带状疱疹 (Herpes Zoster) 是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病, 中医称为"缠腰火龙"“缠腰火丹”, 俗称"蜘蛛疮"。其主要特点为簇集水泡, 沿一侧周围神经作群集带状分布, 伴有明显神经痛。初次感染表现为水痘, 以后病毒可长期潜伏在脊髓后根神经节, 免疫功能减弱可诱发水痘带状疱疹病毒可再度活动, 生长繁殖, 沿周围神经波及皮肤, 发生带状疱疹。带状疱疹患者一般可获得对该病毒的终生免疫。但亦有反复多次发作者。该病的主要病因是由水疱-带状疱疹病毒所致。对此病毒免疫力的儿童被感染后, 发生水痘。部分患者被感染后成为带病毒者而不发生症状。由于病毒具有亲神经性, 感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内, 当抵抗力低下或劳累、感染、感冒发烧、生气上火等, 病毒可再次生长繁殖, 并沿神经纤维移至皮肤, 使受侵犯的神经和皮肤产生激烈的炎症。皮疹一般有单侧性和按神经节段分布的特点, 有集簇性的疱疹组成, 并伴有疼痛;年龄愈大, 神经痛愈重。此病现代医学称为带状疱疹, 民间称为蛇胆疮, 缠腰龙等称。好发于中老年人。同时长期服用类固醇皮质激素或免疫抑制剂者多见, 病程一般为半个月左右。临床症状一般好发部位肋间神经及三叉神经可支配的皮肤区域。皮疹特点潮红斑的基础上出现群集的丘疹、水疱, 粟粒至绿豆大小, 疱液清亮, 严重时可呈血性, 或坏死溃疡。皮疹单侧分布呈带状为该病的特点。自觉症状自觉疼痛, 剧烈难忍。疼痛可发生在皮疹出现前, 表现为感觉过敏, 轻触诱发疼痛。疼痛常持续至皮疹完全消退后, 有时可持续数月之久。皮疹初起为皮肤发红, 随之出现簇集成群的绿豆大小丘疹, 1~2天后迅速演变成为水泡, 水泡沿神经近端发展排列呈带状, 数天后, 疱壁松弛, 疱液混浊, 而后逐渐吸收, 干痼。愈后遗留暂时性的红斑或色素沉着。
颈椎病又称颈椎综合征, 是颈椎骨关节炎、增生性颈椎炎、颈神经根综合征、颈椎间盘脱出症的总称, 是一种以退行性病理改变为基础的疾患。主要由于颈椎长期劳损、骨质增生, 或椎间盘脱出、韧带增厚, 致使颈椎脊髓、神经根或椎动脉受压, 出现一系列功能障碍的临床综合征。表现为颈椎间盘退变本身及其继发性的一系列病理改变, 如椎节失稳、松动, 髓核突出或脱出, 骨刺形成, 韧带肥厚和继发的椎管狭窄等, 刺激或压迫了邻近的神经根、脊髓、椎动脉及颈部交感神经等组织, 引起一系列症状和体征。颈椎病的症状主要有手麻、头晕、头疼、恶心、失眠、颈肩酸痛、上肢沉重, 容易落枕、恶心、心慌、耳鸣乏力、双手发凉麻木、颈部麻痛、双下肢无力、出虚汗等症状。颈椎病前期往往因为症状并不明显而忽视, 或与其他疾病症状相似而误诊, 延误临床治疗。
在临床上很多疾病都可能误诊, 带状疱疹也不例外, 当带状疱疹被误诊为其他疾病时, 会影响到带状疱疹治疗的进度, 导致病情得到发展, 影响到患者神经的健康, 临床上也曾有带状疱疹无疹期被误诊的报道发生, 如腰部的带状疱疹被当作肾脏—输尿管结石;胸部的无疹期带状疱疹被误诊为胸膜炎或心绞痛;腹部带状疱疹有时被当作胆囊炎、胆结石、阑尾炎而被送到手术室。但是将带状疱疹误诊为颈椎病的临床报道非常少见, 以下是作者在临床上治疗过的一个被误诊为颈椎病的案例, 供大家分享。
病例资料:患者, 男, 68岁。因“左侧肩臂部、左上肢疼痛1周”人院。患者10d前因参加冬泳感冒后出现左侧肩臂部、左上肢疼痛不适, 为阵发性针刺样疼痛, 夜间睡眠时疼痛加剧, 患者既往有“颈椎病”病史, 本次以“颈椎病 (神经根型) ”收入院。给予颈部核磁共振, 结果示:C3/4, Cq/5及CS/。椎间盘突出, 颈椎退行性病变, 诊断为颈椎病, 人院时神经系统查体:左上肢臂丛神经牵拉实验 (+-) , 余无阳性体征。人院后查血白细胞5.99x109/l, 中性粒细胞0.70, 淋巴细胞0.26, 空腹血糖6.58mmol/l。肝功能、肾功能、电解质、血脂未见明显异常, RF (-) , ASO (-) 。胸片、心电图未见明显异常。腹部超声未见明显异常。颈椎MRI提示:颈椎生理曲度正常, 部分椎体骨质增生, C4-5、C6-7椎间盘膨出, C5-6椎间盘突出 (中央型) , 对应硬膜囊受压。考虑患者颈椎病神经根受压水肿, 治疗给予甘露醇脱水降压, 地塞米松抗炎镇痛, 维生素B12营养神经、扩血管及行颈椎牵引、针灸等治疗后, 患者疼痛症状明显好转。于人院后第3天患者左前臂内侧、尺侧手掌出现成簇而不融合的透明米粒大小丘疹, 并迅速变为血性水泡, 皮疹及相邻皮肤触痛明显, 诊断为带状疱疹, 加用口服抗病毒冲剂, 皮疹处水泡逐渐干涸、结痴, 半月后痊愈出院。
讨论:临床上约30%的水痘一带状疱疹病毒感染者不是典型发病 (隐性感染) , 易在机体劳累、免疫功能低下时出现临床症状和体征。由于带状疱疹病毒有亲神经性, 常隐藏于脊髓神经后根, 被激发时沿神经后根扩散, 在未出现疱疹前其神经痛就已经出现, 故临床上易与常见的颈肩腰腿痛等疾病相混淆。老年人骨关节多有退变, 加之感觉迟钝, 因此老年人带状疱疹具有很强的隐蔽性。患者发病前局部皮肤往往先有感觉过敏或神经痛, 但难以确认疼痛部位, 常以颈肩腰腿痛为主要症状, 而不叙述皮肤表浅部位疼痛。
本例患者因受凉感冒后出现肩臂部和上肢疼痛, 皮疹出现较晚, 无低热、乏力等不适。且有颈椎病病史, 影像学检查显示颈椎退行性变, 故被误诊为颈椎病。究其原因:1) 被患者主诉所误导, 对带状疙疹认识不足; (2) 体格检查忽视带状疙疹的隐匿性;3) 对可疑的病例未及时追踪观察; (4) 过于信赖影像学检查结果。
因此以后在遇到类似病人时, 要详细了解病史, 全面常规检查, 全面综合分析病情, 需考虑到带状疱疹引起的神经痛, 做到早诊断、早治疗, 尽量避免或减少误诊。