骶尾部压疮较难治疗, 尤其是大面积Ⅳ度的压疮。一旦形成, 极易合并感染导致坏死面积扩大, 换药和其它非手术方法不易治愈, 严重影响病人的生存质量, 长期不愈甚至导致患者死亡, 为了探讨应用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮的临床疗效, 该院2007—2012年对收治骶尾部压疮12例使用臀大肌肌皮瓣转移手术治疗修复, 疗效满意。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组男11例, 女1例, 年龄45~70岁, 平均年龄52岁, 病程3个月~1.5年。病灶均为骶尾部, 病因均为脊柱骨折导致截瘫, 全部压疮为Ⅳ度 (四度分类法[1]) , 压疮面积10 cm×9 cm~18 cm×16cm, 创面深达骨质合并感染。
1.2 术前准备
术前与患者充分沟通, 取得其配合。对合并基础疾病及营养不良患者应积极治疗原发病, 纠正低蛋白血症、电解质紊乱及贫血等症状, 改善患者体质状况。对合并严重感染且创面特别巨大者, 术前定期进行压疮清创换药, 行多次细菌培养 (至少3次) , 使用敏感抗菌素抗感染治疗。术前进行胃肠道准备, 适当配血。
1.3 手术方法
使用全身麻醉或者连续硬膜外麻醉的方法可不需对截瘫患者进行麻醉, 按照皮瓣设计取俯卧位先行臀部外上方的切口, 在相当于髂后上棘与股骨大转子弧形的连线上找到臀大肌以及臀中肌肌间隙, 两肌间是疏松结缔组织, 采取钝性方法把两者分离。将臀大肌掀起可看到到3~4支臀上动脉分支血管行走在肌肉深面, 使用手指将臀大肌深面向皮瓣的远侧分离。如果要全臀大肌皮瓣转位, 则先要充分游离皮瓣后, 再把向内上方旋转覆盖压疮创面, 缝合切口;如果是岛状转位, 在皮瓣远侧切开后, 依照血管走行情况作内下方切口, 需要尽量将臀下神经保留不予切断, 掀起肌皮瓣, 小心分离臀上动脉浅支血管蒂部, 术中不需要暴露臀上动脉主干。然后行内侧切口, 并把旋转轴内侧的部分在深筋膜层做充分游离, 到此臀大肌上部肌皮瓣已经是完全的游离, 形成以臀上动脉浅支为血管蒂的岛状肌皮瓣。把皮瓣向内上方旋转150°覆盖骶部压疮创面, 肌皮瓣与创缘全层缝合。分层缝合供区或者中厚皮片覆盖, 在皮瓣下放置引流管或者负压引流。
1.4 术后处理
取俯卧位或者健侧卧位行全身敏感抗生素, 密切对患者术后生命体征监测, 术后建议第1天即复查血常规, 及时输血补液, 定时查看皮瓣肿胀情况、皮温以及颜色, 若发现情况立刻做相应处理。引流管如果没有明显引流物可随时拔除, 一般保留48~96 h, 术后2~3周拆线。
2 结果
该组病例全部为臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮, 均一期修复成功, 经6个月~1年的随访, 皮瓣颜色红润, 弹性良好, 压疮均未复发。典型病例:高某, 男, 51岁, 因胸12椎体骨折合并截瘫, 骶尾部压疮6个月入院, 查体:精神差, 贫血貌, 脐以下感觉及双下肢运动消失, 大小便失禁, 骶尾部可见一约10 cm×16 cm压疮创面, 骶骨外露, 布满坏死组织和脓胎, 术前给予营养支持治疗, 纠正贫血及电解质紊乱, 术中经彻底清创, 应用右侧臀大肌肌皮瓣修复, 术后抗感染、抗血管痉挛等治疗, 切口一期愈合, 皮瓣成活, 术后随访一年, 压疮未复发。
3 讨论
压疮是由于局部组织受长时间压迫, 导致血液循环不畅, 持续的局部缺血、缺氧以及营养不良而致的软组织溃烂和坏死。易发生在骨质凸出的部位。骶尾部压疮一直是临床上公认的难题, 特别是深达骨质创面巨大的Ⅳ度压疮, 换药及非手术方法难以治愈, 简单缝合由于皮肤张力大失败率高, 达不到治疗目的。对每个患者术前做详细分析, 逐个考虑可能使用的修复方法, 进行利弊权衡, 用最简单的方法达到最好的效果[2]。
该组病例均采用臀大肌肌皮瓣修复, 此皮瓣具有以下特点: (1) 手术操作安全、简便, 易于推广:臀大肌皮瓣深层有一层疏松结缔组织, 肌皮瓣的分离在臀大肌与臀中肌肌间隙内进行, 易分离, 出血少, 术后粘连少。 (2) 皮瓣血运好、抗感染强:由于此肌皮瓣包含主要血管蒂, 属双血管蒂型。血管口径粗, 移动度大, 且为带蒂转移, 血运丰富, 抗感染能力强。 (3) 皮瓣并发症少、成功率高:臀大肌是臀部最大的菱形肌, 肌腹大而厚, 血供丰富, 是充填骶尾部凹陷创面的良好材料。术后形成的皮下脂肪肌肉垫, 可有效的承受压力, 避免压疮复发。 (4) 皮瓣供区闭合简易:切取肌皮瓣的供区大部分可直接缝合, 如缝合张力大或无法缝合, 可于臀部或腹部取中厚皮片打包植皮, 闭合创面较容易。
手术成功要点: (1) 术中彻底切除压疮病灶, 再行创面修复, 不留死腔, 术前给予亚甲蓝液灌注创面, 并进一步切除增厚病灶壁, 刮除感染坏死骶骨直至创面有新鲜渗血。 (2) 术中应严格按解剖层次切取肌皮瓣, 能很容易的再臀大肌和臀中肌之间将2者分离, 原因是该间隙是一层疏松结缔组织, 不容易易对血管造成损伤, 出血量少。 (3) 术中切取肌皮瓣时用3-0丝线将转位的皮瓣皮下组织与创面的组织适当的缝合数针固定, 防止皮肤与皮下组织分离[3]。旋转点到皮瓣远端的距离应大于至创缘远端距离1~2 cm, 以防皮瓣张力过大导致边缘坏死。 (4) 术后严密观察皮瓣情况:一旦出现皮瓣下血肿, 应立即清除, 如皮瓣张力大, 边缘苍白, 可适当松解缝针。 (5) 预防感染:除有效应用抗生素外, 还要防止粪、便污染创口, 术前加强肠道准备, 术后饮食上尽量采用高营养低渣饮食, 有效控制大便, 避免污染术区。对排尿问题须加强护理, 防止小便污染伤口, 必要时留置导尿。 (6) 术后体位:术后病人应保持俯卧位或健侧卧位至少2周, 避免皮瓣活动与牵拉, 必要时可应用髋部支具制动, 定时变换病人体位, 防止其他部位形成压疮。
该组病例均采用臀大肌肌皮瓣修复, 临床上可根据需要形成臀大肌上部肌皮瓣、臀大肌下部肌皮瓣、臀股部肌皮瓣及全臀大肌肌皮瓣, 通过旋转或推进方式修复骶尾部压疮[4]。已有一些学者[5,6]在应用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮及皮瓣治疗骨外露的术前应用负压封闭吸引技术来减少皮瓣感染的机会, 笔者本组病例经彻底清创及应用敏感抗生素均无感染发生。
综上, 在临床上采用臀大肌肌皮瓣转移修复骶尾部巨大压疮可得到较满意的临床疗效。
摘要：目的 探讨应用臀大肌肌皮瓣修复骶尾部压疮的临床疗效。方法 使用带臀上动脉浅支或者臀下动脉皮支的臀大肌肌皮瓣对12例骶尾部巨大压疮患者转移修复。结果 12例患者均一期修复成功, 切取肌皮瓣面积10 cm×9 cm18 cm×16 cm, 随访6个月1年, 所有肌皮瓣均生长良好, 压疮无复发。结论 骶尾部压疮患者病史较长, 合并症多, 应用臀大肌肌皮瓣转移修复可获得较好的临床疗效。
关键词：压疮,臀大肌,外科皮瓣,骶尾部
参考文献
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