跟骨骨折是临床骨科常见的骨折类型, 以足跟部剧烈疼痛, 肿胀和瘀斑明显, 足跟不能着地行走, 跟骨压痛为主要表现[1]。跟骨的解剖非常复杂, 具有多个关节面和骨性突起结构, 若是骨折波及跟距关节, 将严重影响患者关节功能恢复, 将给临床治疗带来挑战, 距跟关节有着复杂的解剖结构, 由距骨下面的后关节面与跟骨的后关节面构成, 若是未得到有效正确的治疗, 将出现创伤性关节炎以及长期的跟骨负重疼痛, 影响患者生活与工作, 造成极大的心理压力, 因此合理的诊治方案至关重要, 临床大多采取手术治疗的方法, 然而病情不同, 骨折创伤发生的不同将导致手术操作方式的差异, 下面就该院2007年1月—2011年12月手术治疗的效果分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院跟骨粉碎骨折患者72例, 其中观察组 (解剖锁定钛钢板内固定组) 36例中, 男20例, 女16例, 年龄24~46岁, 平均35岁, 单足骨折30例, 双足骨折6例, 发病原因中高空跌落21例, 车祸挤压伤11例, 其它4例, 骨折按Sanders骨折分型, Ⅲ型24例, Ⅳ型12例;对照组 (常规钢板内固定组) 36例中, 男22例, 女14例, 年龄22~50岁, 平均36岁, 单足骨折28例, 双足骨折8例, 发病原因中高空跌落20例, 车祸挤压伤14例, 其它2例, 按Sanders骨折分型, Ⅲ型26例, Ⅳ型10例。
1.2 疾病与解剖概述
距跟关节又名距下关节, 属微动关节, 也是跗骨间关节里较重要的一种, 关节囊薄而松弛, 有一些强韧的韧带连结距跟两骨, 足运动时, 踝关节、距跟关节、距跟舟关节往往联合活动, 三关节合称足关节。跟骨粉碎性骨折多有明显足部外伤史, 多为高处坠落或车祸等高能量损伤所致, 伤后出现足部的疼痛, 足跟着地站立和行走困难, 足部可见肿胀、瘀斑和压痛、足跟部畸形, 或触及骨擦音。
1.3 方法
1.3.1 对照组
采取常规的普通钢板内固定, 采用腰麻或硬膜外麻醉, 骨外侧L形切口, 骨膜下剥离, 暴露跟骨外侧, 充分显露跟距后关节面, 钉入1~2枚克氏针进入距骨先期固定, 尔后Bohler角、Gissane角恢复正常后在外侧安置合适的跟骨解剖锁定钛钢板固定, 将螺钉打入跟骨丘部载距突。最后冲洗伤口, 置皮片引流, 关闭创口, 加压包扎, 术后进行石膏固定 (具体略) 。
1.3.2 观察组
1.3.2. 1 手术操作
伤后5 d在基础治疗后开始手术, 依据患足不同采取不同卧位, 单足骨折取侧卧位, 双足骨折取仰卧位。所有患者均采用硬膜麻醉方式, 取圆弧形延长“L”形切口, 跟骨外侧切入进行暴露, 不进行皮下剥离, 术中应尽可能避免破坏皮肤血运, 注意保护跟外侧动脉, 腓肠外侧皮神经、腓骨长短肌腱, 尔后向上剥离达距骨下关节外、后缘, 用3枚克氏针分别钉入外踝、距骨颈、骰骨, 牵开皮瓣、腓骨长短肌腱, 暴露距下关节, 对于外侧壁相对完整的, 可用骨刀开2 cm×2 cm骨窗, 观察复位后关节面。视下将关节内骨块按跟骨解剖形态进行复位, 术中需适时进行跟骨侧位、轴位、Broden位和足前后位摄片, 观察各个关节面骨折的复位及Bohler‘s和Gissane’s角恢复情况, 直至骨折复位满意后根据锁定内固定的桥接原则, 选6~9孔多点固定, 较大的内侧碎骨块需在锁定螺钉植入前应用拉螺钉通过钢板的锁定孔进行固定。
1.3.2. 2 术后措施
术后不需要石膏外固定, 抬高患肢, 应用抗生素1周, 进行相关护理, 术后第2天开始足踝被动活动, 第3天拔去引流皮片, 术后2周拆线, 部分患者可延迟至3周。3个月X线检查证实骨折愈合后开始负重行走。
1.4 疗效评估
对所有患者进行跟踪随访24个月, 对手术情况、术后恢复、伤口愈合等进行统计评定, 术后功能评价采用Maryland足部评分系统, 分优、良、可、差四型。优 (90~100分) :无疼痛及行走正常, 恢复术前水平;良 (75~89分) :行走基本正常, 可有轻微行走疼;可 (50~74分) :有较明显行走疼, 轻微跛行, 工作稍有影响;差:行走疼, 严重影响工作。
1.5 统计方法
采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理, 计数资料采用χ2检验。
2 结果
患者随访24个月, 观察组1例切口愈合不良, 经理疗换药处置后愈合, 对照组发生2例切口感染, 2例距下关节创伤性关节炎。
注:*P<0.01。
3 讨论
跟骨骨折约占全部跗骨骨折的60%, 多由高处跌下, 足部着地, 足跟遭受垂直撞击所致, 有统计表明[2], 约有80%的病例系因自高处跌下或滑下所致, 由于距骨在足关节中处于骨性关节盘的地位, 而且跟骨的外形极不规则, 外壁为薄层皮质骨, 内部为大量松质骨, 外力作用下跟骨粉碎骨折极易波及到跟距关节, 多数学者[2]认为此类病证临床上需要通过切开复位内固定治疗, 才能最大限度恢复跟骨解剖形态, 包括高度、宽度、关节面平整以及跟骨的生物力学功能。治疗前的诊断极其重要, 由于患者在足部损伤后往往误认为系足部扭伤而未进行X线检查造成漏诊, 贻误治疗, 因此, 跟骨骨折后应常规拍摄的足的正位X片、侧位片外, 还需包括轴位片, 以便了解有无骨块撕脱, 跟骨的形态有无变化和关节面有无压缩等情况, 随着CT普及, 还可以发现X线片难以发现的关节面损伤情况, 如关节面是否受累、有无短缩, 骨块移位程度等。
跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态, 尤其是跟骨的高度、长度和跟骨的宽度, 若未能恢复这一相对位置, 即使在术中解剖复位距下关节, 仍无法使其运动恢复正常。跟骨解剖结构复杂, 骨折类型较多, 我们对波及跟距关节的跟骨粉碎骨折均采取手术治疗的方式, 近年来随着现代医学影像学、内固定技术及材料的发展, 加上对跟骨骨折生物力学的认识不断加深, 目前多数学者[3]也认为切开复位内固定治疗具有明显优越性。我们体会到, Bohler角、Gissane角、跟骨宽度的变化是判断跟骨骨折程度及预后的重要指标, 而手术切开复位的关键是恢复结节部骨块与载距突或内侧壁骨块的轴向排列, 保证内侧壁骨折无内翻成角。因此术中应充分显露跟距后关节面, 撬拨塌陷的跟距后关节面, 皮肤和皮下组织应全层切开, 在骨膜下进行剥离, 跟骨是松质骨, 术中还应进行植骨以防止关节面塌陷。由结果可以看出, 锁定钛钢板较普通钢板有明显优势, 这是因为跟骨锁定钢板遵循外固定的生物力学原则, 具有可塑性, 可根据需要任意裁剪和塑型, 较好的紧贴于跟骨外侧壁, 并且具有组织相融性的特点, 由于钛钢板厚度薄, 因此皮肤缝合后也不会因张力过高而发生皮缘坏死。操作中应注意在打入锁定头螺钉之前, 必须先复位距下关节面碎片。术后应及时更换敷料, 保持切口清洁干躁[4,5]。
综上, 解剖锁定接骨板内固定治疗波及跟距关节的跟骨粉碎骨折, 有利于术固定牢固、术后利于关节恢复及功能锻炼等特点[6], 有着显著效果, 值得临床应用。
摘要：目的 探讨波及跟距关节的跟骨粉碎骨折手术治疗措施及效果。方法 选取该院2007年1月—2011年12月跟骨粉碎骨折患者72例, 依据手术治疗方式的不同分为观察组 (解剖锁定钛钢板内固定组) 和对照组 (常规钢板内固定组) 各36例, 将两组治疗效果及临床数据进行对比分析, 指导临床诊治实践。结果 解剖锁定钛钢板内固定治疗的患者术后功能Maryland足部评分好于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。结论 解剖锁定接骨板内固定治疗波及跟距关节的跟骨粉碎骨折, 有利于术固定牢固、术后利于关节恢复及功能锻炼等特点, 有着显著效果, 值得临床应用。
关键词：跟骨粉碎骨折,跟距关节,手术治疗分析
参考文献
[1] 梁万军.三种方法治疗跟骨骨折的疗效分析[J].中国骨伤, 2010, 24 (1) :124.
[2] 柯西江, 王杰, 胡伯文, 等.AO跟骨接骨板治疗SandersⅢ、Ⅳ型跟骨骨折的疗效分析[J].中华创伤骨科杂志, 2011, 17 (6) :335-337.
[3] 简国坚, 陈峰嵘, 林金堆.波及跟距关节的跟骨粉碎骨折手术治疗的体会[J].中国骨伤, 2010, 11 (7) :214.
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[5] 芦正楷, 沙宇, 贺毅, 等.跟骨粉碎骨折的手术治疗体会[J].实用骨科杂志, 2011 (9) :847-849.
[6] 张浩沙强, 王雷, 宁凯, 等.波及跟距关节的跟骨粉碎骨折手术治疗分析[J].中外医疗, 2013 (5) :13-14.