1临床资料
高玉银, 女, 年龄71岁。主因反复睡眠中“憋气、喊叫1年余”, 于2009年10月入院。患者于20d前无诱因出现睡眠中感呼吸困难、频死感、连续喊叫三声“啊、啊、啊”后醒来, 多发生于22、23点次晨5、6点。醒后偶有心悸、胸闷等不适。无头痛、头晕现象。自诉:头部一靠枕边, 睡眠中就可出现上述症状。每日发作次数不等, 每次持续时间数秒中既可缓解, 门诊一直以冠心病、高血压、糖尿病、脑梗死后遗症治疗效果不佳。近2d上述症状加重, 遂来我院就诊。既往有脑梗死后遗症、高血压、冠心病、糖尿病等病及吸烟史。已戒烟10余年。入院诊断: (1) 癫痫; (2) 冠心病; (3) 高血压; (4) 糖尿病; (5) 脑梗死后遗症。入院检查:血、尿、便常规、血脂、血糖系列。B超:肝、胆、胰、脾、肾均无异常。心脏彩超示:风心病;二尖瓣人工机械置换术功能良好。心电图:窦性心率、电轴不偏、ST-T段改变, 异常心电图。诊断为“冠心病、冠状A搭桥术后、心功能不全I级、高血压病、糖尿病、陈旧性脑梗死”。给予硝酸脂类、抗凝、抗血小板及改善心肌代谢药物治疗, 症状无明显改善。后行多导睡眠监测及肺功能监测示:通气功能中度减退。24h脑电图监测示:中度异常。符合睡眠呼吸暂停综合症, 给予布地奈德、特布他林雾化吸入, 静脉点滴氨溴索、金纳多等治疗后, 症状明显好转, 要求出院。
2讨论
(1) 误诊原因。无论是病人还是家属或医生, 都很少将老年人的睡眠不好与睡眠发生的呼吸紊乱联系在一起, 对老年人的睡眠与疾病的关系认识上不够清楚。
(2) 睡眠呼吸暂停是一类常见的睡眠障碍, 表现为睡眠中反复出现超过10几秒长时间的呼吸暂停。长时间的呼吸暂停可引起低氧血症、睡眠中的新陈代谢减慢、神经系统活动减慢、迷走神经系统兴奋性增加, 继而引起相应的血流动力学改变。在缺氧和呼吸暂停阶段, 血氧饱和度呈不同程度降低, 而致睡眠行为紊乱。而长时间反复发作可导致睡眠不足、日间思睡、并可引起心肺功能异常。
(3) 睡眠呼吸综合征又是脑卒中的危险因素, 而缺血性卒中常发生于睡眠中或凌晨, 临床观察分析发现, 凌晨发病较其他时间高于49%, 患者多在睡眠时发生缺血性卒中, 偶尔打鼾的卒中危险为1.6%, 习惯性打鼾的卒中危险性为1.9%。睡眠呼吸暂停综合征率高于高血压、冠心病、吸烟、糖尿病、高脂血症等因素, 可能与患者多伴有高血压有关, 这种相关性与性别、年龄、种族和体重无关。
多因素相关分析提示:每小时的呼吸暂停的次数每增加一次, 高血压的患病率就增加1%, 与性别无关。任何一种睡眠呼吸紊乱, 甚至只是打鼾也与高血压独立相关, 这种相关性随年龄的增长而逐渐下降。睡眠呼吸暂停时的脑灌注不足和血液的高凝状态是导致这种人群卒中的危险性增高的病理、生理基础。睡眠呼吸暂停时的血压和脑血流量大幅度增加, 循环灌注压的大幅度波动引起脑血管阻力的显著改变, 以维持脑血流量的稳定。脑血管自动调节机制包括血管性机制、代谢机制、神经机制和激活钾通道等。另外血管壁一氧化氮降解生成过多、多样化也与血管收缩功能损伤有关。总之, 年龄和睡眠都可以引起脑血流量的改变, 其目的是为了维持脑的充足血液供应。
睡眠中的新陈代谢速度减慢, 神经系统活动减慢, 迷走神经兴奋性增加, 继而引起相应的血流动力学的改变。在缺氧和呼吸暂停的阶段, 患者血清的儿茶酚胺水平升高, 导致体循环和肺循环压力升高。血液成分的改变, 在血栓形成中发挥着重要作用。另外:睡眠呼吸紊乱反复缺氧直接损伤血管内皮, 而血小板源生成因子能在血管内皮受损时刺激成纤维细胞, 平滑肌细胞增生收缩并向内膜游移, 还可刺激平滑肌细胞合成胆固醇, 在这动脉粥样硬化斑块的发展中占重要作用, 同时血小板的高粘附状态及血液粘度增加造成微循环减慢, 导致组织缺氧, 易形成微血管病变。血管壁的病变:颈总动脉内膜的厚度是反映动脉粥样硬化的指标, 也是卒中的危险因素之一, 脑血管速度的显著变化伴随的脑血管壁的张力变化, 导致动脉粥样硬化。
(4) 鉴别诊断: (1) 发作性睡病:发作性睡病大多青春期发作, 高峰在15～25岁之间, 第二高峰期是在35～45岁之间, 妇女通常接近更年期。主要临床特征为不正常睡眠, 典型症状包括:白天过度睡眠, 入睡前幻觉, 夜间睡眠紊乱、夜间睡眠瘫痪和阵发性肌肉疲软 (猝倒) 等。睡眠发作一天可发作几次, 发作时间从几分钟到几小时, 其特征性表现时突然出现不可抗拒的睡意, 即可打盹或睡眠, 从发作中醒后清晰, 一般时间科持续一小时或数小时后再次复发。A、猝倒是一种肌肉紧张, 突然而不可抗拒的减弱或丧失。 (2) 睡眠瘫痪:是发作性睡病入睡或初醒期的恐怖体验, 患者突然出现自主不能移动肢体、不能讲话、不能深呼吸或不能睁开眼睛, 同时伴有幻觉, 在睡眠瘫痪发作期, 患者能充分意识到出境, 以后也能完全回忆发作过程。 (3) 睡眠幻觉:主要为视或听幻觉。 (4) 睡眠周期紊乱:是发作性睡病的主要表现之一。其特征是入睡潜伏期缩短, REM潜伏期缩短或入睡后直接进入REM睡眠期。
猝倒发作时意识不清, 在短暂的发作中也没有遗忘显现, 抑郁癫痫失张力或肌阵挛发作混淆。
阻塞性睡眠呼吸综合征也可能被误诊为发作性睡病。虽然2种病的慢性状态都有警觉性低的现象, 但发作性睡病在短暂打盹后, 会变的清晰, 而阻塞性睡眠呼吸暂停综合征打盹后, 病情会加重。
3治疗原则
对夜间睡眠有鼾声, 但没有白天嗜睡症状或其他严重的患者, 治疗可能存在基础疾病, 如:甲状腺功能低下、鼻腔赌塞、扁桃体或腺样肿大等, 教育患者竟可能改善睡眠质量、保证睡眠规律。如果患者采用以上的措施, 没有减少鼾声, 应让患者接受进一步的治疗。如用牙科器械、短鼻道扩张器等来治疗鼾声。如上述治疗不显著时可采用特殊治疗措施CPAP。
摘要：人的一生大约有很长的时间是在睡眠中度过的, 发生于睡眠中的许多现象, 一直是人们试图解开的迷, 做梦及梦游、失眠、发作性睡病。周期性嗜睡等睡眠障碍性疾患早就引起医学工作者的注意, 但人们常常对之习以为常, 未予重视。现对睡眠呼吸暂停误为癫痫病一例分析如下。
关键词：睡眠呼吸暂停综合征/诊断,癫痫/诊断,误诊
参考文献
[1] 刘小燕.临床脑电图学[M].北京:人民卫生出版社, 2006.
[2] 脑电监测和癫痫学习班参考资料.2006.
[3] 中国误诊学杂志, 2009, 9 (6) .
[4] 中华神经科杂志, 2005, 38 (7) .