第一篇：近期火灾事故案例
近期国内事故案例(20160713)
近期国内事故案例汇编
2016年7月
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目 录
一、直接作业环节生产事故
1、日照市山东石大科技石化有限公司“7.16”较大着火爆炸事故(2015年)
2、石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故(2015年)
3、长诚能源化工(宁夏)公司“8.13”机械伤害事故(2015年)
4、河口采油厂“8.16”人身伤害事故(2015年)
5、东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故(2015年)
6、首钢股份公司迁安钢铁公司“9.2”较大淹溺事故(2015年)
7、华电宁夏灵武发电有限公司“10.21”高处坠落较大事故(2015年)
8、华东石油局、华东油气分公司“11.14”触电事故(2015年)
9、辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12.17”重大火灾事故(2015年)
10、西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故(2016年)
二、受限空间生产事故
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1、迁安市鑫达来工贸有限公司“7.22”中毒事故(2015年)
2、湖南常德市安乡众鑫纸业有限责任公司“8.28”中毒事故(2015年)
3、承德平泉县金烨石灰厂“10.13”中毒事故(2015年)
4、江苏镇江市索普集团“10.19”中毒事故(2015年)
5、滨州市滨城区“5.30”较大中毒事故(2016年)
6、东营区万达广场“6.9”硫化氢中毒事故(2016年)
三、火灾(爆炸)事故
1、天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故(2015年)
2、靖江“4.22”火灾事故(2016年)
四、环保事故
1、“10.21”重大非法转移、倾倒危险废物事故(2015年)
五、交通事故
1、湖南郴州宜凤高速“6.26”特别重大道路交通事故(2016年)
3 近期国内事故案例汇编
一、直接作业环节生产事故
(一)日照市山东石大科技石化有限公司“7.16”较大着火爆炸事故(2015年)
1、事故经过
2015年7月16日7时39分，山东石大科技石化有限公司(以下简称“石大科技公司”)液化烃球罐在倒罐作业时发生泄漏着火，引起爆炸，在事故救援过程中造成2名消防队员受轻伤，直接经济损失2812万元。
2、原因分析
石大科技公司安全生产主体责任不落实。
(1)严重违反石油石化企业“人工切水操作不得离人”的明确规定，切水作业过程中无人在现场实时监护，排净水后液化气泄漏时未能第一时间发现和处臵。
(2)企业违规将罐区在用球罐安全阀的前后手阀、球罐根部阀关闭，将低压液化气排火炬总管加盲板隔断。
(3)通过罐顶部低压液化气管线，采用倒出罐注水加压、倒入罐切水卸压的方式进行倒罐操作，存在很大安全风险，企业没有制定倒罐操作规程，未对作业过程进行预先危险性分析，没有安全作业方案，没有进行风险辨识。
(4)未按照规定要求对重大危险源进行管控，球罐区自动化控制设施不完善，仅具备远传显示功能，不能实现自动化控
4 制;紧急切断阀因工厂停仪表风改为手动，失去安全功效。
(5)100万吨/年含硫含酸重质油综合利用装臵项目，2014年10月取得试生产(使用)方案备案告知书前属非法生产。
(6)操作人员未取得压力容器和压力管道操作资格证，属无证上岗。
(7)安全培训不到位，管理人员专业素质低，操作人员刚刚从装卸站区转岗到球罐区工作，未经转岗培训，岗位技能不足。
(二)石油工程建设公司“8.11”起重伤害事故(2015年)
1、事故经过
2015年8月11日，石油工程建设公司胜利油建广西液化气项目部焊接一机组进行布管作业。上午7时30分完成吊装准备并进行了平地试吊，8时27分，40T吊管机吊起6.5吨二接一管段，机组长张燕青在吊管机上方坡道指挥，吊管机倒车上行了25米时，尾部翘起，操作手起身观望，吊管机纵向翻滚，将操作室挤压变形并与主机分离，甩至作业带，操作手梁某被挤压致死，吊管机滚落到作业带外冲沟内。
2、原因分析 (1)直接原因
项目部现场机组违规在超过20的坡道上使用吊管机违章布管作业，同时现场指挥不到位，操作手操作不当，致使吊管机翻滚，操作室被挤压变形甩离主机，操作手梁某被挤压致死。
(2)管理原因
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。 一是胜利油建公司广西液化气项目部现场作业机组盲目违章施工。施工人员未确认现场施工条件，没有发现作业带坡度超过20及其重大作业风险;二是起重指挥在爬坡时，视线脱离运行中的吊管机，未能按规范要求有效地进行全过程指挥;安全员对现场存在的风险认识不足，没有对布管作业进行重点监控。
二是胜利油建公司广西液化气项目部施工方案管理混乱、监管不到位。施工时未识别出现场环境己较编制方案时的环境发生了变化，没有识别出在实际超过20的坡度进行作业的重大风险，没有按施工组织设计批准的文件要求修改施工方案;制定的管道安装施工措施针对性不强，在施工前没有编制具体施工方案、安全技术措施上报业主和监理审批;施工前没有组织检查和开工条件确认。
三是胜利油建工程有限公司作业制度不健全、执行不力。作业管理制度不健全，没有根据实际风险制定坡道布管风险分级管理规定;对制度落实检查指导不到位，现场安全操作规程中未查见胜利油建公司的吊管机安全操作规程。
四是广西天然气管道有限责任公司施工监管不到位。 天然气公司广西管道公司项目管理分部对大坡度施工作业危害识别、风险评估重视不够，委托的监理单位对大坡度施工重大风险管控不力，在方案审查、巡检过程中没有识别出山区较大坡道施工安全隐患并采取相应的监管措施。
(3)根本原因
6
。。领导干部重生产、轻安全，重经营、轻管理，安全意识淡薄，没有把一线作业人员(含承包商人员)的安危当回事，导致一线管理混乱、事故频发。
(三)长诚能源化工(宁夏)公司“8.13”机械伤害事故(2015年)
1、事故经过
2015年8月 13日，长城能化(宁夏)一值输煤班组准备开启皮带机上煤。16时40分左右，6#皮带机值班员李联钰进集控室拿对讲机后去现场;17时20分，开始停输煤皮带机作业，刘欢在集控室与现场人员联系确认，并开始实施停皮带机;17时21分，刘欢在没有听到李联钰确认回应的情况下，随即停运6#甲皮带机;17时24分，6#皮带机A除铁器在集控室监控屏上发出故障报警(事后确定此报警为李联钰被A除铁器挤压6#甲皮带机护栏上时所发出的报警)，当值负责集控室监盘的主值丁聚峰始终未予以确认;21时25分，输煤主值丁聚峰通过对讲机和疾控电话联系李联钰，但仍没有回应。5#皮带机值班员在路过6#皮带机门口，无意中发现李联钰被卡在6#甲皮带机南侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，随即呼救。丁聚峰等人迅速赶过来，并和其余2人一起推开盘式除铁器将李联钰移出。21时49分，120赶到现场，确认李联钰己死亡。
2、原因分析 (1)直接原因
在停输6#甲输煤皮带机后，A盘式除铁器在复位过程中，
7 将在现场进行清扫作业的李联钰挤在6#甲皮带机南侧防护栅栏和A盘式除铁器之间，因颈部长时间受挤压导致死亡。
(2)管理原因
一是无证上岗，违章操作，无人监管。岗位人员变更不规范，主值在未报请上级领导同意的情况下，擅自安排没有取得副值上岗证人员进行输煤程控设备操作;输煤值班员在无确认回答的情况下，违章操作，擅自停运6#甲皮带机，对违章操作没有监管。
二是现场安全防护设施缺失。危险区域无警示标识，无安全防护，无安全监控，作业人员长期习惯性在此违章作业。
三是监控管理问题严重。DCS声光报警蜂鸣器长期被关闭，除铁器故障报警无人确认、无人处臵;6#皮带机除铁器监控摄像头长期失效，专业管理部门和监管部门对此均熟视无睹。
四是巡检工作不落实。作业人员被除铁器挤压4个多小时，失联后无人过问，无人巡检。
五是设备本质安全存在缺陷，隐患排查不彻底。盘式除铁器存在设计不合理，启动速度过快，走行不稳定等问题，且限位装臵有时存在失灵现象，除铁器超出限定范围的问题时有发生;热电运行部没有出盘式除铁器存在重物撞击风险。
(3)根本原因
领导干部安全意识淡薄，不敢管、不善管，导致基层制度形同虚设、纪律涣散、管理混乱。
(四)河口采油厂“8.16”人身伤害事故(2015年)
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1、事故经过
2015年8月16日16时25分许，胜利石油工程公司井下作业公司压裂大队压裂3队在河口采油厂大北15-更9井压裂施工过程中压裂液喷出，致使河口采油厂5名员工受伤，其中1人因胸部挤压伤送医院抢救无效死亡，其余4人轻伤。
2、原因分析 (1)直接原因
压裂施工顶替结束后，在压裂车未全部熄火的情况下，现场施工人员关闭井口阀门时，井口压力波动、装臵晃动，造成一根地锚被拔出和由壬撕裂，高压流体从由壬裂口处喷出，导致井口操作人员伤亡。
(2)间接原因
一是未严格执行标准和设计要求。地锚的使用无论是类型、安装数量及安装位臵等均不符合设计和标准(Q/SL 0225.1-2001)的要求;压裂简易井口及其连接方式不符合集团公司标准Q/SH 1020-2012的相关要求。
二是现场施工本质安全性差。由壬未进行有效的探伤检测，断口有疑似缺陷;高压井口管汇及附件检维修管理存在漏洞。
三是规程制度不健全，执行不到位。重点施工验收、设计审查、井口交接、设备管理等制度不健全，执行不到位。
四是主体责任不落实。重点施工综合协调及全过程监管的责任履行不到位，未明确交叉作业的责任主体。上井人员现场工作职责不明确。
9 五是对重点特种作业风险分级管控不足，没有落实领导带班制度。
(五)东营市山东滨源化学有限公司“8.31”重大爆炸事故(2015年)
1、事故经过
2015年8月31日23时18分，山东滨源化学有限公司新建年产2万吨改性型胶粘新材料联产项目二胺车间混二硝基苯装臵在投料试车过程中发生重大爆炸事故，事故造成硝化装臵殉爆，框架厂房彻底损毁，爆炸中心形成南北14.5m、东西18m、深3.2m的椭圆状锥形大坑。爆炸造成北侧苯二胺加氢装臵倒塌;南侧甲类罐区带料苯储罐(苯罐内存量582.9吨，约670m3，占总容积的70.5%)爆炸破裂，苯、混二硝基苯空罐倾倒变形。爆炸后产生的冲击波，造成周边建构筑物的玻璃受到不同程度损坏。事故造成13人死亡，25人受伤，直接经济损失4326万元。
2、原因分析 (1)直接原因
车间负责人违章指挥，安排操作人员违规向地面排放硝化再分离器内含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等强氧化剂存在的条件下，自高处排向一楼水泥地面，在冲击力作用下起火燃烧，火焰炙烤附近的硝化机、预洗机等设备，使其中含有二硝基苯的物料温度升高，引发爆炸。
(2)间接原因
10 滨源公司安全生产法制观念和安全意识淡漠，无视国家法律，安全生产主体责任不落实，项目建设和试生产过程中，存在严重的违法违规行为。一是违法建设。该公司在未取得土地、规划、住建、安监、消防、环保等相关部门审批手续之前，擅自开工建设;在环保、安监、住建等部门依法停止其建设行为后，逃避监管，不执行停止建设指令，擅自私自开工建设。二是违规投料试车。未组织试车方案审查和安全条件审查，违规边施工、边建设、边试车，试车厂区违规临时居住施工人员等。三是违章指挥。在工艺条件、安全生产条件不具备的情况下，该企业主要负责人擅自决定投料试车;分管负责人在首次试车装臵运行温度等重要工艺指标不稳定的原因未查明、未采取有效措施解决的情况下，先后两次违规组织进行投料。四是强令冒险作业。在第三次投料试车紧急停车后，车间和工段负责人，强令操作人员卸开硝化再分离器物料排净管道法兰，打开了放净阀，向地面排放含有混二硝基苯的物料。
(六)首钢股份公司迁安钢铁公司“9.2”较大淹溺事故(2015年)
1、事故经过
2015年9月2日13时43分，位于河北省迁安市的首钢股份公司迁安钢铁公司热轧作业部2160热轧卷板生产线在粗除鳞渣沟清理作业时，发生较大淹溺事故，造成7人死亡，直接经济损失650万元。
2、原因分析
11 (1)直接原因
东华炉窑公司作业人员被冲渣水冲至旋流沉淀池淹溺死亡。 (2)间接原因
一是葫芦岛市东华炉窑有限公司迁安分公司作业人员未认真落实清渣作业施工方案及迁安钢铁公司清渣作业有关要求，将粗除鳞渣沟冲渣水手动阀门流量调至最大，在未对冲渣水泵是否开启进行确认的情况下，人员没有撤离进入粗除鳞渣沟违规作业，在作业中未采取任何安全防护措施，安全管理混乱，违反《迁钢公司检修作业安全措施》规定，未对清理粗除鳞渣沟作业存在的危险有害因素进行辨识。现场安全监护人员作业过程中擅自离开监护现场，未履行安全监护责任。
二是迁安钢铁公司动力作业部员工操作、安全技能培训不到位，在第三次启动DC6系统冲渣水泵前，未再次与热轧作业部对供水现场情况进行安全确认便启泵。热轧作业部未对葫芦岛市东华炉窑有限公司安全资质进行审查把关，危险因素告知书辨识不充分，安全交底、危险告知不到位，未履行专职人员现场监护职责。设备部、安全部隐患排查不彻底，履行安全监管、教育和培训职责不到位。
(七)华电宁夏灵武发电有限公司“10.21”高处坠落较大事故(2015年)
1、事故经过
2015年10月21日11时许，西北电力建设第三工程有限公司承包的华电宁夏灵武发电有限公司二期2×1000MW(#
3、#4)
12 机组烟气脱硫增容改造建筑安装工程，4﹟脱硫吸收塔内施工过程中发生一起高处坠落事故，造成4人死亡，直接经济损失约 520万元。
2、原因分析 (1)直接原因
经现场勘验、物证鉴定，结合对相关人员的询问笔录，认定：违章吊装作业使动滑轮组尾环断裂导致事故发生。
(2)间接原因
一是违反工程设计施工方案组织施工作业，现场施工技术保障体系管控不严。
二是施工分包单位不具备本工程项目相应资质等级承担建设工程建筑安装施工任务。
三是违反建设工程安全管理法律、法规和规章，将建设工程建筑安装工程违法分包，以包代管。
四是整体项目安全管理组织管控混乱，建设工程项目安全管理体系不完善。
五是施工现场管理混乱，违章指挥、违规操作，冒险、盲目、随意进行高风险施工作业。
(八)华东石油局、华东油气分公司“11.14”触电事故(2015年)
1、事故经过
华东石油局隆页1HF井供水工程基本结束后，需要整理现场多余供水软管。2015年11月 14 日10时30分，华石公司随
13 车吊驾驶员赵明明按安全员张逸民安排，驾驶随车吊会同3名工作入员开始收集沿线水管。14时10分，赵明明将随车吊在武隆县巷口镇芋荷村高桥组一山场处就位后，自己操作随车吊手柄，伸出支撑腿和吊臂，做起吊前的准备工作。14时15分，赵明明操作随车吊起吊第一卷软管，当吊臂转向车厢时，吊臂触碰到农电10kV高压线(离地面高度约6.6m)，赵明明触电，后经抢救无效死亡。
2、原因分析 (1)直接原因
华石公司随车吊驾驶员赵明明操作吊车进行软管吊装时，吊臂触碰到上方10kV高压电线，导致赵明明触电身亡，是该起事故的直接原因。
(2)管理原因
一是特种作业管理混乱。华石公司现场起重作业未办理起重作业许可证;随车吊驾驶员赵明明属无证上岗作业;作业现场无专业人员指挥。
二是风险分析、危害识别不到位。华石公司隆页1HF井压裂供水工程施工方案和工作前JSA风险分析表中未识别出10kV高压线存在的触电风险;在作业过程中现场人员未能识别出触电风险，未能落实防触电措施。
三是作业现场监管不到位。华石公司安全员未到现场对起重作业进行监管。施工过程华石公司未组织公司层面的安全检查，没有履行检查职责。
14 四是安全生产责任制分解落实不到位。华石公司岗位安全生产责任制分解不具体、内容不全面，该公司安全管理体系中，项目经理、项目副经理、安全员、车辆管理员等管理岗位安全职责未涉及特种作业内容，生产岗位入员无起重机械操作安全职责。项目经理、安全员职责中明确了安全检查内容，但没有严格落实。
五是安全教育培训不到位。华石公司员工三级HSE教育卡、交通安全承诺书、培训记录与考核表以及三级安全教育考试均未涉及起重作业风险内容，安全教育培训针对性不强。赵明明未参加国家主管部门组织的起重作业人员专业培训和考核，作业现场存在无证上岗的违章现象，华石公司未能及时制止。
(3)根原因
华东石油局对华石公司安全监督管理失控，管理体系存在较大漏洞;安全监督管理和安全责任落实层层衰减，重主体项目，轻辅助工程，重生产、轻安全，越权安排工作，现场施工组织与管理混乱。
(九)辽宁连山钼业集团兴利矿业有限公司“12.17”重大火灾事故(2015年)
1、事故经过
2015年12月17日8时左右，兴利公司风井副矿长曹树和带领6名工人到风井井巷距井口125.5-138.3米处从事钢棚支护焊接作业。9时左右，维修工曹树凯在焊接右侧第1架棚腿拉筋时，焊渣掉到接帮用的木背板上，引燃木背板，随后曹树凯
15 用浮土和碎石面覆盖灭火。11时30分左右，曹树和带领6名工人准备乘车升井吃饭时，曹树和说闻到了异味，曹树凯解释说是他焊接时焊渣引燃背板起火冒烟，当时已经抓把土盖上了应该没事。曹树和听后带领6名工人离开作业现场升井吃午饭。12时20分左右，曹树和带领6名工人乘矿车下井准备继续作业，下行20米左右发现井下冒烟。采取灭火措施，未能奏效，木支护燃烧产生的有毒有害气体通过巷道和老空区形成的通道进入副井，致使副井井下17人中毒死亡，17人受伤(含3名救护队员)，经济损失2199.1万元。
2、原因分析
兴利公司风井井巷钢棚支护施工过程中，作业人员在电焊作业时引燃木背板，致使用于接帮和接顶的木背板燃烧，产生的一氧化碳等有毒有害气体经风井与副井之间的旧巷和冒落的老空区形成的漏风通道进入副井，造成人员伤亡。兴利公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理混乱。无资质施工、未按设计施工、无证上岗、安全培训教育不到位、未及时报告事故、盲目组织施救。
(十)西南石油工程有限公司四川钻井分公司“4.23”物体打击事故(2016年)
1、事故经过
2016年4月 22 日四川钻井分公司70148XN钻井队机械员刘小斌、HSE监督员梁勇、电气工杨韬、司机长杨卫等4人按照安排开始进行油管通径作业。23日下午，杨韬、杨卫按照安排
16 从事其他工作，由刘小斌和梁勇两人继续进行油管通径作业，刘小斌在油管母扣端操作气动通径装臵，梁勇在油管公扣端拣通径规。15时07分，刘小斌将通径规插入第257根油管进行通径作业，15时08分，该油管通气堵头和通径规崩出，集中正在通径作业的刘小斌左腮下部，致其昏迷，现场人员立即拨打120，将刘小斌送往医院。16时05分，120急救人员宣布刘小斌经抢救无效死亡。
2、原因分析 (1)直接原因
作业人员误将通径规放入未卸公扣护丝的(第257根)油管内，启动气动通径装臵进行油管通径作业，致使油管内憋压，导致通气堵头和通径规由母扣端崩出，击中作业人员左腮下部，致其昏迷，后送医院经枪救无效死亡。
(2)管理原因
一是违章作业。通径作业前，作业人员偷懒图省事，未按《BGT1扣特殊密封镍基合金油管使用注意事项》将油管解捆排放和拆卸全部护丝，给误操作和事故埋下隐患。
二是气动通径装臵设计、制造、试用、鉴定和使用无规范约束。气动通径装臵设计、加工随意，装臵的通气堵头由非承压元件油管母扣护丝临时改装而成，缺少安全技术评估，使用无章可循。
三是风险分析、安全技术措施落实不到位。《元坝12-1H井作业危害分析》表中未识别出通径作业憋压导致物体打击的风
17 险，未制定相应的安全措施;作业入员没有全员参加风险分析，未对全部作业人员进行书面安全交底。
(3)根原因
公司对油管通径作业长期不重视，习惯性违章作业。
二、受限空间生产事故
(一)迁安市鑫达来工贸有限公司“7.22”中毒事故(2015年)
1、事故经过
2015年7月22日11时35分左右，迁安市鑫达来工贸有限公司工人在迁安市民强小区东门丰庆路路东污水管道检查井下进行管道疏通作业，11时35分左右，封堵墙墙体被凿开两个直径2厘米左右的孔洞，污水管道内有毒有害气体随污水从孔洞涌出，张金全突然晕倒。11时37分，吴永志发现张金全晕倒，在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，晕倒在井室内。11时40分左右，郑玉国发现情况后，依然在未采取任何防护措施的情况下，贸然下井施救，也晕倒在井室内。造成3人死亡，直接经济损失240万元。
2、原因分析
民强小区自2014年冬季陆续有人入住，连通小区化粪池的污水管线未与市政污水主管道贯通，长期处于封闭状态，居民生活各种污水及粪便经较长时间囤积、发酵，在化粪池与污水管道内会产生大量的有毒有害气体，此气体封闭于化粪池和污水管道之中。
18 (1)直接原因
当施工人员掏完市政污水管道4#检查井内积水后，张金全首先进入检查井内去凿小区污水管道与4#井连接处封闭的墙体，当打开部分墙体时，污水管道内有毒有害气体随污水涌出。张金全在未对受限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，违章进入污水管道检查井，将密封墙打开缺口后吸入有毒有害气体中毒死亡，是事故发生的直接原因。
(2)间接原因
吴永志、郑玉国安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入污水管道检查井冒险施救，致使吴永志和郑玉国中毒死亡，是造成事故扩大的直接原因。安全管理不到位、安全教育培训不到位和行业主管部门履行监管职责不到位是事故发生的间接原因。
(二)湖南常德市安乡众鑫纸业有限责任公司“8.28”中毒事故(2015年)
1、事故经过
2015年8月28日上午11时左右，湖南省常德市安乡众鑫纸业有限责任公司在高温季节停产恢复生产准备过程中，1名工人在清理浆纸池内废料时中毒晕倒在池中，企业老板和其他7名工友见状相继进入池内施救而中毒，最终导致7人死亡、2人重伤。
2、原因分析
19 未对员工进行受限空间安全作业要求和应急救援知识进行安全培训，未在作业现场配臵应急装备，发生事故后，现场人员未采取任何防护措施盲目进入受限空间施救，导致施救人员伤亡。绝大多数受限空间事故都存在盲目施救导致人员伤亡扩大的情况。
(三)承德平泉县金烨石灰厂“10.13”中毒事故(2015年)
1、事故经过
2015年10月11日，承德平泉县金烨石灰厂接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午10时左右停机焖窑，窑内焦炭燃烧不充分，产生大量CO,10月13日凌晨5时许，3人一起上窑作业，杨永吸入CO中毒坠入在窑内，朱兴山发现杨永坠入窑内对其救援，也因CO中毒晕倒在窑内，5时45分左右张志到达1号窑口时发现杨、朱二人倒在窑内进行施救也因吸入大量CO，中毒晕倒在窑口处。此次事故共计造成3人死亡，直接经济损失约300万元。
2、原因分析
在现场CO浓度严重超标的情况下，看火工杨永违反《工业企业煤气安全规程》(GB6222—2005)10.2.2及《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》(安监总管四„2010‟125号)第四条规定，在未采取任何安全防护措施的情况下进入煤气危险区域作业，吸入过量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全员兼维修工朱兴山、出
20 窑工张志盲目冒险施救，导致事故扩大。
(四)江苏镇江市索普集团“10.19”中毒事故(2015年)
1、事故经过
2015年10月19日14时40分左右，江苏省镇江市索普集团甲醇厂员工在气化工段真空黑水冷却分离罐内进行清灰作业时发生一氧化碳中毒事故，造成3名作业人员死亡。
2、原因分析
作业前未对分离罐进行有害气体浓度和含氧量检测，未进行充分臵换，作业人员未佩戴合格防护用具。事故设备未完全有效隔绝，一氧化碳等有毒气体吸入，造成3人中毒死亡。
(五)滨州市滨城区“5.30”较大中毒事故(2016年)
1、事故经过
2016年5月30日10时左右，滨州市滨城区正通机电泵业商行在对滨州市排水管理处10 号排污水泵站，进行例行检修过程中发生中毒事故，造成3 人死亡。其中，1 人在检修过程中中毒，2人在因施救不当中毒，在医院抢救无效先后死亡。
2、原因分析
目前事故原因正在进一步调查中。
(六)东营区万达广场“6.9”硫化氢中毒事故(2016年)
1、事故经过
2016年6月9日14时50分左右，东营万达广场一污水井在维修过程中发生硫化氢中毒窒息事故，造成3人死亡、2人受伤。
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2、原因分析
目前事故原因正在进一步调查中。
三、火灾(爆炸)事故
(一)天津港“8.12”瑞海公司危险品仓库特别重大火灾爆炸事故(2015年)
1、事故经过
2015年8月12日22时51分46秒，位于天津市滨海新区吉运二道95号的瑞海公司危险品仓库的待申报装船出口货物运抵区最先起火，23时34分06秒发生第一次爆炸，23时34分37秒发生第二次更剧烈的爆炸。事故现场形成6处大火点及数十个小火点，8月14日16时40分，现场明火被扑灭。此次事故造成165人遇难，8人失踪，798人受伤住院治疗，304幢建筑物、12428辆商品汽车、7533个集装箱受损。截至2015年12月10日，已核定直接经济损失68.66亿元人民币。
本次事故残留的化学品与产生的二次污染物逾百种，对局部区域的大气环境、水环境和土壤环境造成了不同程度的污染。
2、原因分析 (1)直接原因
瑞海公司危险品仓库运抵区南侧集装箱内的硝化棉由于湿润剂散失出现局部干燥，在高温(天气)等因素的作用下加速分解放热，积热自燃，引起相邻集装箱内的硝化棉和其他危险化学品长时间大面积燃烧，导致堆放于运抵区的硝酸铵等危险化学品发生爆炸。
22 (2)间接原因
一是瑞海公司长期严重违法违规经营和储存危险货物，安全管理极其混乱，未履行安全生产主体责任，致使大量安全隐患长期存在：未批先建、边建边经营危险货物堆场;无证违法经营;以不正当手段获得经营危险货物批复;违规存放硝酸铵;严重超负荷经营、超量存储;违规混存、超高堆码危险货物;违规开展拆箱、搬运、装卸等作业;未按要求进行重大危险源登记备案;安全生产教育培训严重缺失;未按规定制定应急预案并组织演练。
二是有关地方政府安全发展意识不强。有关政府部门在瑞海公司经营问题上一再违法违规审批、监管失职。天津市及滨海新区政府贯彻国家安全生产法律法规和有关决策部署不到位，对安全生产工作重视不足、摆位不够，对安全生产领导责任落实不力、抓得不实，致使重大安全隐患以及政府部门职责失守的问题未能被及时发现、及时整改。
三是有关地方和部门违反法定城市规划。天津市政府和滨海新区政府严格执行城市规划法规意识不强，对违反规划的行为失察。天津市规划、国土资源管理部门和天津港(集团)有限公司严重不负责任、玩忽职守，违法通过瑞海公司危险品仓库和易燃易爆堆场的行政审批，致使瑞海公司与周边居民住宅小区、天津港公安局消防支队办公楼等重要公共建筑物以及高速公路和轻轨车站等交通设施的距离均不满足标准规定的安全距离要求，导致事故伤亡和财产损失扩大。
23 四是有关职能部门有法不依、执法不严，有的人员甚至贪赃枉法。天津市涉及瑞海公司行政许可审批的交通运输等部门，没有严格执行国家和地方的法律法规、工作规定，没有严格履行职责，甚至与企业相互串通，以批复的形式代替许可，行政许可形同虚设。一些职能部门的负责人和工作人员在人情、关系和利益诱惑面前，存在失职渎职、玩忽职守以及权钱交易、暗箱操作的腐败行为，为瑞海公司规避法定的审批、监管出主意，呼应配合，致使该公司长期违法违规经营。天津市交通运输委员会没有履行法律赋予的监管职责，没有落实“管行业必须管安全”的要求，对瑞海公司的日常监管严重缺失;天津市环保部门把关不严，违规审批瑞海公司危险品仓库; 天津港公安局消防支队平时对辖区疏于检查，对瑞海公司储存的危险货物情况不熟悉、不掌握，没有针对不同性质的危险货物制定相应的消防灭火预案、准备相应的灭火救援装备和物资;海关等部门对港口危险货物尤其是瑞海公司的监管不到位;安全监管部门没有对瑞海公司进行监督检查;天津港物流园区安监站政企不分且未认真履行监管职责，对“眼皮底下”的瑞海公司严重违法行为未发现、未制止。上述有关部门不依法履行职责，致使相关法律法规形同虚设。
(二)靖江“4.22”火灾事故(2016年)
1、事故经过
2016年4月22日9时13分许，江苏德桥仓储有限公司组织承包商(华东建设安装有限公司)在油品罐区二号交换泵房
24 检修焊接作业时，引发泵房及附近油品管线着火，造成泵房上部管廊坍塌，泵房南侧的2401号储罐(罐容2500立方米，事发时储存约1300吨汽油)和有少量残留汽油的2402号储罐内油品沿损毁管道外泄并燃烧。事故发生后，当地政府疏散了周边5公里范围内的群众，撤离了码头上下游5公里之内的船舶，对现场北侧的长江福姜沙水道采取禁航措施。公安部消防局、江苏省消防总队共调集192辆消防车、950名消防官兵参与灭火，国家安全监管总局及时调动中石化扬子石化等5支危险化学品专业救援队伍、86名指战员携带20余台大功率大型灭火装备赶赴现场，参与救援，协助灭火。至23日凌晨2时04分，历时近17个小时，明火全部被扑灭。
2、原因分析
经初步调查分析，该起事故的直接原因是该公司组织承包商在交换泵房进行管道焊接作业时，严重违反动火作业安全管理要求，未清理作业现场地沟内的油品，未进行可燃气体分析，电焊明火引燃现场地沟内的油品，火势迅速蔓延，导致火灾事故发生。
四、环保事故
(一)“10.21”重大非法转移、倾倒危险废物事故(2015年)
1、事故经过
淄博桓台山东金诚重油化工有限公司、济宁泗水山东万达有机硅新材料有限公司、日照莒县山东弘聚新能源有限公司、
25 滨州博兴山东利丰达生物科技有限公司、东营山东麟丰化工科技有限公司等5家企业与张林德、陈继新团伙进行非法转运危险废物的交易。2015年10月21日凌晨2时许，张林德、陈继新雇用车号为鲁CB6590的罐车运输化工废液向山东省章丘市普集镇上皋村已废弃的明皋2号煤矿井内倾倒时，张林德、陈继新、罐车司机和押运员共4人中毒死亡。
2、原因分析
张林德、陈继新租赁山东省章丘市普集镇上皋村已废弃的明皋2号煤矿井院落倾倒危险化学废液，在倾倒时因未采取防护措施导致4人中毒死亡。
五、交通事故
(一)湖南郴州宜凤高速“6.26”特别重大道路交通事故(2016年)
1、事故经过
2016年6月26日10时30分许，湖南省衡阳骏达旅游•集团一辆车牌号为湘 D94396的旅游大巴(核载55人，实载57人，其中小孩4人)，行驶至湖南郴州宜凤高速公路33km+900m 处时，撞向中间隔离护栏，导致车辆油箱漏油并起火，目前已造成35人死亡、13人受伤住院，给人民群众生命财产造成了重大损失，教训十分惨痛。
2、原因分析
目前事故原因正在进一步调查中。
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第二篇：火灾事故案例
案例一
一、事故经过：
5月8日早7时，建井处安装队一段副段长刚某主持班前会，布置了当天工作任务和安全注意事项，7时10分开始入井。钳工组长刘某等6人负责加固第二部胶带机头，他们来到井下第一部胶带机与第二部胶带机搭接处的作业地点后，6人作了分工：王某、郭某处理第
一、第二驱动装置减速机的油窗;组长刘某和张某划线;电钳工赵某用电焊加固机头运输架，电钳工张某用风焊切割钢板。当切割完12块钢板时，11点开始吃午饭。30分钟后继续施工。张某割掉机头大角之后，将风焊递给赵某割钢板。赵割了大约200mm，张提出换赵，赵刚站起来，就发现平台下残留的胶末、胶带条起火。正在一旁干活的张某先用木板，接着用沙箱的砂子灭火，赵想用灭火器，但不会用没有打开。这时组长刘某、张某用木板扑打，火势越来越大。他们感到喘不出气，便撤向7.6m绞车处，遇到矿方2名工人，这2名工人马上给井调度室汇报，随即这6名工人由二水平主运道撤离现场并由副井升井。
火势蔓延产生的火风压波及到井下二水平生产采区和三水平井底、地面主控室，死亡80人(其中包括救灾指挥的矿总工程师、机电副总工程师和9名救护队员)，伤23人。 矿调度室接到灾情报告后，局矿开始事故抢救，调动8个救护小队入井探查，引导人员撤离。事故当天的17时左右，除遇难人员外，其余人员安全升井。5月11日，残火全部扑灭。
二、事故原因： 1、直接原因
工人在井下安装胶带运输机，用气焊切割钢板时，飞溅火花引燃作业地点附近残留的胶末、胶条，由于灭火措施不力，导致运输机胶带起火。
2、主要原因
这起事故是该矿务局建井工程处在小恒山矿施工时发生的。由于不具备反风条件，工人避灾路线不清，无防火门，防火设施欠缺，灭火措施不力，安全管理混乱，从而造成大量人员伤亡。反映了局、矿、建井工程处各级领导缺乏安全第
一、预防为主的思想。具体表现在：一是井下电、气焊安全措施制度不完善，审批不认真。二是缺乏防火灭火意识，防火措施不落实。第一部胶带机交付使用时就没有铺设供水管路，没有防尘防灭火系统。三是生产采区缺乏抗灾能力，工人没有配备自救器。四是工程验收不符合国家规定，没有严格执行“三同时”原则，第一部胶带机移交使用时，没有正式验收安全设施。五是在事故发生初期，抢险救灾有失误。六是使用非阻燃胶带，造成火势扩大蔓延。
三、防范措施：
1、立即开展全局性的安全思想教育，全员、全过程、全方位地增强安全意识，把安全第一，预防为主的方针在思想上、组织上、措施上落到实处，以落实好安全第一责任者的责任，带动部门、区域、岗位责任制的全面落实。
2、立即开展全局性安全大检查，查领导安全思想，查责任制的落实情况，查各项安全规章制度的执行情况，查企业不安全隐患，找出问题积极整改，抓质量标准和安全管理水平工作。
3、加强安全、技术、安全法规的培训教育，提高干部职工素质。特别针对煤矿队伍流动性大和安全素质不高的实际问题，强化职工培训教育，做到持证上岗，持证指挥。
4、建立健全并完善“通防”系统，编制并落实灾害防治预案，提高矿井的抗灾能力。
案例二
一、事故经过
7月9日零点班接班后，9号车司机赵东芳下井与维修工修理9号车，凌晨1时多，经试车仍不能正常运行。赵因无活可干便步行到1150计量室，遇见12号车司机王培元在拉完9车矿石之后因感冒头晕在计量室休息。王培元得知赵东芳的车未修好，便将12号车借给赵东芳，这时约是凌晨2时。当赵东芳拉完第7车矿石后，看到车上温度表已达到170℃，便驾车到1138-1118水平的斜坡道岔口处熄火降温不到10分钟，大约凌晨4时40分再次启动后，发现发动机右后脚下面着火，就取下车上的灭火器灭火，没有灭掉，就跑到5号车范玉江处，两个各拿了一个灭火器灭火(有一个灭火器是空的)，但火还是灭不掉。赵东芳又跑到一工区找灭火器，一工区值班员许发礼说“灭火器是空的”。5时20分，许发礼在帮助灭火过程中，向矿调度室调度员夏学军作了电话汇报。赵随后找了两个水桶，与13号车司机刘永宏、5号车司机范玉江提水去灭火，因火势很大，用水灭火也不起作用。赵东芳又跑到1118维修硐室内找灭火器未找到，赵就让硐室内的岳小军向计量室打电话(但未打通)，尔后赵又返回现场，试图让铲运机铲断水管用水灭火，但因铲运机司机不在而未成。这时赵东芳看到巷道内烟很浓，并感到头痛无力，便摸着巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐车出井，约7时到地面，再没有向有关部门报告情况。
卡车着火时，1118中段作业点共有施工人员59名。7月9日5时30分，临夏二建六队值班长孔有理在1118中段5号溜井焊钢模时，发现有烟从溜井上面下来，就跑到6号道，待一会6号道也进来烟后，即组织人员往2号道有通风井的地方跑。当时有人提出硬冲1118-1138斜坡道，他就制止他们不要去，但仍有好多人不听制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重伤。其余40人相继撤离到FV1通风井处而脱险。
二、事故原因
(一)井下运输安全管理不严，车辆检查维修质量达不到安全要求，埋下火灾隐患。9号车司机赵东芳与12号车司机王培元违反规定私自换车，使12号车辆长时间连续工作，造成发动机周围温度过高，而且该车检查、维修质量差，油管接口渗油，因而埋下了火灾隐患。
(二)司机操作不当引发火灾，不立即报警延误灭火时机。司机赵东芳，发现卡车显示达到170℃的警戒温度后，未按停车不熄火、用叶轮扇风冷却的规定操作，而是停车熄火，在温度没有降到安全界限的情况下再次启动，因电火花点燃可燃气体，形成火灾。起火后，赵东芳没有立即报告，在数次试图灭火不成的情况下又离开现场出井，也没有向任何部门报告，延误了灭火的时机。
(三)施工现场安全管理不到位，火灾发生时人员撤离无人指挥。掘一工区主管设备副主任王奇峰，违反拖车时设备主任必须到现场指挥的规定，在家中电话同意上一班值班班长安排当班值班长干拖车的工作，事故发生时值班员不在现场，人员撤离工作无人指挥，致使一部分作业人员盲目进入灾区。
(四)未按规定制定和实施矿井灾害预防和应急计划，防火安全措施不落实。现已查明，98年以后矿井没有依法制定和实施过灾害预防和应急计划，防灭火安全措施达不到要求，井下巷道安全标志设置不符合规定。火灾发生时，矿调度室没有立即向公司调度报告，对事故的扑救和人员的撤离缺乏有效的指挥和调度，井下通讯联络不畅通，多处灭火器材不能使用，事故地点附近无消防栓和其他消防设施，地面消防车因外部尺寸过大进不了井筒，待拆卸了梯子后才入井灭火。
(五)外包工程施工队，未依法对从业人员进行安全培训。在该矿承包工程的四个施工队安全管理松懈，没有严格按照矿山安全法规规定的时间和内容对从业人员进行安全培训，从业人员安全素质低，缺乏应急和安全撤离等应有的知识，部分作业人员因选择了错误的避灾路线而伤亡。
(六)金川公司领导对贯彻执行党和国家的安全生产方针和矿山安全法规重视不够，对事故隐患的整改和查处力度不强，安全生产管理不严，也是造成这起事故的一个原因。
三、防范措施：
(一)加强法制观念，认真贯彻执行国家的安全生产方针和安全生产法律法规，依法抓好企业的安全生产工作。
(二)进一步落实各级安全生产责任制，特别是各级领导的安全生产责任制，真正把安全生产 法规、制度、措施、规程等落实到每个基层和每个作业人员，形成有效预防事故的管理机制。
(三)采取有效措施，进一步改善企业的安全生产条件，完善包括通风系统、通讯系统和防灭火系统的合理性和安全性，配备必要的救护、急救装备和器材，按规定设置矿山安全标志，以增强抗御灾害和事故的能力。
(四)要依法编制和实施以防止火灾事故为重点的矿山灾害预防和应急计划，及时检查和治理事故隐患，防止火灾事故的再次发生，切实做好各类事故的防范工作。
(五)加强对外包施工队的安全生产管理工作。企业要对外包施工队的安全资质进行审查和从业人员上岗资格的清理整顿，安全资质达不到要求的不准承包工程;承包施工队要严格执行各项安全生产管理制度，依法培训作业人员，对安全管理松懈、存在重大事故隐患的要限期停产整顿，愈期达不到要求的要依法取消其承包资格，对达不到培训规定的作业人员不准上岗作业。
案例三
一、事故经过：
建安公司负责更换小青矿副井压风管路及排水管路工程，2004年5月5日十九时在更换到距地面350m处时，作业人员郭××、申××、张××在罐帽子上，朱××在上层罐内，闫××、朱×在下层罐内，上层罐内有两台焊机、两瓶乙炔、两瓶氧气，由朱××负责开关乙炔、氧气，焊工申××在上面施焊，由于施焊产生的火花落入上层罐内引起乙炔瓶着火，朱××关乙炔瓶开关没关住，于是郭××带着搬子从罐帽上下来关乙炔瓶开关，也没关住，他们就一同爬到罐帽上，用电话联系把副罐拉到地面平台，此时火就大了起来，与此同时小青矿井下安检员杨××发现有浓烟进入井下,感到情况特殊，就及时向调度汇报，矿调度立即通知有关领导及有关单位人员赶赴现场灭火，通过全体人员的齐心奋战,用灭火器把火扑灭,避免了一次重、特大事故的发生。并把乙炔瓶、氧气瓶拖运到井棚外安全地点。
此次事故烧坏两台电焊机、两个乙炔瓶及两个氧气瓶及胶管。副罐上层罐内层涮的油漆几乎全部烧掉，外层涮的油漆也掉了一半。如果气瓶爆炸后果不堪想象。
二、事故原因：
这是一起典型的没按措施作业、因违章作业造成的重大未遂事故。
事故发生的直接原因：一是乙炔瓶泄漏;二是在罐上烧火焊产生的火花散落在漏气的乙炔瓶上，引燃乙炔。
事故发生的间接原因：
1、施工现场没有灭火器、沙箱、洒水桶。
2、施焊时没有接火工具。
3、氧气瓶、乙炔瓶放在一起(而且是4个瓶子)。
4、施焊前没有人检查所使用气瓶的气密性。
5、安检员没在施工地点监督检查。
三、防范措施：
1、认真检查各工程是否有安全措施及施工人员是否按措施作业。
2、认真检查气带和气瓶有无泄漏现象、气瓶安全帽是否齐全完好。
3、施焊时气瓶的数量和间距要符合规定。
4、施焊时要有足够防灭火器材。
5、作业现场要有专职施工负责人和安全负责人。
6、必须有安检员在施工地点监察，否则不准施工作业。
7、施工作业前必须对作业人员贯彻措施，特殊工程施工前必须进行应急救援预案贯彻学习，使作业人员知道发生事故应采取的紧急措施。
第三篇：商场火灾事故案例
案例信息
案例编号：0001 案例名称：河南洛阳东都商厦“12.25”火灾 危机类型：事故灾害
案例摘要：2000年12月25日，河南省洛阳东都商厦因非法施工、电焊工违章作业引燃可燃物造成火灾，造成309人死亡，7人受伤，直接经济损失275万元。 起因物：电器设备(可勾选) (一)东都商厦基本情况
东都商厦位于洛阳市老城区中洲东路339号，占地面积3200平方米，建筑面积17900平方米。北侧为正门，隔一小广场靠中洲东路，广场入口处有“步森服饰”等违章建筑，商厦南侧靠东大街，东西为宽约4米的走道。商厦地下二层，地上建筑为北部四层，南部二层，南二楼顶有一泳池，建筑东、南、西、北四角各有一敞开式楼梯，地下二至一层中部有一小楼梯。商厦原系市一局下属全民所有制企业。地下二层为家具商场;地下一层和一层租给丹尼斯量贩，正在装修，拟于12月28日开业;
二、三楼为个体商户租赁经营，其中二楼为服装鞋帽，三楼为床上用品、钟表照相器材等;四楼为个体承包的歌舞厅，中间为舞厅，面积约600平方米，四周为包厢、办公室、会议室，分隔为木结构。商厦虽有自动报警系统、自动喷水系统，但由于年久失修，报警系统失灵、灭火系统水泵不能启动，地下层无报警、喷水设施。有疏散指示标志灯和个别应急照明(歌舞厅)。该商厦是洛阳消防支队列管的消防重点单位，1997年列为河南省40家重大火灾隐患单位之一，97年以来，支队共检查15次，提出整改要求60余条。支队多次下发整改通知书，2000年5月16日曾作出停业整改的处罚，但商厦一直违章经营，直至火灾发生。 (二)事故发生
2000年11月底，东都分店在装修时已经将地下一层大厅中间通往地下二层的楼梯通道用钢板焊封，但在楼梯两侧扶手穿过钢板处留有两个小方孔。2000年12月25日20时许，为封闭两个小方孔，东都分店负责人王某某(台商)指使该店员工王某某和宋某、丁某某将一小型电焊机从东都商厦四层抬到地下一层大厅，并安排王某某(无焊工资质证)进行电焊作业，未作任何安全防护方面的交代。王某某施焊中也没有采取任何防护措施，电焊火花从方孔溅入地下二层可燃物上，引燃地下二层的绒布、海绵床垫、沙发和木制家具等可燃物品。王某某等人发现后，用室内消火栓的水枪从方孔向地下二层射水灭火，在不能扑灭的情况下，既未报警也没有通知楼上人员便逃离现场，并订立攻守同盟。正在商厦办公的东都商厦总经理李某某以及为开业准备商品的东都分店员工见势迅速撤离，也未及时报警和通知四层娱乐城人员逃生。随后，火势迅速蔓延，产生的大量一氧化碳、二氧化碳、含氰化合物等有毒烟雾，顺着东北、西北角楼梯间向上蔓延(地下二层大厅东南角楼梯间的门关闭，西南、东北、西北角楼梯间为铁栅栏门，着火后，西南角的铁栅栏门进风，东北、西北角的铁栅栏门过烟不过人)。由于地下一层至三层东北、西北角楼梯与商场采用防火门、防火墙分隔，楼梯间形成烟囱效应，大量有毒高温烟雾通过楼梯间迅速扩散到四层娱乐城。着火后，东北角的楼梯被烟雾封堵，其余的3部楼梯被上锁的铁栅栏堵住，人员无法通行，仅有少数人员逃到靠外墙的窗户处获救，其余309人中毒窒息死亡，其中男135人，女174人。 危机处理：
12月25日晚21时38分，洛阳市110报警台接到东都商厦的火灾报警，市消防支队火速派出四辆消防车抵达现场扑救，随即又调派22辆消防车紧急增援，现场指挥部下达了“强攻救人”的命令，采取“南北夹攻”的战术灭火救人，200多名消防队员投入战斗，一线消防队员头戴空气呼吸器向内强攻。商厦地下二层内家具等大量可燃物燃烧导致的浓烟和烈火顺东北、西北2个楼梯向上快速蔓延，整个商厦照明中断，陷于一片浓烟、高温和黑暗之中，消防队员的强光手电照明也无济于事。4个楼梯除东北角楼梯外均上锁。商厦4楼歌舞厅400余名群众及楼内部分施工民工被浓烟围困。商厦北面的违章建筑和停放的大量自行车严重阻碍消防车通行停靠，浓烟和高温给消防队员的进攻造成了极大的困难。经现场800多名消防队员、公安民警和部队战士的积极营救，共救出群众106人。火灾于10点50分被控制，凌晨0时37分完全扑灭。 案例思考：
“12.25”特大火灾为90年代以来仅次于克拉玛依火灾死亡人数的恶性火灾，教训极其深刻，应引起我市的高度警惕。
一、消防自动报警、自动灭火设施失灵，整个建筑无防火致使火灾在初起时未被控制而蔓延扩大。起火的地下二层无自动报警、灭火设施、无防火分区火势在存放大量家具等可燃物的情况下，大面积燃烧，烟火迅速从楼梯入口向上蔓延。
二、敞开式楼梯成了“拨火烟窗”，是火灾时烟火蔓延的途径。烟火从东南角、西北角向上蔓延，因
二、三层入口处用木板封闭，不通风，浓烟迅速涌入四楼歌舞厅敞开的入口，充满整个歌舞厅，高浓度的烟气造成大量人员在短时间内窒息。
三、四个敞开式楼梯中仅有东北楼梯未上锁，其余三个均锁闭，致使人员无法逃生。如果烟雾较轻的南面两个楼梯未上锁，被困人员将可能经此逃生。现场观察表明，火灾中未上锁的东北楼梯烟熏痕迹最重，是烟火蔓延的主要途径，根本无法从此处疏散。
四、违章建筑等造成通道不畅，严重影响火灾扑救。由于北侧小广场入口处存在违章建筑，通道狭窄且停放大量自行车，消防车接近、停靠困难，尤其是曲臂车被迫等其他消防车退出再接近大楼，贻误了灭火救人时机。商厦西侧搭建的商铺也影响了登高救人灭火。
五、消防装备落后难以快速灭火救人。防火隔热服、空气呼吸器数量不足，一线灭火救人的消防队员在剧烈浓烟、高温、个人照明设备基本失去作用的情况下，无法迅速冲入火场判明情况并迅速救人。缺少15米金属拉梯也给登高救人造成困难。
六、电焊施工人员无证上岗，未采取安全防范措施，违章施工导致火灾发生。
七、商厦消防管理薄弱。从起火至报警时间长达约2小时，在电焊工逃离现场后，商厦没有人发现烟雾并报警，更没有人通知舞厅工作人员组织疏散，致使失去最佳逃生时机。
八、四楼歌舞厅违反公安部《公共娱乐场所消防管理规定》未设单独防火分区和安全疏散通道。
九、消防监督部门多次责令整改火灾隐患，始终未能有效整改。消防部门多次发出《重大火险整改通知书》责令整改，12月1日专题报市政府要求对商厦停业，但商厦仍违章装修，违章经营。
十、职工群众消防安全意识不强。火灾发生后，报警者向110报警而未向119报警。烟雾刚窜至四楼时，由于舞厅内人员较多(约400余人)，空气原本混沌，对少量烟雾掉以轻心，当涌入大量浓烟时场面惊慌混乱，已是逃生无门;群众对救生气垫等消防救生措施不敢尝试使用。
案例编号：0002 案例名称：吉林市中百商场2.15特大火灾事故 危机类型：事故灾害
案例摘要： 2004年2月15日 ，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾事故，54人在事故中丧生，70多人受伤，过火面积 2040平方米 ，直接经济损失约426万多元。由于雇工于洪新当日9时许在向3号库房送纸板时，将嘴上叼着的烟头掉落在库中，引燃地面上的纸板纸屑等可燃物引起的。 案例信息：
中百商厦全称为中百商厦长春路批发市场，位于吉林市长春路53号，坐北朝南正向建设，面向长春路。该建筑1993年3月兴建，1995年1月竣工投入使用;整体四层，其中一层层高 6米 ，在中间 3米 处设有一圈回廊(设置摊位);长 53.3米 ，一层宽 20.3米 ，高 20.65米 ，总面积 4328平方米 ;框架结构，耐火等级为二级;设有两部疏散楼梯，每个楼梯净宽为 3.3米 ，总疏散宽度为 6.6米 ;一层设有安全出口3个，直通室外。楼内安装墙壁消火栓8个，一至三层有火灾自动报警器，配备有疏散指示标志7个(现场残存)和应急照明5个(现场残存)、干粉灭火器各部位共配备36个(另在后院铁笼内外存有23个报废的)、10樘防火卷帘及1个 90立方米 的消防水池等消防设施设备，并制定有消防安全应急预案。
该商厦属国有商业企业，现在隶属于吉林市商委，有在册职工200人，在岗职工20人，采取出租铺面方式经营。一层(含回廊)、二层为商场，主要经营食品、日杂、五金、家电、钟表、鞋帽、文体用品、化妆品、箱包、针织、服装、布匹、床上用品、工艺品、小百货等;三层为洗浴;四层为舞厅和台球厅，共有业户146户(其中有档案合同的132户，无档案合同的14户)，发生火灾的楼内有业主150人，中百职工7人。 危机处理：
2月15日 11时许，中百商厦北侧锅炉房锅炉工李铁男(别名李铁成)发现毗邻的中百商厦搭建的3号库房向外冒烟，于是便找来该库房的租用人——中百商厦伟业电器行业主焦淑贤的雇工于洪新来用钥匙打开门锁，发现仓库着火。他们便用锹铲雪和喊人从商场几个楼层取来干粉灭火器来扑救，未能控制火势。火灾突破该库房与商厦之间的窗户蔓延到营业厅。此时营业厅内人员只顾救火和逃生，没人向消防队报警。据吉林市消防调度指挥中心电脑记录证实，直到11时28分，消防队才第一次接到报警(经查，报警人系吉林勘测设计院员工吕焱华，他路过中百商厦南面的长春路时，看到中百商厦着起火来，用手机挂119电话报的警)。消防调度指挥中心首批命令4个中队出警。距离火灾现场最近的长春路消防中队5台消防车行至途中，看到整个中百商厦已被浓烟笼罩，当即向支队调度室报告。支队立即命令市区所有11个消防执勤中队和支队机关全体人员以及中油吉化集团公司消防支队赶赴火场，并同时报告市公安局指挥中心和120急救中心。从11时32分首批5台车到达现场展开救援开始，到11时50分左右，相继共有60台消防车、2台曲臂举高车、吉化消防队1台直臂云梯车、320名消防指战员到达现场。在部署力量，控制火势向上和周围蔓延的同时，采用 9米 、 15米 拉梯，挂钩梯连挂，救生绳，举高车和云梯车等工具强行内攻，并组织消防队员冒着烟火登楼疏散和奋力抢救受困人员，共抢救出190多人(包括死伤人员)。与此同时，有500多名公安干警、100多名医护人员和24 辆救护车，参加了救援行动。现场组成了扑救组、救护组、秩序维护组、现场调查组、信息综合组。市委、市政府、市公安局领导亲临现场组织救援工作。经过各方全力奋战，火灾于15时30分被彻底扑灭。之后，又反复认真细致地对现场进行了清理。
2月16日 晚，国务院调查组宣告成立，组成了以公安部消防局政委陈家强为组长，商务部商政司副司长霍建国、公安部消防局高级工程师杨志杰、吉林省公安厅消防局局长周峰为副组长，公安部火灾调查专家小组成员和公安部消防局、国家安全生产监督管理局、吉林省总工会、内贸办、公安厅消防局等11名人员为成员的技术组，负责调查中百商厦经营组织情况、消防设备设施状况、火灾事故发生和扑救经过、火灾直接原因、人员伤亡、直接经济损失等事实。
第四篇：消防火灾事故案例
近年重要火灾案例
京山县华联商厦发生大火 死伤13人 损失62万元
【摘要】：1998年11月22日17时50分，湖北省京山县华联商厦四楼餐饮部菊苑厅因电器安装使用不当引起火灾，迅速蔓延至其它餐饮包房、舞厅及五楼、六楼，导致当场死亡9人(其中窒息死亡4人，跳楼摔死5人;即教委开会就餐的干部4人，小学校长4人，司机1人)，伤4人...
近年来国内各类火灾事故频繁发生，造成重大人员伤害和财产损失，特别是高层建筑和各类人员密集场所的重大火灾时有发生，上海11.15特大火灾事故损失惨重。现将多年来国内一些重要火灾案例和世茂大厦的消防培训教材通报给大家，供吸取经验教训，请大家做好办公场所以及住宿地的安全消防工作，尤其是在人员密集场所发生火灾等意外时，要能够通过应急消防疏散通道及时撤离，确保自身安全。
一、辽宁省阜新市艺苑歌舞厅特大火灾事故(害人害己)
1994年11月27日，辽宁省阜新市艺苑歌舞厅因舞客邢胜利将点烟后未熄灭的报纸塞进沙发的破洞内，引燃沙发，导致3号雅间起火，未能及时扑灭，大火很快蔓延整个舞厅。由于舞厅严重超员，安全通道不畅，经营管理人员未能及时有效地组织疏散，致使233人被烧死，19人被烧伤;直接经济损失280多万元。17岁的肇事者邢胜利也在火灾中丧生。
重点：进入人员公众聚集场所时必须注意、熟记该区域应急消防疏散逃生通道的位置、方向。
二、广东深圳舞王俱乐俱乐部特别重大火灾事故(乐极生悲)
2009年1月31日23时55分，位于福建省长乐市吴航街道郑和小区的拉丁酒吧发生火灾，事发时在场人员约300余人，过火面积约30平方米。事故造成44人死亡、59人受伤。直接原因为该俱乐部演职人员使用自制礼花弹手枪发射礼花弹，引燃天花板的聚胺脂泡沫所致。
该起事故发生在公众聚集场所，伤亡惨重，教训深刻。暴露出的主要问题：一是室内装修未报经公安消防部门审核、验收，非法投入使用;二是室内装修装饰违规采用聚氨酯泡沫
1 等大量易燃有毒材料;三是安全出口不符合消防规范要求，门向内开且宽度不够;四是室内电气线路乱拉乱接;五是消防安全意识淡薄，生产经营单位应急处置不力，该场所的消防安全设施和消防安全管理存在严重隐患，从业人员和公众缺乏基本的安全意识和必要的自救能力。
逃生时必须冷静
由于酒吧、歌舞厅一般都在晚上营业，并且进出顾客随意性大、密度很高，加上灯光暗淡，失火时容易造成人员拥挤，在混乱中容易发生挤伤踩伤事故。因此，只有保持清醒的头脑，明辨安全出口方向和采取一些紧急避险措施，才能掌握主动，减少人员伤亡。
寻找多种逃生法
在发生火灾时，首先应该想到通过安全出口迅速逃生。特别要提醒的是：由于大多数酒吧、舞厅一般只有一个安全出口，在逃生的过程中，一旦人们蜂拥而出，极易造成安全出口的堵塞，使人员无法顺利通过而滞留火场，这时就应该克服盲目从众心理，果断放弃从安全出口逃生的想法，选择破窗而出的逃生措施，对设在楼层底层的酒吧、歌舞厅可直接从窗口跳出。对于设在二层至三层的酒吧、舞厅，可用手抓住窗台往下滑，以尽量缩小高度，且让双脚先着地。设在高层楼房中的酒吧、歌舞厅发生火灾时，首先应选择疏散通道和疏散楼梯、屋顶和阳台逃生。一旦上述逃生之路被火焰和浓烟封住时，应该选择下水管道和窗户进行逃生。通过窗户逃生时，必须用窗帘或地毯等卷成长条，制成安全绳，用于滑绳自救，绝对不能急于跳楼。
寻避难场所待救
设在高层建筑中的酒吧、歌舞厅发生火灾，且逃生通道被大火和浓烟堵截，又一时找不到辅助救生设施时，被困人员只有暂时逃向火势较轻的地方，向窗外发出救援信号，等待消防人员营救。
逃生路上防中毒
由于酒吧、歌舞厅四壁和顶部有大量的塑料、纤维等装饰物，一旦发生火灾，将会产生有毒气体。因此，在逃生过程中，应尽量避免大声呼喊，防止烟雾进入口腔。应采取用水打湿衣服捂住口腔和鼻孔的方法，若一时找不到水时，可用饮料来打湿衣服，并采用低姿行走或匍匐爬行的方法，以减少烟气对人体的伤害。
此外，还应互相救助逃生。
切实落实生产经营单位消防安全主体责任。严格按照《消防法》等法律法规以吸取事
2 故教训推动安全生产工作，采取有力措施，督促各生产经营单位建立健全消防安全操作规程和制度，健全事故应急预案并组织演练，严格企业消防安全监管，切实落实专职或兼职消防安全管理人员，完善消防设施(器材)、消防通道、安全出口等。切实加强对从业人员和社会公众消防安全意识教育，进一步落实各类生产经营单位消防安全主体责任。
重点：娱乐场所活动时，应注意周边环境，包括人员、物质的变化，及时发现不安全因素，力争做到第一时间发现，在最短的时间内通过消防疏散通道安全撤离，逃生时必须冷静，切莫惊慌失措，大喊大叫，防止发生人员踩踏事件，从而造成群死群伤事故。
三、北京隆福大厦“8·12”重大火灾
1993年8月12日晚22时左右，北京市四大商场之一的隆福商业大厦发生火灾。北京市消防局接到报警后，先后共调出17个消防中队，66辆消防车，822名干警前往扑救。经过8个多小时的奋战，将大火扑灭。隆福大厦后楼4层建筑面积8800平方米，烧毁3层;西部营业厅2000平方米，全部烧毁;前主楼高8层，有2层约400平方米，不同程度过火;灭火中有34名官兵受伤，其中3人重伤。这起火灾是建国以来北京市发生的最大一起火灾，造成的直接经济损失达2,148.9万元。
据调查，起火原因是由于后楼出租柜台的售货员下班未按规定关灯而引起的，这支日光灯安装在柜台里，由于长时间通电，造成镇流器线圈匝间短路产生高温，引燃了固定镇流器的木质材料，蔓延成灾。
火灾教训
重点：保证无人值班情况下，关闭所有电源。
电源线要进行日常检查、确保电源线及电源插槽无老化现象。
四、哈尔滨白天鹅宾馆火灾(建国第一起高层建筑火灾)
1985年4月18日夜间，入驻哈尔滨白天鹅宾馆11层的美国游客因酒后吸烟后入睡，导致烟头引燃床单，旅客被浓烟呛醒后逃跑，造成火势向外蔓延至全楼。旅客死亡10人，其中有9人是由于跳楼而摔死。这起火灾是我国第一起高层建筑火灾。但是同层的几位日本人得以逃生，因为日本人在住进宾馆时就注意了解周围环境，特别对疏散出入口处位置进行了详细了解并牢记在心，因此火起时他们在黑暗中爬出安全口而安然脱险(靠近地面的烟雾较轻)。
由于宾馆饭店往往集休闲、娱乐、住宿、餐饮于一体，功能复杂，可燃装修多，消防安全隐患不同程度存在。以下是总结的一些入住宾馆的注意事项，以供参考。
一是要熟悉安全出口位置。在宾馆客房门的背后，一般都能找到安全疏散示意图，标明房间所在位置和安全出口位置，同时会用红色箭头指明疏散方向。最好亲自沿着路线走一遍，便于一旦遇到火灾事故时，能在最短的时间内疏散到安全出口。
二是要了解消防设施。宾馆内部往往配有相应的灭火器、室内消防给水、自动灭火和报警设施以及逃生器材。宾客应认真阅读宾馆提供的相关信息，对消防设施状况做到心中有数，尤其要全面了解客房附近走道可使用的消防设施，消防知识缺乏的人员，可以向消防控制中心或宾馆指定的部门咨询，并熟记宾馆内部报警电话。
三是注意防火，切记不能乱扔烟头、火柴梗，或躺卧在沙发上、床上吸烟。要严格遵守规定。严禁将易燃易爆物品带入宾馆，如有此类物品应交给总台或安全保卫部门。在客房内严禁使用明火和大功率电器设备，离开房间时一定要切断电源。
四是要掌握逃生自救知识。宾馆一旦发生火灾，而且走道尚未有烟火或烟雾较小时，应迅速疏散到安全出口。逃生时要匍匐前进，并用浸湿的毛巾或衣服捂住鼻口。走道烟火较大，无法向外疏散时，应迅速关好房门，用浸湿的毛巾、床单等堵住门缝，防止烟火进入，同时，要在窗口挥舞毛巾呼救，情况紧急时，可以用床单、窗帘拧成绳，从窗户逃生，但床单、窗帘一定要牢牢固定好，严防高空跌落。如果楼层较高，应退回室内，关闭通往燃烧房间的门窗，并向门窗上泼水或用湿被堵住进烟的门窗，延缓火势发展。同时打开未受烟火威胁的窗户，用力敲击响器，发出求救信号，等待救援，切不可盲目跳楼。 重点：
1、熟悉本楼层安全出口位置，应实地勘察。
2、了解现场消防设施、器材位置。
3、严禁乱扔烟头、火柴梗，或躺卧在沙发上、床上吸烟。
4、掌握逃生疏散、自救常识。
五、常规案例
2008年5月5日17时，北京市丰台区玉泉营环岛家具城发生火灾，烧毁建筑23000平方米及参展的348个厂家的摊位，直接财产损失2087.8万元。火灾系该家具城北厅的电铃线圈过热，引燃裹在线圈外部的牛皮纸等可燃物，火星掉落在沙发上所致。
2008年10月27日19时许，北京市“居然之家”家具城(总面积19800平方米)发生火灾，烧死2人，烧毁参展的62个厂家的摊位，过火面积6000平方米，直接财产损失380万元。火灾系违章电焊引燃临近布料所致。
4 2008年1月3日2时15分，吉林省通化市东珠宾馆(与香港合资，6层，高20米，面积4200平方米)发生火灾，造成24人死亡(跳楼摔死4人)、14人受伤，烧毁建筑1680平方米及物品一批，直接财产损失31.6万元。火灾系宾馆保安员使用电暖器取暖时长时间离位，电暖器烤燃附近可燃物所致。
2010年6月10日下午16点37分，北京建外SOHO现代城6号楼25层大连思凡股份服饰有限公司的办公室发生火灾，过火面积为15—20平方米，10分钟后火情得到有效控制，20分钟后火灾彻底扑灭。由于救援迅速，大火未造人员伤亡。此次灭火共出动5个消防中队、19部消防车，共计97名消防官兵，消防局指挥部和消防支队指挥部均到场参加救火指挥。 这次火灾损失很小，价值仅500元，但负面影响非常大。
“消防安全”即预防和解决(扑灭)火灾的安全措施。
消防安全工作是一项知识性、科学性、社会性很强的工作，涉及到各行各业、千家万户，与经济发展、社会稳定和人民群众安居乐业密切相关。只有在全社会普及消防法规和消防科技知识，提高全民消防意识，增强全民防范与扑救能力，才能有效地预防和减少火灾的危害。 常用消防安全口号：
隐患险于明火，防范胜于救灾，责任重于泰山; 消防连着你我他，平安幸福靠大家; 消防事关你我他，安全系着千万家;
防范火灾，人人有责，人人防火，户户安全; 防火安全无小事，时时处处需留心; 消防安全齐参加，预防火灾靠大家; 时时注意安全，处处预防火灾。
5
答：下列范围的单位是消防安全重点单位，应当按照本规定的要求，实行严格管理：
(一)商场(市场)、宾馆(饭店)、体育场(馆)、会堂、公共娱乐场所等公众聚集场所(以下统称公众聚集场所);
(二)医院、养老院和寄宿制的学校、托儿所、幼儿园;
(三)国家机关;
(四)广播电台、电视台和邮政、通信枢纽;
(五)客运车站、码头、民用机场;
(六)公共图书馆、展览馆、博物馆、档案馆以及具有火灾危险性的文物保护单位;
(七)发电厂(站)和电网经营企业;
(八)易燃易爆化学物品的生产、充装、储存、供应、销售单位;
(九)服装、制鞋等劳动密集型生产、加工企业;
(十)重要的科研单位;
(十一)其他发生火灾可能性较大以及一旦发生火灾可能造成人身重大伤亡或者财产损失的单位。
高层办公楼(写字楼)、高层公寓楼等高层公共建筑，城市地下铁道、地下观光隧道等地下公共建筑和城市重要的交通隧道，粮、棉、木材、百货等物资集中的大型仓库和堆场，国家和省级等重点工程的施工现场，应当按照本规定对消防安全重点单位的要求，实行严格管理。
第五篇：火灾事故案例分析
柳州白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故案例分析
1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场发生了一起特大火灾事故，直接经济损失达1900万元，未造成人员伤亡。
一、事故经过
1997年9月19日，柳州市白云食品批发市场(以下简称白云市场)发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼入口处的38#摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2.3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人作出及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内消防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火。但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38#摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4×3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用，以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94%，市场大楼内
1、
2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。
二、白云市场的基本情况
1 白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13.8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形，为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6.5米，长分别为18米、21.6米的天井。
柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。
市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，
二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。
为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处(后改为白云工商所)向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9〃19”火灾的初期补救工作。1997年6月市场被列入柳州市二级重点防火单位。
三、火灾原因分析
火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#摊位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。
自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的间接原因有以下几个方面：
(一)消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组长均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997年以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们对消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和
2 消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。
(二)改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽及农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设臵。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下，就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业户乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。
(三)有章有循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用以后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间辅面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处(原白云市场的管理单位)要求电工每天下午7时关掉市场业户营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后原聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名为白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9〃19”火灾。
(四)对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布臵不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重“，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的
二、三楼室内线路和市场的地下电缆作了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。
(五)管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至
二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。
由于原白云市场管理处，受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商
3 所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位臵，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。
还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备;另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器村在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。
(六)消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免这次火灾。但因其缺乏必要的消防知识，不能判断后果的严重性，他没有直接采取措施，而是向值班所长报告，待报告完，门面内已经起火，坐失控制火灾的良机;二是值班副所长李雄来到现场发现起火，本应立即拨打“119”电话呼救，但他却只顾指挥在场人员自行扑救，直到2点50分，他感到现场力量已不能控制火势时才拨打“119”，这时已错过了在扑灭火灾中非常宝贵的时间;三是火灾过后，消防部门在火灾现场勘查时，在起火部位发现一具未拔掉插销的干粉灭火器，说明当时在场的人员未能正确使用灭火器，表明平时对职工的消防安全教育培训不够，有关人员的消防素质差。
四、事故教训及今后工作
柳州市白云食品批发市场“9〃19”特大火灾事故，是我区建国以来损失最大的火灾事故。这起火灾暴露出我区的消防安全管理工作方面存在着一些问题，今后应加强以下几方面的工作：
(一)加强消防设施建设维护工作。根据《中华人民共和国消防条例》等法律法规规定，加强消防站、消防供水，消防通迅和消防通道等公共消防设施的建设。对已有的消防设施要加强维护，严禁损坏和擅自挪用消防器材、设备、埋压和圈占消防水源、占用防火间距、堵塞消防通道。
(二)加强消防安全监督检查力度。要加强对新建、改建、扩建工程消防设施的审验监督工作和日常消防安全监督检查工作。建立健全责任追究制度，凡未经审验或审验不合格的工程项目一律不准投产使用，违者要追究领导责任。
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(三)加强宣传教育工作。新闻媒介要广泛宣传消防安全方面的法律、法规知识。各级领导要带头学习消防安全方面的知识，树立消防安全意识，并有计划地组织本部门职工进行安全培训和消防演练。专职保卫人员和重点部位的职工要通过培训学习，掌握消防方面的理论和消防器材的基本使用方法。
(四)加强对火灾事故责任人的处理工作。近年来，我区火灾事故频频发生，而事故责任人员没有受到严肃处理。为此要制定出火灾事故处理办法，今后发生火灾事故要按照“三不放过”原则组织有关部门进行调查，对有关责任者要严肃处理。