第一篇：近视分析问卷大学生
学生近视的调查问卷
1.你有没有近视 ? A.有
B。没有
2.你的近视度数是多少?
A.100度以下
B。100-200度
C。200-300度
D。300-400 0度以上
3.您是怎样发现自己已近视的? A.学校体检.
B.自己感觉. C.到医院验眼时发现. D.其他
4.你是怎样近视的?(多选) A.看电视
B。打电脑
C。看书
D。遗传
E。其他5.你有戴眼镜吗? A.
有. B.没有. 6.你几岁开始近视? A. 天生. B.6~12岁 小学 . C .13~15岁 初中. D.高中
7.你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系?
A 有很大的关系
B 有一点关系
C 没什么关系
8.在学校有没有认真的做眼保健操?
A 有
B 有时有
C 没有
9你觉得眼保健操有用吗? A.
有. B.没有 C.不知道
E。40
10.你觉得近视对你影响大吗?
A. 一点点. B.很大影响. C.没有影响. 11.你现在近视了,有后悔过吗? A. 有. B.没有. C.没感觉. 12.你平时有揉眼的习惯吗?
A. 有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法?
A. 配眼镜。 B.不理睬。 C.不戴眼镜。
希望有很多中学生来回答这份问卷，谢谢大家的帮忙。
第二篇：大学生近视情况调查问卷
亲爱的大学生朋友：
您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。
谢谢!
1、性别 ①男②女
2、请问您是近视眼吗?
①是②不是(请直接从第6题开始回答)
3、您从什么时候开始近视的
①上学前②小学③中学④大学
4、您目前的近视程度为
①50~150②150~250③250~350④350~450
5、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重
①没变②严重③不严重
6、戴眼镜的时间为
①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上
7、请问您认为近视和遗传有关系吗?
①有一定关系②没有任何关系③说不准
8、您是否喜欢在阳光下看书?
①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上
9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗?
①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道
10.晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书?
①经常②偶尔会③绝对不会
11.请问您做眼保健操吗?
①天天做②偶尔会做③完全不做
12.您看书是否与书保持一定的距离(30cm左右)?
①是②否③不清楚
13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势?
①需要②不需要③随便
14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯?
①有②没有③偶尔
15.您对眼镜的价格有什么要求?
①名牌②普通③随便
16.您班级里近视的人多吗?
①多②很少③不清楚
17.您是否有预防近视的良好方案?
①有②没有③没想过
18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效?
①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练
④按摩补充营养⑤用药物治疗
19.您有以下不良习惯吗?(可多选)
①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书
20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适?(可多选)
①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他
21.说说您对近视的看法。
已近视：
未近视：
谢谢合作，感谢您的配合!
第三篇：大学生近视眼调查问卷
1. 您的性别()
A男B女
2. 目前所在年级()
A大一B大二C大三D 大四
3. 您的专业类型()
A文史类B理工类
4. 您从什么时候开始近视的()
A上学前B小学C中学D大学
5. 您的近视程度()
A100一下B100—200C300—500D500以上
6. 您戴眼镜的习惯是()
A只有上课戴B平时一直戴C有时会戴
7. 您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重() A严重B不严重C没变
8. 戴眼镜的时间为()
A2年以下B2-3年C3-4年D4年以上
9. 近视眼给您的学习和生活的影响程度()
A很严重B比较严重C稍有一点D无
10. 您认为近视和遗传有关系吗?()
A有一定关系B没有任何关系C不一定
11. 您知道那些可以提升视力的食物吗?()
A知道不少B知道不多C很少D完全不知
12. 您做眼睛做保健操吗?()
A经常B偶尔C不会
13. 您看书是否与书保持一定的距离(约30cm)() A是B否C不清楚
14. 您看电脑或看电视的时间是否合理(约2个小时休息一下)() A是B否C不清楚
15. 您有以下不良习惯吗?()[可多选]
A经常揉眼睛B不爱吃蔬菜C躺着看书D在弱光下看书
16.谈谈你对近视的看法以及缓解近视的方法[选做]
第四篇：xx大学生近视状况调查问卷
亲爱的同学：
你好!2012年6月6日是第十七个全国“爱眼日”。为了呼吁大学生“关爱低视力患者，提高康复质量”，我们将对我院“学生近视问题”展开调查。
这次调查的目的是要更好的了解我院学生近视状况，分析大学生近视的主要原因及预防方法，研究探讨近视眼背后的奥秘。
本调查采取匿名方式，我们将珍视你提供的宝贵意见，感谢你的支持! (注：请在每一个问题后的括号内填上合适自己情况的选项)
一、第 1 题： 你的性别是?()
A.男B.女
第 2 题：你的家庭所在地区是?()
A.城市B.农村
第 3 题：你现在就读的年级?()
A.大一B.大二C.大三
第 4 题：你从何时开始近视?()
A.先天B.小学C.初中D.高中E.大学
第 5 题：请问你已患近视多久?()
A. 2年以下B. 2~5年C. 5~8年D. 8年以上
第 6 题： 你的近视程度是?()
A. 轻度(300度以下)B. 中度(300度~600度)C. 高度(600度以上) 第 7 题： 你觉得近视对您平时的生活影响大吗?()
A.很大，造成很多不便B.还好，习惯了C.无所谓D.一点影响都没有 第 8 题： 你觉得造成您近视的最主要的原因是?()
A.学习时坐姿不正B.看电脑或电视时间过长C.学习看书时用眼时间过长D.遗传 第 9 题： 你有做眼保健操吗?()
A.从来没有B.偶尔有C.经常做
第 10 题： 你你每天花多长时间看电视或上网?()
A.30分以下B.1-2小时C.3-4小时D.4小时以上 第 11 题：你每天睡眠时间?()
A.6h以下B.6-8hC.8h以上第 12 题：你觉得近视对你哪发面的影响大?()
A.学习B.就业C.外表D.日常生活E.后代
二、扩展多项选择题
1 以下哪些项是你没有注意用眼卫生，经常这么做的?()
A. 长时间做电脑前上网玩游戏
B. 躺着看书或长时间看书用手揉眼睛
C. 昏暗灯光下或强光下看书
D. 睡眠不足
E. 不合理的饮食、精神不振、压抑
F. 用手揉眼睛
G. 近距离看电视
2.你认为哪类预防、矫正视力的措施更合适(
A.食疗
B.配合适的眼镜
C.定配角膜溯形镜
D.理疗镜及药品
E.眼科手术
F.科学的指导、系统的训练方案
3.你觉得对保护眼睛来说什么最重要()
A.勤做眼保健操
B.勤滴眼药水
C.不要长时间看书或看屏幕
D.保持良好坐姿
E.保证眼睛充足休息 )
第五篇：中学生的近视情况调查问卷
亲爱的同学，
近年来,中学生近视眼的发病率在逐年上升,同时始发年龄又有下移的势头。因此，本卷是为调查中学生近视情况而制作的问卷。 希望被调查者认真填写，真诚作答，衷心感谢你的参与与配合!(用正字)~(≧▽≦)/~啦啦啦
1. 您的性别
A.男B.女
2.你是否已经近视o(︶︿︶)o唉
A.是B.
3.你觉得造成你眼睛近视的主要原因是什么...
A.学习导致( ^_^ )不错嘛B.C.疾病或天生的不幸D.E.饭堂饭菜营养不足 ⊙﹏⊙b汗
4.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检B.C.到医院验眼时发现D.
5.您几岁开始近视?
A.天生( ⊙o⊙ )千真万确B.6~12C.12～15岁，初中D.
6.你近视的度数是?
A.100↓B.100-200 C.200-300D.300-400 E.400↑F.
7.你认为滴眼药水有防近视的作用吗?
A.有B.没有C.不清楚
8.您有戴眼镜吗?(选B则直接跳到第12题)A.有B.
9.您戴眼镜的频率是?
A.一直都戴着，已离不开眼镜B.戴
C.偶尔，上课时看不清黑板戴一会儿
10.您什么时候开始戴眼镜?
A.小学以前B.6~12不是o(≧v≦)o~~好棒 都是电子产品惹的祸 不注意用眼 感觉 其他 岁，小学 高中 其他 没有 经常，看书上课或打机时要岁，小学
C.12～15岁，初中D.高中
11.你觉得戴眼镜对自己的形象有什么影响?
A.变丑了B.变得有学问了
C.变好看了~(@^_^@)~D.其它
12你觉得眼保健操有用吗?
A.一点用都没B.有用
C.不知
13.您现在近视了，您后悔过吗
A.有B.没有
C.无feel
14.您将来会尝试通过手术或其它手段治疗近….
A.会B.不会
15.您的近视的看法
眼睛是人类永恒的窗口——你我共同的财富。所以，朋友，请珍惜你的眼睛!
O(∩_∩)O谢谢