第一篇：病案室质控范文
病案室质控护士职责
1、 在护理部的领导下工作，负责全院出院病历
终末质量控制。
2、 认真学习医院感染及护理文书质量标准，按
标准审核每月的出院病历。
3、 各临床科室每月的出院病审阅后，将合格数
用百分比报护理部，医院感染漏报数报护理部。
护理部
第二篇：每月病案质控小结
2014年10月病案质量质控总结
本月共查阅终末病案1377份，其中麻醉病历159份，乙级病历8份，丙级病历1份，病历合格率99.34%。
1、 各科室均存在上级医师查房未签字。
2、 首页签字不全，部分是打印了名字未手写签字确认。(五官科、外一科、外二科、内一科、内二科、急诊科)
3、 作上级医师查房查自己的管床病人，三级医师查房不规范。
4、 两份病历缺输血记录。
5、 支持诊断的化验单缺少。
6、 存在代签字现象。
7、 普遍存在首页内容与病历内容不符。
8、 初级职称(医师)管床的病人出院无上级医师意见。
9、 上级医师查房记录流于形式，未体现出上级医师水平和教学意识。
10、 输血记录未说明输血指征，书写过于简单。
11、 部分会诊单会诊医生未写会诊具体时间，病程记录未体现会诊意见的执行情况。
第三篇：病案首页数据质控策略
病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·
266003 青岛市
青岛大学附属医院
王
弥
冀玉苓
孔心涓
宋卫亚
随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。
1 2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题
1.1 存在的数据采集盲点
我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上 没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。
1.2 计算机程序设置功能不完备
计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。
1.3 沟通难题
医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人 员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。
1.4 监管方法不完善
因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的 部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。
1.5 服务支持不足
为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合 临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。
2 病案首页数据质量管理新策略
2.1 增加病案首页附页
我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附 页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。
2.1.1 针对医院数据统计
主要增加的监测指标有：是否再入院患者(时间、天数、原因);患者入院时情况(病危、病重、一般);患者死亡原因(预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症);患者是否输液反应;是否发生并发症;是否院内感染;是否医源性伤害(医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他)。
2.1.2 针对手术患者
主要增加的统计监测指标有：手术性质(择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术);麻醉分级;手术感染风险;手术野皮 部位类型;是否新技术或新项目;是否预期;是否介入。
2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》
医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标： 是否使用呼吸机;使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数(每天2次)----天;是否使用呼吸机相关肺炎感染;是否使用中心静脉置管;是否发生管路滑脱;是否使用留置导尿管;是否APACCHE II评分;是否发生压疮。
2.2 运用计算机程序进行干预和控制
在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且 能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。
2.2.1 住院病案首页的改变
2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”;原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”;原“出院情况”(治愈、好转、未愈、死亡、其他)改为“离院方式”(1.医嘱离院
2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他);增加手术级别;手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指 标。病案首页的更改，要求我们必须与时俱进，相应变更计算机程序控制。
2.2.2 改善计算机程序控制功能
增加提示功能，可以在第一时间内发现和提醒病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段[2]。例如：病案号输入超过 所定位数或者录入重复时，系统给于提示，强制更改;改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主要诊断和主要诊断ICD-10编码、病理诊断和病理号，设置了关联控制功能。当有漏填病理号、或未对主要诊断对应编码的情况发生时，系统控制不能继续填写，并予以相应提示;增设允许修改功能，我院对首页附页修改功能系统设计分为三个层级。第一层级面向首页信息输入操作人员，他们拥有即时修改错误的权限。第二层级面向医院审批指定的人员，申请修改的人员必须在履行完手续后，由医院指定人员执行放开权限，修改人员在规定的时限内完成后，再由医院指定人员执行收回。第三层级面向出现的问题返修。例如：对照首页数据监测平台，对病案首页附页的逻辑审核功能显示的错误进行质控返修[3];完善放开功能，为了适应诊断学的发展，体现新技术的进展，对于除基本信息、主要诊断名称和对应编码、病理诊断和对应病理号以外的所有其他诊断、术式等，取消限制，给医务人员足够的书写空间[8]。
2.3 建立多向的内部沟通
2.3.1 推行首问负责制
无论是否分管，由首问责任人联系、上报、处理、回复问题。属于责任人职责范围的，由首问责任人及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地 解答有关询问。不属于职责范围或不能及时办理的应书面予以回复，并说明解决办法或工作计划。不属于首问责任人职责范围，但属于医院职责范围的，首问责任人应主动联系相关科室、部门及责任人。推行首问负责制后，临床技术人员直接向信息技术、医政管理、病案室等部门提出问题，许多细节问题会得到及时处理，无须重复反映，节约时间，提高效率。
2.3.2 将病案室作为沟通的纽带
发挥病案室有利位置和便捷条件，使病案室承担内部沟通的内容和职责，成为各部门之间“链接”点。一些移交病历、补送化验单、返修病历等 日常病案管理业务工作，都可以成为临床技术人员与病案室研究和探讨完善首页数据填写的机会。与病案首页真正的使用者进行近距离沟通，便于听取数据的生成者的构思与建
议，可为临床技术人员提供良好的服务。病案室可起上传下达的作用，承担与临床技术人员研究、探讨如何完善首页数据填写的任务，解决内部沟通不畅的问题[4]。
2.4 运用整改通知书追踪改进
整改通知书是我院追踪管理病案首页数据质量的亮点。它是以横向协调为实施要点，充分考虑到诸多因素的影响，使病案首页数据质量有效受控的产物。对于发现病案首页数据质量问题通过以纸质的形式的整改通知书记录，点对点地发放到对应科室施行追踪管理。医政部门针对病历首页、附页填写中出现的问题，和相关部门签署意见，书写纸质整改通知书，并详细注明具体调整内容和理由，一式三联，定向下发给问题科室主任和病案室，科室主任签署意见积极整改。整改后三联通知书其中一联返医政部门，一联问题科室存档，一联病案室记录并存档。病案室定期整理整改通知书，上报给医政部门，最后医政部门回顾整理反馈情况，根据进行变更的状态，研究采取进一步措施，循环管理，追踪改进。以整改通知书为载体，质量策划、质量控制和质量保证的要点得到落实，首页数据质量的目标和措施得到彻底贯彻[7]。 2.5 提供完善的首页附页书写服务
我院以医务人员的首页填写需求和期望为关注焦点，立足真正解决首页数据的实际问题，从服务的角度，为首页书写提供便捷的条件和全方位的优质服务。首页附页书写服务的内容包括提供完备的电子病历、首页附页书写模版等基础书写设施;展开大规模的首页附页书写基础性知识普及;结合医务人员的工作特点和时间安排，举办首页书写培训和讲座;调配培训和讲座的时间、地点、人员，尽可能创造更多参与和学习的机会;借助局域网，以公告、传阅等形式展现业务趋势和填写动态，宣传病案首页填写知识及政策法规;建设首页书写交流平台;印制小型宣传手册，便于携带和查阅;提供完善的解决首页书写问题技术支持;进一步改进工作作风，定期深入到科室，听取意见[5]等等。完善的首页附页书写服务可以为医务人员提供的充分首页填写信息，满足医务人员对相关 知识的需求。 3 讨论
我院的病案首页及附页数据质量管理立足于预防，重视数据来源的管理。力求把病案数据的质量管理，提前到信息数据的生产制作阶段。质量管理工作从收集的源头抓起，成功消除潜在不合格因素。注重加强控制，有效落实病案首页及附页数据质量的持续追踪改进，推进数据质量管理，形成“管理前置、工作细化、监管到位”的特色。我院实施的质量管理新策略解决了数据质量难题，改变了新病案首页数据提取难题，并弥补了新病案首页数据不能充分满足医院需求的问题，取得了良好效果：奠定了全面采集数据的基础，丰富了统计资料;避免因操作问题而反复修改的几率;改变以往手工填报准确率低，易重复、易漏报的状况，解放了劳动力;成功地预防了缺陷，节省了大量的时间，增加数据的准确性[6];不断巩固追踪改进成果，提高数据的整体可靠性;规范了我院统计信息管理工作，确保了医院统计数据真实、可靠、完整。
综上所述，我院病案首页数据质量管理既给予医务人员一定的导向约束，又提供优质的首页数据书写服务。实施的质量管理措施，推进了病案首页数据质量的持续提高，促进了病案首页数据的完整提取和高效使用，体现了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平。
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《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期
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第四篇：院病案质控管理奖惩办法
赣州市章贡区妇幼保健院病案质控管理奖惩办法
一、病案质控管理办法 科室病历质控小组：
1.对本科室的运行病历进行认真的质控，发现问题及时整改，并有质控记录。质控记录要详细，每周一次质控总结，要有原因分析，整改措施。科室病历质控发现的问题可不纳入医院质量考核扣分范围，科室内部可制定相关的奖惩措施。
2.医务科定期对科室病历质控情况进行检查，检查情况纳入科室月质量考核，与绩效工资挂钩。
3.经科室病历质控员质控好的病历科主任把关签字后交病案室，由病案质控小组进行终末质控。 院级病案质控小组：
1.对科室送交的病历进行终末质控，并写出质控记录，原因分析整改措施，将扣分情况报医务科，医务科根据结果落实奖惩。对不合格的病历返回科室重新整改，整改后3天内上交病案室由院级质控合格后方可入档。
2.质控合格的病历交病案室登记后入挡。医务科每月随机抽查入档病案，作为科室病案月考核结果。 科室病历质控员： 外科： 内科： 妇产科： 儿科：
院级病案质控小组成员： 组长
副组长： 成员：
二、病案质控奖惩办法(结合我院综合目标管理方案方案制定)
院科两级质控员按规定做好病历质控，质控标准按我院《医疗质量管理实施方案》执行，科级质控为首次质控，其奖惩办法由科内自行制定。院级质控为终末质控，其奖惩办法由医务科制定。具体标准于下：
1.病历经院级质控后95分以上为甲级病历，每份病历奖科室5.00元;95分以下为不合格病历，以95分为起点，每降低分扣病历奖5.00元。扣除部分奖金由医务科统一管理，按规定作为院科两级质控员的质控奖。医务科每月抽查病历如发现不合格病历，每份不合格病历扣院级质控员质控奖10.00元。 2.院级质控：出院病历自出院之日起7天内由科室质控后经科主任签字报病案室，每迟报一天扣科室病历奖10.00元;退回病历3天 内上交，每迟报一天扣科室病历奖10.00元，如修改后病历低于95分扣科室奖金50.00元。科室一周内无质控记录扣科室病历50.00元，3天内无质控记录扣科室病历奖20.00元，记录不完善扣科室病历奖10.00元，特殊(疑难)病历每一例不及时上报扣科室病历奖20.00元。
3.医务科每月抽查病历质控：发现经终末质控后入档为95分以下病历，每份扣院级质控员10.00元。所扣金额为医务科质控奖。 4.医务科按照《住院病历质量评价标准》考核时，发现运行病历一处缺陷，扣当事人20.00元。
5.遗失病历一份，扣科室奖金50.00元，并由科室负责补写;病历有破损、污染，发现一处，扣科室奖金50.00元。
6.终末质控，发现乙级病历扣科室、质控员奖金各30.00元，扣责任医生奖金50.00元，丙级病历扣科室、质控员各50.00元，责任医生100.00元，并完全脱产到病案室学习一周(无奖金)。 7.门诊病历未写，一次扣当事人50.00元，项目不全扣20.00元。 8.院感病例上报不及时发现一例扣科室奖金50.00元，责任100.00元。
9.质控员质控奖根据每月上报病历数发放，50份以下每人每月30.00元，50-100份每人每月50元，100份以上每人每月70元，由病案室统计，医务科签字后上报财务科执行。
本办法自2017年03月执行
第五篇：病案质控评价检查问题整改报告
汀州中医院2017年度
病案质控评价检查问题整改报告
龙岩市病案质量控制中心：
依据你中心《龙岩市病案质控中心关于做好2017年度病案质控评价检查问题整改工作的通知》文件，3月14日，李以松副院长(主持工作)批示医务科、病案室认真对照评价检查发现的问题，提出书面整改措施。根据《2017-2018年度福建省病案质控中心质控检查评价标准》和你中心反馈的2017年病案质控评价检查结果。医院及病案室认真对照每项评价标准和检查结果反馈存在问题和整改建议进行针对整改工作，现将整改情况做如下报告：
一、成立病案科，病案室独立成科，对外招聘编码员、病案专业人员，充实病案科人才队伍，以达到评价标准要求为目标。
二、要求病案科制定2018年度科室培训计划，定期组织病案有关内容的科室业务学习，并做好学习记录，留用备查。
三、只要有病案相关的学习会议、培训班，医院一律批准病案科派人外出参加学习，接受继续教育。
四、病案科必须要有PDCA改进科室管理案例。
五、医院及职能部门定期对病案科、在架病历、归档病案进行检查、抽查，并做好职能部门监督评价记录，所有记录留用备查。
六、要求各医师首页填写完整，主要诊断准确。
七、对外招聘编码员，提高病案首页编码准确率。
八、病案首页、病历书写要体现三级医师负责制。
九、按入驻医院的北京同和至诚医院管理咨询有限责任公司建议，出院病历必须在出院后5个工作日内归档。未及时归档病案，每延迟一天一份扣10元进行处罚。目前，医院出院病历已在5个工作日之内及时归档。
十、医院组织临床医师进行病案首页填写、ICD编码的院内学习、培训。
十一、医院报告董事长加强信息系统建设，医院病案信息系统建设，完善医院信息系统下病案管理模块。
汀州中医院 2018年3月15日