经皮肾穿刺取石术 (PCNL) 最主要、最危险的并发症是术中、术后出血。2006年1月至2010年12月我院收治的经皮肾取石手术348例次资料, 其中发生术中、术后大出血7例 (2.01%, 7/348) 。现对此作分析和总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组7例, 男5例, 女2例, 年龄31~63岁, 平均48.5岁。均为部分鹿角型结石或肾盂多发结石。3例并发高血压病, 1例同时并发高血压病及糖尿病。出血前后监测血红蛋白降幅40~80g/L, 平均50g/L。以上病例术前均行血常规、凝血功能及各项生化检查, 无明显异常, 无手术禁忌证。
1.2 治疗方法
连续硬膜外麻醉, 截石位行患侧逆行插管后改俯卧位。B超定位, 选择患侧肩胛下角线与腋后线之间的区域, 取11或12肋下, 从后组肾中盏或下盏穿刺, 同时助手经由患侧输尿管导管加压推注生理盐水。穿刺成功标志:可见到有清亮液体流出, 同时穿刺针尾随呼吸摆动。若穿刺针触及结石, 尖端可有摩擦感。穿刺成功后, 拔出针芯, 置入J形金属导丝, 固定导丝, 拔出穿刺针。以筋膜扩张器从F8开始, 依次扩张至F20, 然后以F18带Peel—away塑料鞘推入, 建立工作通道。用输尿管硬镜, 灌注泵连续冲洗, 钬激光或气压弹道碎石机碎石, 术毕放置双J管及肾造瘘管各1根。术后3d查KUB平片, 1周左右拔出肾造瘘管。
2 结果
7例均进行了输血治疗, 最多1例病人输血3 0 0 0m L, 平均1100m L。4例采用夹闭造瘘管压迫止血、输注血浆、红细胞, 静脉应用止血药物等保守治疗治愈;3例上述治疗无效, 行介入栓塞治疗治愈, 其中1例病人2次栓塞治愈。7例均在出院后第1、3个月进行了随访, 没有再发生出血。
3 讨论
出血作为PCNL的主要并发症, 严重制约了该术式在基层医院的应用。李逊等应用输尿管硬镜通过F18以下的穿刺通道进行碎石和取石的“微创经皮肾穿刺取石术 (MPCNL) ”, 大出血发生率仅0.71% (39/5472) [1]。国内目前基本上都是应用MPCNL手术, 即使如此, 大出血仍然是推广该术式的最大障碍。
3.1 出血时期和原因分析
可能出血时期: (1) 工作通道建立过程; (2) 碎石过程; (3) 术后早期; (4) 术后迟发性;原因: (1) 穿刺及扩张位置偏离肾脏的无血管区; (2) 位置过深导致对侧肾实质损伤, 甚至穿入肾静脉及下腔静脉[2]; (3) 穿刺跨过肾柱, 造成较大动静脉血管损伤; (4) 多次在同一部位试穿, 致该处肾实质损伤; (5) 麻醉诱导期及术中患者体温过低, 导致医源性凝血功能障碍[3]。
3.2 针对上述原因的预防措施
(1) 除特殊位置的肾结石, 最佳途径为患侧肩胛下角线与腋后线之间后组中、下肾盏; (2) 建立多通道要慎重; (3) F18筋膜扩张器带鞘争取一次准确到达理想位置; (4) 术中镜体摆动动作要轻柔, 幅度不要过大, 以免撕裂肾实质; (5) 必要时多通道或者二期手术, 切不可为一次清除结石强行手术。
3.2 出血发生后的处理
3.2.1 术中及术后早期出血
(1) 术中立即置入肾造瘘管夹闭加压, 或术后夹闭管腔30min左右, 必要时延长夹闭时间, 促使血凝。同时静脉应用止血药物, 保持导尿管通畅。 (2) 可以用Foley导尿管注入水囊压迫止血, 气囊注水量约5~15m L。 (3) 采用输尿管镜电凝止血, 但此法成功率不高, 主要是视野模糊, 并且出血位置比较隐蔽, 不易找及出血点, 而且此种方法对技术要求较高。 (4) 文献报道可以应用生物胶[4]。
3.2.2 术后迟发出血
术后经KUB平片证实无或者有无需要处理的残留结石, 可以拔出肾造瘘管, 拔管后要观察10min左右, 若从造瘘口有明显血性液流出, 立即重新放置肾脏造瘘管。若重置造瘘管后, 继续出血, 经保守治疗无效后, 应积极行介入栓塞治疗。超选择性肾动脉栓塞治疗能最大限度地保留未损伤部分肾组织的功能。一般从股动脉穿刺, 置人超滑导丝, 先作患肾动脉造影, 明确有出血影像后予以明胶海绵颗粒或Cobra弹簧圈栓塞止血, 止血效果确切。PCNL术后出血一般经过以上处理就可以止血了, 但对于没有介入栓塞的条件的时候, 肾切除也是一种需要准备的考虑。
摘要：目的 回顾分析7例经皮肾穿刺取石术并发出血的病例及处理对策。方法 通过回顾348例次经皮肾取石术临床资料, 发生大出血7例。结果 7例出血患者中4例经保守治疗治愈, 余3例行介入栓塞治疗治愈。结论 出血是经皮肾穿刺取石术最危险的并发症之一, 也是影响该技术广泛推广的一个重要原因, 其预防和处理具有重要意义。
关键词：经皮肾取石术,肾出血
参考文献
[1] 王宇雄, 李逊, 吴开俊, 等.经皮肾穿刺取石术并发大出血的分析及对策[J].临床泌尿外科杂志, 2006, 2:96～97.
[2] 薛蔚, 潘家骅, 陈海戈, 等.B超定位下经皮肾造瘘术并发肾静脉损伤3例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2008 (12) :829～832.
[3] Keith L.Lee, Marshall L.Stoller.Minimizing and managing bleeding afterpercutaneous nephrolithotomy[J].Current Opinion in Urology, 2007, 17:120～124.
[4] LeeD I, Uribe C, Eichel L, et al.Sealing percutaneous nephrolithotomy tracts with gelatin matrix hemostatic sealant:initial clinical use[J].JUrol, 2004, 171:575～578.