第一篇：社区卫生满意度调查表
社区卫生服务居民满意度调查问卷
编号：被访者所属社区：
社区卫生服务居民满意度调查问卷
您好，我是滨州医学院的大学生，为了全面了解新医改后社区卫生服务的情况，及时反
映居民日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的水平，及时向有关部门提出建议，我们组织了这次对社区内居民卫生服务相关情况的调查，希望能得到您的支持和协作。祝您身体健康，生活愉快!
第一部分 个人基本情况
1、您的性别： A、男B、女
2、您的年龄： A、18岁及以下B、19-39岁C、40-59岁D、60岁及以上
3、您的文化程度:
A、初中及以下B、高中/职高/中专C、大专D、本科E、硕士及以上
4、您目前的家庭月收入是：
A、1500元及以下B、1501-4000元C、4001-7000元
D、7001-10000元E、10001-30000元F、30000元及以上
5、您享用的医疗费用支付方式是：
A、城镇居民基本医疗保险B、城镇职工基本医疗保险C、新农村合作医疗
D、公费医疗E、商业医疗保险F、全自费G、其它(请注明)
6、您每年自付的医疗费支出占家庭收入的比例大约是多少?
A、5%以下B、5%-10%C、10%-15%D、15%-20%E、20%以上
第二部分 社区基本医疗服务满意度
1、过去一年中，您患感冒、发烧等常见疾病常去的医疗卫生机构是:
A、医院B、社区卫生服务中心(站)C、私人诊所D、其他医疗机构
2、(接上一题)您选择到上述地方就诊的原因是(多选)：
A、医疗技术好B、卫生服务质量好C、医疗设备完善D、价格适合E、卫生机构信誉好F、方便到达G、其他
3、 过去的一年当中您是否接受过社区卫生服务中心(站)服务?
A、是，具体次数是B、否(致谢，终止访问)
4、您在社区卫生服务中心(站)就诊时是否接收过健康指导?
A、是B、否C、不知道有这项服务
5、您是否阅读过社区卫生服务中心(站)的宣传栏?
A、是B、否C、不知道有这项服务
6、您是否免费获得社区卫生服务中心(站)发放的卫生知识宣传资料?
A、是B、否C、不知道有这项服务
7、您在社区卫生服务中心(站)是否参加过健康知识讲座?
A、是B、否C、不知道有这项服务
8、您在社区卫生服务中心(站)是否接受过健康体检?
A、是B、否C、不知道有这项服务
9、您到社区卫生服务中心(站)就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗?
A、每次能看到B、偶尔能看到 C、从未看到
10、您到居住区内的社区卫生服务中心(站)就诊是否万便 ?
A、很近，很方便B、距离刚好、适中C、有点远，但还可以D、太远了，不方便
11、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
12、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
13、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对工作人员“保护您个人隐私方面的表现”是否满意?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
14、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对医生“尊重您的治疗意见”方面的表现是否满意?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
15、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对就诊程序繁简程度的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
16、您在社区卫生服务中心(站)就诊时，对基本药品供应的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
17、您对社区卫生服务中心(站)的收费情况的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
18、您对社区卫生服务中心(站)的诊疗服务效果的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
19、您对社区卫生服务中心(站)的医疗环境卫生的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
20、您对社区卫生服务中心(站)的基本设备配置的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
21、您对社区卫生服务中心(站) 对您或您的家人进行随访或健康检查的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
22、您对社区卫生服务中心(站) 开展的健康教育服务的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
23、您对社区卫生服务中心(站) 开展的预防接种工作的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
24、您对社区卫生服务中心(站) 开展的妇幼保健工作的满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
25、您对社区卫生服务的总体满意度如何?
A、非常满意B、满意C、不满意D、非常不满意
26、为了提高社区卫生服务中心(站)的服务质量，您认为需要加强以下哪些方面?(多
A、扩大社区卫生服务中心(站)的场地面积
B、配置精密的医疗设备
C、提高医护人员的医疗水平
D、改善医护人员的服务态度
E、降低社区卫生服务中心(站)医疗服务的价格
F、降低社区卫生服务中心(站)药品的价格
G、提高在社区卫生服务中心(站)就医费用的医保报销比例
H、其他
27.与新医改之前相比，您认为社区卫生服务中心(站)的服务质量在哪些方面有较大的提高?
第二篇：卫生院门诊、住院满意度调查表
卫生院门诊病人满意度调查表
□ □ □
满意 基本满意 不满意
1、您对服务台人员的服务态度 □没接触过 □接触过 □ □ □
2、您对挂号、收费人员的服务态度 □ □ □
3、您对护理人员的服务态度 □ □ □
4、您对医师准时开诊的情形 □ □ □
5、您接受医师诊疗时，对提供适当的隐蔽环境 □ □ □
6、医护人员能详细解说各项检查流程 □ □ □
7、您对医师的诊察治疗过程 □ □ □
8、您对医师解说的病情内容 □ □ □
9、您觉得检验人员的服务态度 □ □ □
10、您觉得放射人员的服务态度 □ □ □
11、您觉得B超人员的服务态度 □ □ □
12、您觉得划价、收费等候的时间 □ □ □
13、您对药房所提供的服务 □ □ □
14、这次医院诊治经历，您觉得医院的卫生环境 □ □ □
15、整体来说，您这次看病的总满意度 □ □ □
16、您对医院服务感到最不满意是____________________________________________
17、其它意见及建议：________________________________________________________
对医院的诊疗项目、服务内容是否清楚 完全清楚 基本清楚 不清楚
卫生院住院病人满意度调查表
1、您在住院期间对医院卫生状况印象如何? a.好 b.一般 c.差
2、住院后，医护人员是否详细地向您介绍过住院、探视等有关规章制度?
a.详细 b.一般 c.没有
3、病房的整洁、卫生、肃静情况如何? a.好 b.一般 c.差
4、医师服务态度如何?
a.好 b.一般 c.差
5、护士态度如何?
a.好 b.一般 c.差
6、发药时护士是否能指导您服药?
a.能 b.说不清 c.不能
7、您的主管医生是否负责?
a.负责 b.一般 c.不负责
8、您感觉治疗效果如何?
a.明显 b.说不清 c.不明显
9、您对病房饮食是否满意?
a.满意 b.一般 c.不满意
10、病房能否及时供应开水?
a.能 b.一般 c.不能
11、您所接触的医务人员有无索礼、收受红包情况? a.无 b.说不准 c.经常有
12、医护人员是否存在吃拿卡要等现象?
a.有 b.没有 c.不清楚
13、医师是否开据与病情无关的药品?
a.有 b.没有 c.不清楚
14、医师是否存在不必要的重复检查?
a.有 b.没有 c.不清楚
15、医院对患者投诉处理是否及时?
a.及时 b.存在拖延 c.不清楚
16、您对自己所支付的医药费用是否清楚
a.清楚 b.基本清楚 c.不清楚
17、您对自己所支付的医药费用是否满意
a.满意 b.基本满意 c.不满意
18、您对医院服务感到最不满意是____________________________
19、其它意见及建议：_______________________________________
第三篇：2012年社区卫生服务满意度问卷调查
被调查人年龄：性别：男女
请在下列问题的备选答案上打或在空格处填写
1.你患病后，最常去的医疗卫生机构是：
(1)社区卫生服务中心
(2)
二、三级医院
(3)职工医院
(4)部队医院
(5)私人诊所
(6)其他医疗机构
2.你对本社区卫生服务机构服务水平的总体印象是
(1)满意(2)一般(3)不满意
3.你到你居住的社区卫生服务中心就诊是否方便?
(1)很近，很方便 (2)有点远(3)太远了，不方便
4. 你在社区卫生服务中心就诊时，医生接诊时的情况是
(1)能耐心听取你叙述病情 ， 做仔细的检查
(2)诊治检查不仔细
(3)三言两语就开处方
5. 你在社区卫生服务中心就诊时，护士的服务
(1)态度亲切和蔼(2)态度好但技术不好
(3)技术好但态度不好(4)态度不好技术也不好
6. 你请社区卫生服务中心的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否及时到达，服务是否满意(未请过的不填)
(1)能及时到达服务满意(2)能及时到达但服务不行
(3)时间很长才到，服务还不错(4)到达不及时，服务也不好
7. 你到社区卫生服务中心就诊，每次都能看到公示的药品价格和服务项目价格吗?
(1)每次都能看到(2)有时有，有时没有(3)从未看到过
8. 你对社区卫生服务机构的收费看法如何
(1)合理(2)比较合理(3)不合理
9. 你如果与社区卫生服务中心签定过居民健康保健合同，社区卫生服务中心履行合同的情况怎样?(未签定的不填)
(1)完全履行(2)基本履行(3)未履行
10. 你在社区卫生服务中心就诊时，医生或护士除了诊治疾病外，向你讲解过与疾病有关的日常生活注意事项和预防措施吗?
(1)讲过(2)没讲过
11. 你参加过社区卫生服务中心组织的健康教育讲座和其他宣传活动吗?
(1)参加过(2)没参加过
12.你在社区卫生服务中心就诊时，阅读过他们提供的健康教育宣传资料吗?
(1)阅读过(2)见过，没阅读(3)未见过
13. 你如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗?(如果不是，则不填)
(1)愿意(2)不愿意
第四篇：基本公共卫生服务居民满意度调查表
一、您是否知道国家实施基本公共卫生服务项目工作及其基本内容? A 、不知道 B、 知道 C、不完全知道 D、完全知道
二、您觉得在社区卫生服务中心接受服务方便吗? A 、非常方便 B 、方便 C、 一般 D 、不方便
三、您对社区卫生服务中心(服务团队)服务态度满意吗? A 、非常满意 B 、满意 C、 一般 D、 不满意
四、您对社区卫生服务中心服务价格满意吗? A、 非常满意 B、 满意 C、 一般 D、 不满意
五、您知道社区卫生服务中心要给什么样的居民建立健康档案吗? A、 社区常住居民,包括常住半年以上的户籍及非户籍居民 B、 尤其是0-6岁儿童,孕产妇,老年人,慢性病人等重点人群 C、 为重性精神病人建立档案 D、 以上都是
六、您接受过健康教育吗? A、接受过 B、 没有 C、不知道 D、知道有，但从没参加过
七、您在社区卫生服务中心就诊是否接受过健康指导?
A、接受过 B、 没有 C、不知道有这项服务 D、指导过，但我没有做到
八、您知道社区卫生服务中心对老年人提供保健服务有哪些?
A、65岁以上老年人可获得每年1次老年人健康管理，包括免费健康体检、健康咨询和干预，以及中医体质辨识并进行相应的中医药保健服务指导
B、生活方式和健康状况评估，包括体育锻炼，饮食，吸烟，饮酒，慢性病常见症状和既往所患疾病的治疗及目前用药等情况
C、体格检查及辅助检查，告知居民健康体检结果并进行相应的药物和行为干预 D、对所有老年居民进行慢性疾病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导
九、您知道高血压和2型糖尿病患者应享受社区卫生服务中心的什么服务吗?
A、35岁以上社区居民首诊可免费获得测血压服务，对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检
B、35岁及以上高血压患者获得有针对性的健康教育和生活方式指导 C、对确诊2型糖尿病患者，每年要提供至少4次面对面的随访，1次较全面的健康体检
D、35岁及以上2型糖尿病高危人群获得有针对性的健康教育和生活方式指导
十、您对社区卫生服务的总体满意度如何?
A 、非常满意 B 、满意 C、 一般 D、 不满意
为提高社区卫生服务工作您还有哪些建议：
第五篇：环县乡镇卫生院职工满意度调查表
时间：年月日
请在每题后最符合您的项目号码上打√。问卷不记姓名，调查资料将严格保密。 请每位工作人员认真填写。谢谢你的支持!
你所在的乡镇卫生院名称：________________________
一、基本情况调查
1、性别：①男②女
2、出生年月：__年__月
3、受教育程度：①无专业学历②中专③大专④本科
4、您属于(如果兼职，请选择您的主要工作岗位)
①全科医生②护理人员③公卫医生④管理人员⑤其他__________
5、您的工作年限________年，从事本专业年限______年。
6、您的职称：①无职称②初级职称③中级职称④副高职称⑤正高职称
二、工作状况调查
1、您认为自己所从事的工作有意义吗?
①很没意义②较没意义③一般④较有意义⑤很有意义
2、您认为自己胜任目前的工作吗?
①很不胜任②不太胜任③一般④较胜任⑤很胜任
3、您喜欢自己目前的工作吗?
①很不喜欢②不太喜欢③一般④较喜欢⑤很喜欢
4、您在工作中体会到成就感吗?
①很没成就感②较没成就感③一般④较有成就感⑤很有成就感
5、您对自己的工作条件满意吗?
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
6、您与领导关系怎样?
①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽
7、您与同事的关系怎样?
①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽
8、您与病人的关系怎样?
①很差②较差③一般④较融洽⑤很融洽
9、您的病人信任您吗?
①很不信任②不太信任③一般④较信任⑤很信任
10、您对社会给予乡镇卫生院医务人员的理解是否满意?
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
11、您对政府提供给乡镇卫生院的政策支持是否满意?
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
12、您对本乡镇卫生院领导的工作满意吗?
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
13、您对所在乡镇卫生院的管理制度感到满意吗?
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
14、您对所在乡镇卫生院的发展前景乐观吗?
①很悲观②较悲观③一般④较乐观⑤很乐观
15、总体而言，您对目前自己的工作是否满意?
①很不满意②不太满意③一般④较满意⑤很满意
16、您认为目前所在乡镇卫生院发展过程中存在的最大问题是什么：_____________________ ______________________________________________________________________________; 对此您有何建议：______________________________________________________________________________________________________________________________________________。2