在屈伸位片上滑脱椎体活动度仅2 mm。可认为只有运动节段有迟发稳定趋势的退变性腰椎滑脱才适合此种手术方式。

2.2 减压融合方式

20世纪80年代中期起, 融合成为研究的焦点。Herkowitz等[2]报道单平面的退变性腰椎滑脱的前瞻性研究, 融合组有更好的预后, 随访 (平均3年) 发现更少有滑移发生。Schnake等[6]通过研究认为减压并融合可以提高退变性腰椎滑脱并椎管狭窄的疗效, 因融合可防止滑脱加重, 减少骨的重新塑形, 避免了复发性椎管狭窄。例行椎板切除的患者均滑脱至少, 其中, 例疗效良好,

3融合方式

3.1 后外侧融合 (PLF)

后外侧融合是常见的治疗退变性腰椎滑脱的融合方式, 要点为横突间及关节突关节间植骨。其操作简便, 可同时行减压手术, 植骨部位距腰椎屈曲活动轴较近, 周围血运丰富, 利于骨愈合。缺点为融合强度小。Tajima 等[7]认为后外侧融合是传统脊柱融合方法, 尽管在腰骶段经常发生融合失败, 但是还是有较好的近期及远期效果。有学者认为椎间隙前方高度未丢失, 无椎间盘突出, 可以行后外侧融合。

3.2 后路椎间融合 (PLIF)

由于椎体和椎间盘承受了腰椎大部分载荷, 椎体间融合将使腰椎获得更高的稳定性, 同时椎体间较大的接触面也提供了较为理想的植骨床。后路椎间融合优势是仅从单一入路即可完成各种角度植骨, 减少了手术时间和经腹的并发症。一般常用载有自体髂骨的椎间融合器如Cage、BAK等进行融合, 但常伴发植骨块的脱出、骶骨骨折或神经血管损伤等并发症。

3.3 前路椎间融合 (ALIF)

该手术包括完全前路椎间盘切除术及融合滑脱椎体, 常规需用Cage, 可分为传统的腹膜外切开入路及微创腹膜外入路。Satomi等[8]比较了27例行ALIF和14例行后路减压的病例, 疗效满意率分别是77%和56%, 他们推荐在退变性腰椎滑脱的早期阶段行ALIF。这时因椎管狭窄主要由于下关节突向前滑移, 可通过撑开椎间隙间接复位。在滑脱晚期, 下位椎体上关节突骨赘形成占据椎管容积, 造成神经压迫, 应行后路减压。

3.4 经椎间孔椎间融合 (TILF)

其本质是在PLIF的基础上进行改良, 通过一侧的椎间孔进入间隙, 该手术仅切除一侧椎体上下关节突, 保留了对侧关节面及椎弓, 对脊柱稳定性不大;神经根和硬膜的损伤率低;避免了PLIF方法所引起的双侧瘢痕, 为以后翻修手术提供了良好的机体环境。Lowe等[9]报道了40例患者, 因退行性椎间盘疾病行单侧经椎间孔融合双侧椎弓根螺钉固定, X线显示90%的患者牢固融合, 术后3年随访, 在缓解疼痛和恢复日常活动方面, 疗效满意率为85%, 有统计学意义。

4是否使用内固定的争议

内固定可以使滑脱复位并且获得间接神经减压, 但是否有助于提高临床疗效尚存疑问, 国内外许多文献报道了使用内固定可以提高融合率, 而且更好的维持脊柱矢状面的平衡, 并且在神经症状和功能的改善方面与无内固定组相比均获得较高的比率。但类似报道缺乏前瞻性的随机对照实验证实。

Phillips[10]认为内固定融合不必要, 使用或不使用内固定在近来很多回顾性研究中得出了相似的结论, 使用内固定增加了并发症及再手术率, 增加医疗费用, 可发生临近的不融合节段关节突关节损伤的风险。

丁文元等[11]做了一项回顾性的对照研究, 根据是否行内固定将患者分为两组, 结论证实:使用内固定组融合率比无内固定组更高, 但两组在临床疗效上无统计学差异。作者认为退变性滑脱一般不超过Ⅱ度, 在进行减压融合手术时, 不一定要使用椎弓根内固定, 假关节形成的纤维连接可以提供足够的稳定性, 防止滑脱加重。

Kornblum等[12]复习了腰椎退变滑脱并椎管狭窄行减压融合无内固定手术的文献, 随访5～14年 (平均7.7年) 。56%的患者形成假关节。短期随访表明假关节组也获得了优良的疗效, 但从长期随访来看, 纤维连接并不能提供足够的稳定性, 患者的症状可能恶化, 作者推荐使用内固定提高融合率和保证长期临床疗效。

应当承认使用内固定是手术治疗退变性腰椎滑脱的常规方法, 尽管其有效性未最终得以证实, 治疗方式的选择应从患者出发, 综合考虑成本、风险和内固定的潜在并发症, 提供有说服力的使用内固定的依据。

5微创手术技术

近年来随着腰椎微创技术的迅猛发展, 传统的手术方式也在不断地进行改善, 采用微创手术治疗腰椎滑脱, 取得了初步的疗效。Schwender等[13]报道了49例患者行微创TLIF术治疗, 手术采用旁正中小切口, 借助于Sextant系统行双侧经皮椎弓根螺钉固定, 利用可扩张工作套管系统切除关节突关节, 单侧实施TLIF术, 平均随访22.6个月, 所有患者根性疼痛症状术后得到不同程度的缓解, 术后3个月能够完全从事术前工作, 功能评定视觉模拟评分 (VAS) 由术前7.2分减为2.1分, 功能障碍指数 (ODI) 由术前46分减为14分。所有患者获得了坚强的融合。Deutsch等[14]报道了34例患者症状侧行TLIF术, 同侧行椎弓根螺钉内固定, 对侧不作固定, 随访6～12个月。ODI指数85%的患者评分为优, 术前平均为57分, 术后减为25分。VAS评分从8.3分减为1.4分。术后6个月CT随访, 65%获得了不同程度的融合。

微创技术与传统手术方式相比, 减少了软组织的损伤、出血, 利于患者的术后恢复, 是治疗退变性腰椎滑脱可行的治疗方式, 但其临床应用的时间较短, 文献报道的随访结果不多, 最终优势如何, 仍有待长期的临床验证。

6动力稳定系统

2006年, Schnake等[15]介绍了Dynesys弹性动力稳定系统, 是一个为活动的稳定而设计的椎弓根螺钉系统, 其是由有弹性的人工合成物连接的钛合金螺钉, 可控制任何平面的活动。认为该系统可提供足够的稳定性防止滑脱加重, 可取得与内固定融合一致的临床疗效, 因不需要融合可以减少手术时间, 是一种更好的固定方式。动力稳定系统是近几年新出现的一种内固定方式, 其临床疗效尚待进一步验证。

退变性腰椎疾患 第2篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

1995年1月至2005年12月, 我院收入并随访采用单纯减压手术治疗的腰椎管狭窄症合并退变性腰椎侧凸患者28例, 男10例, 女18例;年龄61~89岁, 平均65.1岁。临床表现为以间歇性跛行和下肢放射痛为主。其中间歇性跛行23例, 下肢放射痛5例, 单节段神经损害体征9例, 双节段神经损害体征13例, 三节段神经损害体征6例。其中21例患者合并有高血压、冠心病、糖尿病、脑梗死、心律失常、心功能不全、慢性阻塞性肺疾病、肥胖等内科疾病, 其中主要为高血压17例、冠心病12例及糖尿病6例。

1.2 辅助检查

所有患者行腰椎X线片 (包括正侧位、前屈后伸位、左右侧屈位) 及MRI检查。冠状位及矢状位未见失平衡, 前屈后伸动力位X线片未见腰椎不稳定的表现, 如前后平移小于等于5 mm, 椎间活动度小于等于15°, 侧凸顶椎Nash-Moe旋转分级小于等于11°, 左右侧屈位椎体间侧方滑移小于等于5 mm。MRI可见椎间盘突出或膨出、黄韧带椎板肥厚、小关节突增生内聚、椎间孔狭窄等。其中单节段狭窄9例, 双节段狭窄13例, 三节段及以上狭窄6例。

1.3 手术方法

全身麻醉, 取俯卧位, 悬空胸腹部, 取腰椎后路正中切口。对于单侧症状患者行后路单侧显露, 剥离单侧骶棘肌, 显露至关节突关节外缘, 注意保护关节囊和棘间韧带。当狭窄仅为单一节段时, 可行开窗减压, 若狭窄节段数大于等于2则行一侧扩大半椎板减压, 行侧隐窝潜行减压, 注意至少保留一半的关节突关节。对双侧症状患者则行双侧显露, 可行双侧开窗减压, 或一侧半椎板另一侧开窗减压, 不常规处理椎间隙, 若合并椎间盘突出则行髓核摘除, 减压前应探查神经根的活动度, 减压后应观察神经根活动度恢复情况, 保证神经根至少有8 mm的活动度。减压时注意保留棘突, 保护后方韧带复合体的完整性, 缝合时应重建棘上韧带与棘突的正常关系, 将其缝回原处。

1.4 术后处理

术后常规给予预防感染、止血、脱水等治疗, 伤口引流管于术后48 h拔除。术后5 d佩戴软性腰围下地, 腰围佩戴时间为1个月。

1.5 疗效评估

计算平均手术时间和术中出血量, 测量患者术前、治疗后2周、治疗后6个月、1年及末次随访时的腰痛及腿痛视觉模拟评分 (visual analogue scale, VAS) 、Oswestry功能障碍指数 (oswestry disability index, ODI) [2];同时摄片后测量腰椎生理前凸角、侧凸Cobb角。

1.6 统计学方法

应用Stata 8.0统计软件 (美国Stata Corp公司) 进行统计学分析。数据以均数±标准差表示, 本组治疗前后比较采用配对t检验, 检验水准α=0.05。

2 结果

本组病例手术顺利, 手术时间 (95±16) min, 平均术中出血量 (183±32) m L, 1例行自体血回输, 无异体血输入病例。脑脊液漏1例, 经改变体位及换药局部处理后愈合;1例切口脂肪液化, 经换药对症处理后愈合。围手术期无死亡病例, 术后症状无加重, 神经功能无恶化。28例患者平均随访8.3年 (5~16年) 。手术前后VAS、ODI、前凸角和侧凸角比较见表1。末次随访时腿痛VAS评分、ODI评分均较手术前明显降低, 差异存在统计学意义 (P<0.05) ;腰痛VAS评分虽较术前有所减小, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。虽然腰椎前凸角减小, 但进展缓慢, 与治疗前比较无统计学意义 (P>0.05) 。术后腰椎侧凸角虽有所减小, 但差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 典型病例

男性患者, 1994年仅感腰部疼痛, 行腰椎正侧位片显示退变性腰椎侧凸14°, 生理前凸32°, 2005年主诉间歇性跛行, 左下肢较重, 复查正侧位片示侧凸为19°, 生理前凸28°, 多节段骨桥形成, 前屈后伸位无明确的不稳定表现;腰椎MRI显示:多节段的腰椎管狭窄, 左侧较重。全麻下行L4~5左侧扩大半椎板减压术, 术后间歇性跛行症状明显减轻, 复查腰椎正侧位片示侧凸15°, 生理前凸28°;2010年复查腰椎正侧位片示侧凸17°, 生理前凸17° (见图1~6) 。

3 讨论

以腰椎管狭窄症为主要临床表现的患者, 往往同时合并腰椎侧凸, 当侧凸角度大于10°时便可诊断。对于合并退变侧凸的腰椎管狭窄患者的治疗选择争议较大, 主要是由于老年人多合并较多内科疾病, 骨质条件差, 手术耐受性较差, 这些甚至成为相对的手术禁忌证[3], 明显制约我们选择复杂的手术治疗方式。尤其是在减压短节段融合、减压畸形矫正长节段融合的选择上争议更大。所以Simmons等[4]强调, 对这一特定的老年患者群的治疗原则是用最小的代价换取最大的症状缓解和功能恢复, 作为单纯减压的这种方式, 能够接触主要的神经压迫和椎管狭窄, 不失为一种针对合并症较多老年患者的较好选择。

3.1 单纯减压术的优点

单纯减压术具有创伤小、稳定性影响小、并发症发生率低、患者易于接受等优点。此术式切口显露较小、减压范围较小、无需内固定植入、不处理椎间隙和横突, 从而减少了手术时间, 也就减少了出血量。本组病例围手术期无异体血输入患者, 平均手术时间和术中出血量明显短于和少于后路减压固定融合手术[5]。另外, Transfeldt等[6]比较了单纯减压术、短节段减压融合术、长节段减压矫正融合术治疗退变性腰椎侧凸合并根性症状患者的治疗效果, 研究发现单纯减压组和短节段减压融合组术后腰椎侧凸虽然无明显改善, 但ODI的改善优于长节段减压矫正融合组, 然而并发症发生率则有很大的不同, 三组分别为10%、40%、56%, 单纯减压组明显低于其他两组。本组病例也得到了类似的结果, 长期随访时, 虽然腰部VAS评分、腰椎前凸角和侧凸角手术前后均无明显的变化, 但单纯减压组患者术后下肢VAS评分及ODI评分有了明显改善, 下肢根性疼痛及间歇性跛行的症状有了较好的缓解, 并没有观察到侧凸的进展和前凸的消失。而且本组病例无神经功能恶化, 也无因手术导致合并症加重而引发死亡的患者, 仅出现了脑脊液漏及皮肤愈合的问题, 经局部处理后愈合, 并发症率较低。神经压迫症状 (根性疼痛和间歇性跛行) 的缓解, 说明单纯减压是可以达到较为满意的减压, 然而腰痛没有明显的变化则有可能说明了单纯减压术对于腰椎稳定性的影响较小。本组病例在术前就无腰椎的不稳定, 行单纯减压术时由于尽可能的保留了比如后方韧带复合体、关节突关节等后柱稳定结构, 故对腰椎稳定的影响较小。鉴于上述优点, 从而使得单纯减压术容易被老年人所接受, 尤其是有内科合并症的患者[7]。

3.2 单纯减压术的适应证

单纯减压术固然有其自身的优点, 但在获得神经减压的同时也需剥离后方肌肉, 切除部分骨质, 尤其是对于外侧型狭窄的患者减压有时难以做到彻底减压, 潜行的减压有时也需要破坏部分关节突, 容易造成或加重不稳定而引起腰痛及侧凸加重, 所以应严格掌握其适应证。Gupta等[8]认为, 对于腰椎侧凸小于等于30°, 顶椎旋转小于等于11°, 侧方滑移小于等于2~3 mm的患者, 且没有其他不稳定表现时可选择单纯减压术。我们认为, 选择单纯减压术应首先决定于临床症状, 仔细评估患者疼痛的部位和程度, 尤其是要比较患者以腰痛还是根性疼痛为主, 本组病例主要是以根性疼痛和间歇性跛行等神经压迫症状为主, 腰痛并不严重。单纯减压术治疗的机制主要是解除压迫, 所以适用于以神经压迫为主要表现的患者。其次, 虽然单纯减压术对脊柱稳定性的影响较小, 但任何对后方结构的破坏都有可能打破原本脆弱的平衡, 所以这些病例不应存在明确的影像学不稳定表现, 比如动力位片上的角度、水平、侧方不稳定;再次, 单纯减压手术不进行脊柱侧凸的矫正, 这些病例不应存在矢状位和冠状位失平衡的表现, 影像学上也不应存在脊柱侧凸进展的风险因素, 比如腰椎侧凸大于30°, 顶椎旋转大于11°, 侧方滑移大于6 mm等[9]。另外, 我们认为, 对于骨赘增生较多的患者, 其腰椎更倾向于稳定, 也是选择单纯减压手术的支持点之一。

3.3 由单纯减压看脊柱侧凸发病机制

退变性腰椎侧凸的发病机制较为复杂, 但大多数学者都认为是在椎间盘退变的基础上发生[10], 有学者称之为“椎间盘性侧凸”[11]。Daffner等[12]认为是由于椎间盘和关节突关节的不对称性退变引起。另外, 老年女性绝经期可伴发骨质疏松, 椎体由于不对称性负荷, 而产生椎体的侧方楔形改变, 也是引起退变性侧凸的因素之一[13]。然而, 本研究中意外的发现部分病例单纯减压术后出现了侧凸角度的减小, 这似乎有悖于常理, 但分析原因时我们认为椎管狭窄后导致的神经压迫, 可能通过左右侧屈等腰椎姿势的调整达到一定的缓解, 这类似于腰椎间盘突出症患者引起的侧凸, 借助侧凸以达到神经根对压迫的躲避。经过单纯减压后部分患者侧凸角度反而减小, 也佐证了这一点。这也说明, 在老年腰椎管狭窄合并退变性侧凸的产生及进展中, 神经根的躲避机制可能也扮演了一定的角色。也从另外一个角度说明, 其实减压术并不治疗侧凸, 而是治疗椎管狭窄, 当神经压迫解除后, 反而对侧凸产生了一定的影响。

3.4 单纯减压术的注意事项

单纯减压手术治疗腰椎管狭窄症合并退变性腰椎侧凸症, 除了严格的掌握适应证, 还应该注意到以下几个要点:a) 应准确判断症状的责任节段, 主要是依据患者的症状、体征进行判断, 治疗前应仔细查体, 根据神经障碍的节段结合影像学, 尤其是MRI的表现进行判断。应避免减压范围过大, 有研究报道过长的减压范围可以引起侧凸的加重[8];b) 减压要准确有效, 术中应准确判断神经根的致压因素, 腰椎管狭窄的致压因素较为复杂, 解除压迫后神经根的活动度应恢复正常;c) 尽可能的保留稳定结构, 注意潜行减压, 应尽可能的保留关节突关节, 保护后方韧带复合体和关节囊等稳定结构, 减少对腰椎稳定性的影响。缝合时应将棘上韧带缝回棘突, 重建后方的张力带结构。

腰椎退变性滑脱的CT诊断与分析 第3篇

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集我院2005年2月-2009年2月4年间经CT诊断DS 87例, 其中男18例, 女69例, 年龄24岁～81岁, 平均年龄52.5岁, 病程1周～30余年。临床症状以腰腿痛、酸困不适为主要表现, 下肢麻木无力、间歇跛行次之, 病例中96.55%的患者从事过重体力劳动。

1.2 仪器

使用GE 16排螺旋CT进行扫描。

1.3 检查方法

患者取仰卧屈膝位, 全部病例均平行L1～S1椎间隙进行CT平扫, 层厚层距3 mm, 连续扫描4层, 分别摄骨窗及软组织窗像。

1.4 CT征象分析

椎体滑脱程度的划分方法:Meyerding四度分级法, 将定片中滑移椎体的下一椎体上缘前后径划4等分, 上位椎体每前移一份为Ⅰ度。前滑脱是以滑移椎体后缘所处位置划度, 后滑脱则相反类推[1]。

2 结果

2.1 本组病例中, 男18例, 女69例, 男女比例为1∶3.83。将发病年龄大致分三段, DS年龄和性别分布见表1。

2.2 在87例病例中, 临床症状以腰腿痛为主的有63例, 占72.41%, 下肢麻木无力者有17例, 占19.54%, 间歇跛行者7例, 占8%。

2.3 本组病例中L4～5滑脱患者84例, 发病率占96.55%, 且97.7%为前滑脱, 其中Ⅰ度滑脱占89.66%, Ⅱ度滑脱占9%, 合并小关节病变66.67%, 椎体及椎间盘退变49.4%, 椎管、侧隐窝及椎间孔狭窄占28.74%。

2.4 CT征象除椎体滑脱以外, 还常见椎小关节病变, 包括椎小关节增生、肥大、关节间隙变窄、真空征象、关节面粗糙、关节半脱位及关节紊乱等;椎间盘病变包括膨出、突出、髓核脱出、变性及钙化等;椎管椎弓病变包括椎管、椎间孔及侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚等;椎体退行性改变包括边缘骨质增生、骨质疏松、许氏结节形成、椎间隙改变以及椎体序列及曲度改变等。

3 讨论

3.1 DS的病因及病理

滑脱椎体小关节面倾斜角变化、椎弓根的伸长、脊柱生理弯曲的存在和腰椎关节突关节的大致矢状走行及腰椎小关节突间距与椎弓峡部间距的比例变异等为本病的解剖学病因[2], 而椎间盘变性、突出、椎间隙变窄, 小关节囊及韧带肌肉松弛, 小关节面的变性、破坏、真空样变, 多次轻微创伤等因素是导致本病的后天动因。DS多见于40岁以上女性, 可能与女性较早进入更年期或绝经期, 体内激素失衡, 导致韧带松弛、骨质疏松、小关节易于磨损退变有关[3], 本组病例与文献报道类似也说明了这一点。DS的早期病理改变为小关节囊滑膜炎, 继而关节囊松弛, 关节软骨受侵蚀, 骨质增生和软骨下骨质硬化;椎间盘变性、膨出、突出、椎体骨质增生, 常与椎小关节病因同时存在或互为因果。

3.2 DS的CT特征

文献及本组资料表明, DS不是一个孤立的疾病, 而是腰椎退行性变的组成部分之一, 因而DS的CT特征可概括为:滑脱、退变、狭窄。DS所致的滑脱有别于峡部裂所致滑脱, 椎弓完整无环裂征[4], 因此DS的滑脱一般在Ⅰ度, 本组病例Ⅰ度占89.66%, Ⅱ度9%, Ⅲ度以上仅有1例;正常人腰椎生理曲度以L3为中心向前凸, 加之重力线垂直位置及骨盆倾斜度的差异有导致L4以下椎体向前下移位, L4以上椎体向后下移位的倾向, 本组病例中, L4、L5前滑脱82例, 占滑脱椎体的94.25%, L3前滑1例, L1前滑2例。表明L4、L5滑脱显著多于其余腰椎, 且以前滑为主。腰椎多元性退变是DS的CT特征, 本组所有病例均伴有不同程度椎间盘及椎小关节退变, 尤以椎间盘膨出、变性, 椎小关节增生肥大、关节间隙真空样变多见。滑移椎体所致的椎管、侧隐窝、椎间孔变窄成为DS的又一特征, 是DS导致腰腿痛症状的主要原因之一。

3.3 CT扫描

CT对显示椎体滑脱的性质、腰椎退变及狭窄程度判断不可或缺。我们认为CT对确定DS的诊断具有较高的特异性, 对于无DS的腰椎退变, 尤其小关节退变, 应提醒临床医师给予足够的重视, 达到对DS的早发现、早预防、早治疗。

摘要：目的探讨腰椎退变性滑脱的CT诊断与分析。方法统计87例不同年龄组CT诊断为腰椎滑脱患者的病变征象。结果87例中女性占79.31%, 40岁以上占86.2%, L4～5椎体滑脱占96.55%, 且97.7%为前滑脱, 其中Ⅰ度滑脱占89.66%, 合并小关节病变66.67%, 椎体及椎间盘退变49.4%, 椎管、侧隐窝及椎间孔狭窄占28.74%。结论CT诊断DS具有无可争议的优势, 正确的扫描方法能较好地显示DS, 从而为临床提供可靠的诊断治疗依据。

关键词：腰椎退变,滑脱,CT诊断

参考文献

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[2]刘跃程, 刘虎, 陈虎.腰椎退变性滑脱114例X线平片分析[J].实用放射学杂志, 1999, 15 (1) :3840

[3]张联合, 张士良, 虞晓菁, 等.腰椎退变性滑脱症的临床CT分析[J].实用放射学杂志, 2003, 19 (9) :817～819

退变性腰椎管狭窄症的手术治疗 第4篇

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组162例,男106例,女56例,年龄60~82岁平均68.3岁。病程5~17年,平均7.5年。临床检查均有下腰痛,间歇性跛行138例其中单侧96例双侧42例;单侧下肢麻木、放射痛82例双侧34例括约肌功能障碍18例。影像学检查:本组X光均提示腰椎不同程度增生退变。椎体边缘骨桥形成30例。腰椎左侧弯22例,右侧弯30例;腰椎I度滑脱18例II度滑脱12例。椎弓峡部裂2例。CT均提示侧隐窝狭窄小关节突内聚增生椎板增厚1cm以上34例,伴椎间纤维环膨出36例,明显突出25例,MRI检查提示相应节段椎管狭窄硬膜囊受压。

1.2 手术方式

单纯性腰椎管狭窄(入选标准:无腰椎峡部裂腰椎滑脱<1°腰椎侧凸<15°线未显示腰椎不稳)86例,采用后路单纯减压椎板关闭成形手术;复杂性腰椎管狭窄患者:采用减压椎板关闭成形加钉棒系统内固定76例,均为腰椎后正中入路先行透视下椎弓根螺钉定位植入保留腰椎后方韧带复合体。腰椎管扩大术从狭窄重侧或间盘突出侧棘突旁切开腰背筋膜并保护好棘上、棘间韧带。剥离该侧椎旁肌,沿关节突内侧缘垂直切开椎板。在病变节段上下椎体的椎板各切开一半,用骨膜剥离器轻轻撬拨后掀开椎板,神经剥离器分离椎管后壁粘连,取下整块椎板、棘突复合体。探查清理椎管内增厚的黄韧带、突出的椎间盘、松解神经根,使其牵拉移动范围达1cm左右行潜式减压扩大椎管术后回植的椎板,重建腰椎后部结构棘旁。放置负压、引流管一根后安装连接棒固定。将横连杆由关闭的棘突中横行穿过连接固定。

2 结果

所有病例均采用该术式椎管彻底减压162例中获得随访146例,随访6个月~6年平均2年7月。所有患者症状体征均改善。术后3~6个月复查X线片,见回植的椎板棘突骨性愈合114例,仍可见模糊截骨线者32例,植骨均融合。所有患者未见内固定松动或断裂。复查CT或MRI者,28例见椎管完整,硬膜囊和神经根未受压,椎板愈合无内陷。疗效评定标准按日本矫形外科协[2]会(JOA)下腰痛评分标准评定。主观症状0~9分;客观体征0~6分;无症状15分。手术前及随访时两次评分。JOA评分好转率(The rate of the improved JOA score RIS)=[(术后评分-术前评分)(15-术前评分)]×100%。优:RIS>75%;良:50%~74%;中:25%~49%;差:0%~24%或低于手术前。本组患者疗效评定结果为:优84例,良44例,中18例。优良率87.7%。采用美国脊柱外科学会的腰椎功能障碍指数(Oswestryisbility index ODI)从腰腿痛、生活自理、行走、举重物等10个方面评估患者的ODI分数。计算方法:改善率=(1-术后ODI分数/术前ODI分数)×100%其优良率87.6%。

3 讨论

从随访结果看,我们认为良好的治疗效果是由于我们合理的手术适应证并根据每个患者的病变特点、合理的选择术式、注重减压与稳定的原则、慎重掌握内固定应用的指征。

3.1 退变性腰椎管狭窄症的病理变化及手术指征退变性腰椎管狭窄症的手术指征

(1)经正规的保守治疗无效或效果不佳;(2)症状重并持续加重影响日常工作和生活;(3)神经功能损害明显,特别是出现马尾神经损害;(4)伴随的滑脱和侧弯逐渐加重并出现相应的临床症状和体征。

3.2 减压术式与内固定选择

理想的腰椎管手术应具备3个基本条件,神经根减压彻底,损伤小保持或重建腰椎稳定性。以往一些文献报道,对椎管狭窄症的处理不够满意优良率仅为60%~80%Guigui等[1]研究发现手术失败病例中56%是因为减压不充分造成的,因此强调术前认真、细致的检查并加以识别术中对受压的马尾和神经根组织进行充分、有效的减压是确保治疗效果的关键。传统的全椎板切除术严重破坏了腰椎的后柱结构。随访发现术后腰椎不稳的患者增多,另外全椎板切除术后硬膜外瘢痕的形成也影响术后效果。而保留了腰椎后部结构腰椎管减压术,能最大限度的避免了术后腰椎不稳的发生术后[2~3]效果优良。本文设计的保留腰椎后部结构的退变性腰椎管狭窄,因椎体小关节突增生关节间隙退变,脊柱活动性大大减小。对于单纯的退变性腰椎管狭窄患者Hansraj等[4]认为仅需行单纯减压术,无需内固定或植骨融合。Hansraj等通过手术对比认为伴有脊柱滑脱或侧凸>30或减压破坏双侧50%的小关节面,应同时采用植骨融合和(或)器械内固定术。Iguchi等[5]报道了退行性腰椎管狭窄伴腰椎不稳的患者在行多节段椎板切除减压时应行腰椎融合术,并取得满意疗效。对于单纯退变性腰椎管狭窄患者,我们采用后路单纯减压椎板关闭成形手术;复杂性腰椎管狭窄患者,采用减压椎板关闭成形加钉棒系统内固定手术相对年轻和椎间隙较好者,可采用椎间植骨、椎间融合器或后路植骨融合。

3.3 关于手术并发症

我们除采取规范措施预防切口感染、硬脊膜撕裂、神经根损伤、螺钉误置及内固定选择不当而造成术后脊柱严重失平衡等。还应采取必要措施预防以下并发症:(1)术后再狭窄及神经根粘连;术中严格止血,关闭伤口前用医用生物蛋白胶喷洒在硬脊膜外及神经根周围,对术野渗血及小静脉出血起局部止血防止血肿机化形成过多硬脊膜外瘢痕,同时预防硬脊膜、神经根与周围组织粘连。完整的椎管对硬膜囊和神经根有保护作用。椎板切除术后,大量的纤维致密瘢痕组织充填骨缺损部分后方瘢痕粘连最重,牵拉硬膜囊后移严重者致使腰腿痛症状复发。(2)下肢深静脉血栓;脊柱术后深静脉栓塞的形成正逐渐引起重视;由于手术本身所带来的创伤、失血,术中长时间俯卧位对于下腔静脉、髂静脉和股静脉的压迫,金属和人工材料的置入,微小颗粒直接进入血管,全麻,术后长时间卧床或制动等因素诱发。同时肥胖、高龄或同时合并有代谢性及心血管疾病等也是脊柱手术血栓形成的高危因素[7]。我们除注意术中操作事项和积极处理高危因素外术后第1天,鼓励患者进行下肢肌肉收缩、踝背伸及下肢直腿抬高锻炼,同时口服肠溶阿斯匹林,静脉使用丹参注射液。由于深静脉栓塞的临床症状与体征的隐蔽性,早期难于被发现和认识,有以急性肺栓塞或死亡为首发征象,因此临床上更强调对其预防。本组无一例下肢深静脉血栓或急性肺栓塞发生。(3)脊柱融合术后邻近节段退变的发生也应引起重视,充分了解上下邻近节段的情况,选择合理的融合方案,尽可能减少脊柱融合术对邻近节段的影响,保障治疗的长期疗效。

总之,退变性腰椎管狭窄症的手术适应证应严格掌握,椎管减压后椎弓根螺钉内固定并脊柱融合可获得满意疗效。

参考文献

[1]Guigui p,UniuieriJm,LassaleB,et al.Reoperations after surgical treat-ment of Lumbar stenosis[J].Rev Chir Orthop Reparatrice ApparMot,1995,81(8):663～671.

[2]Hopp E,Tson P.Postdecompression lumbar instability[J].ClinOrthop,1988,227:143.

[3]徐印坎,贾连顺,戴力扬.新手术方法治疗获得性腰椎管狭窄症[J].中华骨科杂志,1992,12.

[4]Hansraj KK,Cammisa FP Jr,O’LearyPF,et al.Decompressive sur-gery for typical lumbar spinal stenosis[J].Clin Orthop,2001,384:10～17.

老年退变性腰椎管狭窄症的手术治疗 第5篇

关键词：腰椎管狭窄症,老年退变性,椎板减压,椎弓根内固定,脊柱融合术

随着中国进入老龄化社会, 老年退变性腰椎管狭窄发病率呈逐年增高趋势, 且多以黄韧带肥厚, 关节突内聚, 椎间盘退变膨出加之严重腰椎不稳致继发腰椎管狭窄。常常经过多年保守治疗, 伴发多种内科疾病, 临床治疗十分复杂。我院2007年8月—2009年8月对32例60岁以上老年退变性腰椎管狭窄患者采用全椎板减压椎弓根钉棒系统内固定加双侧横突间植骨, 或者椎间盘摘除加椎间植骨融合术治疗, 取得满意疗效, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例共32例, 男12例, 女20例;年龄60岁~78岁, 平均年龄69岁;病史5年~10年, 平均6.5年。术前临床表现和影像学检查确诊为老年退变性腰椎管狭窄症, 其中单节段狭窄18例, 两个节段狭窄8例, 两个以上节段6例。内科基础疾患:合并糖尿病4例, 骨质疏松18例, 心血管疾患15例, 呼吸系统疾患8例, 肾功能障碍2例。所有患者均除外严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍。

1.2 临床表现

久站、负重、劳累及长距离行走为诱因, 典型表现是间歇性跛行, 多有下腰痛, 部分患者合并神经根症状, 有2例在按摩治疗后加重合并马尾神经损害症状。轻者主诉与客观检查之间存在矛盾, 多主诉下肢麻木感, 甚至有下肢放射性疼痛表现, 但查体时多无阳性体征, 直腿抬高试验常为阴性[1]。

1.3 影像学检查

32例患者术前均行X线、CT和M R I检查, 均显示不同程度的黄韧带肥厚、关节突内聚、椎间盘膨出或突出及腰椎不稳等征象。

1.4 手术方法

采用气管内插管全麻。取俯卧位, 腹部悬空避免受压, 取后正中切口, 暴露狭窄节段椎板、小关节突关节及双侧横突, 先行椎弓根定位打孔置钉, 再行全椎板切除减压。扩大侧隐窝及神经根管, 至神经根和硬膜囊均不受压, 保留切除椎板之骨质, 再安装钉棒系统的纵向链接棒及横联器, 将保留骨质植骨于双侧横突间, 骨量不足可于髂后上嵴处取骨。如合并椎间盘突出者, 行椎间盘摘除术, 并行椎间植骨融合术。术后使用甲基泼尼松龙3 d, 抗生素5 d, 术后12 d拆线, 术后1周开始腰背肌锻炼, 术后4周佩戴腰围下床活动。

2 结果

本组随访6个月~36个月, 平均18个月。采用日本矫形外科协会 (JO A) 下腰痛评分标准, JO A评分方法计算术后改善率, 其公式为:术后改善率=[ (术后评分-术前评分) / (15-术前评分) ]×100%.优:JO A评分术后改善率>75%;良:JO A评分术后改善率为50%~74%;可:JO A评分术后改善率为25%~49%;差:JO A评分术后改善率<25%.本组优20例, 良9例, 可3例, 优良率为90.63%.

3 讨论

3.1 老年退变性腰椎管狭窄症的特点

腰椎管退变性狭窄的病因主要是黄韧带肥厚、小关节突增生内聚、椎间盘突出、椎体间不稳定及滑脱等继发因素。60岁以上的老年退变性腰椎管狭窄症患者发病多呈隐匿性及渐进性, 临床主要表现为腰痛、腰腿痛及间歇性跛行。患者慢性腰腿痛病期较长, 多伴退变性腰椎侧凸、后凸或失稳等。不少患者合并慢性呼吸系统疾病、心血管病、糖尿病以及不同程度的骨质疏松等, 从而在一定程度上增加了手术风险。

3.2 手术指征

由于腰椎手术复杂, 手术失败往往缺乏有效的补救办法, 给医患关系带来矛盾, 因此应严格掌握手术适应证。 (1) 经正规系统保守治疗无效, 症状持续加重, 明显影响工作和生活; (2) 压迫产生明显的神经根痛, 无或伴有腰背痛; (3) 影响功能的腿痛, 行走距离明显缩短; (4) 进行性神经功能缺失; (5) 出现马尾损害的相应症状和体征。以上症状必须同时合并神经组织受压的影像学证据 (包括CT、M R I、椎管造影等) 。

3.3 减压范围

老年退变性椎管狭窄的发生除了与腰椎管先天性因素有关外, 更多地取决于在此基础上所发生的后天性病理改变, 包括随年龄增大, 椎间盘退变水分减少, 椎间隙变窄, 椎间盘膨出、突出, 韧带松弛, 脊柱不稳, 代偿性椎体边缘骨质增生, 关节突增生内聚, 致椎管狭窄, 尤其是侧隐窝狭窄。因此, 减压范围包括所有致椎管狭窄因素, 两侧至下关节突内缘, 侧隐窝狭窄系小关节的慢性增生肥大内聚所致, 扩大侧隐窝, 必要时可潜行切除1/3下关节突, 突出椎间盘必须摘除, 如椎间盘突出不明显且合并钙化, 在其他减压彻底后神经根及硬膜囊已不受压, 可考虑不动椎间盘。有根性症状者一定要探查神经根管, 有压迫者要一并扩大。减压后硬膜囊波动, 细导尿条可向深部插入达5 cm, 表明减压彻底。

3.4 植骨融合方法的选择

目前常用的融合方法有椎体间植骨融合、横突间植骨融合及经椎间孔椎体间植骨融合等。椎体间植骨融合能够恢复椎体间高度, 扩大椎间孔, 融合率高[2]。横突间植骨融合操作简单, 如果植骨床处理合适, 植骨量充分, 同样也可获得很高的融合率, 李危石等[3]报道横突间植骨融合率与椎间植骨无差别。我们根据患者的具体情况选择术式, 如椎间盘突出明显压迫神经根及硬膜囊行椎间盘摘除加椎间植骨融合术;如椎间盘为单纯老年性退变膨出, 在行后路全椎板切除减压侧隐窝和神经根管扩大后, 神经根和硬膜囊已经不再受压, 可以不摘除椎间盘, 而行后外侧横突间融合植骨术。我们认为引起老年退变性腰椎管狭窄的因素复杂, 应当视每位患者的具体情况采用个体化的治疗方案, 如椎间盘无明显突出, 表明椎体间稳定性尚可, 不用人为破坏椎体间稳定性, 而只要在后方加强稳定性即可, 预防因手术带来的不稳定因素, 也是减少手术创伤的要求。术后患者的随访结果表明两种方法术后的稳定性、植骨融合率均较理想。

3.5 内固定的必要性

笔者认为, 对老年退变性腰椎管狭窄手术治疗, 应该达到彻底减压、稳定脊柱及永久性融合。因为以后路全椎板切除减压及侧隐窝、神经根管扩大、椎间盘摘除来达到神经根和硬膜囊的压迫解除, 势必会破坏脊柱的稳定性结构, 加之大多数老年退变性椎管狭窄患者都是因为椎体间不稳定, 在活动后出现小关节及椎体间运动致神经根和硬膜囊受压刺激, 导致间歇性跛行, 因此内固定是必要的。K ornblum等[4]于2004年对退变性腰椎管狭窄患者进行随访, 结果表明, 融合组比假关节形成组的疗效明显提高。胥少汀[5]认为, 在腰椎退变性疾病中, 需要融合及内固定的主要是退变加上不稳定和进行性滑脱压迫神经的患者。腰椎手术后不稳定会加重, 加之老年患者骨质疏松, 通过椎弓根内固定可提高术后脊柱稳定性及植骨融合率, 减少卧床时间, 预防并发症, 提高手术成功率。

综上所述, 随着人口老龄化的到来, 老年退变性腰椎管狭窄症的发病率会不断增高。根据患者个体情况, 采用后路全椎板减压椎弓根钉棒系统内固定加双侧横突间植骨, 或者椎间盘摘除加椎间植骨融合术疗效满意, 值得在临床推广应用。

参考文献

[1]邱贵兴, 戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:1371.

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[3]李危石, 陈忠强, 郭昭庆, 等.椎间植骨融合与横突间植骨融合治疗腰椎滑脱症的比较[J].中国脊柱脊髓杂志, 2005, 15 (1) :20-23.

[4]Kornblum MB, Fischgrund JS, Herkowitz HN, et al.Degenerative lumbarspondylolisthesis with spinal stenosis:a prospective long-term studycomparing fusion pseudarthrosis[J].Spine, 2004, 29 (7) :726-734.

退变性腰椎疾患 第6篇

1 非手术治疗研究

1.1 推拿正骨手法

何育凤等[2]采用推拿抱滚结合功能锻炼治疗腰椎滑脱症118例,经2～4个疗程的推拿抱滚结合功能锻炼后,治愈45例(38.1%)、好转69例(58.5%)、无效4例(3.4%),总有效率为96.6%。尹恒等[3]采用手法抱膝滚动治疗退行性腰椎滑脱症20例,结果治愈14例(70%),全部为Ⅰ度滑脱;显效5例(25%),其中Ⅰ度滑脱2例、Ⅱ度滑脱3例;无效1例(5%),为Ⅱ度滑脱;总有效率95%。朱立国等[4]运用中医正骨推拿手法治疗退行性腰椎滑脱症59例,临床控制2例(3.39%)、显效17例(28.81%)、有效29例(49.15%)、无效11例(18.64%),总有效率为81.36%;对照组总有效率为66.67%。任维[5]采用坐位旋转复位正骨手法结合功能锻炼治疗腰椎滑脱症42例,临床治愈16例(38.1%)、显效14例(33.3%)、好转9例(21.4%)、无效3例(7.1%),总有效率为9 2.8%。高山等[6]运用罗华送三维正脊疗法,全面检查,筋骨并重,治练结合,疗效巩固。方军[7]利用手法治疗退行性腰椎滑脱症78例,结果治愈13例、显效50例、好转7例、无效7例,治愈显效率为89.74%;对治愈显效者进行了6～10个月的随访,均未复发。廖信祥[8]等用拱腰推拿法治疗腰椎滑脱症,治疗组60例,痊愈33例、好转26例、无效1例,总有效率98.33%;对照组60例,总有效率61.67%,差异有显著性意义。刘海涛等[9]用推拿手法与腰椎牵引治疗退行性腰椎滑脱症的疗效比较,结果显示:实验组35例,显效10例、有效19例、无效6例;对照组30例,显效4例、有效12例、无效14例;两组疗效差异有统计学意义(P<0.05)。叶斌[10]在推拿对退行性腰椎滑脱症治疗作用的临床分析中,采用推拿治疗39例,疼痛评估采用VAS量表,症状、体征及生活能力评估采用JOA下腰痛评分系统,发现推拿是治疗退行性腰椎滑脱症的较好方法,但需长期治疗。贾国志[11]等采用四位一体法治疗假性腰椎滑脱症54例疗效分析,结果治愈36例、显效16例、有效1例,总有效率100%。部军等[12]用腰骶关节活动法治疗退行性腰椎滑脱症,241例患者治愈8例、好转14例、无效2例,取得了满意疗效。朱立国等[13]用手法治疗退行性腰椎滑脱症,通过X线片观察,结果实验组总有效率87.96%,优于对照组的66.67%(P<0.01),正骨推拿手法能部分改善患者X线变化。王进等[14]介绍王道全教授推拿治疗退行性腰椎滑脱症经验认为,推拿治疗为保守疗法的首选,治疗本病疗效显著。

1.2 针推并用手法

阎杰[15]采用推拿结合电针治疗退行性腰椎滑脱症65例,结果治愈39例、显效18例、好转5例、无效3例,总有效率96%,取得了满意效果。王志红等[16]采取针推并用治疗退行性腰椎滑脱症36例,临床治愈9例(25%)、显效23例(64%)、好转3例(8.3%)、无效1例(2.7%),随访3个月均未复发。詹光宗等[17]用手法加体针治疗腰椎滑脱症16例,结果9例轻度患者经5次治愈,7例中度患者经10次治愈,有效率和治愈率均为100%。

1.3 牵引治疗

罗凛等[18]采用“顿牵-剪切法”治疗退行性腰椎滑脱症,通过主术者及助手的手法配合,使目标椎体产生一系列的活动和位移,结合向后的剪切力使向前滑脱的腰椎椎体产生向后位移,最终达到整复的结果,也取得较好疗效。刘斌等[19]通过牵引抖腰法治疗腰椎滑脱症50例,结果治愈46例、有效4例,总有效率100%。甘嘉亮等[20]采用简易实用躯干综合治疗台治疗假性腰椎滑脱症55例,痊愈37例、显效16例、有效2例,总有效率100%,高于对照组的85.18%,两组比较有显著性差异。

1.4 手法配合中药

杨云才[21]采用推拿配合中药热敷治疗退行性腰椎滑脱症76例,结果治愈27例、显效45例、有效3例、无效1例,总有效率98.6%,获得了良好的治疗效果。安连生等[22]用手法配合中药烫敷治疗退行性腰椎滑脱症30例,治愈8例、显效20例、好转2例,显愈率93.33%。丁春华等[23]用推拿结合中药熏蒸治疗退行性腰椎滑脱症26例,治愈16例、好转8例、未愈1例,总有效率92.3%。董杨颖等[24]采用针刺配合中药治疗中老年女性退行性腰椎滑脱症22例,治疗组总有效率为90.9%(20/22),对照组总有效率为63.8%(14/22),治疗组疗效显著优于对照组(P<0.01)。

1.5 综合疗法

何宁[25]以手法为主综合治疗腰椎滑脱症128例,结果显效59例(46.1%)、有效64例(50.0%)、无效5例(3.9%),总有效率达96.1%。邓旭[26]采用非手术疗法结合中药热疗治疗腰椎滑脱症,观察1个月后,实验组优良率和总有效率均优于对照组(76.5%、88.2%VS 35.3%、58.5%,P<0.05),提示非手术疗法辅以中药热疗可快速、明显地缓解患者症状。刘定芬[27]采用综合性非手术治疗退行性腰椎滑脱症,用红花注射液10mL加伊痛舒2mL行脊柱两旁的夹脊穴注射,以及骶管神经阻滞、龙氏手法复位、YK-智能牵引床牵引,45例患者中治愈28例(62.3%)、显效15例(33.3%)、无效2例(4.4%),总有效率为95.6%。刘泽银等[28]采用三维多功能牵引结合按压手法中药治疗腰椎滑脱症50例,治愈18例、有效25例、无效7例,经3个疗程治疗,治愈率达92%、好转率达94%。韦以宗等[29]采用四维牵引调曲法治疗腰椎滑脱症41例,临床治愈31例(75.61%)、好转10例(24.39%),总有效率100%。

2 问题与展望

退变性腰椎滑脱症是以椎间盘病变、关节突骨关节炎、局部解剖结构异常为基础病因,现代医学研究认为:脊柱在腰骶部是倾斜的,上一椎体对下一椎体有相对滑移、旋转的趋势,在劳累损伤等任何一种或几种抗剪切力机制的减弱或丧失,终将导致腰骶部不稳,进而发展为滑脱,而产生腰痛、下肢痛等症状。因此,多种非手术治疗方法均对DS有较满意的疗效,其能够对腰椎滑脱的病理改变,纠正椎间小关节紊乱、放松肌肉,恢复脊柱的内外平衡,减轻对神经根的压迫,从而达到治疗缓解症状的目的。

2.1 存在的问题

①无统一的鉴别诊断标准,腰椎滑脱症和其他原因引起的腰腿痛如何标准鉴别,治疗缺乏针对性,疗效缺乏说服力。②临床疗效报道大多以症状的改善为疗效标准,症状程度又无统一的评定标准,缺乏影像学的对照和肌电图效果的客观指标,主观性较强,客观性指标相对较少。③非手术治疗的方法缺乏统一的标准,过多依靠治疗者的习惯性选择,在具体操作时存在力、点、度怎样把握的问题,各种疗法的诸参数如何控制等问题。④在非手术治疗中医临床研究中,缺乏大样本、多中心随机对照试验研究,难以进行系统评价,是被西方学者归类为“缺乏有效科学证据的医学技术或方法”。

2.2 展望

①非手术治疗方法治疗DS,疗效确切,但研究深度不够,应从非手术疗法治疗的实验研究结合临床研究,并进一步探索,确定应用范围,提高临床疗效。②应首先筛选出最佳和最简单、有效的非手术治疗方法,控制手法操作的诸参数,以此总结出对DS治疗的最佳方法,做到治疗方法统一,为进一步临床推广打好基础,更好地为DS患者服务。

摘要：退变性腰椎滑脱属于祖国医学“腰痛”、“腰背痛”、“腰脊痛”等范畴,非手术治疗主要以祖国传统医学推拿手法、牵引、针灸、理疗、中药内服等治疗,经过实践证明已得了满意的疗效,促进了腰椎滑脱症非手术治疗的临床发展。

退变性腰椎疾患 第7篇

1 资料与方法

1. 1 一般资料

本组共45例, 男27例, 女18例; 年龄为62~ 81岁, 平均69. 5岁; 临床表现: 中轴性腰痛、神经根疼痛麻木或无力、间歇性跛行、久立或久行后加重。其中中轴性腰痛23 例, 间歇性跛行15 例, 37 例有神经根刺激或感觉减退等神经受损症状。所有患者腰椎正侧位X线摄片均显示存在明显的退行性改变, 腰椎明显的侧凸以及生理前凸减小, 甚至反屈, 其中10 例伴有腰椎矢状位不稳定, 15 例伴有冠状位不稳, 冠状位Cobb角平均 ( 15. 8 ± 4. 3) ° ( 10. 3° ~ 33. 7°) , 矢状位Cobb角平均 ( 30. 3 ± 12. 5) ° ( -6. 2° ~ 55. 7°) 。本组病例4 节段固定5 例, 3 节段固定24 例, 2 节段固定16 例。全椎板减压11 例, 单个椎板间隙减压25 例, 多个 ( 包括2处) 椎板间隙减压9 例。所有融合患者均采用后外侧椎板间植骨融合。

1. 2 内固定及融合材料

采用椎弓根钉内固定系统, 植骨融合材料使用减压自体骨和/或混合同种异体松质骨。

1. 3手术方法

患者均采用全身麻醉, 留置导尿管, 俯卧位, 置于腹部悬空俯卧位垫上, 行后正中切口, 外侧至关节突关节。a) 置钉: 暴露后先于责任椎体置钉; 置入螺钉后C型臂X线机透视以确定螺钉位置及长度。b) 减压: 椎管狭窄者行全椎板切除术, 去除黄韧带, 并扩大侧隐窝和神经根管, 予以彻底减压。单侧或双侧神经根压迫者, 椎板间开窗减压, 包括椎间盘、侧隐窝和神经根管。c) 松解: 如有需要, 首先从外向内逐步松解手术范围内所有节段的双侧小关节的关节囊等软组织, 包括切断僵硬节段的横突间韧带及凹侧挛缩的软组织, 然后再咬除下关节突, 必要时去除上关节突近端, 以获得最大矫形空间, 最后由内向外切开黄韧带, 直至其与上关节突内侧缘交界处, 达到彻底松解。d) 置棒矫形: 置入连接棒后采用转棒技术及凹侧撑开、凸侧加压矫正畸形, 对于有明显腰椎前凸减小的患者, 应用悬臂梁操作技术使后方螺帽间距离短缩以恢复腰椎正常的前凸曲线, 然后旋紧螺帽。f) 以骨凿将融合节段内的椎板后方鱼鳞状凿起骨皮质制备植骨床, 以自体松质骨和/或同种异体骨混合植骨。切口内置负压引流管, 逐层缝合切口。

1. 4围手术期处理及随访观测指标

术前怀疑骨质疏松症的患者使用DXA方法检测骨密度, - 2. 5 < T < - 1 为骨量减少, T≤ - 2. 5 为骨质疏松[2]。骨量减少患者围手术期口服钙剂和骨化三醇, 骨质疏松患者在此基础上肌注降钙素。术后应用抗生素1 ~ 2 d, 置留引流管24 ~ 48 h, 24 h后行直腿抬高训练, 1 周后摄腰椎正侧位X线片。术后卧床4 周后戴支具逐渐开始练习行走3 个月。3 个月内禁止做腰部的弯曲和扭转动作, 6 个月内避免重体力劳动和弯腰搬重物。随访时采用Suk标准[3]判断植骨融合情况: a) 若椎体间有连续的骨小梁, 伸屈侧位椎体活动度小于4°认为植骨已融合。b) 若椎体间连续骨小梁观察不清, 而伸屈侧位椎体活动度小于4°则认为植骨可能融合。c) 若未见连续骨小梁, 融合区有间隙或骨小梁观察不清, 伸屈侧位椎体活动度大于4°则认为未融合。对于可疑融合的患者行CT检查, 进一步判定融合情况。采用日本骨科学会 ( Japanese orthopaedic association, JOA) 推荐的下腰部评估系统进行术前和随访时2 次评分并计算治疗改善率。治疗改善率= ( 治疗后评分- 治疗前评分) / ( 满分29 分- 治疗前评分) × 100% 。治疗改善率大于等于75% 为优, 50% ~ 74% 为良, 25% ~ 49% 为可, 0 ~ 24% 或JOA评分低于术前者为差。使用视觉类比疼痛10 度评分法 ( visual analogue pain score, VAPS) 进行疼痛评测, 分为无痛、中度疼痛和重度疼痛。VAPS改善率= ( 术前疼痛评分- 术后疼痛评分) /术前疼痛评分 × 100% 。统计术前及术后矢状位和冠状位Cobb角数据, 侧凸矫正率= ( 术前冠状位Cobb角- 术后冠状位Cobb角) /术前冠状位Cobb角 ×100% 。

1. 5统计学方法

所有数据采用 ( ± s) 表示, 利用SPSS16 . 0 软件对配对设计的数据进行t检验统计学分析, P <0. 05 为差异有显著统计学意义。

2 结果

手术时间110 ~ 180min, 平均125min; 出血量300 ~1 200 m L, 平均600 m L。无严重手术并发症发生。随访24 ~46 个月, 平均32 个月。术后40 例患者 ( 88. 9% ) 腰部疼痛明显缓解, 下肢麻木、疼痛、浅感觉减退、神经源性间歇性跛行症状消失, 自诉生活质量明显提高。45 例患者中治疗效果为优的是32 例, 效果为良的是10 例, 优良率为93. 3% 。VAPS视觉类比疼痛评测, 术后无痛34 例, 中度疼痛10 例, 死亡1 例, VAPS改善率71. 3% 。最后一次复查腰椎X线摄片示: 术后冠状面Cobb角平均 ( 3. 5 ± 3. 2) ° ( 0° ~ 15. 53°) , 手术前后腰椎冠状面Cobb角度差异有统计学意义 ( t =4. 83, P < 0. 01) , 侧凸矫正率为50. 7% , 术后矢状面Cobb角平均 ( 47. 8 ± 10. 2) ° ( 12. 1° ~ 68. 5°) , 手术前后腰椎矢状面Cobb角度差异有统计学意义 ( t = 3. 38, P < 0. 01) 。冠状面及矢状面上腰椎序列均得到不同程度的重建。本组患者围手术期没有出现切口感染。1 例术后出现肺部感染症状, 使用抗生素后治愈。3 例术后3 d出现原有下肢放射痛加重, 考虑为神经根水肿所致, 短期使用小剂量甲强龙后迅速缓解。1 例术后引流出现脑脊液漏, 采用延期拔除引流管、局部加压、抬高床尾等措施后消失。2 例出现左侧下肢肿胀, 经血管彩超显示: 深静脉不完全血栓形成, 予以尿激酶溶栓, 院外口服苄丙酮香豆素钠治疗, 同时根据凝血酶原时间调整其用量。1 个月后复查肿胀基本消失, 彩超复查无新增血栓。1例患者术后出现腰部轴性疼痛加重, 为重度疼痛, 多种对症处理无效, 患者出现焦虑、失眠等精神症状, 予以氟哌噻纯美利曲辛片、5H-二苯比[b, f]氮杂卓-5-甲酰胺口服后好转。根据Suk标准判断植骨融合40 例, 融合率为88. 9% 。1 例出现椎弓根钉松动, 见假关节形成。1 例患者术后12 d突发呼吸循环衰竭后死亡, 死亡原因分析为肺栓塞。

典型病例为一71 岁男性患者, 因腰痛伴左侧大腿前侧疼痛、左下肢间歇性跛行1 年余入院。诊断为腰椎管狭窄症、退变性腰椎侧凸症、腰椎不稳症。于2009 年4 月8 日行L1、L2、L4、L5椎弓根钉固定, 左侧L1 ～ 2, L2 ～ 3, L4 ～ 5椎间盘切除, 相应侧隐窝扩大。术后患者恢复腰痛及左侧大腿前侧疼痛, 间歇性跛行症状消失, 查体未见明显阳性体征。术后回访36 个月患者病情无复发, 术后多次复查腰椎正侧位X线片提示腰椎冠状面序列得到有效矫正 ( 腰椎冠状面Cobb角由术前18 . 5 ° 矫正为术后5 . 3 ° , 腰椎矢状面Cobb角术前48. 7°, 术后52. 1°) , 矫正度数及椎间隙高度无明显丢失, 椎弓根钉无松动, 未见假关节形成 ( 见图1 ~ 6) 。

3 讨论

相对于青少年脊柱侧凸, 成人脊柱侧凸是骨骼成熟后罹患冠状面Cobb角大于10°的脊柱畸形[4]。原发性退变性脊柱侧凸始发正常脊柱的中年人群, 是基于椎间盘和关节突关节退变的脊柱的进行性退变, 它会导致广泛的脊柱强直, 在某些病例中会出现不稳, 进而导致椎体旋转、侧方或前方滑脱。其有别于成人特发性脊柱侧凸, 因为它们在病因、临床表现以及治疗上是不同的。

退变性腰椎侧凸是腰椎在冠状面上的偏移, 在老年人群中非常常见。虽然其发病原因尚不完全清楚, 但和进行性的椎间盘、关节突关节以及其他脊柱结构不对称性退变密切相关, 经常导致神经压迫, 其临床表现多变, 常常会伴有腰背疼痛和神经源性跛行。目前缺乏退变性脊柱侧凸的统一标准分型, 临床存在Simmons、Schwab、Ploumis等几种分型方法[5-7], 分型的实用价值和可靠性有待进一步分析研究, 国内某些学者也进行了积极的探索[8]。

无症状的退变性腰椎侧凸不需要治疗, 但应当进行周期性的随访, 监测畸形的进展[9]。一旦出现症状, 可以依据经验进行药物、推拿、理疗、水疗等治疗, 但这些治疗对阻止畸形进展的作用不大[7]。其中非甾体抗炎药物、止痛药、肌松药可以缓解疼痛, 但应当注意其消化系统副作用。三环类抗抑郁药对缓解慢性及夜间疼痛有一定的作用。加巴喷丁可缓解神经痛, 而且老年人耐受性较好。使用支具可临时缓解腰部疼痛, 但长时间应用可导致肌肉萎缩, 对缓解畸形的进展没有任何帮助[10]。经皮电刺激对患者的慢性疼痛和放射痛具有一定的缓解作用。硬膜外注射、选择性神经根阻滞和小关节、痛点封闭可以短时间缓解疼痛, 在痛源不明的患者中兼具诊断作用。

外科治疗: 由于受复杂因素的影响, 退变性脊柱侧凸的外科治疗效果不是非常确切。经过规范的非手术治疗后仍有顽固性背痛、神经根性疼痛以及神经功能丧失、严重影响生活质量都是其手术适应证, 外观美观一般不在其列。手术应当经过多因素、多学科的风险和获益权衡后慎重决定。手术内容包括: 减压、稳定、畸形矫正等内容, 或根据患者不同情况个体化组合。手术目的是神经减压、恢复矢状面和冠状面的平衡[10]。

减压: 手术方式包括单纯减压和融合合并减压[11，12]。减压 ( 尤其是在伴有神经源性疼痛和间歇性跛行患者中) 是手术的核心内容。某些学者[8]建议在某些仅有椎管狭窄或侧隐窝狭窄导致的神经源性跛行的患者中, 如果没有轴性背痛、节段性不稳和进行性的侧凸畸形, 可进行单纯的减压, 包括椎板切开、椎板切除以及椎间孔减压和椎间孔外减压等方式。它可适用于年纪较大伴发多种疾患不能耐受复杂手术的患者, 但不适合在侧凸的顶椎和僵硬侧凸的端椎单纯减压, 因为这可导致侧凸迅速失代偿和不稳加重。而且, 这种方式虽然短期内可缓解神经根性疼痛, 但对节段性不稳、轴性背痛以及侧凸毫无裨益, 甚至会加重[10]。进行单纯减压后的患者应当密切随访, 一旦出现不稳、侧凸快速进展以及轴性背痛, 应当予以器械固定和融合[13]。

由于退变性脊柱侧凸固有的特点: 不稳、进行性侧凸以及失代偿, 固定融合以及固定融合合并减压是必然之选。最近的文献也证实减压合并固定融合临床效果显著: 疼痛缓解、行走能力以及患者满意度提高[14]。内固定器械包括椎弓根钉棒系统, 它可提供不稳节段三柱固定、畸形的矫正或稳定。鉴于此, 本研究中对所有患者均进行了内固定治疗。

融合: 由于内固定仅能产生短期稳定, 长期的稳定需要融合, 同时确实的融合也可避免器械相关并发症的发生。目前融合的方式有前方椎间融合和后外侧椎板间融合等, 椎间融合器植入融合可避免了椎间高度的丢失, 防止了椎间孔的狭窄, 同时恢复了生理性前凸[15]。但由于退变性侧凸病变涉及多个节段, 椎间融合不仅需要巨大的经济支撑, 而且具有手术复杂、耗时、创伤大、并发症多等限制, 不利于年纪较大伴发多种疾患不能耐受复杂手术的患者。本组患者选择简单的后外侧椎板间融合也达到了较高的融合率。融合的范围难以确定, 大多数医师认为融合不能止于胸腰和腰骶结合部, 因为进行性的驼背可能导致代偿失调, 从而需要二次手术。假关节形成高达24% , 在腰骶结合部最高[6]。

躯干失衡与矫形: 矫形目的不是为了外形美观, 而是为了重建躯干平衡, 未出现失衡的患者术中没有必要强求完美的三维矫形[16]。本组病例侧凸矫正率为50. 7% , 前凸矫正率为31. 2% 。躯干失衡包括冠状面和矢状面的失衡, Glassman等[4]将其定义为冠状面上C7铅垂线与骶骨正中线偏移3. 5 cm, 而矢状面上C7铅垂线与S1后上缘距离超过3. 5cm。与青少年特发性脊柱侧凸相比, 退变性脊柱侧凸曲度僵硬, 因此后路如关节突关节和韧带的松解尤为重要。本组病例的松解首先从外向内逐步松解手术范围内所有节段的双侧小关节的关节囊等软组织, 包括切断僵硬节段的横突间韧带及凹侧挛缩的软组织, 然后再咬除下关节突, 必要时去除上关节突近端, 以期获得最大矫形空间, 最后由内向外切开黄韧带, 直至其与上关节突内侧缘交界处, 达到彻底松解。彻底的松解不仅有利于术中的矫形, 也有效降低术后器械早期松动、断裂等失败的发生率。

骨质疏松是手术医师面对退变性脊柱侧凸的另一个难题, 尤其是在停经妇女人群中, 非对称性的椎体塌陷会使得侧凸迅速恶化, 导致早期手术或引起术中器械固定失效。在术中可使用骨水泥来增强钉道以及使用较粗的螺钉来增加螺钉的把持力[17]。由于术前的严格筛选, 本组病例术中因螺钉把持力不足而使用骨水泥的仅3 例。对于本组病例中骨质疏松患者, 围手术期进行规范的抗骨质疏松治疗。本组患者在随访期中仅发现1 例因骨质疏松导致的器械松动和假关节形成。

文献报道手术并发症的发生率高达20% ~ 40% , 一般包括: 假关节形成、感染、麻痹、根性疼痛、脑脊液漏、器械失效、肺栓塞、泌尿系统感染、需要二次返修等[18]。微创新技术也进入该领域, 棘突动态固定技术就是其中一种, 其临床效果还有待进一步观察[19]。