脑垂体瘤是发生在垂体上的肿瘤, 通常又称为垂体腺瘤, 是常见的神经内分泌肿瘤之一, 约占中枢神经系统肿瘤的10%~15%[1]。绝大多数的垂体腺瘤都是良性肿瘤。经单鼻孔蝶窦显微手术切除垂体腺瘤目前已成为最常用手术方式之一, 其手术人路最直接、创伤小, 患者恢复快, 临床应用愈加广泛。我院采用经单鼻孔蝶窦人路切除垂体腺瘤, 取得了满意疗效, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2006年1月至2009年1月间住院的50例垂体腺瘤病人, 均经病理证实, 其中男20例, 女30例;年龄18~65岁, 平均年龄38.6岁。头痛23例, 视力障碍16例, 泌乳13例, 闭经12例, 肢端肥大7例。泌乳素增高20例, 生长激素增高8例, 卵泡刺激素增高4例, 促肾上腺皮质激素增高3例。影像诊断垂体微腺瘤 (直径<10mm) 14例, 小腺瘤 (直径10~20mm) 20例, 大腺瘤 (直径20~40mm) 9例, 巨腺瘤 (直径>40mm) 7例。
1.2 手术方法
手术在全麻下施行, 患者取卧位, 头后仰30°, 气管的麻醉插管固定于左侧口角。术中使用冷光源深部照明和高速微型磨钻, 开放蝶窦及鞍底骨质。进入蝶鞍后, 在手术显微镜下分离并摘除肿瘤。垂体微腺瘤组织多呈白色或紫红色, 易于剥离与切除。对于大腺瘤或巨大腺瘤, 在切除鞍内瘤组织后, 为使突入鞍上的瘤块获得彻底切除, 于患者腰蛛网膜下腔预先置入的导管内缓慢注射生理盐水, 用增加颅内压力的方法将鞍上瘤块挤压入术野内, 有利于手术摘除。注射生理盐水的量依次监测的颅内压力值而定, 一般为20~60m L, 少数为80m L。若icp>5.33Kpa, 则应特别慎重, 注射量过多或过快可能会产生急性颅内压增高而引起严重并发症。肿瘤切除后严密止血, 瘤腔内用小片明胶海绵堵塞。并取小块肌肉及骨片行鞍底修补, 局部就用医用胶粘合加固, 防止csf漏或垂体脱位, 鼻腔用碘仿或油沙条堵塞。
2 结果
50例中全切34例 (68.0%) , 次全切12例 (24.0%) , 部分切除4例 (8.0%) ;视力术后改善率100% (16/16) , 头痛缓解率91.3% (21/23) , 激素水平恢复正常率94.9% (37/39) , 闭经、泌乳症状减轻;出现一过性尿崩症4例 (8.0%) , 脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔等并发症无一例发生。
3 讨论
垂体瘤系指垂体前叶 (腺部) 所发生的肿瘤而言, 为成年人常见的颅内肿瘤之一, 多发生在20~40岁的青壮年, 因肿瘤来自脑垂体腺部, 故主要位于蝶鞍内[2]。由于肿瘤在鞍内生长可压迫正常垂体腺, 并向上经过鞍隔压迫视交叉或视神经, 肿瘤如穿过鞍隔, 则可向上突入第三脑室前部、侧脑室或嵌入额叶等引起垂体腺瘤的一系列特殊临床表现, 即视神经或视交叉受压表现, 出现内分泌及代谢障碍以及头痛及颅内压增高等3组症状与体征。此外尚可因肿瘤扩展压迫邻近组织而出现其他症状与体征。垂体腺瘤多数为生长缓慢的良性肿瘤, 腺瘤极少见[3]。
3.1 经蝶垂体手术的适应证和禁忌证
(1) 适应证:各种类型的垂体微腺瘤;各种类型的垂体大腺瘤;各种类型的垂体巨大腺瘤 (最大径>3.0cm) , 如主要向鞍上或鞍后上伸展, 轻度向鞍上前方及轻度向鞍上2侧者。对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至越过海绵窦人中颅窝者亦可行一期经蝶作部分或大部切除, 以改善视力, 为2期开颅手术作准备;视交叉前置者;肿瘤向蝶窦生长、向后生长侵蚀鞍背、斜坡者;脑脊液鼻漏。 (2) 禁忌证:有鼻部感染、蝶窦炎、鼻中隔手术史 (相对) ;巨大垂体腺瘤明显向侧方、向额叶底、向鞍背后方发展者 (相对) ;有凝血机制障碍或其他严重疾病人。
3.2 术中注意事项
(1) 分离鼻粘膜时, 保持粘膜完整, 减少渗血, 才有一清晰手术野和顺畅入路。 (2) 严格保持正中入路, 勿偏移, 以免损伤鞍旁重要血管神经。 (3) 确认蝶鞍定位勿偏前过后, 防止误损伤前颅窝、额叶、斜坡和脑干等颅内重要组织。
3.3 术后注意事项
(1) 术毕鼻咽部尚渗血, 仍需保留气管插管1~2h, 以免过早拔管后使咽部的渗血误吸入气管。 (2) 密切观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等生命体征及神经系统变化, 及时发现和处理可能的并发症。 (3) 注意垂体功能低下, 适当补充激素。
摘要：目的 分析经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤的临床效果。方法 选择50例垂体腺瘤病人的病历资料进行回顾性分析, 观察经蝶窦入路切除垂体腺瘤的疗效及并发症。结果 50例中全切34例 (68.0%) , 次全切12例 (24.0%) , 部分切除4例 (8.0%) ;视力术后改善率100% (16/16) , 头痛缓解率91.3% (21/23) , 激素水平恢复正常率94.9% (37/39) , 闭经、泌乳症状减轻;出现一过性尿崩症4例 (8.0%) , 脑脊液鼻漏、鼻中隔穿孔等并发症无一例发生。结论 经鼻蝶窦入路切除垂体腺瘤具有手术创伤小、肿瘤全切除率高、手术麻醉时间短、并发症少、安全性高、患者恢复快及内分泌功能恢复率高的优点。
关键词：垂体肿瘤,鼻蝶窦入路,垂体切除术
参考文献
[1] 陆书昌.蝶窦与垂体瘤[M].上海:上海医科大学出版, 2007:10～19.
[2] 凌红阳, 李向东, 惠国桢, 等.内镜辅助显微镜切除垂体瘤126例报告[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志, 2008, 12:44～45.
[3] 魏宏学, 李忠.单鼻孔蝶窦直接人路切除垂体腺瘤50例分析[J].中国热带医学, 2008, 8 (8) :19～20.