循证护理是护理人员运用当前所获得的最好的研究依据, 同时结合护理人员本身的专业技能和多年的临床经验, 并考虑患者的价值和愿望将三者完美结合制定出适合患者个体需要的完整护理方案[1]。肠内营养是经胃肠来提供代谢需要的各种营养素的营养治疗方法。为了维护肠道功能, 对于不能进食的危重患者, 在排除禁忌症的基础上都应及早进行肠内营养, 但在行肠内营养的过程中会出现许多并发症。2009年1月至2010年6月, 笔者针对肠内营养过程中出现的并发症问题, 将62例行肠内营养的患者随机分为常规组和循证组进行治疗和护理, 现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者62例, 男39例, 女23例, 平均年龄21~84岁, 平均52.5岁。重型颅脑损伤21例, 脑血管意外11例, 心肺复苏术后6例, COPD伴呼吸衰竭13例, 药物中毒3例, 冠心病8例, 其中器官切开24例, 机械通气12例, 意识清楚者34例。
1.2 方法
根据患者病情, 所有研究对象在发病后3~5天内留置14~16号硅胶鼻胃管, 行肠内营养第1~2天使用温水进行试餐, 如无不适, 均采用膳食纤维标准型肠内营养剂 (能全力、康全力) , 滴速40~60滴/分, 期间判断其耐受情况, 逐渐增加至每天总量1500m L~2000mL。
2 循证方法
2.1 成立小组, 确定问题
循证护理小组成员包括护士长、责任护士及护士各1名。循证组采用循证管理方法, 常规组按传统的肠内营养管理方法。循证护理小组每月对实施肠内营养的危重患者的具体情况进行分析, 确定需循证的护理问题按种类可分为:胃肠道并发症、感染并发症、代谢并发症、机械并发症、精神心理并发症[2]。
2.2 查询文献资料, 寻找循证支持
运用计算机检索维普资讯、万方医学等网络的有关文献, 查阅相关数据, 寻找肠内营养并发症最佳证据。
2.2.1 胃肠道并发症
胃肠道并发症主要有腹泻、腹胀、恶心、呕吐、便秘等, 循证护理小组仔细分析了引起胃肠道并发症的相关因素, 检索文献发现与营养液的配制不恰当、浓度过高、营养液输注量过大、速度过快、温度过低、营养液及管道系统污染、低蛋白血症及胃肠动力药的使用有关。重症患者在治疗过程中使用抗生素药物的几率较高, 而较多使用的是广谱抗菌素或联合用药, 抑制了肠道正常菌群对病原微生物的抵抗作用, 造成菌群易位, 同时脂肪吸收能力下降, 是腹泻发生的重要因素[3]。发生便秘与患者病情危重, 禁食时间长、年龄大、长期卧床致肠蠕动减弱有关。
2.2.2 感染并发症
循证护理小组查阅文献得知, 吸入性肺炎是较为严重的并发症之一。危重患者平均年龄大, 多伴意识不清, 吞咽反射减弱甚至消失, 加上长期卧床, 胃肠蠕动减弱, 胃排空障碍, 易造成胃潴留, 输注量过大、速度过快、体位不当时引起食物返流而误吸入气道甚至窒息。另外营养管移位、腹压增高、气管切开或气管插管气囊充气不足或漏气也是其重要原因。
2.2.3 代谢并发症
危重患者多处于高度应激状态, 可发生一系列代谢平衡紊乱如高血糖, 胃肠功能紊乱所致的营养失调等, 应用肠内营养液后, 高血糖发病率更高。肠内营养剂中糖类含量较高, 氧化代谢性过程中可产生大量二氧化碳, 由于肺功能储备不足而致高碳酸血症[4]。另外由于肠内营养液用量不足或过大、腹泻等原因, 也可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾血症等电解质紊乱。
2.2.4 机械并发症
机械并发症有营养管脱出、堵塞、营养管周围瘘或皮肤感染等。循证护理小组查阅文献发现管道固定不妥、患者意识不清、烦躁不安、无约束措施或约束不当、清醒患者不理解, 无法忍受不适自行拔除或翻身移动患者时活动幅度过大, 管道受牵拉等都有可能导致营养管脱出。营养管堵塞与肠内营养液粘稠、药品未研碎、管道输注前后未冲洗及输入速度过慢有关。营养管周围瘘或皮肤感染可能与置管时间长, 鼻粘膜或食道粘膜长期受压造成糜烂、坏死有关。
2.2.5 精神心理并发症
我院处于苏州市郊区, 且外地流动人口较多, 前来就诊者多数经济条件差。ICU病房诊治费用相对较高、危重患者治疗时间长, 可表现为焦虑, 消极心理。清醒患者对留置胃管不理解、失去对味觉的体会, 失去咀嚼、吞咽食物的感觉等也可导致焦虑消极心理。
2.3 评价相关实证, 制定护理计划
(1) 措施: (1) 充分评估患者的耐受能力及基本情况, 选择合适的肠内营养剂。配制过程中严格无菌原则, 避免营养液及管道系统被污染, 输注管每天更换。 (2) 操作前观察有无胃潴留现象, 残留量<150mL方可进行。输注时遵循循序渐进的原则, 量由少到多, 速度由慢到快, 浓度由低到高。控制恒定的温度, 使用加热器夹持于距离鼻孔50cm~60cm处进行持续加温, 使温度控制在37℃左右。 (3) 及时纠正低蛋白血症, 低蛋白血症或禁食时间较长的患者, 可先行肠外营养待血浆蛋白升至35g/L时再开始鼻饲[3]。 (4) 合理使用胃肠动力药, 观察患者腹部情况和排便次数, 听诊肠鸣音, 如有异常及时调整。 (5) 便秘患者协助床上翻身拍背、活动四肢, 腹胀时顺时针方向按摩腹部。安排适宜的排便环境, 保护个人隐私, 必要时使用通便剂。 (6) 因使用抗生素药物致腹泻者, 适当调整药物, 同时行粪便培养, 根据细菌种类选择适宜的抗生素。 (7) 腹泻时密切观察大便次数及粪便的量、性状、颜色等, 做好肛周皮肤护理, 必要时涂康复新液或氧化锌软膏。
(2) 措施: (1) 每班检查营养管的位置, 予妥善固定。 (2) 评估患者意识状况、吞咽反射情况, 输注前检查胃残留量, 予翻身拍背, 吸尽气道内痰液。 (3) 管饲前应检查气管插管或气管切开处气囊是否漏气, 以听不到气囊漏气声及患者自主潮气量达到8~10mL/Kg体重为宜[5]。 (4) 鼻饲前后适当抬高床头30~45°, 病情允许时采取半卧位。 (5) 一旦发生误吸, 立即停输, 取右侧卧位头低位, 及时吸除返流液, 记录返流量, 密切观察患者心率、呼吸变化, 配合医生抢救, 遵医嘱使用抗生素。
(3) 措施: (1) 准确记录处入量, 严密监测电解质、血气分析变化, 定期测量末梢血糖, 结合患者的临床表现, 确定患者有无代谢平衡紊乱。 (2) 高血糖时给予适量胰岛素或鼻饲降糖药物, 评估血糖值波动范围, 尤其是夜间胰岛素分泌减少, 停止鼻饲营养液时易发生低血糖, 应适量补充糖水。 (3) 监测肺功能, 应用呼吸机患者定期调整参数观察患者颜面、口唇、甲床有无紫绀, 必要时低流量吸氧。 (4) 根据血电解质变化, 严格掌握给予钠、钾的剂量。
(4) 措施: (1) 向患者说明留置胃管的目的和重要性、适应方法及管道脱出的危险性。每班记录管道的深度, 检查胃管固定是否可靠。 (2) 躁动、不合作患者予约束带约束上肢, 翻身移动患者时暂时将胃管与床单分开, 固定在衣领上。 (3) 输注营养液前充分摇匀, 运用输注泵控制恒定的速度, 片状药物应充分碾碎并溶解稀释, 输注期间加强观察。 (4) 每次管饲前后, 用37℃温盐水30mL冲洗鼻饲管, 鼻饲期间每2h~4h冲管一次, 防止堵管[6]。 (5) 定期更换鼻饲管, 每天更换固定的胶布, 清洁鼻腔粘膜, 每次选择不同部位黏贴胶布, 避免长期受压。 (6) 一旦发生管道脱出, 应评估患者有无误吸, 如为鼻饲管可换另一侧鼻孔重新置管, 如食道、胃手术后患者禁止重新插入, 应根据情况予相应处理。
(5) 注意精神及心理上的护理。操作前向患者及家属解释营养支持的目的, 操作时流程规范, 以取得患者配合。对于气管插管或气管切开等原因失去语言表达能力的患者, 加强非语言交流, 鼓励患者表达心中所想, 并仔细观察病情及情绪变化。每日按规定时间安排家属探视, 疏导患者, 予心理支持, 使其积极配合。
3 结果
常规组31例患者中发生胃肠道并发症8例 (腹泻3例、恶心呕吐4例、便秘1例) , 感染并发症3例 (均为吸入性肺炎) , 代谢并发症5例 (高血糖3例、低钠血症1例、高碳酸血症1例) , 机械并发症4例 (营养管堵塞2例、脱出2例) , 精神心理并发症5例。循证组31例患者中仅发生1例腹泻, 1例高血糖。循证组和常规组患者性别、年龄、疾病的种类及病情比较无显著性差异 (P>0.05) , 两组并发症的发生有显著差异 (P<0.05) 。
4 结语
ICU危重患者往往处于高度应激状态全身代谢紊乱, 对能量、蛋白质的需要量增加。肠内营养有助于改善患者的全身营养状况, 维持机体重要脏器的结构和功能, 降低病死率, 但肠内营养存在着诸多并发症只有做好预防工作才能降低并发症的发生。循证护理作为一种新的护理模式, 已广泛运用于临床。笔者对31例循证组患者肠内营养应用了循证护理模式进行护理, 根据提出的循证问题, 寻找循证支持, 制定及实施护理措施并动态观察效果, 使并发症明显减少。实践证明, 循证护理从患者利益出发改进护理措施, 遵循循证理念提供了最佳护理决策, 提高了护理质量, 使护理实践更具科学性。
摘要：目的:将循证护理方法应用于ICU危重患者肠内营养过程中, 预防并降低并发症的发生。方法:将62例行肠内营养的危重患者病例随机分为常规组和循证组, 由护士长、责任护士、护士组成循证小组, 对循证组根据循证问题, 进行文献检索寻找循证支持, 制定及实施相应的护理。结果:循证组通过循证护理的应用, 并发症发生率明显低于常规组 (P<0.05) 。结论:循证护理的应用不仅降低了并发症的发生, 而且还提高了护理质量, 值得推广应用。
关键词：循证护理,危重患者,肠内营养,并发症
参考文献
[1] 李小寒.循证护理资源的获取方法等[J].中华护理杂志, 2003, 38 (1) :65～68.
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[4] 葛咏梅.严重烧伤病人肠内营养并发症的预防护理[J].全科护理, 2009, 7 (12) :3132～3133.
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[6] 刘长英, 陈彩芳.重型颅脑伤病人胃肠内营养并发症的观察与护理[J].护士进修杂志, 2003, 18 (6) :546.