风湿性心脏病作为临床上一种常见后天性的心脏疾病, 是指由于风湿热活动, 累及心脏瓣膜而导致的心脏病变, 属于自身免疫性疾病[1]。风湿性心脏病有称为风湿性联合瓣膜病, 以主动脉瓣、二尖瓣较多见, 而合并二尖瓣病变则较少见, 该病多发于春、冬季节, 尤其是在寒冷、潮湿的情况下发病较多, 且初发年龄以青壮年较多见。根据世界卫生组织的相关统计, 全球风湿性心脏病患者的总数不小于1 600万, 同时每年大约新增有55万人患急性风湿热, 其主要病因就是A组溶血性链球菌的感染[2]。瓣膜置换术是风湿性心脏病外科治疗的重要手段之一, 通过瓣膜置换能够解除异常的血流动力学, 改善患者的心脏功能, 然而患者由于病史较长, 心功能差, 术后容易出现低心排血量综合症、电解质失衡以及心率紊乱等并发征, 因此加强围手术期的护理, 严密观察患者病情变化非常重要。为探讨风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期的护理方法, 2010年10月—2012年11月, 该研究对该院收治的患者进行术前、术后的护理与指导, 并取得了良好的临床护理效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组选取该院收治的行瓣膜置换术的风湿性心脏病患者共有83例。其中男35例, 女48例, 年龄29~65岁, 平均年龄为46.5岁;病程2~26年, 平均病程为17年。上述患者都经过诊断确诊为风湿性心脏病, 并且已经排除严重的肝、肾功能障碍等实质性器官病变, 其中二尖瓣病变53例, 主动脉瓣病变11例, 二尖瓣和主动脉瓣联合病变19例;均表现为不同程度的胸闷、咳嗽、心悸、气促等症状, 尤其是活动后症状非常明显, 休息后上述症状则明显缓解。术前心功能分级情况:心功能Ⅱ级21例, 心功能Ⅲ级47例, 心功能Ⅳ级15例。所有患者均在全麻体温、正常不停跳的情况下行二尖瓣、主动脉瓣、二尖瓣及主动脉瓣置换术。
1.2 围手术期的护理
1.2.1 术前护理 (1) 基础护理。
风湿性心脏病患者长期充血性心理衰竭和三尖瓣血流反流, 导致心排出量减少, 静脉淤血, 造成消化功能减退, 摄入的营养物质吸收发生障碍。因此, 术前要加强患者的营养支持, 鼓励其积极进食, 平时多摄入脂肪乳、复方氨基酸等物质。 (2) 心理护理。手术作为一种刺激源, 将会影响患者的心理活动。行瓣膜置换术的大多数风湿性心脏病患者都存在焦虑不安、恐惧、忧郁等心理障碍。往往担心手术成败以及术后是否会出现并发症, 并且还有对以后的生活及工作缺乏信心与勇气, 上述心理障碍都会不同程度的影响其休息, 加重心脏的负担, 最终影响瓣膜置换术的手术效果[3]。因此, 护理人员应该积极与患者沟通、交流, 以了解其心理活动, 针对其性格特点, 采取合适的方法做好心理疏导。也可采用合适的方式向患者讲解瓣膜置换术的重要性, 并介绍手术治疗的大致过程, 提前介绍手术室的环境, 以减轻患者的恐惧焦虑的情绪, 同时也利于在手术过程中取得患者的积极配合。此外, 还可以请成功的病例进行现身说教, 以帮助患者树立起战胜疾病的信心。 (3) 心功能准备及呼吸功能锻炼。手术之前, 对于心力衰竭的患者, 应该嘱咐其卧床休息。手术前1周给予氧气吸入, 2~3次/d, 1 h/次左右;严格控制盐及液体的摄入量, 积极检查血钠、血钾的变化, 以便及时发现电解质失衡, 并及时纠正[4]。还应该根据患者的实际病情, 通过微量泵静脉给予正性肌力药物, 以提高和改善心功能, 同时要监测心率的变化;此外, 还要积极加强利尿及扩血管的治疗, 并且在手术前2周静脉滴注激化液 (GIK) , 以便增加患者的心肌细胞内能量的储备, 同时增强患者手术耐受能力。大多数风湿性心脏病患者合并有肺动脉高压, 继发性呼吸功能损害, 因此手术之前应该指导患者禁烟、定期进行雾化祛痰及吸氧的辅助性治疗, 保持口腔的清洁。还要积极指导患者进行深呼吸、腹式呼吸, 训练正确咳嗽、咳痰的方法, 不仅能够改善肺功能, 还具有预防术后并发症肺不张的发生。
1.2.2 术后护理 (1) 循环系统监测。
瓣膜置换术后, 要进行心电图监测, 严密观察患者的心率, 及时发现心率失常并采取相应措施。在术后早期, 患者由于血容量不足, 容易出现躁动、烦躁、吸痰等现象将会引起心率增快;低钾状态又会引起心率失常, 因此通常应该将心率维持在75~95次/min[5]。严密监测患者的血压、中心静脉压及尿量情况, 并严格控制输液的速度, 使中心静脉压控制在10~15 cm H2O, 尿量控制在1 m L/ (h·kg) 以上, 这样既能保持有效循环血量, 又可以减轻患者心脏的负担。风湿性心脏病瓣膜置换术是在低温体外循环下进行的, 所以术后要采用可控热垫预先温暖床铺, 并调节室温在25℃左右;认真观察患者皮肤色泽及肢端末梢变化情况, 每天进行体温监测5次左右, 若患者体温高于38℃, 应该立即采用物理降温措施, 如在患者的头部及大动脉进行冰敷, 使体温降至正常。 (2) 引流管护理。手术当天要密切观察患者胸管的引流量, 并定时挤捏, 每40 min/次左右;如果患者的引流量较多, 要不断挤捏, 使纵膈及心包内的血液能够充分引流出来。记录并观察引流液的量及颜色变化情况, 若每小时的引流量>100 m L, 引流液颜色鲜红, 血压急速下降, 要考虑是否有活动性出血, 并及时通知医师采取相应处理。 (3) 水电解质平衡的维持。根据患者手术过程中的出血量、术后引流量、CVP、BP等综合因素进行血流量的补充。手术后第1天的电解质摄入量要小于尿量, 之后的摄入量则基本与尿量相平衡。术后要及时检查电解质, 尽量保持血钾在4.5~5.5 mmol/L之间, 并采用10%Na Cl溶液补钠, 有效防治低钠状况出现。 (4) 抗凝治疗的监测。心脏瓣膜置换术的抗凝治疗非常重要, 其监测一般在术后的1~2 d内进行, 早期要2~3 d/次监测, 并根据具体情况调整抗凝药物的用量, 通常要求凝血酶原时间是正常的1.5倍左右。待稳定后, 要每周监测一次, 由于置换的机械瓣需要终身服用抗凝药物, 因此要告知患者定时服用药物, 并保证剂量准确, 如果出现血尿、牙龈出血等上述症状, 要立即减少药量或停药。
2 结果
该组83例风湿性心脏病患者经过围手术期的护理及指导, 其中显效50例, 有效24例, 无效9例, 总有效率高达89.16%。
3 讨论
风湿性心脏病是一种常见的心脏病, 临床上表现为瓣膜口狭窄会或关闭不完全, 临床上患者的心功能Ⅱ级以上者应该采用手术治疗[6]。采用瓣膜置换术治疗, 其术后容易引发并发症, 因此做好围手术期的护理工作极为关键。在该次临床研究中, 制定好围术期的护理计划, 进行围手术期的护理, 最终取得了很好的临床护理效果。术前不仅要做好心理护理, 帮助患者树立战胜疾病的信心, 还要认真做好基础护理, 提供营养支持, 同时也要进行心功能准备及呼吸功能锻炼, 以改善心功能及肺功能, 防止术后肺不张等并发症的出现。术后要认真做好循环系统监测、引流管护理、水电解质平衡的维持, 可有效预防电解质失衡、心率紊乱及低心排血量综合症等并发症出现[7];此外, 还要严密监测抗凝治疗, 这对提高患者生活质量及延长其生存时间都具有重要作用。综上, 加强风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期的护理与指导, 不仅能够明显减少并发症的出现率, 还利于提高手术的成功率, 同时也对缩短住院时间、促进患者康复具有重要意义, 故值得在临床上继续推广和应用。
摘要：目的 探讨风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期的护理方法。方法 对该院收治的行瓣膜置换术的风湿性心脏病患者的临床资料进行回顾性分析, 对所有的患者均采取术前护理、术后护理、出院指导等一系列护理措施。结果 该组83例风湿性心脏病患者经过围手术期的护理及指导, 其中显效50例, 有效24例, 无效9例, 总有效率高达89.16%。结论 加强风湿性心脏病瓣膜置换术围手术期的护理与指导, 不仅能够明显减少并发症的出现率, 还利于提高手术的成功率, 同时也对缩短住院时间、促进患者康复具有重要意义。
关键词：风湿性心脏病,围手术期,护理,瓣膜置换术
参考文献
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