糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)较常见的一种微血管并发症,是DM致残甚至致死的重要原因之一。 随着现代生活方式的不断改变及环境等因素的综合影响,DM的发病率和患病人数都在逐年增加。 通过对我国住院病人的回顾分析表明,2型糖尿病并发肾病的发病率已高达34.7%[1], 而在西方国家,DN已占终末期肾病患者的80%[2]。一般认为,早期DN具有一定程度的可逆性,所以对于DN,早期诊断非常重要,以下就早期糖尿病肾病诊断中一些诊断指标和方法综述如下。
1白蛋白尿的检测
DN早期病变以肾小球损伤为主,该检测可反映肾小球损伤情况。 正常人尿白蛋白极微,为1.5~2 μg/min或≤30 mg/24 h,用磺柳酸等常规测定为阴性;若常规尿检蛋白阳性时,尿白蛋白定量已高达200 μg/min或> 300 mg/24 h。 目前公认尿白蛋白20 μg/min或≥200 mg/ 24 h即定为微量白蛋白尿,DN的诊断即可成立,应采取积极治疗措施。 李玉华等[3]对146例2型糖尿病患者的尿微量白蛋白检测结果显示,总阳性率为45.2%,其中24例(16.4%)患者的尿微量白蛋白排出量>300 mg/24 h, 已发展为临床肾病。 糖尿病患者一旦肾脏出现不可逆性病理改变,目前治疗手段很难逆转,最终发展为终末期肾衰。 微量白蛋白尿在肾组织学和结构改变之前即可检出,故常用于DN的早期诊断。 需要注意的是,尿白蛋白排泄率有25%~40% 的变异性, 所以要求6个月内连续检测3次,另外,由于1 d内白蛋白的排泄并不是持续和均匀的, 所以最好留取24 h尿样,间隔一段时间后进行重复检测。
2 β2-微球蛋白(β2-M)的检测
β2-微球蛋白(β2-M)是红细胞、淋巴细胞和有核细胞合成的小分子蛋白,游离存在于细胞外液,极易从肾小球滤过。 β2-M在体内比较恒定,并且只通过肾脏排泄, 因此 β2-M可以作为肾小球滤过率的指标, 而且比尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)更敏感[4]。 当肾小管功能受损时,β2-M在尿中的浓度升高明显。 因此,尿 β2-M可作为肾小管受损的灵敏指标。 血清中 β2-M增高,提示肾小球滤过率下降,与Cr和BUN相比,β2-M较少受饮食、运动等因素影响,且在肾损伤早期即有变化,是反映肾小球滤过率变化的敏感指标。 所以检测 β2-M有助于早期发现DN。
3 α1-微球蛋白(α1-M)的检测
α1-M是分子量为26000-33000的小分子蛋白,但较 β2-M略大,较易通过肾小球滤过膜,但大部分被近曲小管重吸收和降解。 正常情况下尿中 α1-M含量极少,但在DN早期,当肾近曲小管受损害时,含量则明显增加,故可作为肾近曲小管受损的敏感指标[5]。 李怡等[6]报道, 临床DN组的血尿 α1-M显著高于早期DN组和无DN组,表明尿 α1-M可较早反映近端肾小管损伤。
4尿N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶(NAG)的检测
NAG是一种存在于细胞溶媒体内的酸性水解酶, 相对分子量为130000-140000。 在近曲小管上皮细胞中NAG含量较高,且只有近曲小管受损时其含量才显著增加,是肾小管损伤的敏感指标。王晓东等[7]报道,DN早期尿NAG增加,且NAG/Gr比值升高较尿蛋白排泄量变化更优,表明尿NAG可作为早期DN诊断指标。
5尿微量转铁蛋白(TRF)的检测
TRF属于 β-糖蛋白,与白蛋白的分子量接近,约为77000,也带负电荷,等电点更偏中性。 在DN早期,肾小球滤过膜中带负电荷的硫酸肝素减少,导致电荷屏障受阻,而裂孔尚未变化,故此时白蛋白不易滤出,但TRF因其等电点较高,更易从肾小球滤过,因此能较尿白蛋白更早反映电荷屏障受损[8]。 另有研究显示[9],尿TRF增高幅度较尿白蛋白更大,表明TRF是很好的诊断指标。
6尿视黄醇结合蛋白(RBP)的检测
RBP是一种低分子蛋白质,主要功能是从肝脏将视黄醇转运到上皮细胞。 正常状况下RBP的排出量极少,但当近曲小管受损时则排出量快速增加。 张成伟等[10]发现,DM患者尿RBP的升高先于尿白蛋白的增加,表明肾小管及肾间质病变可能先于肾小球病变出现。 另有研究也表明,RBP是反映肾脏近曲小管损伤的敏感指标[11], 因此该项检测对DN早期诊断有显著意义。
7转化生长因子 β(TGF-β)检测
近年来对糖尿病患者尿TGF-β 有较多研究,多篇报道描述了实验性DM时TGF-β 在肾小球及肾小球间质过度表达[12]。 TGF-β 的过度表达不但能促进肾细胞增殖, 还可刺激细胞外基质分泌。另外,经过TGF-β 诱导使基质蛋白酶的活性降低,导致细胞外基质在肾脏积累,以上均是DN的基本病理生理学机制[13]。 因此TGF-β 检测对于早期DN的诊断和疗效观察均有较大意义。
8联合检测
有学者运用前述部分指标联合检测用以诊断早期DN。 李招云等[14]通过联合检测ALB、RBP和NAG三项指标,结果显示:在尿蛋白为阴性的糖尿病患者中,三项指标超过正常上限的阳性率比较低且无显著性差异。 汪艳芳等[15]单独检测35例DM的尿ALB、α1-M及TRF, 阳性率分别为42.8%、45.7%和40%,而联合检测的阳性率为60%,表明联合检测可明显提高DN检出率。
目前,糖尿病的发病率仍居高不下,糖尿病肾病等血管并发症的危害已越来越受到各界重视。 综前所述, 通过一种或多种手段联合检测可对大部分DN患者进行早期诊断,从而有效降低DN所致的病死率,使糖尿病肾病得到早期发现和治疗,值得临床推广应用。
摘要：糖尿病肾病是常见的糖尿病微血管并发症之一。早期常规尿检不易发现,一旦发生临床糖尿病肾病,尚缺乏有效治疗方法。多数患者多年后发展为慢性肾功能衰竭,严重威胁患者生命。因此早期有效诊断有助于早期干预的进行,延缓病情发展。早期糖尿病肾病临床诊断指标主要有尿微量白蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶、β2-微球蛋白等。
关键词：糖尿病,糖尿病肾病,早期,诊断