第一篇：人为差错的定义范文
人为差错的理论
人的行为都是由一定原因引起的，通过分析能得出导致人行为的内部和外部原因，采取相应的措施解决它们，人为差错就会消除或者至少得到改善，人的可靠性就会提高。目前，人为差错理论迅速地被重视起来，研究焦点逐步得到发展，走向合理和完善。人的因素理论是研究人的差错的基本理论。
从本质上讲，人的动作是下述三个因素构成: 刺激输人—是操作者所感受到的变化。如音响信号、目视信号、故障显示或异常情况以及其它人员对系统内工作人员的命令、提示、干扰等，还有人员所处的特定环境的影响。
内部反应—操作者觉察与理解(即识别)刺激输入，并根据刺激输入作出判断的活动，这是操作者内心活动的结果。
输出反应—操作者对于内部反应所作出的实际行动或反应，如说、写、操纵控制器等。
人的一切动作都是这三个因素的组合，每个要素都依存于前一个要素，其中任何一个要素出了毛病都会引起人为差错。例如:条件发生了变化，而这种变化还没有作为刺激输人被操作者觉察;同时有几个刺激输人，操作者不能辨识;操作者觉察到了刺激输入，但还没有弄明白是怎么回事;正确地觉察与理解了刺激输人，但没有作出正确的输出反应;知道正确的输出反应是什么，但做出这种反应却超出了操作者能力限度;或者正确的输出反应虽然在操作者的能力限度之内，但没有正确地作出反映(操作有误成操作次序颠倒等)。在系统设计中，必须考虑人的因素、可靠性、安全性、维修性以及系统工程其它组成部分。使操作者对刺激易于接受，而且对刺激作出的反应必须在操作者能力范围内，不应要求操作者有更高的内部反应能力。在设计的系统中，应设置反馈系统，用来确定操作者的反应是否正确，(设备的性能向操作者提供输人和反馈两种刺激)
2、人的精神压力与效能有效度
精神压力和人行为数据表明，一项任务的错误率与精神压力密切相关。当精神压力很低时，工作很单调，觉得不成问题，以致大多数工作人员不能在最佳水平上执行任务。消极的检验工作常常属此，其错误率达到更高。当工作的精神压力稍高时，则达到最佳效能。但是，当精神压力再高时，由于着急和害怕等效能又开始下降。在精神压力水平最高时，人的可靠性最低。
三、行为效能的构成、因素
在推导操作人员差错率时，根据工作环境和性质不同，要考虑的因素很多。这里仅给出其中比较重要并具有一般意义的因素。
1、推测精神压力水平
如前所述，正常的精神压力具有识极作用，精神压力的过大或过小都会导致人的行为效能降低，失误率升高。
2、控制系统和显示系统的合理配置
这种情况一般是针对设备设计的错误，主要指人机界面不合适。一般表现在对控制显示装置或其它部件，没有按照人员能迅速准确操作的原则加以配置，没有根据人机系统的特征机能选择最适当的控制、显示装置或其它部件;没有提供操作人员执行某种功能的必要条件。
3、训练程度
主要是对紧急情况下的响应训练。万一发生紧急情况，如汽车爆胎、刹车失灵、飞机发动机停机事故等，如果没有良好的模拟训练或现场演习，操作人员将没有明确的应付措施。
4、显示系统的反馈形式
减轻错误影响的最重要的恢复因素之一是显示系统反馈的形式。倘若错误立即引起信号器报警，则给予以相当低的失效率。但是，如果反馈是由缓慢上升的压力组成，则给予恢复因素以较高的失效率。
容易诱发失误的情况有下列几种: ①协同作业方面——一个或者两个操作人员以上的作业工序;高速运行情况下的手动控制;分散配置的手动控制操作盘。
②速度和准确度方面-——高速运行的工序;要求时间极为准确的工序;要求极短时间内作出决定的操作。
③辨别信息方面——一个或者两个以上变化很快，并要求迅速作出比较的显示;其长时间监视的显示。
④不适当的信息输入特性:——需辨别的显示之间有许多共同的特性;显示很快地变化;信息输人性质和时序根本不能预测或只能预测其某一部分;产生不适当的视觉反馈。
四、诱发失误原因
从以上行为的构成因素，我们可得出容易诱发误操作的因素如一下:
1、环境条件影响。如在噪声、振动、高温、照明不良等恶劣条件下，很容易使人产生误操作。
2人反应水平与生理节律变化的影响。反应水平的关系如前述。一天内，在黎时4一6点钟，人的意识状态最低。由于疲劳睡眠不足等因素给人情绪的影响，都是诱发误操作的因素。
3、人的意识状态差别的影响。当许多人和设备组合在一起完成某种任务时，由于参加人员的意识状态不同，以及其它影响因素的不同，因而相互信息联系过程中，往往发生误操作。当由不承担最终责任或本身与事故的无关的人去充当中间传递或判断人绝对不犯错误是不可能的，但可以采取积极措施减少和防止人为差错的发生。一方面要充分发挥人的主观能动性，另一方面要在任务和整个系统的构成方面下功夫，使得即使发生差错也能及时消除。充分发挥人为因素的措施有:
1、从失误构成原因制定对策
这里主要分两个方面。①辨识方面:通过日常监督、信息流的周期采样、偏差报告等辨识人为失误。②调查方面:决定特定任务、工作环境下的诱导因素，寻找失误的原因及隐含失误源等。
2、从人机学角度消除不适因素造成不适应;创造易看、易听的条件;增加判断和识别所需的标志。
3、保持人的较高的意识状态消除单调的工作状态，使人们在工作中有主动权，有可能根据实际情况改变工作步调;重视人在一天内的生理节律变化，防止过度疲劳;人在急于解决困难的问题时往往出差错较多，因此应预先对紧急状态拟定简单明了的处置方法和必要的预防措施。
4、改善易于诱发误操作的环境条件。
在不能停止工作的场合，备有充分的后援措施。明确操作者在系统中的地位、或者所起的作用。明确机器的输出信号和操作者如何判断信号。明确如何根据判断对机器进行操作。
第二篇：航空维修人为差错分析及其控制预防
航空维修差错是诱发或直接导致飞行事故最重要的原因之一，对维修差错进行分类和分析有助于航空安全。航空维修差错带来的危害是巨大的,因此非常有必要认真分析研究航空维修差错的特征、影响因素及其模式;人为差错，作为航空维修差错模式的核心部分，分析其类型和产生原因，提出控制和预防措施，具有重大的实际意义。 1 引言
近年来，随着航空新材料、新技术的发展应用，航空装备可靠性和安全性显著提高。但是，大部分的维修工作仍然是由人来完成，其作为人所具有的能力、局限性和特性没有变化。新材料和电子系统的使用，对航空器维修的要求增加了，机务人员必须具有更丰富的知识和技能。老龄化飞机增多，维修工作量增加，同时老龄飞机存在的故障和缺陷经常难以发现，需要机务人员投入更多的精力。这些变与不变的因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。
美国空军战斗司令部(ACC)事故调查显示：无论是民用航空还是军用航空，航空维修差错是造成航空器事故和事故征候的主要原因。在世界上所有航空事故案例中，航空维修差错占85%，此外,世界上20%~30%的空中停车, 80%的坠机事故, 80%的偏离跑道事故, 50%的航班延误和50%的航班取消均与航空维修差错有关，而在这些航空维修差错中，人为差错占了80%。足见维修差错是诱发或直接导致维护责任事故、飞行事故征候、飞行事故最重要的原因之一。有的人为差错造成返工、报废，有的造成重大经济损失，有的给飞机留下故障隐患。人为差错是危及空、地安全的主要问题之一。因此，研究人为差错，根据人的行为理论和航空装备的结构特性探讨航空维修活动中人为差错发生的规律，揭示人们在特定环境中产生差错的机理和时机，强化机务人员预防人为差错的意识，努力减少人为差错，是机务人员的重大课题。 2 航空维修差错分析 2.1 维修差错的含义
维修差错是指航空机务人员因受到各种外在和内在因素的影响而导致的错误行为，使航空机务作业活动发生偏差和错误，不能达到预期目的，并伴随有航空装备状态异常、设备损坏或人员伤亡等不良后果。
韦氏新大百科词典对“error”有5 种不同的解释，但其中有两个基本点：偏离某种规范或标准,操作者的无意行为。这两点集中体现了目前许多研究者对人为差错的界定。事实上,在某些情况下，操作者也可能会有意违反某种规范或标准，称之为违章(violation)。显然，人为差错与违章都会危害到安全，属于不安全行为(unsafe act)。
维修差错的发生是有规律可循的。著名的“墨菲定律”描述：“如果任何事物能够发生差错，这种差错总是会发生的。”安全管理的长期工作实践，证明了其正确性。“墨菲定律”给我们的启示是：要想消除差错事件的发生，必须消除差错发生的可能性。我们一定要以积极的态度，消除思想障碍，变“差错难免”为“差错能防”。
2.2 维修差错的基本特征
1、必然性。即某项维修工作，不管发生差错的可能性是多么小，但随着该工作重复次数的增多，差错迟早总会发生。
2、突变性。维修差错导致的故障或引发的事故往往与人的一次或数次错误行为相关联，量变过程极短，具有突变性。
3、可积性。维修作业中，前一个差错可以诱发后一个差错，后一个差错可以发展前一个差错，即差错可以积累，而且具有跃变和非线性的特征。
4、可逆性。即前一个差错可以被后面的行为自觉或不自觉地纠正，二者可以相互抵消。
维修差错的发生具有必然性，并不是说维修差错是无法预防、无法控制的，这是因为人对于预防维修差错具有能动作用。一般地讲，维修差错发生并危及飞行安全，必须具备三个条件：一是航空装备在结构上存在出现差错的可能;二是作业人员出了差错;三是管理上存在漏洞。在这三个条件中，人是起主导作用的条件，这是因为装备在结构上存在出现差错的可能是客观存在的，作业和管理都是靠人去实施的，所以维修差错的发生最终取决于人是否出差错。维修差错的发生以至最终造成危及安全的后果，是由这三个基本条件构成的事件一环扣一环，形成一个事件链，最终导致事故后果。 2.3 维修差错的分类模式
按发生维修差错的主导原因，可分为维修作风原因差错、技术原因差错、组织管理原因差错等。按维修差错的性质，可分为责任性差错、过失性差错、技术性差错、障碍性差错、继发性差错、季节性差错、管理性差错等。
航空维修差错产生的机理是多层次的、错综复杂的,但从系统工程的角度看,归根结底是人与硬件、人与软件、人与环境之间相互作用的结果。在这些因素中,软件和环境是次要因素,硬件的机械失效等是造成飞行事故和事故征候的重要原因,而人是航空维修过程中最活跃、最突出的因素,也是造成飞行事故的主因。由这些因素引起的维修差错模式分为人为差错、硬件差错、软件差错和环境差错。 3 人为差错的类型与产生原因
人为差错是指人未能实现规定的任务，从而可能导致中断计划运行或引起财产和设备损坏的行为。在航空维修过程中，出现的人为差错通常有五种类型：①程序差错，维修人员错误地执行了维护程序，导致没有实现某一必要的功能任务,或实现了某一不应该实现的任务;②交流差错，信息交流不当或不完全，信息被阻塞或误解;③熟练程度方面的差错，维修人员由于缺乏知识、技巧、经验和能力，造成没有觉察到某一危险情况，或对工作任务执行不当;④对程序或规章以外情况的决策差错，维修人员对某一任务作出了不适当的决策，或对某一意外事故的反应迟钝和笨拙，采取不必要地增加风险的行动;⑤故意违规，维修人员明知故犯地违反上级或单位的政策和规定。
引起人为差错的原因是错综复杂的，但主要包括人的行为因素和生理因素两方面。行为因素是指维修人员的某些行为缺陷或心理特征，主要包括三个方面：一是学习理论。维修人员的工作技能,是后天习得的行为模式。部分维修人员对所维修机型的基本构造、原理不清楚;基本操作技能低，不懂检查方法;发现和排除故障能力低，排除不彻底等，从而导致人为差错的发生。二是记忆错误。记忆错误主要表现为“错、忘、漏”，它反映维修人员记忆系统的职业安全防护体系还不完善，对维修工作所需要的思维模式、反应模式、动作模式等一系列的记忆体系还未牢固建立。记忆错误是发生人为差错的主要原因。三是个性心理特征。人们存在着某种有害的个性心理倾向，比如：习惯心理、麻痹心理、侥幸心理、紧张心理、自负心理、求快心理、厌倦心理、逆反心理等，容易造成人为差错。生理因素是指维修人员的身体不能适应任务的要求，主要体现在疲劳和疾病两方面。每个人都具有节律调节功能系统，在生理节律的低落期工作容易产生疲劳现象;维修人员超负荷工作时，人体处于过渡的活动水平，常会过早地引起疲劳。当维修人员处于疲劳状态或带病维护飞机时，容易出现人为差错。 4 人为差错的控制和预防措施
人的行为十分复杂。在事故情况下，人的行为正确与否取决于人对该事故的认识或判断。各类维修人员的工程实践行为对于保障飞行安全起着重要作用。因此分析认识维修人员的不安全行为并加以预防或控制，是保障航空安全的重要方法。除按照人机工程要求对飞机及保障设备进行“防差错设计”外，最主要对策还是提高技术人员的行为可靠性，以减少人为差错。
①尽可能满足维修人员基本需要。工程技术人员是空军各型机的保障者, 也是被保障者, 应在物质条件允许的情况下, 尽可能地满足维修人员的基本需要，消除不满意因素。帮助他们解决好生活困难，解除其后顾之忧。一时难以解决的问题, 应做好细致的思想工作，使其减轻心理负担;对问题没有解决好，情绪不稳定者应暂停维修工作，以防人为差错酿成大祸。
②采取辅助性手段提高维修行为可靠性。航空工程技术人员在维修实践中采取一些辅助性手段可防止人为差错。如文字提示，即在操作处写上文字说明;标记提醒，即用色带、箭头等表示应注意的问题;颜色分类，即关联机件涂一个色;专用工具，即该使用专用工具的地方要用专用工具，不要用代用工具;临时记录，即对复杂的分解、组装，边操作边写明操作顺序、方向、关系等。
③强化维修现场管理防止人为差错。强化维修现场的控制与管理，应做好以下主要工作。一是加强维修工作的组织计划，做到科学安排，明确任务，责任落实。管理干部在制定工作计划、组织实施维修中，必须尊重客观规律，控制工作强度，注意劳逸结合。对生理状态过度疲劳或身体有病而确实难以胜任当日维修工作的人员，应让其休息。二是加强维修工作的技术指导。凡组织较大维修工作，或进行间断时间较长的工作时，要有分队长以上干部在场组织、指导。三是要保持维修工作的连续性。一项工作一人干到底。四是要加强维修工作质量检验，严格落实“自检”、“干(部) 检”和“专检”制度，把好维修质量关。
④加强在职业务训练和安全教育增强预防人为差错意识。有目的、有重点、分层次地组织好在职业务训练，开展群众性的岗位练兵活动，使每一个维修人员都清楚条例、规程的要求，熟悉飞机各机件、设备的结构原理和维修方法，正确实施操作。对维修人员进行预防人为差错教育，增强安全观念，严格按章办事。
实践证明，端正态度，坚定信念，从思想上、作风上、技术上、管理上、装备上消除产生差错的各种隐患，在个人维修生涯中实现零差错，应该能做到，也完全可以做到。这既是目标，也是信念，更是责任。在长期的维修实践中，绝大多数维修人员都没有发生可能导致严重后果的维修差错。航空维修战线许多先进工作者，如夏北浩同志就从来没有发生过维修差错，这为人为差错的可控制、可预防性提供了例证，也是值得全体航空机务人员学习的典范。
第三篇：医疗差错的故事
丢人的医疗差错
我们都想当然地认为， 医护人员不会犯错误， 至少在为我们看病时不会犯错。但是， 医生、护士、理疗师、药剂师等医务人员都是人， 具有人的共性， 像其他人一样， 都有可能犯错误。当然， 没有人在早晨上班时就成心想犯错误， 事实上， 医务人员花了大量的时间和精力去避免犯错， 但医疗差错还是时有发生。本章我们将讨论犯错的原因和如何避免犯错。
所有人都会犯错误， 有时只是出于疏忽， 比如买了东西却忘了带回家。"我忘了" 并不能让孩子他妈消消气， 但忘了就是忘了， 没什么理由。又如你上学时， 有一次大考， 经过夜以继日的准备， 你胸有成竹地就去了。考题也不难， 答完后你还有时间仔仔细细地检查了一遍才交卷， 在离开考场时， 你还信心十足呢。但考试成绩却大大出乎你的预料。原来你忘做了几道大题。你怎么也想不通为什么会这样， 你自认为自己办事认真专注， 有决心有毅力， 但还是犯了大错， 成绩很不理想。我在大一时， 期末数学考试就干了这么一次傻事。我确实会做， 但再怎么说也没用， 分数太差了， 直到今天我对这件事还耿耿于怀。
我们需要建立一个系统， 在犯错之前能够防范， 或刚刚犯错的时候能够及时发现。比如， 我们计算一列数字的和时， 若计算时是从上向下做的加法， 检查的时候就应从下向上再算一遍， 假如检查时还是从上向下计算， 就会很容易重复错误， 这其实就是一个简单的系统。但我在数学考试时就忽略了这点， 后悔呀。医院里面也需要类似的系统， 防止出现医疗差错。目前这样的系统是有， 但还要改进， 以尽量减少可以避免的错误。
我在下面将举一些医疗差错的例子， 这些情况不该发生， 因为犯错的医生头脑又清楚又敬业， 而且还把病人的利益放在心头。但不幸的是， 这的确发生了。一个弱小的早产儿住在新生儿监护病房， 由最好的医护人员治疗， 因为他们的培训记录良好并且经验丰富。早产儿用着呼吸机， 静脉输着液， 还插着胃管。凌晨五点左右， 护士常规更换了气管插管、静脉液路和胃管， 以减少感染机会。一天里就这段时间要干的活最少， 孩子的父母都回家了，医生没在， 电话也知趣地没响。早晨6 点半， 护士忽然发现孩子的心率增快。护士不清楚原因， 赶紧把儿科大夫叫来， 但医生也没有弄清楚原因。
大约一小时以后， 有人发现婴儿的胃管和静脉液路接反了， 该灌到孩子胃里的营养液直接输入了静脉。凌晨五点发生了什么呢? 那晚的值班护士已经有12 年护理早产儿的经验， 非常受人尊敬， 一向是新护士学习的榜样， 从不迟到早退。当时也没有被分心的事， 没有急诊， 也没有接电话， 工作量不大， 也不是因为有人休假、吃夜宵或出差而替人值班。实际上， 那个夜班一切正常， 犯错误没有任何客观理由。这"仅仅" 是一个人为的失误， 却造成严重的后果： 孩子死了。
这个意外给我敲响了警钟， 让我开始关注医疗安全。当时我是医院的副院长， 很快要成为那家知名医院的院长。医院里刚上台了一位新董事长， 他说在每一次董事会他会去医院转转， 加深对医院的了解。第一次董事会后， 我们去了新生儿监护病房， 护士长带着我们巡视了一圈。进门后第一个房间是早产儿病房。护士长说， 肯尼迪总统夫妇40 年前死去的孩子就是早产儿， 现在几乎所有早产儿都能够活下来， 以后生活不受影响。
我们又往里走， 把三个房间都逐一看了一遍， 越往里面走， 孩子就越小。到了最后， 我们看到的婴儿真的就是"小不点儿"， 还不如一个成年人的手掌大小。说实话， 即使全力以赴， 这些小家伙能活下来也不容易。董事长站在育儿箱旁边， 低头看着一个婴儿问： 这孩子能活吗? 护士长回答道：" 当然可以， 这个婴儿并没有先天的毛病， 我们只需要帮助他呼吸、输液、用胃管喂几个月。一切都会好的。"
我和董事长都啧啧称奇。董事长的心情好极了， 作为医院的管理层， 他为医院的发展
1 投入了大量的时间， 此时他觉得"他的" 医院真是太伟大了。
但两天以后， 我接到电话， 他们告诉我有个早产儿死了， 就是董事长看过的孩子， 死因是管子接反了。我知道我必须要告诉董事长， 但我没有勇气拿起电话， 这对他而言将是一个沉重的打击。我怎么能够说出口"这只是疏忽"? 但"结果是人死了， 我们不是成心的?" 虽然我早就认为到医院必须要重视医疗安全， 但还没有经过深思熟虑， 也没有做实地调查， 现在我意识到， 作为医院的院长， 必须要广泛深入并且要坚持不懈地抓医疗安全。虽然我们都口口声声地说"医疗安全很重要" 和"病人的利益至上"， 但在我看来， 我们绝大多数人并不明白自己的职责， 也不明白如何加强医疗安全。我一会儿再谈这些问题， 让我们再来看一些教训。
位于波士顿的Dana‐Farber 肿瘤中心名震全国。有一个肿瘤内科专业的低年资的医生在那里培训(在美国， 医学生毕业后， 需要当三年的内科住院医生， 并通过资格考核取得医师资格， 还应在医院内进行三年的培训， 因此， 美国的医生即使经过了良好的培训， 也需要有较长的工作经历)。他为一位乳腺癌广泛转移的病人制订了治疗方案， 方案中环磷酰胺的药量非常大， 因为有一项试验的方案就是这么定的， 病人需要同意参加试验才能使用。药剂师认为剂量过大， 一定是医生算错了， 于是给那个医生打了个电话。医生又重新算了一下， 确信无误。药剂师还是觉得不妥， 又叫来另外两名药剂师一起把试验方案仔细看了一遍。最后认为试验方案规定的剂量有些含糊， 但医生根据方案计算的量没有错。
药物备好了， 但护士对剂量又产生了疑问。药剂师解释说已经经过确认， 因此护士就给病人用了药。试验方案规定每天用药一次， 连续三天， 病人完全按照治疗治疗方案接受了治疗。后来， 病人发生了心力衰竭， 不幸去世了。同时另一个病人也接受了同样的治疗， 也出现了严重的心力衰竭。没有人怀疑剂量问题与这种严重不良事件有关。但第一个病人是波士顿环球报(Boston Globe) 的记者， 她的同事经过调查， 连续写了好几篇文章， 引起了轩然大波。此时， 医院才发现， 尽管药剂师和护士曾核对了剂量， 两名病人应用的药物剂量实际是试验方案规定剂量的3 倍。
我有一个朋友是外科医生的， 有一天他打来电话说： "斯蒂芬， 我要向你道歉， 我为医院抹黑了。" "胡说， 逗我呢吧?" 我说。"我给病人好的一侧做了手术。" 他解释说。他这段时间一直在给一名业余拳击手看病， 拳击手的肩关节有问题。医生认为需要做关节镜， 做法是在关节附近做一个小切口， 伸进一个镜子观察关节内部， 必要时进行修补。这名外科医生的技术是公认的， 总能把病人治得舒舒服服的。他按关节镜的操作常规进行了手术， 做完后就能回家了。他术前判断关节的软骨有损伤， 但术中医生发现关节好好的。当无影灯熄灭的一刹那， 他突然意识到， 他刚才的手术做错了肩膀， 应该做另外一侧。他从来没有出现过这种错误， 一向很小心谨慎， 但为什么还会犯这样的错误呢? 而且为什么护士和其他人也没有发现他手术做错了肩膀呢?
位于市中心的儿童医院的急诊科内， 一个小孩疼得乱喊乱叫。医生开的处方是静脉滴注0.5mg 的吗啡， 之后再输一次。一会儿工夫， 小孩死掉了。因为有人在准备吗啡时， 把0.5mg 看成了5.0mg ， 一个小数点读错了就导致了悲剧。我们是否可以把这称为"致命的小数点"?
一位47 岁的妇女一天早晨醒来后觉得髋部很疼， 都下不了地， 更别说走路了。骨科医生的诊断是椎间盘突出， 建议卧床休息， 开了止痛药物， 让病人回家观察， 认为不需要手术治疗。几天以后， 她的疼痛再次发作， 但这次她又出现了新的问题--- 便秘。每个人都可能发生便秘， 但她的便秘非常严重， 需要应用多种通便药物， 包括泻药、灌肠和人工除去嵌顿(一种委婉的说法， 就是将戴手套的手指伸入直肠， 取出在直肠下端坚硬的粪块。这种活儿常交到实习学生的手里)。为什么会出现便秘? 因为所有的止痛药都会减慢肠蠕动。长时间使用止痛药需要配用泻药或者灌肠， 尤其是还得卧床的病人。而医生在 2 开处方时显然是忘记了。
有一名先生因腹痛去看内科， 最后转科做了手术。一切都很顺利， 但一周后， 病人开始发烧、咳嗽， 医生听诊肺部有啰音， 怀疑为肺炎。医生告诉护士， 病人需要去拍个胸片， 还需要用抗生素。医生又去看几个病人， 回来后开始开抗生素。但他没有找到病历， 病人带着病历去放射科拍片子了， 医生拿了一张空白的处方写上了病人的姓名和住院号， 开的抗生素是青霉素类的。
如果病历在的话， 医生就会注意病历首页上用鲜红色的字标着"青霉素过敏"， 这还是一周前他亲笔写在病历上的， 但在开药时他早就忘到九霄云外了。这是一个严重的安全隐患。所幸， 护士在用药前发现了问题， 打电话让医生换了药。
一名老年妇女多年来尿频， 偶有尿失禁， 常带着尿不湿以防万一。她听说， 几百里外的大城市有个妇科医生能做这类手术。她赶紧做好了安排， 请邻居帮助照顾宠物， 手术前一天晚上到那儿找旅馆住下， 早晨6 ∶ 30 到医院做术前准备，7∶ 30 做手术。儿子儿媳请了假， 孩子也请假不上学了， 一家三口从沿海地区飞到了母亲的身旁， 准备术后第一周照料母亲。
一切就绪， 病人麻醉成功， 手术就要开始了。但突然发现还缺一种手术需要的特殊器械。供应室手忙脚乱地找了一遍也没有。最后， 一名机灵的护士打听到本市一个大型教学医院有一套， 才赶紧派人乘出租车取回来， 但还要等着消毒。不管怎样， 医院的人员费了很大力气， 最终保证了手术的顺利进行， 病人和她先生没有白费工夫， 子女的苦心也没有白费。
但换一个角度看， 假如手术被取消， 病人还得再来一趟，肯定会一肚子的不满意。而且， 病人麻醉时间比预期延长了两个小时， 明显增加了感染和其他并发症的危险。能避免的医疗差错知多少?
以上只是我知道的几个医疗差错， 有些发生在我们医院， 有些在别的医院。但它们是意外吗? 还是经常发生?《新英格兰医学杂志》很有名气， 1991 年该杂志发表了一项哈佛医学院的研究， 作者是卢希安· 列普博士及其同事。他们发现， 在所有住院病人中， 有2% 的病人发生手术相关的并发症， 不到1% 的病人发生药物相关的并发症， 总体而言， 住院期间有4% 左右的病人出现的意外或多或少与治疗有关[1] 。
英国著名的杂志《柳叶刀》上发表了Andrew s 等人的研究结果。他们观察了两个监护病房和一个外科病房住院的1047 例病人。结果发现， 每个病人在住院期间平均发生了4畅5个不良事件， 最多的一个病人共发生52 个! 毋庸置疑， 没有发生不良事件的病人平均住院9 天， 出现任何不良事件的病人将住24 天[2] 。
健康咨询理事会(Health Advisory Board ) 分析了美国医院协会(American Hospital Association ) 的数据， 发现有17% ～ 30% 的病人曾经出现过一个或者多个严重事件。美国的社区医院一般有350 张床位， 每年大约可以收治14 000 名病人， 手术量约5 400 台， 以此发生率计算的话， 每年发生的严重不良事件将高达4 000 件， 其中， 884 例与药物相关、816例为医院感染(在医院内获得的感染) 、696例与手术有关、544例需要再次住院、408例为褥疮、299例死亡、204例在医院内摔伤、163例与麻醉有关[3] 。
因此， 医疗差错在医院里是件常事， 我们不可能全部避免， 但许多是可以预防的。
人孰无过
1999 年， 美国医学研究院(Institute of Medicine ， IOM ) 的报告一针见血地指出， 美国每年有44 000 ～ 98 000 人因医疗差错而死于院中， 而这些医疗差错是完全可以避免的[4] ! 这个数字高得令人难以置信， 许多人都不相信。但退一步讲， 即使只有一半或者10% 的人是死于医疗差错， 还是太多了。甚至有研究还认为 3 IOM 低估了医疗差错。IOM 报告的题目"人孰无过" 是再恰当不过了， 即使你的学历再高、经验再丰富， 还经过再三检查， 但是人就会犯错误， 而且还会一错再错。
IOM 的报告还指出， 医疗差错致死的人已经超过艾滋病、乳腺癌或车祸等因素。在致死的医疗差错中， 药物相关的失误最常见， 其次为手术相关的失误。报告发表后， 人们意识到现有模式的局限性， 普遍认识到需要建立医疗差错报告系统、增强防范意识、开设安全课程、进行集体培训和模拟训练。
IOM 的报告发表7 年了， 目前已经有了很大的改进， 许多医院采取了措施减少了医疗差错。但医疗差错还是在无时无刻地发生着， 我们缺乏一个真正的长效机制， 距离消失医疗差错的目标还有十万八千里。就拿医院的管理层来说吧， 医院董事会就没有把医疗安全放在心上， 医疗安全永远也不如医院的创收重要。我认为迄今最大的进步莫过于行政干预， 这还要归功于美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations ， JCA HO )。医院的管理层要切实地做好医疗安全工作[5 ，6] ， 以下我将重点阐述具体的措施。
转变医院的文化氛围
很不幸， 普遍缺乏医疗安全意识是目前医院的诟病， 这是医疗差错的罪魁祸首。如果我们直说， 医院里最不能容忍的就是医疗差错， 医务人员就会加倍小心了。没有什么比掩盖真相更恶劣了， 但医院的氛围是鼓励遮遮掩掩，知而不报。因为没人希望自己低人一等， 也没有人愿意被投诉， 更不消说是被取消行医资格了。那么， 犯一次错是不是就无可救药了呢?
虽然我们一贯解决问题的方法是惩罚犯错误的人， 但更需要的是建立一个事前能够发现、事后及时改正和有助于有效预防差错的长效机制。我们应当鼓励坦诚布公， 把医疗差错和问题摆上桌面， 充分交换意见。医院的管理人员要身先士卒， 反复强调医疗安全的重要性， 评价医院的管理也不能只看经济效益， 医疗安全指标也是重要的一环。
在现代社会中， 医院就如寺庙， 不仅要普度众生， 还要兼顾经济效益。医院里的情况错综复杂、病人病情多变、治疗方案繁复， 医护人员之间需要相互协调和配合， 人对技术的依赖性也增加了复杂程度。制订方案时需要参考大量的信息， 很难面面俱到， 现代医院复杂化趋势明显。
很多病人每天需要用十多种药物， 潜在风险大大增加。手术室配置了众多医疗器械， 已成为医院的印钞机， 同时也是大部分研究披露的严重医疗事件的发源地。即使手术的疗效不容置疑， 术后病人在医院内感染， 医务人员也难咎其职。
为提高医疗安全， 院领导首先必须有医疗安全意识， 视医疗安全为己任， 兼顾技术升级和人性弱点。医院的管理层不仅应承诺改变医院的氛围， 还必须体现在制度上， 安排人员来落实， 腾出时间来讨论， 并在经济上给予保障。对待医疗差错的态度不能是惩罚， 而是坦诚相见， 这样才能够最大限度地发现漏网之鱼， 进一步分析发生错误的根源。为加强管理， 院长对医疗安全负主要责任， 各级医务人员也负相应的责任。
在医院内部， 应提高科室内的管理水平、互通有无、加强培训。具体方法可让人事科调配人员， 提高科室的团队合作意识、统一思想、建立表彰制度， 让制度成为每个医务人员的共识， 注重制度的实施过程和每个人的表现。 提高医疗安全需要转变观念， 持之以恒。医疗过程中的各个环节都需要所有人员步调一致， 包括核实病人、安全用药、控制感染、规范手术和科室配合等。
医院的组织应该具有高度公信力， 并对医疗安全保持一贯的警觉， 持续提高安全水平。具体措施包括定期考试和检查、授课， 建立淘汰制度， 让每个人都无条件地各负其责[7] 。
好的氛围和合理的人事安排是医疗安全保障的基础， 在此基础上才能实行各项措施， 进一步保证医疗安全。没有好的工作环境， 一切免谈。防范医疗差错首先要注意用药问题 4 (包括血液制品)、手术及与手术相关的并发症、院内感染。我们应保证：
· 医院、外科医生和其他医务人员进行的手术应有数量要求， 即重视经验;
· 在监护病房工作的人员应有重症监护的培训经历， 即经过专科培训， 不能照单全收;
· 严格管理住院医师和接受培训的人员。
向同行取经
在其他行业中， 航空业和核电站也将安全性视为重中之重。安全性问题压倒一切， 体现在管理层和所有员工的考核指标、激励制度和问责制上， 组织框架和文化氛围均围绕着安全做文章。因为大家普遍认为危险无处不在， 所以鼓励报告工作中的疏漏， 把发现问题看成是降低风险的机会。发现情况能够立即解决， 而且一旦发现漏洞就刨根问底， 问题解决后则将防范措施整合入现行体系中， 避免重蹈覆辙。
这些行业考虑到人性的弱点， 不相信人有记性。因此， 降低风险的方法是强制执行， 而不是教育和培训; 对新员工， 采取全面强化而且卓有成效的培训; 对老员工， 采取定期培训进行知识体系更新。注重提高整个团队的工作能力， 把标准化落实到实处。
这些行业的文化是： 态度和行为决定一切、安全重于效率、保证资源配置和坦诚面对问题的心态。从头到尾的工作流程， 从入口到出口的人流， 所有信息、技术， 甚至包括问责制， 都以安全为中心。安全就是行业标准， 安全就是文化， 这些铸就了核电站和航空业的安全神话[8 ，9] 。
但现在大多数医院还不是这么做的， 也没有这种文化氛围。是需要采取行动的时候了。
与药物有关的错误
药物相关的医疗差错在医院中最为常见， 因此必须引起格外的注意。用药过程有三个环节， 各不相关， 每个环节内还有很多细节。具体过程是： 首先医生开药， 其次药房配药， 最后由护士给药。在实际的工作中， 必须坚持在多个步骤中反复地进行检查和核对， 以保证在这些环节中不发生错误。
大多数医院中的现状
开药
医生以龙飞凤舞的书写著称。先不管药开对了没有， 书写不清楚就可能拿错药， 要么得费劲儿再去问医生到底要什么。在一些医院里， 医生口头开药， 由秘书记下来再交给药房。秘书再认真， 也不是专门学药的， 很可能写错药名。
有些医院用传真机把医生开的药直接传给药房， 省了秘书抄抄写写， 减少了写错的机会也加快了速度。无论怎样， 护士都应该在处方交到药房前反复核对， 但有时忙起来护士有可能顾不上， 护士也可能看错。
在所有用药错误中， 大约有60% 是医生写错了或是其他人看错了。在我的医院， 我们用了一个月的时间检查了处方， 发现不清楚、需要核对的处方竟然高达42% ! 有时护士或药剂师只需简单问一下， 有时需要核对药物的剂量和是否存在过敏反应。一般没有问题， 但还是需要进行核对。想想看， 要是一开始处方就不正确、不清楚或根本看不出来是什么， 得浪费了多少时间呀。
但也有好处， 护士和药剂师有义务反复检查医生的处方。
药房配药
当今医院的药房里会核对药名和剂量来确保药物安全， 但错误还是难以避免。药剂师有时看不清处方。我当院长时， 有一次问药剂师能不能看懂医生的处方。他的回答是：" 很多时候看不懂。"
"可以给我举个例子吗?" 我问道。"看看今天的方子就知道了。" 他回答道。第一张处方就是天书， 基本上不知道写的是什么， 至少第一眼看不出来是什么。睁大眼睛仔细看了几遍， 我大概猜出来是肾移植术后的用药。这些药物的药性很强， 用不对的话就是毒药。
"你给医生打过电话吗?" 我问。
"没有， 我们医院做的肾移植手术很多， 我们很清楚这药该怎么用， 而且我们对他的笔迹早就习以为常了， 药是不会错的。"
是吗!? 我在心中暗暗想道。一般他们看不清楚药方， 就会给医生打电话。但若是医生不在， 病人着急， 或药剂师自认为没问题时， 药可能很快就发出去了。
今天的许多药物都由厂家预先封装好了， 每片药物的剂量与病人常用剂量几乎一致， 不用我们再用量筒量一下， 保证了药物的准确。西餐馆中的奶酪定量装在一个小纸盒中， 既卫生， 又能减少浪费。药厂的做法与之相似。
药房内不同剂量的水酊剂按照字母顺序摆放在药柜中。假如医生的处方是metoclopramide ， 每天三次。药剂师来到药柜前， 取出三管药， 核对标签， 然后将药物放在药盘中发给了病人。但很多包装的外观相似， 很容易被混淆， 给病人的药可能是从别的药柜里拿来的。给这个病人的可能是硫酸镁乳剂。病人一天吃三次后， 第二天要是到野外露营可能就会倒霉了。这个错误并不严重， 但也给别人添了麻烦。(注：硫酸镁是一种泻药--- 译者)
有些药物必须溶开了才能用。用的时候需要先从架子上取下盛放这种药物的小瓶， 用注射器抽出正确的剂量， 打进输液的瓶子。虽然药名相同， 但有可能浓度不同， 不同厂家的产品采用自己的标志， 这也会导致错误。一旦拿错了药物， 高浓度的药物混入输液的液体内， 病人用的药可能是致命的剂量。
一种简单的方法可以避免犯这种错误， 把高浓度或有毒性的药物单放， 省得没有经验的人帮倒忙。比如， 高浓度的氯化钾会引起心脏骤停， 因此这种药物不能与其他药物放在一起， 以免他人误取。这种方法看似简单， 还真管用。不管怎样， 这种错误是比较常见的。
药片通常也是以"包" 为单位放在塑料袋中， 外面有标签， 一包内的药物够病人吃一星期或一个疗程。药剂师在发药时， 不用从大盒子里面分装出几片药给病人。工厂生产的药物也可能是水泡眼包装的， 有标签说明药名和剂量， 放在一个盒子内。这种包装也有可能让我们犯同样的错误， 设想两种药的药盒看起来非常相像， 尽管药盒上的标签不同， 但还是非常容易取错药， 因为有时我们并不注意， 我在一个社区药房就见过这样的事情。
25 年前左右， 我治疗过一位病人， 她服用多种药物， 其中包括治疗焦虑的阿普唑仑(Xanax，aprazolam )。一天， 她打来电话说很不舒服。在诊所里， 她看起来有脱水的表现， 但找不到任何原因。病人住院之后， 继续应用她平常应用的药物以及输液。第二天， 病人感觉好了很多。但我们还弄不清楚原因。病人回家后第二天打电话说， 她又觉得不好了。在问过她一些问题之后， 她觉得可能是阿普唑仑的问题。
"我记不住药名， 都是化学名， 每次吃完后我都会再买回来， 看起来都有点不一样。你还记得我在心脏病发作后给我用的利尿药吗? 我上周在药房取回的阿普唑仑和那些药物非常像。我还以为这是新包装的阿普唑仑呢。"
我让她开车把这些药拿来我看看。你猜怎么着? 就是利尿剂。难怪病人会脱水! 药剂师拿错了药， 把它当作阿普唑仑发给了病人。病人本来想找药剂师算账， 但后来想到自己也会闹得不愉快， 也就算了。
用药
让我们再次回到医院中。药剂师配好药后， 就把它们拿到了科室。每个病人的药就放在护士站的托盘上或小抽屉里。米勒先生的所有药物放在一个托盘上， 格林太太的放在另一个上。托盘分为前后两部分， 前面放当天必须应用的药物， 后面放备用药(如安眠药或者止痛药)。
护士在给药时必须核对发药单， 取合适的药物。发药单上会标明病人的过敏情况或其 6 他注意事项。在给病人发药时， 护士还需要再次核对药物， 直到万无一失。发药单上还会有给药的剂量和用法， 这是从医生的处方上抄下来的。如果有任何事情对不上， 护士必须查医生原始的处方， 如果还有问题或者发现不对劲儿的地方， 就需要找医生。一旦确认无误， 护士就可以把药交给病人了， 然后记下药物已发。根据情况， 护士可能要看着病人服药。下班或换班前， 药物应当全发下去。所有的这些步骤都是为了安全起见。
但错误还是一样会发生。药物放错了托盘， 或护士在发药的时候拿错了托盘， 看起来没问题， 药就发下去了。或者护士忘记了病人有明确的过敏史， 也可能医生在最开始开药时就忘了。或者病人的肾脏出现了问题， 原来的用药已经不适合了， 但医生还没有调整用药。护士知道这些情况吗?
在这个问题上我有发言权。几年前， 我的妈妈摔伤了髋部， 住进了当地医院。医院离家约40 英里， 一名骨科医师为我妈妈看了病。当我知道她住院的消息后， 我打电话给另一位骨科医生， 问了问给我妈看病的那个医生怎么样， 得知那人口碑还不错， 我就放心了。第二天， 我妈就要做手术， 我和爸爸坐在病房里陪她聊天。一会儿护士来了， 准备在术前给我妈用抗生素。"氨苄青霉素。" 护士一边加药， 一边说。
我差点晕了过去。我妈知道她对青霉素过敏， 并已经将这件事告诉给了医生和护士。病历的最前面专门有一栏用大号的红色字标出来了， 我半小时前还在护士站亲眼看见了。氨苄青霉素属于青霉素类药物， 他们还给我妈妈用了氨苄青霉素! 当着父母的面， 我没有火冒三丈， 我说我妈妈有过敏史， 你最好做好准备， 万一出现反应也好尽快处理。
所幸， 我妈妈没有出现过敏反应， 尽管我们在随后的几分钟里面担心极了。错在哪里呢? 原来医生在手术台上， 通过电话开的氨苄青霉素的处方， 他忘记了病人过敏的事， 护士也没想到， 对青霉素过敏和对氨苄青霉素的处理是一样的。(事实上， 氨苄青霉素作为髋部手术的预防性用药并不好， 这点我不在此详述)
我们应该怎样做才能减少这类的错误呢? 人孰无过， 因此仅仅是加强培训和监督还远远不够。在操作时反复检查和核对是正确的， 但还不够好。我们需要采用新方法， 应用各种技术手段来防止医务人员犯错误， 即使有问题， 也最好能在造成危害之前察觉出来。
建议采取的措施
开药
医生全通过电脑开药。
医生输入用户名和密码登录后， 能看到病人的全部信息。对于某个病人而言， 只有指定的医生才能开药或改变治疗方案。其他人只能够看到药方， 但不能改动。医生的处方中包括剂量和用法。计算机将对用药进行核对。
就拿治疗肺炎应用的抗生素来说吧。如果病人有过敏史， 电脑将不让药方通过; 如果剂量与病人的身高和体重不符， 电脑将予以提示， 并让医生计算正确的剂量; 如果病人的肾功能有问题(电脑会根据抽血化验的数值自动计算出来)， 电脑也会提示医生应调整药量; 如果病人正在接受其他药物的治疗， 并且这些药物可能与处方中的药物有相互作用， 电脑也将通知给医生; 如果选用治疗肺炎的抗生素并不常用， 电脑也会有提示， 甚至会建议另选药物。电脑应付这些问题绰绰有余， 非常方便。在计算机软件中， 我们可以把它叫做信息内嵌警报系统(Alerts and Built‐in Knowledge )。
但会有新的问题。首先， 这是一个新的系统， 需要不断地升级换代。但基本的硬件就能运转良好， 还是添加了新的元素。很明显， 电脑打印完全没有书写错误， 不会漏掉过敏史， 会明显减少犯错的环节。通过在电脑软件中增加关于药物相互作用、肾功能和抗生素选择等方面的"知识"， 医生得到的帮助将更多， 而且可以边学边干。在面对具体问题时， 学习的效果远远要好于医生在家里死读课本， 比如， 怎样选择最佳的抗生素治疗肺炎的问题。
7 药房备药
医生在电脑上开药， 药剂师就不会看错。这是减少错误的重要一环。药剂师能审查处方， 看看是否根据肾功能调整了剂量， 有没有合用药， 剂量是否符合病人的身高体重。如果电脑一再提示， 医生仍执意按原有方案用药的话， 电脑也会提醒药剂师。药剂师不需要再把药方重新输入药房的电脑内， 医生的开的药方会自动传过来。
药物包装上都有类似超市里商品条码， 可以扫描核对信息。不仅仅药物放进病人专用托盘时需要把信息记录进条码内， 还需要反复核对。检查药物对吗? 剂量对吗? 每天应用次数对吗? 一旦药剂师或者药房工作人员拿错了药， 读码器将向电脑报警， 发药过程自动终止， 这样就会最大限度地避免用药错误的风险。而且， 电脑通过核对小瓶中药物的浓度， 可以计算出所需药量， 提醒建议药房工作人员发放正确的药量。
药房可以用机器人进行整包装的药片、胶囊和液体制剂的存放和提取工作。由计算机向机器人发出指令， 执行医生的处方， 就像药剂师核对和确认， 机器人在药房内找到处方所列药物， 检查条码， 将药物放在病人的托盘中。当然， 机器人有机械臂能抓住药物， 并把药物移到病人的托盘上。
事先需要设定机器人的程序， 使它能根据药物的条码和包装存储药物。机器人记录位置后， 就能找到病人所需药物， 取药前再次核对药物包装上的条码， 它能找到放错的药物， 并运到制定位置。
发药
另一个新措施是配专用的发药车或发药箱。不是谁都能打开这种发药车或发药箱， 而是有其自己的特点。首先， 机器人或药房工作人员用病人的药盘把药装进发药车， 发药车与电脑联在一起， 电脑内存有病人的处方， 也能识别药房放进的药物。
护士推走发药车， 但不能随便打开， 必须输入自己的用户名、密码和某个病人的姓名后才能打开， 而其他科室的护士打不开。接下来， 护士输入要取走的药， 电脑和护士确认后， 病人的抽屉(只有那个病人的抽屉) 自动打开。护士拿走所需的药物， 然后在发药车的读码器上扫描条形码进一步确认， 才能取走。
护士来到病人的床边， 扫描病人手腕上佩戴的身份条形码， 得到电脑的确认， 这个电脑可以是手提电脑， 也可以是放在马达驱动的小推车上的电脑， 能通过无线方式与院内临床信息系统联系， 包括医生为病人开药的软件。电脑确认后， 护士发药， 系统记录发药完成， 护士也不用在纸上记录了。
发药自始至终的各个环节都在进行核对， 包括所有涉及的人(医生、药剂师、药房工作人员、护士)、记录任何改变(为什么改? 谁改的? 经过了谁的同意?) ， 以保证药物正确、发药时间正确、病人正确和剂量及用法正确， 还记录发药或服用的时间。除此以外， 如果有错误， 电脑会纠错或报警， 并记录在案。
下面的问题很有意思。由于航空业允诺匿名报告错误， 飞行员愿意上报错误或失误， 个人不会留下污点。这样， 医生、护士及药剂师就愿意应用电脑发药， 而不用担心因犯错而受到处分， 医院就可以收集到这些有价值的数据来进行分析， 找到反复出现的常见错误以做出调整， 还有助于我们了解是否某个医生老犯同样的错误， 这时可建议他注意自己的问题， 但实际上违背了匿名原则， 我们还需要想办法解决这个问题。
院内感染
手术相关的感染
手术相关感染的发生率略低于3% ， 估计美国的医院每年大约有780 000 例病人因手术感染。感染的病人住院期间死亡风险增加， 感到很不舒服， 住院时间延长， 住院费用也增加约3000 美元。消毒是手术室的工作重点， 术前需要消毒手术间， 及所有的器械， 外科医生、手术助手和护士都需要反复刷手消毒和手术时穿消毒隔离服， 戴消 8 毒手套。但感染还是时有发生。
预防性地应用抗生素对一些手术有效， 如开胸手术、肠道手术和创伤相关的手术。有一个问题比较常见， 术中应该用静脉抗生素， 但很多医生没有用。应用抗生素的最佳时间是术前20 分钟左右， 这样血药浓度才能在关键时刻达到最高。但没有用抗生素、应用太晚或太早等问题相当常见， 借口常是"忘了"， 因为要做的重要的事太多了， 这是另外一个"孰能无过" 的例子。
指望麻醉师记住用抗生素没戏， 最好能用什么办法提醒应用抗生素。采用存储有病人病历的外科计算机信息系统可有提示作用， 还能记录是否用药了。
还有一个应注意的问题， 最好将手术部位的体毛剪掉， 而不是剃掉。长期以来， 剃毛是术前的常规，好处是可以将手术位置的体毛剃干净， 但会不可避免地造成一些小的皮肤损伤， 容易导致感染。最好的方法是剪掉体毛。另外一个问题是病人在术中会觉得很冷。一般情况下， 手术室的温度设定得偏低， 因为照明很好， 手术室的设备也散热较多， 而医生和护士穿着消毒衣、戴着手套， 如果太热了会非常不舒服。但寒冷会增加病人感染的风险。我们可采用一种简单的新办法， 给病人盖上一个特殊的毛毯， 毛毯内有循环的热空气， 以降低感染的风险。
有些病人在手术过程中必须把体温控制得低一些。如在心脏手术中， 低温能使心脏更加耐受停跳。而糖尿病病人需要在术中监测血糖。过高的血糖也会增加术后感染的危险。
病房内感染
感染有多种原因： 愈合情况差的手术伤口可能感染; 静脉输液处可能感染; 插导尿管的病人发生泌尿系统感染; 应用呼吸机的病人出现肺部感染; 药物也可引起机体免疫力下降， 增加感染的风险， 如治疗肿瘤的化疗药物或者器官移植术后的抗排异药物。
预防感染的措施没什么了不得的， 但也不是那么容易： 术后勤检查伤口; 必要时拔掉或更换静脉输液管; 缩短导尿时间; 每隔几天更换气管插管， 但最重要的一点是， 在每次巡视和检查病人之前洗手。
医生进入手术室后， 必须仔细刷手， 然后再穿消毒衣、戴手套准备手术。这是手术室的常规， 每个医学生或者实习护士去手术室之前都背得滚瓜烂熟。而且总有一个严厉的护士盯着你刷手， 总能挑出你的毛病：" 还不够十分钟!" "多刷两遍!" "指甲没刷好!" "别偷懒!" 要求是非常严格的， 你要是不守规矩， 全体同僚都会冷眼相看。
但外科医生要是在普通病房查房时， 并不经常洗手。为此医院专门做了很多工作： 在每个病房里安上水管--- 没人洗手; 在每个病房门口安上水管--- 还是没什么人洗手。无论是内科医生， 还是儿科医生， 所有医生都这样。护士相对好一些， 但也相差甚远。如果我们在检查每个病人之后都要洗手的话， 可能会导致手的皮肤皴裂， 更糟糕的是， 细菌可以从皮肤裂口处侵入。
1973 年， 我在巴尔的摩国家肿瘤研究所任主治医生， 我曾想让我手下的医生在早晨查房前都洗手。我先用花了两个月苦口婆心地讲洗手多么重要， 尤其是我们治的是癌症病人， 他们在应用强效化疗药物后抵抗力都非常差。我尽量在查房的时候带头， 让每个医生都看到他们的头儿说到做到。但后来我出差了三个月。回来后， 我的所见所闻让我哑口无言--- 整整一个月内， 只有一个医生偶尔洗了一次手!
当然， 这些医生都非常聪明、敬业并且值得信赖， 打心眼里他们自认为自己是为病人着想的， 但对洗手却不屑一顾。的确， 当时水龙头不多， 但即使水管就在手边也没人用， 缺水管只是借口而已。又过了一个月， 我又敦促大家洗手， 每个医生又能遵守规定了。因此， 医生还是愿意洗手的， 只是没人管， 而且也没有明文规定在何时应洗手。如果不洗手会被同事看不起， 这事也就好办了。洗手事虽小， 但事关医疗安全， 我们必须重视起来， 因为没有规矩不成方圆。
一方面， 需要配备足够的洗手池。另一方面， 同时， 总用肥皂洗手会让手上的皮肤变得非常干燥。强生公司(Johnson and Johnson) 在30 多年前有款产品叫"Intercept"， 可以放在一个小盒子里， 大小和医生用的笔型手电筒差不多， 有一个夹子， 可以插在白大衣口袋里。用的时候， 取出按下按钮， 就会流出一种类似于刮胡膏的黏稠物质， 内有多种物质， 有抗菌的功效(如接触性杀菌的酒精)， 还含有手霜， 酒精就不至于让皮肤更加干燥。肿瘤中心曾对这个产品进行过多次验证， 发现它可有效杀灭细菌， 作用持续时间长， 不损害皮肤， 应用简单。
用一次， 医生的手能保持无菌一段时间， 能坚持检查几个病人， 但我从没有建议医生这么用。总的来说， 医护人员用Intercept 的情况也不好， 但要比去洗手池洗手好一些。后来， 厂家由于销量不好， 不再生产了， 我经常后悔， 为什么有货的时候没多存一些。
最近， 市面上出现了相似的产品， 如你可以买到一种以酒精为主的产品， 包装是不同尺寸的小瓶， 也可能是压力喷罐(有人把它放在厕所内， 有人出门旅行时随身携带)。由于使用起来简单快捷、不油腻， 也没有无刺激性， 我们最好也把它放在每个病房中， 或放在病房门口， 这样医务人员在出入病房时， 可随时使用。产品中还含有护手油， 不会使皮肤干燥皴裂。早期的试验结果还不错， 时间长了大家会逐渐认可的。在洗手或者手部消毒有明文规定之前， 还要靠医务人员的自觉。
我认为大多数院内感染是可以避免的， 但还是发生了， 其原因是我们没有采取简单有效的措施， 如洗手、剪体毛和术前正确预防性应用抗生素。如果正确应用的话， 感染将大幅度减少， 而一旦感染， 病人的住院时间延长、住院费用增加， 严重时甚至死亡。 我们怎样才能减少感染呢? 这最好用人的行为模式来解释。能得到奖励的事， 我们愿意做; 遭受惩罚的事， 我们不愿意做。这就好比是超速行驶， 我家附近新建了一条公路， 新路比老路到医学中心的距离远了一英里， 新路上没有红绿灯， 老路上有很多十字路口。新路限速55mph ， 在交通好的时候， 肯定能开得快一些， 虽然路标上清楚地写着"55" ， 但许多人都不理。因此州警察定期在路上巡逻， 每天都设置超速陷阱， 真的抓住了一些超速驾驶者， 这种方式的目的不仅要抓超速者， 更重要的是提醒我们每个人注意限速标志。他们很了解人的行为模式， 并能因地制宜。每个人都能看到限速标志， 但只有意识到超速的严重后果时， 超速标志才能发挥作用。
医院里也是这样。告诉我要洗手的重要性， 又能怎么样呢? 但只有当我知道了如果我不洗手， 就会被抓住当典型， 我才会上心。在医院里我们需要更多的像"警察" 一样负责的护士长、主任和认真的员工， 无时无刻地进行监督。人本性愿意偷懒、得过且过， 医院里也存在这个问题， 管理层可能觉得这些标准费时费力， 不想推进， 这需要改变。
提高手术室和整个医院的安全性
我退休后， 开始帮助军方设计方案以提高手术室内的医疗安全。我用了10 个月走访了美国多家医疗中心的100 多名员工， 包括医生、麻醉师、护士和后勤人员， 他们在手术室工作或与手术室工作有关， 如在术前准备区、恢复室或供应室等附属科室。我开始有了一些想法。
在手术室内(从更大的范围来讲， 也包括导管室和胃镜室等可以做小手术的地方)， 从事的工作非常复杂， 经常超速运转、工作人员承受着巨大的压力。人员之间的沟通不满意， 医生虽然技术高超， 但基本上都是单打独斗。沟通的技巧在于"复述"， 比如在飞机和军舰上， 如果你收到指令"UA122 航班， 右转15 度"， 你应该回答"UA122 航班收到， 右转15 度"， 医院里还没人这么做。飞机起飞时反复核对， 医院里也做不到。护士和技师在看到医生的手术有问题或动作危险时， 医院不鼓励他们对医生提出质疑， 他们说：" 虽然我们三个人在一起干活， 但各自为战， 不能算成是一个团队。"
手术室危机
10 ■ 至少20% 的医疗差错与手术有关
■ 病人被麻醉(对减少医疗差错没有任何帮助)
■ 超速运转
■ 工作环境复杂
■ 各自为战
■ 沟通问题很大
没人愿意报告错误或失误。医院从没想过医务人员会犯错误， 一旦发生而且还被上级逮住的话， 尤其是护理部看到护士出问题， 那这人可要倒霉了， 小则挨批评做检讨， 大则可能被解聘。护士即使亲眼目睹犯错， 或看到一个显然没有经过新设备培训的医生正在瞎鼓捣时， 也不愿意报告， 因为每天都是低头不见抬头见的， 谁想得罪人啊。而且， 院领导为让医护人员高昂的新设备尽快转起来， 还会对医护人员不断施压， 因此这是一种"注定" 失败的文化。
我们能做什么呢? 为提高医疗安全， 需要做到四个基本的环节， 说起来非常简单， 可做起来并不容易， 这包括： 改变院内工作氛围， 将报告错误和失误定为标准流程， 强调团队合作和沟通， 采用新技术新手段(如信息系统和模拟器材)。航空业为我们指明了发展方向。
向机组人员学习
飞机机舱就像一个手术室， 尽管这种比喻并不恰当， 但还是有很多相似之处。机长不仅飞行经验丰富， 也是最高领导， 拥有绝对的权威。长期以来， 他(女性很难达到这一职位) 在飞机上职位最高、技术最好、领航能力出众， 广受机组人员的敬畏和尊重， 训起人来让人战战兢兢。敬畏是因为机长通过自己的努力拥有了让人梦寐以求的特权。尊重是因为机长是经过了多年的磨炼、知识渊博、操作娴熟， 让人心服口服。令人胆战心惊是因为机组成员等级森严， 级别低的人只需完成自己的本职工作， 不敢挑战权威或质疑机长的能力， 即使他们认为机长已经犯了错误， 质疑权威只会给自己抹黑。但这种情况在30 多年前开始改变， 因为人们清楚地意识到， 绝大多数空难可归结于飞行员的失误， 主要是机组人员的沟通出了问题。
听起来多像是现在的手术室啊， 做手术的主任是"机长"， 这是他多年来摸爬滚打的结果， 在医院里打拼的任何人都认为自己必须无条件服从。没有一个小大夫敢质疑他们的"头儿"， 给你几个白眼还是好的， 有时运气差到极点， 连难得的手术机会都没了。护士和技师就更插不上话了， 进一步验证了手术室内缺乏沟通和协作。
机舱内已经发生了变化， 飞行安全得到了很大的改善， 机组人员面貌一新， 人员变动减少。其实， 最重要的变化是加强团队合作、信息沟通、颠覆等级观念、对问题的综合处理和根据事态制定决策， 以及不惩罚报告失误者(15 年内高达50 万份报告)。这些变化鼓励报告自己的错误， 最多会出安全考虑， 让报告者暂时休息一段时间。只有这样， 医疗安全才能真正的有起色[9] 。 医疗安全的文化氛围
每个医院的院长都知道， 手术室和心脏导管室、胃镜室等进行小手术的地方是为医院创收的主要科室。他们还应该知道， 这些科室也是医疗差错的好发之地， 是最危险的地方， 最需要投入时间、人力和资金加强管理。如前所述， 首先要改的就是不惩罚医疗差错， 其次是报告错误应作为常规， 倡导开放式的讨论。
无论是否匿名报告错误， 都应尽快予以分析， 找到错误的根源， 并及时反馈， 但应注意方式。而且， 医院必须根据分析结果改变体制， 防止员工再次犯错。简而言之， 领导必须要知道孰能无过， 而且要将预防或避免犯错视为己任。(机组资源管理一词也来源于航空业， 指沟通推广到了整个机组人员， 中心是鼓励良好清晰的沟通。--- 译者)
其次， 积极推广" 机组资源管理(crew resource management )" ， 讲授如何进行简报(briefing )、沟通(communication )、坚持己见(assertion )、互相检查(cross‐checking )、查证(verification ) 和决策的技巧。通过培训和反复练习， 每人的水平都会有提高。教学最好是一个团队进行集体培训， 强调有效沟通、解决分歧和携手攻克难题。
我以简报为例说明。简报主要是介绍， 而不是长篇大论， 重点是把关键点传达给团队中的每一个人， 定下基调， 交代任务的基本步骤， 以及何时收手等重要问题。简报的作用是把众人组织起来， 分配任务， 建立团队， 实际上也承认了每个人的能力。简报过后， 整个团队就有了共同的目标， 每个人遇到问题都可以直说， 能够形成一种良好的氛围。通过应用简报和机组资源管理的其他策略， 我们有可能减少错误， 提高士气， 避免护士和其他人员的流失。此外， 已发生的错误会更多地拿到桌面上来讨论[9] 。
最后， 医院也必须采取一些技术手段防止医务人员犯错。
前面讲的电子处方系统(computer entry medication order )、应用数字化的医疗信息和条形码(即射频识别器材， RFID ) 会有一定的作用。通过术中视频记录手术过程， 术后就能回放和分析。有些医生可能在起初会反对录像， 但想想足球比赛就知道了， 每支队伍在赛后都会回放比赛录像， 寻找失误、技战术问题并加以改进。
模拟器材能迅速提升个人能力。虽然目前还不能像飞行员那样全面进行模拟训练， 但医院里已有一些针对特殊操作和技术的模拟器材。我前面提过， FDA 最近审批通过了一种新型颈动脉支架时， 同时规定， 准备用这种支架的医生必须在附送的模拟器材上证实其能力。我想， 模拟器材将普遍用于医生的练习与评估， 这一天已经为期不远了， 住院医师培训将始于模拟器材， 而不是病人。
很快， 机器人也将会使医疗安全进一步提高。医生不是让机器人独立工作， 而是控制机器人做辅助性工作， 补充人手的不足; 或根据立体定向原理， 让机器人帮助我们准确地将一根穿刺针、一根探针或一个手术器械送入体内; 或者让机器人帮我们预防操作不当[10] 。
这四个步骤关注的是医疗操作的安全性， 会使医疗环境更加宽松， 在这种环境中， 每个人都愿意主动上报错误， 公开讨论; 良好的沟通技能不但能减少医疗差错， 还能让精神面貌焕然一新; 先进的信息技术能帮我们及时获取数据， 发现问题; 手术录像能让术者回顾手术的得与失; 模拟器材将进一步提高医务人员的技能。但首先， 院领导和科主任必须要坚持不懈和广泛深入地抓好手术室、导管室和胃镜室等相关科室的医疗安全问题。只要合理应用我介绍的四个方面， 医务人员会更加和蔼可亲、技术精湛和爱岗敬业， 失足的危险也会大大降低。
医疗差错的处理情况
让我们再看看本章开头的例子。
早产儿的胃管插进了静脉 在给董事长打电话前， 我想多了解一下情况。我让他们尽快把事情的来龙去脉了解清楚。一个小时后， 我得知那天晚上一切正常， 没有让护士分心的事情， 如急诊和电话打扰。其他人都在岗， 没人出去取药。自始至终这件事完全是疏忽， 没有诱因。护理部建议解聘这名护士， 因为这个错误太低级了。
我以前提到过， 这件事给我敲响了警钟。我的意见是不解聘， 而是为她提供心理咨询， 因为事后她快崩溃了。确保已通知并安抚了患儿家属， 真诚地进行了道歉， 尽快给予经济补偿， 不扯皮。深入分析事件根源后， 我还向医院提供了一些建议， 在事件发生前我们应当做些什么工作， 才能避免这一事件。
后来， 护理部认为全体医护人员应伸出手帮帮这名护士， 她并没有犯罪， 而且这件事对今后防范类似错误有帮助。其实预防方法非常简单， 输液管和胃管外观上不同， 但还是有些相似。事后， 我们再用的胃管上从头到尾有了一根蓝线， 使胃管更加醒目。胃管也 12 不用圆形接口了， 而是用三角形接口， 这样胃管的三角形接口根本不能插进静脉输液管的圆形接头。我问护理部， 我们早就可以这样做， 但为什么没有做呢? 答案真是让我脸红了半天。
"院长， 您是否记得您的节约方案? 有蓝线和三角形接口的胃管要贵出好多。我们只是事先不知道还有这种问题。"
从此我们一直用新方法。但我得给董事长去个电话， 告诉他认为能活就是奇迹的孩子死了。
使用错误剂量的高毒性肿瘤化疗药物 要是在10 年前， 这件事准能引起轰动， 相关人员会被骂的体无完肤， 而且州护士局有规定， 尽管由医生开药， 药剂师的仔细核对， 保证药物剂量正确仍是护士的责任， 因此肯定会有很多护士的执业资格面临被取消的危险。虽然科室主任没有直接参与这件事， 平时还深受敬重， 还是被迫辞职， 他被认定是主要责任人。恐惧的气氛立即笼罩了整个研究所。错误是要被惩罚的， 但院领导经过深思熟虑和深刻反省， 详细分析了发生错误的背景， 认为只有建立新体制， 才能避免重蹈覆辙， 这种良好的心态也能促使员工在汇报自己的问题时更加轻松。
手术做错了边 外科医生深深地陷入了自责之中， 他说在25 年的行医过程中， 他从来没有犯过如此愚蠢的错误。就像那名护理早产儿的护士， 他需要帮助， 需要有人帮他认识到这个错误是人性使然， 也并不能说明他不称职。今天， 医院靠体系来防止类似错误， 病人、护士和外科医生在术前共同确认手术部位， 并用笔进行标记。而且外科医生要在病人被麻醉和铺巾之前亲自做"标记"。
在应用麻醉止痛药时忘记开通便药 这个医生一般在医院里看病， 病人的肠道问题通常是由医院里的住院医师和护士管理。但这次他是给朋友帮忙， 去病人的家中看病。他忘记了让病人卧床和用止痛药物后， 病人有可能发生严重的便秘。药剂师在发药时应强调便秘问题。药物说明也应该有这一条提示， 保证病人和家属知晓， 就像有些药在包装上会标出药物应在吃饭时服用一样。
对抗生素过敏 在这个例子中， 医生知道病人对青霉素过敏， 但是在开处方时忘记了。医院里常用的方法是在病历前面醒目的位置上标出过敏史。但当时病人带走了病历。医院里还有两道关， 但也都没发挥作用。第一， 护士去药房取药前通常会看一下药物是否合理， 但由于病历不在， 护士也不清楚过敏史。第二， 给药的护士在用药前会看一下用药单， 用药单上写着病人的药物以及过敏史， 这是由接诊护士或医生记录下来的， 一般情况下是能防止病人应用过敏的药物。但偶尔还会发生这种错误。
这个例子特别适合说明我前面提到的电子处方系统。从医生一用电脑开药， 医生就马上会得到提示， 病人对青霉素过敏， 电脑拒绝执行命令， 防止了医生开药错误。电脑还能告诉医生， 治疗院内感染时， 他选择的药物不是最有效的， 而感染专科医生一般会选择三种药物， 你只要选一种就好了。
这样医生很快又学了一招儿。如果病人的肾功能有问题， 电脑可以帮助医生调整药物剂量， 如果所选的抗生素与已有的药物有相互作用， 电脑还可以建议医生换药。用药几天后， 电脑会提醒医生， 病人使用抗生素的疗程已经足够。
医生开完药后， 处方通过网络直接传到药房， 药剂师将在药房用药物信息系统审核处方。系统会再次核对药物剂量、药物间相互作用和该病人是否需要用这种药物。随后， 如果药物需要混合， 系统会对药房的技师予以提示， 或直接让机器人取出药物， 放在病人专用药盘中。
在病房里， 护士在病人床旁用电脑通过无线方式再次核对， 先输入自己的用户名和密码， 再输入病人的姓名， 盛放病人药物的小抽屉会自动打开。护士取出贴着条形码的药物， 在读码器上刷一下， 确认药物正确后， 再去病房与病人手腕上的条形码核对都相符时， 护 13 士才会把药物交给病人， 电脑会自动记录用药已经完成。
以上过程将大量地节省医生、护士和药剂师的时间， 有利于医疗安全， 不仅保证了用的药正确， 还能保证用的是最合适的药， 并帮助发药过程的很多人避免无意的疏忽。虽然目前只有几家医院使用了这个系统， 但我相信， 在今后的5～ 10 年中， 很多医院将常规应用这种系统。系统内储存的"知识" 将远远超过我的描述。
手术室没有准备手术器材 关键的手术器材没有准备， 手术室的人一通手忙脚乱， 最终从其他的医院借了一个相似的器材， 导致手术推迟了。这种情况还容易导致手术取消、外科医生心情不好， 病人发脾气， 同时还要考虑到病人家属往返路费不能报销、宠物需要有人照顾、子女请假不上班不上学， 还要飞回家照看术后的妈妈。
在今天的手术室里， 这种类型的错误数不胜数。在提高医疗安全和效率方面， 信息技术及其相关技术很重要。改善的方法是让系统自动运行， 保证所有的设备和器材都已就位， 手上处理每个病人的方案都是合理的， 手头总能调动充足的人员， 一旦有急诊或突发事件， 后备梯队能马上待命。此外， 所有医疗器械上均有RFID 标记， 我们对关键物品的位置了如指掌， 万一某件重要设备出了问题， 我们就能预先发现， 还知道在哪里可以找到备用件。有些医院正要上马这种信息系统， 还有些医院正在研究RFID 技术。我预测， 这些系统早晚会普及， 但可能需要10～ 15 年。
读错了小数点导致麻醉药的剂量错误 这是一种在备药时常见的错误。数字一般不太容易看清楚， 有时我们的大脑仅仅想看见预期的剂量(5.0mg 是成年人的常用剂量; 0.5mg 似乎不对， 因此被我们换成了自己预期的剂量)。因此也需要用电子处方系统。因为在急诊科， 电脑中可能没有存孩子的体重， 但年龄不会弄错， 电脑 将拒绝执行5.0mg 的指令， 避免用错剂量。
医疗安全的大趋势
医疗安全越发重要， 但人们还缺乏应有的重视， 资金投入远远不足。但我预计董事会最终能认识到自己的责任， 并在减少医疗差错方面起到重要作用。由于人的本性难移， 从院长开始就应该负起责任并进行评定， 比如董事会直接定下规矩： 我们将根据本院的医疗安全状况对院长进行测评， 进行奖励(或者不奖励)。我们还可以采用简单明了的基本方法提高医疗安全， 如转变医院的文化氛围， 对报告错误的人不惩罚而是分析， 这一做法很快就要实行了， 但还是推进得太慢。机组资源管理是有效的， 虽响应者寥寥， 然而这一天迟早也会来到的。
一些新技术新手段令人振奋， 能明显减少医疗差错。在今后的几年里， 电子病历、视频辅助技术、RFID 技术和条形码会起到重要作用。电子处方系统、药房机器人、药物条形码管理也将有积极的作用。我相信模拟器材是一次真正的技术突破， 将从根本上改变医务人员的培训模式， 以后再也不会是"看见一个病人， 做一次手术， 教一个病例"， 而变成"在模拟器材上练习， 直到你觉得能行"。只有到那个阶段， 你才能允许在病人身上做手术， 而且还会有人监督。最后， 机器人将提高准确性， 弥补人手和眼睛的不足。最后一点可能最重要， 病人需要一个安全的医疗环境， JCA HO 等机构要进行定期检查， 看看我们能否一贯坚持我们上面提到的方法。
你应该知道
无论你的医生、护士或者药剂师多么聪明、多么有爱心或多么敬业， 还是会一再犯错。他们和你一样也是人， 是人就会犯错。与其错了就要惩罚， 还不如把错误拿到明面上讨论， 最终达成谅解。我们需要建立一个体系， 帮助那些没有恶意的医务人员， 让他们不犯错， 或造成伤害之前能及时发现。医院很大， 环境错综复杂， 无论是院领导， 还是所有员工都需要有医疗安全意识。一些简单的手段能克服人性的弱点， 还有一些技术能帮我们减少犯错。
我想， 每个人， 包括你在内， 都希望医院重视医疗安全， 而不仅仅是事后诸葛亮， 应当把医疗安全作为首当其冲的责任感。这需要花费精力、时间和许多资源， 但很明显我们有很多机会减少医疗差错， 减轻对病人的伤害。医院及其全体员工将尽最大的努力为你服务， 因为病人也是顾客。
付诸行动
如果你要住院， 你应该知道些什么呢? 首先， 记住你有选择权。因为这是你的身体， 你要看病， 你是顾客，你可以想去哪儿就去哪儿。因此， 如果你需要做手术， 了解一下推荐给你的这名医生， 看他是否做过很多的你要做的手术。成功率怎么样? 并发症多吗? 有些是常见的外科手术， 因此医生可能会有一些病人的记录， 你可以问一问。
有些外科手术可能并不常见， 但你还是应该弄清楚， 在这一地区内， 你的外科医生做这种手术是不是最多的，当然是相对而言了。如果你需要结肠镜检查， 问问医生做过多少例， 并发症出现过多少。是否发生过穿孔? 是否有过其他问题? 你尽可以放开问。实际上， 医生一开始就应该告诉你这些。
去医院检查的时候， 最好找个人陪你去。你可能会紧张， 甚至可能把魂儿都吓出来。亲朋好友会帮助你记下医生和护士说的话。我们在紧张时， 经常会丟三落四的， 因为我们一下子记不了那么多， 尤其在医院里非常紧张! 因此， 事先写下你的问题， 当医生或护士来的时候， 你可以问一下他们， 才不会漏下什么。
当护士让你吃药时， 问问这是什么药， 是治什么病的。记住是你要吃药， 核对一下非常重要。如果要给你输液， 也要问一下。如果医生没对你说过， 就别用! 医生没有任何借口向你隐瞒什么。记住这是你在治病， 而不是医生。
去检查或接受一项操作时也要问。"医生让我领您做PET 检查。" 这句话是远远不够的， 你应该知道为什么医生让你做这项检查。简单地说， 你必须捍卫自己的权利， 让你的家属也帮你一起了解目前的情况以及原因。
上面的做法能让你直接保护自己的安全。但你还应该了解一下， 你去的那家医院对报告医疗差错的态度。有人分析错误根源吗? 发现问题能在制度上改进吗? 医疗安全是否被提上医院的日常工作日程? 董事会是否真的关心医疗安全吗? 如果你需要心脏手术， 弄清楚这家医院是否做过大量的类似病例， 而不是只有你的医生会做。也就是说， 是否这个医院的员工对手术了解很多， 技术很让人放心?
如果我被送进监护病房， 我要问： 医生是否经过专业资格认证? 还是我原来的主管医生吗?( 虽然你对你自己的医生很了解， 也很尊重， 但是监护病房内很复杂， 你最好由重症监护的专家治疗)。24小时都有重症监护专业的专科医师吗?( 夜间或者周末出的问题最多)。这家医院用没用电子病历? 如果用的话， 是否自动检查过敏史、药物剂量和药物相互作用? 药物和输血时用条形码吗?
你可能认为要问的问题太多了。但我的目的是想鼓励你， 在住院期间积极一点。这对你自己和你的亲人来讲都太重要了。对于医生和护士而言， 你也是非常重要的， 医生和护士都想让你顺顺利利的。但你自己要小心， 这些问题不会威胁到你， 而是懂得更多， 而且当越来越多的人开始对这些问题产生兴趣时， 医院的全体工作人员就会更加关注医疗安全。
第四篇：护理差错事故的预防
【摘要】 护理差错是医务人员在诊疗护理过程中的过失或疏忽，给患者带来或轻或重的伤害和痛苦，影响其治疗甚至生命。近年来医疗纠纷的发生率呈逐年上升现象, 作为一名护理管理者,结合我们所学的护理管理知识如何有效降低护理差错成为医护人员关注的焦点，现总结如下,
【关键词】护理差错的原因分析预防护理差错事故的措施
护理差错事故的预防
护理差错是指诊疗护理工作中，因为医务人员在诊疗护理中的过失，给患者的身体健康造成一定的伤害，延长了治疗时间，但尚未造成患者死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的不良后果者称严重差错。任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。
护理差错事故的管理对病人安全至关重要。如何减少或控制护理差错事故是护理管理的重要内容和重要目标，也是护理管理者和研究者应该积极探讨和解决的问题。对差错事故如何进行管理，取决于人们对差错原因的认识方法。
一、
发生差错的主要原因有4个方面：
(一)责任因素
责任心不强，擅离职守、工作粗疏、工作中思想不集中，延误治疗护理;主观臆断，凭印象工作。
(二)管理因素
不严格执行规章制度和操作规程;分级护理制度不落实，不按规定巡视病房，护理不到位;交接班制度不落实，交接不严不清、不进行床旁交接;查对制度不落实，不执行“三查七对”，每班小查对，每周大查对;不认真执行消毒隔离制度和无菌操作规程;规章制度不健全，各级、各班职责不明确，监控措施不得力;工作安排不合理，科室协调配合不够;工作环境不安静，注意力分散;使用器材、药品放置位置不固定;实习生带教安排不当，要求不严放手放眼。
(三)技术因素
业务水平差，技术不熟练，盲目操作，护理不当。
(四)心理生理因素
工作繁忙，注意力不集中;外来干扰，影响工作效率;情绪不稳定，对信息处理不灵敏，不及时准确;身体不适或过度疲劳，失误概率增高;人际关系处于对立情绪，造成逆反心理时发生差错的最大隐患。
二、
差错事故要以预防为主，杜绝在差错发生之前。要加强“零缺陷”管理，提高质量，确保病人安全。
(一)加强思想教育
1、加强各级护理人员护理安全教育，强调安全护理，做到警钟长鸣。
2、巩固专业思想，热爱护理专业，安心工作，提倡奉献精神。
3、加强医德医风教育，巩固树立为病人服务的思想，严肃认真的工作态度，一丝不苟的科学作风。
4、熟悉相关法律、法规，自觉执行各项规章制度好操作规程。
(二)严格差错报告制度
严格差错标准，建立差错、不良事件上报、登记、讨论、分析制度，及时吸取教训，提出整改措施。
(三)严格执行各项核心制度
1、履行岗位职责，在岗在位，忠于职守。
2、严格执行交接班制度。
(1)“七清”指交清、听清、问清、答清、写清、看清、接清
(2)交接班要做到“四看””、“五查”、“一巡视”
“四看”：看交班报告本、看记事黑板、看治疗台、看危重护理记录
“五查”：查新入院病人的处理是否妥善;
查病情有特殊变化是否及时处理;
查手术病人准备是否完善;
查危重瘫痪病人皮肤是否清洁完整，床单是否平整干燥;
查术后病人术口敷料是否渗血，是否排尿，引流管是否通畅。
“一巡视”：对新入、重危、大手术及病情有特殊变化的病人，交接班人员应共同巡视，进行床旁交接班。
护理工作是整个医疗工作的重要组成部分，护理工作范围广、工作环节多，操作具体，可能发生差错事故的机会较多，抓紧护理差错事故的预防工作，可以防微杜渐，对预防事故的发生有重要作用。加强护理质量管理是防范护理差错的重要环节。加强护理管理职能，制定防范措施。
护士长的管理：(1)护士长对每位护士应严格要求、严格管理，加强监督各班护士所完成的治疗及护理情况，每日深入病房了解患者对护士工作的反馈。(2)督促护士加强工作责任心，改进态度，严格执行各项规章制度和技术操作规程，有计划地检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防缺陷、事故，纠纷的发生。(3)随时掌握急、危、重患者的病情变化及护理计划情况，参加并指导危、重、大手术及抢救患者的护理。(4)定期召开工休座谈会。听取患者对医护护理及饮食等方面的意见，研究及改进病房管理工作。(5)及时了解掌握护理工作中不足之处，可能出现的护理缺陷、差错，从发现问题到及时纠正，提出防范措施，到纠正后情况再查，做到环环相扣，严密有度，奖罚分明。
护理部的管理：(1)护理部设立护理检查小组每月定期到临床科室检查护士工作情况，及时了解反馈不足之处，以利于改进工作方法，并确保护理安全。(2)设立差错事故防范小组，要定期进行防止差错事故的调查分析。(3)对护士进行防止差错事故的调查分析。(4)从差错的角度来分析、讨论、借鉴，并及时通报、批评教育。(5)召开护理安全工作会议。
综上所述，护理差错是可以预防的，关键就是让护士提高认识：差错是影响医疗质量中的重要因素，也是关系到病人痛苦和生命安危的大事。因此，护理人员必须加强责任心，认真执行各项规章制度，加强学习，及时总结经验教训，严防差错事故的发射，保证医疗护理质量，保证病人身体健康和生命安全。
参考文献:护理管理学教材
第五篇：人大称谓的差错易发点
人大会议和工作内容广泛，涉及方方面面;人大制度有很多程序;人大不断制定法律，其准确性要求很高。基于上面这些多方面的原因，人大称谓的差错时有发生。为了杜绝、减少差错，我们应该找一找人大称谓的差错易发点，从而进一步规范人大宣传用语。
一、职务称谓上的误用
一是把“人大代表”称为“人民代表”。两者一字之差，含义、法律地位大相径庭。各级人大代表是各级国家权力机关组成人员，是按照法律规定的方式，通过严格的、民主的、法定的程序选举产生，是法律确认、人民赋予的一种职务。而人民代表是针对某一事项，由人民群众公开推荐、为他们说话的“代言人”，无须依法产生，不具有法律效力。也就是说“人大代表”是一个政治概念，有特定含义，专指人民代表大会这个国家权力机关的组成人员。而“人民代表”的涵义则十分广泛，“人大代表”当然是“人民代表”，“人民代表”不一定就是“人大代表”。
二是把“人大常委会组成人员”统称为“常委会委员”或“常委”。法律规定，常委会组成人员包括常委会主任、副主任、秘书长和委员，常委会委员只是常委会组成人员的一部分，如果在常委会会议的新闻报道中，只说“委员们审议发言”、“委员们审议认为”、“委员们在审议中提出”之类的用语，就是把常委会主任、副主任、秘书长从“组成人员”中“剔除”出去了。有的人还把“人大常委会委员”称为“常委”，就更不规范了。
三是把乡镇“人大主席、副主席”称为主任、副主任。《地方组织法》第14条规定“乡镇人民代表大会设主席，并可以设副主席1-2人。”但有的媒体甚至中央级媒体，在一些“人大”的报道中，把乡镇“人大主席、副主席”称为“主任、副主任”。如《人民日报》2001年10月12日第13版在《西场镇撤并调查》中说：“„„乡镇一级还设有人大主任、副主任若干人。”中央电视台(新闻频道)2003年8月22日《央视论坛》，主持人、嘉宾多次说：“„„你作为一名乡干部、乡人大副主任„„”。四是把地方“人大常委会主任、副主任”称为“人大主任、副主任”。《宪法》第103条、《地方组织法》第41条规定，县级以上人民代表大会设立常务委员会，“常务委员会由主任、副主任和委员若干人组成”。所以，“主任、副主任”前面应冠以“常委会”三个字。
五是把人大专门委员会(专委会)负责人称为“主任、副主任”。法律规定专门委员会(专委会)成员在同级人大代表中选举产生，采取委员会制，委员会由主任委员、副主任委员、委员组成。因此，专门委员会(专委会)负责人应称为主任委员、副主任委员。
二、常用概念上的错用
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人大有许多常用的法定概念，这些概念有时被媒体错用，最常见的有：
一是把“人大”与“人大常委会”混为一谈。人民代表大会是国家的权力机关，简称“人大”。人民代表大会常务委员会是人民代表大会的常设机关，简称“人大常委会”。人民代表大会会议简称为“人代会”。不能将人民代表大会简称为“人代会”，也不能将人大常委会简称“人大”。也就是说，人大≠人代会≠人大常委会。
二是把人大常委会错称为国家权力机关，将地方各级人大常委会错称为地方最高国家权力机关。人民代表大会是国家权力机关，人大常委会是国家权力机关的常设机关。我国的最高国家权力机关是全国人民代表大会。
三是把“人大常委会机关”、“人大常委会办公室”错称“人大机关”、“人大办公室”。“人大”是人民代表大会的缩写，人民代表大会哪有机关、哪有办公室?因此，新闻媒体在采写报道人大常委会机关或人大常委会办公室的有关稿件时，“机关”、“办公室”前面的“常委会”三个字都不能少的。
四是把“议案”错称“提案”。常有“代表提案”、“办理代表提案”之类的提法见诸报端，其实这样的提法错了。议案是人大的专门术语之一，由人大代表或法定机关按照法定程序提出;提案是政协委员提出的议事原案，两者是两个不同机关的专门用语，不能错用。
五是把“质询”与“询问”错为一谈。质询是人大及其常委会对“一府两院”监督的重要手段。人大代表或者人大常委会组成人员在本级人大或者常委会举行会议的时间向本级政府及其所属工作部门以及人民法院、人民检察院提出质询，质询以书面质询案提出。询问是指代表或常委会组成人员在审议议案时，对不了解或不理解的问题向有关的国家机关要求说明和解释的，由有关机关派人到会说明。
六是把“列席人员”错称“列席代表”。人大及其常委会召开会议时，除人大代表或常委会组成人员以外的与会人员，一律称为“列席人员”，而不称“列席代表”。
七是把专门委员会(专委会)错称工作委员会(工委)。专门委员会是人民代表大会的组成部分，而工作委员会是人大常委会的工作机构，两者的组织形式和组成人员、机构性质、权力和职责都不同，其叫法就不一样，如市人大财经委、县人大常委会财工委(财经工委)。又因两者的职能不能混同，其负责称谓也不同，专门委员会(专委会)为主任委员、副主任委员，而工作委员会(工委)则称主任、副主任。
三、选举任免用语上的混用
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选举任免是人大制度的重要组成部分，选举任免用语是特定的、法定的，不可混用。但在广播、电视、报纸的宣传中时有出错。
一是“任命”、“决定任命”、“批准任命”的混用。县级以上地方各级人大常委会根据主任会议和“两院”正职领导人的提请，任命同级人大常委会机关、“两院”副职等有关人员担任某一领导职务，冠以“任命”;地方各级人大常委会根据同级政府正职领导的提名，对本级政府个别副职领导及其组成部门正职领导人的任命，适用“决定任命”;“批准任命”只限于上一级人大常委会对下一级人民检察院检察长行使，这是检察机关双重领导体制决定的。可见，这三者是有严格区别的，不能张冠李戴。
二是“代表候选人”与“独立候选人”的混用。2003年初，深圳市福田区人大在换届选举中，不是正式代表候选人的王亮，被选为该区人大代表。《中国青年报》(2003年5月21日)以《独立候选人王亮直接参选高票胜出》为题作了报道。《选举法》中没有“独立候选人”的表述，只有“选举人”、“被选举人”、“代表候选人”、“正式代表候选人”的提法。很明显，这是作把选民或代表10人以上联名推荐的代表候选人，称其为“独立候选人”了。
三是“投票选举”与“投票表决”的混用。法律对“投票选举”与“投票表决”的界别在于：选举可以另选他人，而表决人事任免是不能另选他人的，只能对法定提名人提出的人选投赞成票、反对票或弃权票。
四是“另选”与“补选”的混用。选举特别是差额选举，难免有落选的，如果落选的候选人超过差额数，当选人数就达不到应选名额，在这种情况下，就得进行第二次甚至第三次选举，即另行选举。补选是指在选举产生的人员因死亡、被罢免、辞职等原因出缺而进行的补充选举。根据法律规定，补选经本级人民代表大会决定，可以实行差额选举，也可以等额选举，选举的程序和方式可以适当简化;而另选时，副职必须实行差额选举，正职也不能规定实行等额选举，其程序和方式应当遵循有关规定，不能简化。
五是“罢免”、“免职”、“撤职”、“辞职”之间的混用。“罢免”，是相对选举而言的免职方式，被选出的人大代表和国家机关领导人，需免去其职务的，由选举他的机关、选区罢免。“免职”，是人大常委会对由它任命和决定任命的国家机关人员免去职务的方式。“撤职”，是指对人大常委会任命和决定任命的国家机关人员有违法违纪或严重错误行为的处置方式。撤职是一种行政处分，具有明显的监督性质。“辞职”，是指人民代表大会选举或人大常委会任命、决定任命的人员，本人主动提出辞去自己所担任的职务。
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