病案首页是医院医疗管理信息最集中、最重要、最核心的部分, 是卫生统计数据的重要来源, 是各级卫生领导对医院工作宏观决策、上级卫生部门进行卫生经费核拨、评价医院医疗工作的重要依据, 更是医疗、医院统计、医疗管理和临床医学研究重要的原始数据;如果病案首页信息有缺陷, 就会对医疗统计报表的相关指标, 特别是医院评审、医疗管理, DRGS付费等等产生严重影响。
依照2011年12月31日国中医药医政发〔2011〕54号《国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知》以下简称《通知》病案首页管理办法, 本人对某三甲中西医结合医院201年出院的300份电子病案首页进行随机抽取, 统计结果如下:
一、首页中存在的问题
(一) 基本信息。电话号码、现住址和邮政编码等项目漏填占缺陷率58%, 给今后医务人员了解、追踪医疗服务效果, 给予患者健康指导的随防工作造成不便。缺少联系方式, 患者住院期间万一病情发生突变, 联系亲属时也带来困难。
(二) 诊断信息。由于中西医结合医院, 诊断上除了有西医诊断, 还有中医诊断。
1.用西医诊断取代中医病名或者不按规定使用。如把西医诊断“瘢痕挛缩畸形”“尿道下裂”当成中医病名使用;急性阑尾炎用“腹痛”, 不用中医对应的病名“肠痈”, 慢性肾功能衰竭不按国家标准用“肾衰”, 用“水肿”等等, 导致中西医病名对照统计表不准确, 中医临床路径需要统计数据时, 不能从中医病名索引中提取。
2.西医诊断:主要诊断选择不当, 如确诊是室间隔缺损的先天性心脏病, 主要诊断仍然填写先天性心脏病;明确分型为心绞痛或心肌梗死的冠心病仍用冠心病作为主要诊断, 导致收治病种分类的疾病谱发生错误;损伤的外部原因笼统地填为外伤, 车祸, 未能尽量详细填写是小汽车驾驶人员与行人相撞的交通事故, 还是从楼梯或台阶上跌落造成损伤的外部原因等, 给病案编码造成困难, 也对上报的卫统表真实性产生影响。
(三) 手术信息。手术切口填写不准确, 如把阑尾炎切除术Ⅱ切口写为Ⅰ类, 使医院一类切口的例数增多;把大手术填写成小手术, 如把髋 (膝) 关节置换术手术级别错误的填写为1 (小手术) 。手术分级管理是医院医疗质量管理的重要组成部分和医院评审时主要评价项目之一, 手术分级管理明确各级医院和医师的手术权限;规范医疗行为、保证医疗安全;维护患者利益, 提高医疗服务质量;合理配置和使用医疗资源, 手术等级填写错误导致统计医院大手术的例数比例下降, 手术级别与医生权限不相符。
(四) 其它信息。危重病人抢救统计:病程记录有抢救记录, 但首页漏填写。住院危重病人抢救统计表反映医护人员抢救时机是否及时、诊断、抢救技术是否正确, 同时了解危重病人的疾病构成, 漏填写导致危重抢救统计表失真。
二、干预对策
(一) 强调病案首页质量意识。病案首页有164个空格, 每一项目的制定都有明确的意义, 是高效再利用病案资源的基础, 是临床、教学、科研进行病案查询检索的途径, 是上报卫统表4-2医疗统计最基础的数据来源, 病案首页填写的好坏将接影响到医院各项工作指标的统计和医院各项医疗统计上报的数据质量, 还直接影响医生工作量, 绩效考核, 职称晋升等等。使医生认识准确填写首页的必要性, 自觉重视并提高病案首页质量意识, 才能降低病案首页缺陷的发生频率, 保证医疗信息和各类统计报表数据的真实性、准确性和可靠性, 对促进医疗质量和提高医院管理水平起积极作用。
(二) 加强培训, 规范病案首页填写。1.通过举办培训班将病案首页项目填写说明下发到各位医生手上, 对新来的医生、实习生、研究生进行重点岗前培训, 对照《通知》一一讲解, 使他们掌握首页填写的标准, 从而提高病案首页质量。2由于第八版以前的医学院校的教材里无国际疾病分类知识, 许多临床医生对国际疾病分类基础知识不熟悉或者不了解, 必须请质量控制专家进行培训, 才能减少首页填写中出现的错误。3.加强西医医生的中医基础理论知识培训。中西医结合医院, 有部分西医医生入职后虽然接受100学时的中医理论知识的培训, 但中医理论知识仍薄弱, 从收集的数据可见, 对中医诊断病症仍然不熟悉, 因此, 将存在问题反馈给相应的临床科室, 临床科室针对本科室存在问题, 有针对性地对本科西医医师对照《中医病证分类与代码B/T15657-1995》国家标准进行培训, 从而保证中西医病案首页的质量。
三、加强质控
(一) 健全各项规章制度。根据法律、法规健全和完善医院的各项规章制度如病历书写制度, 住院电子病历书写管理暂行规定 (试行) , 病历质量管理规定, 病案复印制度, 住院病历等级标准及奖罚规定, 住院病历检查评分标准, 病案 (病历) 封存、启封制度等, 制定相应的奖惩措施及量化考评指标并保证落实到位, 使病案的每一项工作有法可依、有章可循。
(二) 落实三级质控。主管医生为一级质控员, 对病案首页填写负完全责任, 二级为各科室的质控医师, 对每份出科的病案进行质控, 三级质制为科室主任, 使缺陷病历在归档前得到修正。质控部和病案室负责病案质量评价工作, 按照医院制定的评价标准逐份检查, 发现问题及时反馈, 每月将评价结果汇总后分别报医务部和各临床科室, 通过评价反馈, 使病案首页填写质量持续提高。
(三) 开展优秀病历评选。优秀病案评展是医务人员学习借鉴的有效资料, 定期组织优秀病历评选活动, 展出优秀病历, 调动医务人员积极性, 促使医务人员从思想上提高认识, 重视病历的书写。
(四) 奖优罚劣。将缺陷病历与个人利益挂钩, 对有严重缺陷的电子病案首页如:未填写病案首页、血型填写错误等实行一票否决, 扣除主管医师2000元, 到病案室学习工作一个月, 重点学习《住院电子病历书写管理暂行规定》和《住院病案首页部分项目填写说明》, 促使医务人员高度重视病案首页填写质量。
四、 提高病案人员的业务水平
病案编目人员除加强自身学习如档案学、病理、生理、解剖、医学统计学, 临床各学科外, 还应经常参与疑难编码讨论, 总结积累编码经验, 有条件的可外出进修, 与同行互相交流学习, 不断提高编码质量。
工作中, 注意查看入出院记录、病程记录、手术操作记录、病理、化验、检查等结果, 对有疑问的编码, 与临床医师沟通交流, 并结合国际疾病分类及中医病证分类知识以科学、客观、真实的态度完成首页诊断信息的编码工作。
五、 完善电子病案首页系统
利用计算机提高病案首页的书写质量与自动质控。基本信息、检验信息系统能提取的避免手工填写, 减少医生工作量, 提高准确性;对卫统报表4-2必填的项目进行自动检查及智能判断, 缺项漏项智能提示;手术级别自动关联, 将手术名称—手术级别—手术医师权限绑定, 手术日期大于或者等于入院时间, 小于或者等于出院日期;特殊信息系统进行关联、提醒:如肿瘤疾病必有形态学编码, 损伤、中毒必有外部原因编码, 新生儿必填出生时体重、死亡必填是否尸检;一些诊断进行特定范围设置:如B26.0、C60-C63……只限于男性, A34、C51-C58等只适用女性等, 自动质控提高首页质量。
在大数据背景下, 病案首页不仅为统计工作服务, 也成为医院医疗服务工作的客观数据反映, 所以病案首页在病案管理中占有举足轻重的地位, 营造全员抓病案质量, 并层层把关的氛围, 确保病案信息的准确、及时、完整、规范, 才能充分发挥病案的价值, 病案才能真正的被利用。
摘要：本文从当前中西医结合医院病案首页管理工作中存在的问题进行分析, 找出解决的方法。
关键词：病案首页,管理,有效途径
参考文献
[1] 史新中, 胡立洋.加强病案首页信息填报的措施[J].中国医院统计, 2008, 15 (4) :375-376.
[2] 江捍平, 赵卉生主编.手术与操作分级管理〔M〕.广州:广东科技出版社, 2006