医疗安全质量管理重点

第一篇：医疗安全质量管理重点

医疗质量关键环节、重点部门安全管理标准与措施

管好诊疗过程关键环节、重点部门的医疗质量与安全，是医疗质量与安全管理工作的重中之重，院、科两级负责人务必引起高度注意，要强化监管，有效管控医疗风险，减少医疗纠纷与事故的发生，制定此标准与措施系列，希认真贯彻执行。

一、急危重病员质量安全管理标准及措施

(一)标准：

1、急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则：快速、协调、高效。

2、病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》及本院制定的《病历评分标准与奖惩规定》严格执行。

3、会诊讨论按照相关制度执行，急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

4、门诊、急诊留观不得超过48小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。涉及3个专业以上会诊的执行《多学科联合诊疗制度》，疑难、死亡病例要组织全科人员进行专题讨论。

5、紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备。麻醉科在接到通知后必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由医务科或业务副院长组织院内医师按手术分类与授权权限规定指派相应职称的骨科医师主刀，超出本院综合抢救能力或执业科目的，应一边做好成人生命指征支持，一边告知患者亲属需转院诊治(同时拨打“120”急救电话)，并尽可能为患者转诊转院提供支持与帮助。

6、急危重病员抢救成功率≥80%。

7、急救药品物品常备齐全，设备始终处于正常使用状态。

8、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。

(二)措施：

1、认真执行首诊负责制度、医生值班交接班制度。

2、为急危重病员的检查、入院、手术等开通“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的快速有效落实。

3、急危重病员的检查、转科、转院各部门要共享信息，通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

4、组织医务人员的培训，全体医护人员熟练掌握急危重病员的抢救治疗流程和技术操作标准。

5、在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。

6、严密观察病情，记录要及时(具体到分钟)详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

7、严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复述。

8、及时与病人家属进行沟通，履行知情同意告知义务，并签署知情同意书。

9、按时完成病历书写和记录。

10、加强质量检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错的，按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、围手术期质量安全管理标准及措施

(一)标准：

1、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

2、手术对象选择准确，术前检查齐全，准备完善。

3、有术前小结，非急诊手术、疑难复杂手术、重大手术和新开张的手术，必须进行术前讨论，制定详细的手术方案。

4、择期手术应于手术前一日，急诊手术提前30分钟通知手术室，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

5、麻醉医师必须进行术前术后访视，签署麻醉知情同意书，填写麻醉访视单，制定麻醉方案。

6、手术部位必须进行标识，并严格查对。

7、预防性抗菌药物使用必须符合《抗菌药物临床应用指导原则》。

8、手术全程必须严格执行《手术安全核查制度》。

9、术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。

10、手术人员安排按照《手术分级管理制度》及授权文件执行。

11、术后三天必须仔细观察病情，并做好病程记录。

12、消毒灭菌隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

13、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

1、严格执行围手术期管理制度。

2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

3、做好各项术前准备工作，注意手术禁忌症及相对禁忌症以及患者体质情况的风险性、安全性评估。。

4、术前履行告知义务，并签署《手术同意书》及相关知情同意书等医疗文书。

5、严格执行手术分级管理制度。

6、提前通知手术相关部门做好手术准备。

7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，保护组织。

8、麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论方案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。

9、严格掌握拔管指征，尽可能不带管回病房。

10、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。

11、严格查对制定和手术安全核查制度。严格手术器械管理，术前术后清点无误。

12、做好麻醉复苏和术后管理。

13、做好手术离体标本的病理送检工，并展示给病员及家属。

14、严格请示汇报，手术安排变动、术中发现异常、意外等均应及时请示上级医师、科主任，或直接向医务科、业务副院长或院长汇报，必要时启动应急预案紧急应对处置。

15、及时书写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。

16、麻醉师护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况随时随访。

17、主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

18、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

19、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。

三、有创诊疗操作质量安全管理标准及措施

(一)标准：

1、操作人员必须具有相应授权。

2、有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

3、病员及家属、授权委托人知情同意。

4、配备必要的抢救药品和设备。

5、消毒灭菌、消毒隔离按照相关法律法规和医院感染控制相关规定执行。

(二)措施：

1、严禁无资质人员操作。

2、充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医

3 疗文书。

3、严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范。

4、认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

5、及时完成相关操作记录。

6、操作完成后告知患者操作结果，交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

四、急诊质量安全管理标准及措施

(一)标准：

1、急诊急救人员相对固定，必须具有专业工作经历或经过重症医学科培训。人员由高年资临床经验丰富及技术水平较好的医师、护士担任，必须具有娴熟的急救理论知识和急救技能。

2、院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院的交接工作。院内急救在急诊科或病区抢救室(重症监护病房、ICU)内进行，人员资质、抢救设备、技术资料应准备到位，随时处于待命状态。

3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

4、各种突发事件应急处置，当得到医疗救援报告时，要立即启动医院相应突发事件应急处理预案，快速赶赴现场，实施急救。

(二)措施：

1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、交接班等医疗核心制度的学习和落实。

2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救技能培训和演练。

3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

4、遇重大灾害事故、传染病疫情爆发和/或群体性突发事件，应在接到信息后10分钟内立即上报辖区应急办，主管领导应亲临现场指挥抢救。

5、加强与伤病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救。

7、加强质量控制、检查和考核，纳入每月全面质量管理考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

四、 输血质量安全管理标准及措施

(一)标准：

1、输血科(血库)功能、任务、科室设备、房屋设施与卫生学要求、人员配备、仪器设备、业务管理、业务技术范围、质量管理和质量考核指标等符合要求。

2、应严格贯彻执行《医疗机构临床用血管理办法》。

3、输血科(血库)应选择靠近病区和手术室，具备畅通的交通和通讯设施。

4、具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床需要。

5、具备血液储存，确保血液质量。

6、输血用器材必须符合国家标准。

7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

1、落实《临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关规定。严禁私自非法采供血。

2、制定临床输血管理规范。定期召开输血管理委员会会议，对临床医务人员进行科学合理输血知识培训。提高成份输血率，节约血资源，减少输血不良反应。

3、建立质量监测、考核和信息反馈制度。

4、制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

5、落实临床用血申请、登记制度，履行用血审批手续，执行输血前安全核查。

6、严格、准确掌握输血适应症，科学、合理用血。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度和工作。

7、定期检查血液检测试剂原始凭据及使用记录。定期进行储血冰箱消毒、细菌培养。做好日常温湿度记录和设备维护工作。

8、定期检查血液出入库专用登记簿记录、核对、检查双签名是否符合要求。

9、严格执行输血会诊制度(一次用血、备血1600毫升以上需按规定会诊)及输血前告知制度。

10、根据临床用血量，上报临床用血计划，并做好临床用血统计及上报工作。保证最佳库存量，积极开展术中自血回输技术。

11、做好血袋回收和输血不良反应报告统计分析工作。

12、临床医师应做好输血后的效果评价工作。

13、输血科要牵头输血委员会做好季度内、半年和全院输血工作的评

5 价分析，医务科协助。

14、医务科要把输血病历列入重点质控，进行分析评价，发现问题，责令整改。

五、药物治疗质量安全管理标准及措施

(一)标准：

1、建立健全药事管理与药物治疗学指导管理组织，完善职能。

2、药品供应满足临床需要。建立突发事件药品供应与药事管理应急机制。

3、药学部门布局合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、人性化的服务。

4、制定抗菌药物、激素类、肿瘤化疗药物、肠外营养等药物临床应用指南，用于指导合理用药，确保全院用药安全。

5、落实抗菌药物临床应用的相关管理制度，合理应用抗菌药物。

6、创造条件，逐步建立临床药师制，开展临床药学工作。

7、健全临床用药的管理和安全性评价制度。

(二)措施：

1、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法(试行)》等有关规定。

2、有完善的规章制度和各岗位标准操作规程。制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

3、药学部门要建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，建立临床药师制。临床药师数量合理，负责临床药物遴选、处方审核等。

4、药学专业技术人员负责合理用药的监督、指导、评价，开展药物安全性监测，特别是对用药失误、滥用药物的监测。指导医师开展药物不良反应监测和报告，开展抗菌药物临床应用耐药菌株特别是多从耐药菌株的监测，协助临床做好细菌耐药监测与预警，为患者提供合理用药的咨询服务。积极推广个体化给药方案。禁止非药学专业技术人员从事药学技术工作。

5、加强对特殊管理药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品购置、使用与安全保管。剧、毒、麻药做到五专(专人、专柜、专(双)锁、专处方、专册登记)。

6、严格审查供应商资质，坚持正规渠道购药，从药品招标中标企业按招标结果购进，保证药品质量。有验收记录制度。进药厂家必须提供五证(生产(经营)许可证、产品合格证、营业执照、企业法定代表人授权委托书和销售人员身份证复印件并盖鲜章);药品必须有批准文号、注册商标、生存日期、有效期。

7、药事委员会每季度召开一次会议，并有会议记录和具体的会议纪要。

8、定期印发《药事质量简报》，指导全院合理、安全用药，对全院药事质量管理进行评估分析，针对问题提出改进措施，实施持续改进。

2018年9月29日 修订

第二篇：抓好重点医疗环节规范医疗行为保障医疗安全

李和

当前，我国医疗界正处在一个非常阶段。最高人民法院关于“举证倒置”的司法解释;国务院《医疗事故处理条例》和我省“湖南医疗事故处理条例暂行办法”的出台，加上《执业医生法》，逼你没商量地把医疗机构及其医务人员推入严肃的考场，面对这场并不陌生的考试，我们能否过关，能否赢得农民群众的满意，能否找准解题的角度。不难看出，这几道题的共同点：就是要求医务人员尽可能地规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。我们真正要做到这一点，法律和《条例》就会帮助我们免受损失，战胜无情的挑剔者。下面，本人试从如何抓好重点医疗环节质量的角度，就如何防范医疗争议，谈以下几点看法：

一、 医疗环节质量是医院全面质量管理的重点，衡量一所医院的质量水平，主要从以下几个方面进行评价：

(一) 基础质量：

1、 基础设施：①医疗用房②医疗设备(诊断设备、治疗设备、配套后勤设备)。

2、 医院文化：即全体干职工的精神面貌，科学文化素质和价值观念的综合体现，提倡“诚、勤、严、精”。

3、 人员的思想素质、业务素质、三基水平。

(二) 医疗环节质量

医疗环节质量就是病人走进医院所接受的医疗服务流程中的各种医疗服务项目，具体地说就是医院的各个岗位的工作。重点内容有：

1、 诊断：问诊、体查、常规检查、特殊检查、会诊、三级查房等。

2、 谈话：向病人或家属通报病情、诊断、看法和建议。

3、 治疗：药物治疗、非药物治疗。

4、 态度：语言、音容笑貌、服务流程设置等。

(三) 终末质量：

1、 病人满意度

2、 病案质量

3、 可持续发展迹象：服务半径扩大、社会声誉好，有积累。

不难看出，以上三层面的质量中，医疗环节质量存在于医疗服务全过程，是病人及陪人能亲身感受到的，直接决定着终末质量的好坏，有了好的基础质量，假若环节质量跟不上，基础质量就无从体现其价值，更谈不上终末质量，因此，医疗环节质量是医疗业务管理工作中的重点。

二、 狠抓医疗环节质量是防范纠纷的关键。

医疗纠纷是医患双方就医疗服务质量在评估上产生分歧，进而引发责任追究和经济赔偿等纠葛。分析我院几起医疗纠纷产生的原因，主要有以下几个方面：

(一) 病人一方的原因：

1、 本能地在就医过程中有既挑剔又服从的双重心态，严格审视着医疗环节的工作质量，平时发现了问题，忍气吞声地服从，一旦出现不利后果，就揪住医务人员不放。

2、 日益增长的自我保护意识与普通医学知识缺乏相矛盾，正常的疾病转归;正常的药物反应，甚至医务人员的一片好心得不到病人及家属的理解。

3、 新闻媒体过份的甚至不切实际的炒作，使医患关系紧张，有些病人及家属走进医院大门

之前就形成了纠缠医院的心理准备。

4、 对医疗职业缺乏神圣感，认为所有医院都是以赢利为目的的单位。

(二) 医院一方的原因：

从我院处理医疗纠纷情况来看，只有少数是病人一方无理取闹，其他绝大部分是医疗环节存在缺陷，有的是很明显的差错导致纠纷。

1、 诊断失误：主要表现在误诊和漏诊，导致小病形成大病，轻症转为重症，一旦发生意外，

成为病人一方揪住不放的焦点。形成诊断失误的原因常见有以下几个方面：

① 三基知识贫乏，临床经验不够，不能深刻全面地认识疾病。

② 检查病人不仔细，技术不过关，不能发现病人已经存在但症状不典型的病变。 ③ 轻视必要的辅助检查，或对辅助检查报告单提及的问题视而不见。

④ 只作大体诊断，不作精神诊断，忽视并发症和合并症的危害性。

⑤ 违反或不执行医疗规章制度。

2、 治疗失误：

① 诊断失误直接导致治疗失误。

② 避重就轻，药不对症。

③ 只注意药物及措施的治疗作用，轻视其毒副作用。

④ 违反手术导致治疗不到位。

3、 谈话沟通不到位(方式不到位)：

① 不及时发病危通知。

② 你不问，我不讲。

③ 继续检查和特殊治疗的必要性不讲。

④ 本人态度未表明。

4、 服务态度差：

服务态度差最易激发病人一方的反抗和痛恨，几乎半数以上医疗纠纷是因服务态度所引起，也没有发现服务态度差的医生成为一个很出色的医生。

① 思想上没有把病人当作“人”，没有用“心”去体贴病人。

② 对工作目的和岗位职责认识不够，有为院长完成任务的思想。

③ 把家庭中人际关系中烦恼发泄到病人身上。

④ 错误地认为服务态度好像是“低三下四”，我不求人，没有必要对所有人态度好。

5、 医疗文书(病历、登记本)书写失真或书写不及时或内容空洞或流于形式，医疗文书不

讲究，不客观地给医院造成很大的麻烦。

在以上形成医疗纠纷的常见原因中，病人一方的原因是社会问题，其中有些是社会发展不可避免形成的。这些社会原因不能单凭卫生系统一方面的工作能够消除和杜绝，而医院或医务人员的工作缺陷、差错或者态度等方面的因素是完全可以，也完全应该消除的，无论从社会发展规律的角角，还是执行一切以病人为中心的角度看待医疗纠纷，狠抓医疗环节质量肯定是防范医疗纠纷的关键。

三、 突出重点，抓好医疗环节质量。

医疗服务是一个复杂的系统过程，防范医疗纠纷应针对容易发生矛盾，容易诱发医疗纠纷的地方入手，在完成医疗服务的诸多环节中，应对以下五个方面加强医疗环节质量：

(一) 诊断：要提高诊断水平，防止误诊漏诊。

1、 诊断要求：①“准”就是诊断要准确。所谓“准确”就是要以这个诊断直接解释患者的

诸多病情。②“精”就是要精细，精确，不要满足于大体诊断或主要诊断，要继续考虑在此基础上是否有电解质紊乱等其他并发症或合并症，要精确到分型分类。③“全”就是诊断要全面，诊断不公要求病因诊断、病理解剖诊断、病理生理诊断，而且要对患者

疾病程度和体质进行全面评估，是否存在多种疾病;是否存在多器官系统病变。

2、 防止误诊漏诊的措施：①重新制定临床各科的诊疗常规。②详细问疹——学会倾听;细

致体查——程疗和动作规范;辅助检查——除常规检查外，其它辅助检查针对性要强。③培养鉴别诊断思维和习惯。④建立三级查房、会诊、下级医师报告上级医师制度，尽早明确诊断。⑤建立门诊留观会诊制度。⑥重视辅助检查的诊断结果，学会分析这些结果的临床意义。

(二) 谈话：

1、 重要性和目的：①通过谈话达到沟通。②使患者方对疾病有足够的思想认识和

心理准备，如果对疾病没有足够的认识和心理准备，病人及家属就会将非医疗

过失的医疗意外、并发症、疾病的自然转归误认为是医生的过失所致。③消除

患者方认识上的两大误区：一是盲目乐观，对疾病可能向坏的方面转化缺乏认

识;二是对医院期望过高，认为进了医院就是进了“保险箱”任何疾病进了医

院都只能好，不能坏，更不能死。④建立风险共担，相互信赖的新型医患关系。

2、 要求：①对每个病人均认真谈话。②体现水平和艺术。

3、 程序和内容：①通报病情。②说明患者目前所处的状况。③目前解决该问题的

主要手段措施。④措施的必要性。⑤诊疗期间可能出现的意外和并发症。⑥表

明态度——我会尽力的。

4、 注意事项——三忌。①一忌：谈话“绝”，我国现行法规明确规定：“由于应当

预见而没有预见或者过于自信而没有采取措施造成的过失都应追究责任。”同时

现代科学对疾病的认识还有不少的未知领域，更何况病人的病情变化十分复杂，意想不到的情况经常发生，因此谈话时切忌大包大揽，那种要么使病人盲目乐

观，要么使其极度恐惧的谈话方式是切不可取的。②二忌：谈话“粗”，介绍病

情要精，应根据病人不同的文化素质、医学知识水平、社会关系等基本情况实

施不同的谈话方式，目的是要使对方能理解。③三忌：谈话“迟”，必须坚持事

先原则，病情变化要及时谈话通报，以取得理解和配合，事后谈话往往是无效

的，谈话的最佳时间是：诊断后治疗前、术前术后、对危重病人边抢救谈话，

下病危通知同时谈话是必不可少的，普通病人的谈话可由经治医师直接完成，

对C、D型病倒是谈话要由主治医师、科主任主持。

(三) 治疗：

1、 目的：尽量为病人解除痛苦。

2、 要求：做到以下几点：①医护力量到位，落实三级查房、会诊讨论、手术分级权

审批等基本工作制度是使病人得高质量治疗的有效保障，严格非技术人员上岗。②治疗措施要到位，对每一位病人均制定治疗规划，明确到措施的具体实施步骤，对危重病人要维护首诊负责制，争取第一时间迅速实施治疗。③药物选择要对症，药不在贵，对症则灵。④重症高危时段的治疗，节假日、午休、夜班、交接班。⑤克服治疗上用药机制教条，满不在乎，盲目下药和单纯的追求经济效益的用药。

(四) 态度：

1、 改善服务态度：首先要转变服务理念尽快转变服务理念，这是实践江总书记“三个

代表”重要思想的需要，是深化改革的需要，是增强医疗机构自身竞争和自身发展的需要，是推动精神文明建设树立卫生行业良好形象的需要，特别是保障医疗安全，减少和杜绝医疗纠纷及事故，切实维护病人和医务人员合法权益，维护正常医疗秩序的需要。

2、 改善服务态度要注意心灵美、语言美、形象美。心灵美就是要有一颗一切以病人为

中心的心，一切以病人为中心是现代医学模式的特征性反映，是医院生存发展的唯

一途径，是历史发展的必然要求。因此，以病人为中心已成为全国各地大小医院的办院宗旨，一切以病人为中心就是医院的办院思想，要尽量以病人满意为出发点，一切工作要以病人满意为标准，医务人员的一切工作要有益于病人的身心健康，这是一种最有效的竞争手段。一个医务人员只要真正具备有一切以病人为中心的思想境界，就一定会在语言上、行动上、形象上主动讲究，就一定会在心灵深处充分发挥自己的潜能，与病人的心贴近了，病人及其家属一定会欢迎你，医生关系会因此而融洽。

3、 改善服务态度，除了医院每个干职工必须具备以病人为中心的思想外，具体要注意

以下几点：①克服漠不关心的生硬语言，提倡关心病人，尊重病人，文明服务，这既是行医的道德准则，也是处理好医患关系的前题。②克服应答反应迟钝，提倡应答反应灵敏，雷厉风行。③克服“等待”思想，提倡主动接确病人，主动问候病人。④医疗程序设备尽量方便病人，必要的医务人员要亲自接送，病人检查代替病人办手续。⑤创造条件，推行整体改进。⑥后勤：场地整洁卫生，提供热水、开水、热饭菜等。⑦收费、划价准确，保证药品质量，叮嘱和写明药品使用方法。

(五) 医疗文书的书写：

医疗文书与医疗法律文书，在医疗安全管理以及纠纷的处理中有举足轻重的作用。医疗文书主要有各类病历：切理文书、医疗登记本、辅助检查报告单等是医疗环节的真实记录，狠抓环节质量，加强医疗安全管理就要突出抓好以医疗文书。具体要求做到以下几点：

1、 所有医疗文书均必须做到记录及时，描述准确，分析客观，务必真实，经得起病人

和法律的检验。

2、 所有医疗文书内容均必须体现医疗规章制度的落实，特别强调三级查房会诊、抢救、

手术制度，病人家属甚至病人本人签字的医疗文书的书写。

3、 医疗登记本要格式化、规范化。

4、 对治疗过程中，病人出现一时难以解释的现象，在没有肯定性依据前，不要书写肯

定性结论。

第三篇：医疗质量关键环节、重点部门岗位

关键环节、重点部门和重要岗位

一、急危重病员质量安全管理标准及措施

㈠、标准：

(1) 急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

(2) 病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

(3) 会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

(4) 门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人7日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

(5) 紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

(6) 急危重病员抢救成功率≥80%。

(7) 急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

(8) 消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 ㈡、措施：

(1) 认真执行岗位责任制、首诊负责制，严格交接班。 (2) 为急危重病员的检查、入院、手术等开辟“绿色通道”，简化手续和流程，保证各种措施和方案的有效落实。

(3) 急危重病员的检查、转科、转院各部门要通力配合，提前做好准备，必须有医护人员陪同和护送，并准备必要的抢救药品和设备。

(4) 参加医务人员的培训，人人熟练掌握急危重病员的抢救治疗程序和技术操作标准。

(5) 在抢救的同时，逐级报告，必要时组织科间和全院会诊及抢救。 (6) 严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方可移动。

(7) 严格执行交接班制度和查对制度，口头医嘱执行时，应加以复核。 (8) 及时与病人家属及单位联系，随时将病情进行通报，重要诊治措施、监护计划、有创检查应征得本人、家属或委托人同意，并签署医疗同意书。

(9) 及时完成病历书写和记录。

(10) 加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

二、手术、围手术期安全管理标准和措施

(一) 标准：

(1) 术前检查齐全，准备完善。

(2) 术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

(3) 择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

(4) 麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 (5) 病历书写按照《病历书写规范》标准执行。 (6) 术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 (7) 手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

(8) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (9) 手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

(10) 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 (二) 措施：

(1) 严格执行手术和围手术期管理制度。

(2) 择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

(3) 做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症、相对禁忌症。

(4) 术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。 (5) 严格执行手术分级管理制度。

(6) 提前通知手术相关部门做好手术准备。

(7) 严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。

(8) 麻醉师必须进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。

(9) 严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。 (10) 严格手术器械管理，术前术后清点无误。 (11) 严格查对制度。

(12) 严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、 “意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。

(13) 及时书写认真填写各种录单，粘贴各种标签存放病历中。 (14) 标本必须病检，必要时展示给病员及家属。

(15) 麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。

(16) 主管(刀)医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。

(17) 病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。

(18) 急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术

(19) 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、有创诊疗操作安全管理标准和措施

(一) 标准：

(1) 操作人员必须具有相应资格。

(2) 有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。 (3) 病员及家属同意。

(4) 配备必要的抢救药品和设备。

(5) 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 (6) 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 (二) 措施：

(1) 严禁无资质人员操作。

(2) 充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

(3) 严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。 (4) 认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

(5) 及时完成相关操作记录。

(6) 操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

四、急救急诊安全管理标准

(一) 标准：

⑴、 急诊急救人员相对固定(75%)，具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。

⑵、 院前急救人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工作。

⑶、 急诊抢救药品准备器材齐全，设备(包括车辆)保证正常状态，能满足院内院前急救需要。

⑷、 病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸、 各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。 (二) 措施：

⑴、 加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。

⑵、 医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。

⑶、 严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。

⑷、 遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。

⑸、 加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

⑹、 进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 ⑺、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、新生儿室安全管理标准

(一) 标准：

⑴、 新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 ⑵、 新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 ⑶、 工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。

⑷、 病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 (二) 措施：

⑴、 室内每日通风换气、进行空气消毒。 ⑵、 新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。

⑶、 工作人员进入新生儿室应戴帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。接触新生儿前后，应洗净手。

⑷、 新生儿室内的器械、物品均应固定专用。 ⑸、 新生儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔离。

⑹、 新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。

⑺、 新生儿应逐日称量体重，按要求接种预防疫苗。 ⑻、 及时与家长交流沟通，通报新生儿现状和观察治疗方案，并签署知情同意书和相关医疗文书。

⑼、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

六、婴儿(小儿)病房安全管理标准

(一)、标准：

⑴、 婴儿(小儿)病房应保持清洁、整齐、温馨、安全和适宜的温度、湿度环境，通风良好。

⑵、 婴儿(小儿)病房工作人员无传染病和流行病。 ⑶、 婴儿(小儿)住院应有亲人陪伴，嘱咐家长守护好孩子。 ⑷、 病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)、措施：

⑴、 室内每日通风换气或空气消毒。 ⑵、 医务人员接触婴儿(小儿)前后洗净手。 ⑶、 患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。 ⑷、 患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。 ⑸、 严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。

⑹、 无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。

⑺、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、内窥镜安全管理标准

(一)、标准：

⑴、 诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。 ⑵、 检查室必须配备必要的抢救药品和设备。 ⑶、 消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

⑷、 检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。 ⑸、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)、措施： ⑴、 操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症、(相对)禁忌症，检查前必须进行必要的准备(如心理、胃肠道等等)，应争取先做肝功能、HBV、HCV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视作异常者处理。

⑵、 HbsAg、HCV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒—再清洗—灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生学监测，并记录。

⑶、 对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。 ⑷、 对个别高危病员必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病员及家属同意并报有关部门和领导后进行。

⑸、 检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。 ⑹、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

八、产房安全管理标准

(一)、标准：

⑴、 产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 ⑵、 产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。 ⑶、 产房严格执行24小时值班制。 ⑷、 工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。

⑸、 产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。 ⑹、 出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。

⑺、 病历质量按照《病历书写规范》及《甘肃省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑻、 工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程

⑼、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)、措施：

⑴、 值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。 ⑵、 产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

⑶、 应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

⑷、 产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一 次，各种消毒液按规定更换。

⑸、 接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。

⑹、 新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。 ⑺、 产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。 ⑻、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

九、ICU安全管理标准

(一)、标准：

⑴、 ICU应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。 ⑵、 ICU床位10张、人员配备：医生：20人，护理25人。 ⑶、 执行ICU按照《ICU转入病人制度》、《ICU转出病人制度》。 ⑷、 执行《ICU交接班制度》、《ICU医生值班制度》，24小时专人值班监护。

⑸、 执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。 ⑹、 病历书写按照《病历书写基本规范》执行。 ⑺、 消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。 ⑻、 医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)、措施：

⑴、 严格执行《ICU工作常规》。

⑵、 ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

⑶、 及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。 ⑷、 严格交接班，班班交接、床头交接。。

⑸、 非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

⑹、 患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：30—4：00晚上：8：00—8：30。

⑺、 保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。 ⑻、 加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

第四篇：医疗质量关键环节与重点部门的管理标准与措施

一、手术系列科室

(一)标准：

1、诊断治疗符合“临床诊疗技术操作规范和流程”。

2、病人住院诊断准确率、治愈率符合医疗规定标准，并合理用药(住院药品费用≤45%)。

3、住院时间符合有关规定时限，如平均住院日≤13天，择期手术术前住院日≤3天等。

4、患者对医疗服务满意度达到90%以上。

5、病历质量按照医疗事故处理条例病历书写规范执行

6、甲级病历≥90%，无丙级病历。

7、消毒灭菌按照“医院感染”相关法律法规执行。

(二)措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、积极行术前检查，选择最佳、最快，最适宜的手术时机和方式。

3、严格执行医院择期手术管理制度，时限3天内，疑难危重病员及时会诊讨论，报告相关部门和院领导。

4、加强医患沟通，充分保护患者的合法权益，尊重患者人格权，知情同意权，隐私权等。将病情诊断、特殊贵重仪器检查、特殊治疗、手术方式及并发症等详细情况告知患者或家属，并让其同意、签字;

5、按标准书写病历，及时、规范，字迹清楚，内容完整，科主

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4、提高患者对医疗服务满意度：认真保护患者的合法权益，尊重患者人格权、知情同意权、选择权、隐私权，让病人对诊治情况、特殊检查治疗、费用标准详细了解，让其同意、签字为准;

5、病历书写及时，表述准确，内容齐全，书写工整，不断提高甲级病历率;

6、加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、医技系统

(一)标准：

1、技术操作和诊断治疗符合“诊疗技术操作规范和流程”。

2、相关辅助科室所出的报告真实可靠、无误，对临床具有较为确切的参考价值;

3、各种报告单书写清楚，字迹工整，主次分明，规范;

4、相关辅助检查须在规定的时限内出具报告，急诊随到随查;

5、热情服务，耐心解释;病人对辅助检查满意度达到90%以上。

6、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

(二)措施：

1、严格执行“临床技术诊疗操作规范和流程”。

2、报告单要有复核人签字(只有一人的辅助科室除外);

3、杜绝无资质人员出报告单;

4、认真查对受检者，要求部位、标本等，做到按临床送检要求

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一、急危重病员质量安全管理标准及措施

㈠标准：

⑴急危重病员诊断抢救治疗措施和方案符合诊断抢救治疗原则，快速、高效。

⑵病历书写及时、准确、规范，按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑶会诊讨论按照相关制度执行，急诊急危重病人会诊应在≤10分钟到达现场。

⑷门诊、急诊留观不得超过72小时，住院病人3日未明确诊断或病情恶化者必须组织相关专业会诊讨论，尽快明确诊断，制定相应诊治计划和方案。疑难危重死亡病例要组织相关部门和人员进行讨论分析。

⑸紧急手术应在5分钟内开出术前医嘱，20分钟内做好必要的术前检查及相关准备，麻醉科在接到通知后应立即前往病人所在地点(病房、急诊科、放射科、B超室等地)检查病人并随病人进入手术室，麻醉手术科必须在30分钟内完成各项准备。急症抢救手术由有关专科按医院手术分类与审批权限规定指派相应职称的外科医师主刀。

⑹急危重病员抢救成功率≥80%。

⑺急救药品物品齐全，设备处于正常状态。

⑻消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

㈡措施：

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⑴术前检查齐全，准备完善。

⑵术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。

⑶择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。

⑷麻醉师术前必须查看病员，制定麻醉方案。 ⑸病历书写按照《病历书写规范》标准执行。

⑹术前履行告知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。 ⑺手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。

⑻消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

⑼手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。

⑽医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ㈡措施：

⑴严格执行手术和围手术期管理制度。

⑵择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。

⑶做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。 ⑷术前履行告知义务，并签署好规定的手术同意书及相关医疗文书。

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效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

三、有创诊疗操作安全管理标准和措施

㈠标准：

⑴操作人员必须具有相应资格。

⑵有创诊疗操作项目必须是必要的、可行的。

⑶病员及家属同意。

⑷配备必要的抢救药品和设备。

⑸消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。

⑹医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

㈡措施：

⑴严禁无资质人员操作。

⑵充分尊重患者知情同意权，履行告知义务，签署同意书和其他相关医疗文书。

⑶严格执行相关法律法规、规章制度，严格执行诊疗操作规范和常规。

⑷认真做好操作前的各项准备工作，如：病员心理准备、物质器械、药品、人员等等。

⑸及时完成相关操作记录。

⑹操作完成后及时告知操作结果交代注意事项并认真做好护理、观察和随访工作。

四、急救急诊安全管理标准和措施

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送、转诊同意书和其他相关医疗文书。

⑹进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救 ⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

五、新生儿室安全管理标准和措施

㈠标准：

⑴新生儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 ⑵新生儿室应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

⑶工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。新生儿室谢绝参观、探视。

⑷病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ㈡措施：

⑴室内每日通风换气、进行空气消毒。

⑵新生儿室有医护人员24小时守护。严格交接班制度，必须床旁交接。严密观察，及时发现处理异常情况。保暖热水袋温度不超过摄氏49度。热水袋应加布套，勿贴近新生儿身体。新生儿每天沐浴，沐浴盆每日消毒一次。在面盆专用。

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病历质量评分标准》执行。

⑸医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。 ㈡措施：

⑴室内每日通风换气或空气消毒。 ⑵医务人员接触婴儿(小儿)前后洗净手。

⑶患儿用品由家长自带专用，加强健康宣传和喂养指导。 ⑷患儿为传染病或疑似传染病，应当予以隔离。

⑸严格执行查房制度、交接班制度、查对制度、病房巡视制度和病案书写制度。

⑹无陪病房或无陪伴患儿，必须有医护人员专人守护，登记家长的可靠快速的联系方式，对陌生人要提高警惕，加以询问和登记。

⑺加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

七、内窥镜按安全管理标准和措施

㈠标准：

⑴诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。

⑵检查室必须配备必要的抢救药品和设备。

⑶消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。

⑷检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者

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㈠标准：

⑴产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。 ⑵产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。

⑶产房严格执行24小时值班制。

⑷工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。

⑸产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。 ⑹出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。

⑺病历质量按照《病历书写规范》及《山东省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》执行。

⑻工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程

⑼医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

㈡措施：

⑴值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。 ⑵产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。

⑶应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。

⑷产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，

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行。

⑺医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。

㈡措施：

⑴严格执行《ICU工作常规》。

⑵ICU医生全权负责医疗工作，专科医生参与，ICU医生分管病人，分工不分家，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。

⑶及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。 ⑷严格交接班，班班交接、床头交接。

⑸非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必要时戴口罩。

⑹患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系，患者家属探视时间：下午：3：00—3：15。

⑺保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。

⑻加强质量控制、检查和考核，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。

第五篇：科室医疗质量评价指标和科室重点监测指标：

1、处方合格率达95%;

2、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%;

3、传染病报告率100%;

4、危重病人抢救成功率80%;

5、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%;

6、跌倒发生率;

7、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);

8、意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等);

9、医疗器械不良事件报告;

10、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标：

1、月门诊人次;

2、出院人次;

3、平均住院床日;

4、药品比例;

5、床位使用率;

6、处方合格率达95%;

7、住院病人三日确诊率90%;

8、出入院诊断符合率95%

9、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%;

10、传染病报告率100%;

11、甲级病历率90%;

12、危重病人抢救成功率80%;

13、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%。 科室重点监测指标：

1、 压疮发生率;

2、 跌倒发生率;

3、 管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);

4、 意外伤害发生率(烫伤，坠床、自杀、走失等);

5、 24/48小时重返ICU率;

6、 手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率;

7、 手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;

8、 医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等);

9、 医疗器械不良事件报告;

10、药物不良反应报告;

科室医疗质量评价指标：

1、月门诊人次;

2、出院人次;

3、平均住院床日;

4、药品比例;

5、床位使用率95%;

6、择期手术术前平均住院日≤3天;

7、处方合格率达95%;

8、住院病人三日确诊率90%;

9、出入院诊断负符合率90%;

10、完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%;

11、传染病报告率100%;

12、甲级病历90%;

13、危重病人抢救成功率80%;

14、医院感染漏报率≤10%，医院感染率≤10%;

15、无菌手术切口甲级符合率97%，无菌手术切口感染率≤0.5%;

16、术前术后诊断符合率≥85%;

17、临床诊断与病理诊断符合率≥60%。 科室重点监测指标：

1、压疮发生率;

2、跌倒发生率;

3、管路脱落发生率(气管切开、气管插管、尿管、胃管、引流管、深静脉插管等);

4、意外伤害发生率(烫伤，坠床、自杀、走失等);

5、24/48小时重返ICU率;

6、 手术患者重点并发症(手术患者手术后肺栓塞、手术患者手术后深静脉血栓、手术患者手术后败血症发生率、择期手术患者肺部感染发生率);

7、胸腔镜诊疗再开胸发生率;

8、手术患者非计划重返手术室(再次手术)例数/术后住院期间死亡例数;

9、医院感染重点监测指标(呼吸机相关肺炎、静脉导管致血行感染、留置导管致感染等);

10、医疗器械不良事件报告;

11、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标：

1、 五年累计的麻醉死亡率≤0.02%;

2、 月门诊人次;

3、 处方合格率达95%;

4、 完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应证90%，血袋回收率100%;

5、 甲级病例90%，(无丙级病历)，缺麻醉记录单属丙级病历;

6、 意外伤害发生率(烫伤、坠床、自杀、走失等);

7、 24/48小时重返ICU率;

8、 对全麻、硬膜外和腰麻、神经阻滞、腰-硬联合麻醉和连续腰麻的并发症的发生率有真实统计，其发生率逐年下降;

9、 对麻醉失败率有真实统计，失败率应逐年下降;

10、病人对麻醉的满意率有真实统计，满意率应逐年提高;

11、对危重疑难麻醉所占有分数有真实统计;

12、医疗器械不良事件报告;

13、药物不良反应报告。

科室医疗质量评价指标及科室重点监测指标：

1、 完成成分输血指标达85%，全血和成分输血适应症90%，血袋回收率100%;

2、 临床化学室间质评全年平均及格(三甲医院VIS≤120);

3、 血液学室间质评;

4、 免疫室间质评;

5、 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%。