第一篇：三级甲等医院任务分解
临床各科室-创建二级甲等医院任务分解任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
临床各科室：
(含门急诊、重症医学、妇产科、内科、外科、手术室、
消毒供应室、感染科、重点专科等)
一类指标(没有)
二类指标(没有)
三类指标
一、医院管理：
(一)依法执业：
3、医务人员严格遵守诊疗规范、常规。
(1)各科室就诊流程图(各临床、医技科室)。
(2)各科室诊疗规范、常规相关文字资料(各临床、医技科室)。
4、制定母乳喂养相关规定，有母乳喂养宣传室，对孕妇开展宣教工作主;对相关科室医护人员进行有计划的母乳喂养知识培训。
(1)母乳喂养相关规定包括全球十条标准及母乳代用品销售管理办法(产科)。
(2)有母婴同室、母乳宣教室及相关母乳喂养相关资料(产科)。
(3)2011年7月以来，对医务人员母乳喂养知识和技巧培训计划、课程安排和培训记录等(产科)。
(五)公共卫生与应急管理
1、传染病管理。
(3)感染科医护人员配备及岗位职责情况(院办、感染科)。 (4)传染病预检分诊制度、流程等文字资料(防保科、门诊部)。
2、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。
(3)2011年7月以来，我院组织开展的应对突发性事件的培训和演练情况文字资料、 1
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
照片等(院办、医务科、急诊科)。
(4)医务人员对应急预案知晓率达100%(各科室)。
(七)财务与价格管理
9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2011及2012年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。
(八)建设、设备和后勤保障管理
1、建筑布局体现“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。 (2)科室医疗布局和服务流程示意图(后勤科、各临床科室)。
3、购置大型设备必须经过严格的可行性论证。属于《大型医用设备配置与使用管理办法》规定的甲、乙类大型医用设备，按照规定申请配置许可。
(2)医院50万元以上大型医用设备可行性论证报告、卫生行政部门购置许可文件、设备档案资料等(设备科，各相关科室)。
二、医疗质量管理与持续改进
(一)建立健全院科二级质量管理组织。
1：医疗质量管理组织人员结构合理，院、科二级质量管理组织分工明确，协作机制健全
(7)科室成立和调整质控小组及成员名单，明确质控员各自的工作职责(院办，各相关科室)
3：科室主任全面负责本科室医疗质量管理
(1)科室质控小组成员名册(科主任为组长)、质控工作职责 、质控员参与质控工作记录。(临床、医技科室)
(2)科室质控记录本：要有自查、整改内容及对质量问题定期进行分析内容。(临床、医技科室)
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。
2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(2)医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本(临床、医技科室)
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 (3)三基考核的资料(试卷及考核结果)(医务科、护理部、临床医技科室)
(三)医疗技术管理。 5：医院至少应有一个重点专科
(3)重点专科开展的技术项目(医务科、重点专科)
(四)专业部门质量管理与持续改进。
1、非手术科室：
加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划(相关科室)
2、手术科室：
(1)加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。 (2)若有重大手术，必须报医务科备案。
(3)大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。
(4)围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。
(5)要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。 (6)择期手术患者术前待床日要<3天。
(7)各科室制定本专业手术分级管理制度(科室备份、交二甲办一份) (8)掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术(医务科、产科)
3、门诊：
(1)门诊医生出诊表(出诊医生公示栏并附医师职称)，要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。(门诊部)
(2)加强门诊病历的书写，甲级率≧85%(门诊部)
4、急诊科：
(1)2011年7月以来急诊科医师排班表
(2)急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%(院办)
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(3)急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案
(4)2011年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表(检验科、放射科、CT室、B超 室、输血科)
(5)患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品(药剂科)
(6)急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时;危重病人收住院要有专车、专人护送;救护车出车不超过10分钟;危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录;留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。(院办、急诊科)
(7)急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。
(8)2011年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。
(9)要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制;医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等
(10)急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械(各临床、医技科室) (11)确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目(后勤科)
(12)诊室设置：①内、外、儿科急诊室;②急诊留观室(观察床位设置不少于核定床位的3%)③清创室;④抢救室;⑤治疗室;⑥监护室(院办、医务科)
5、重症医学科：
(1)ICU床位数及使用情况登记，计算ICU床使用率。
(2)ICU专职人员及科室医务人员名册;统计医师与床位、护士与床位 (3)ICU患者的交接班本及危重病人抢救记录本; (4)患者入、出重症监护病房的标准。 (5)患者入、出重症监护病房的护送制度 。 (6)危重患者危重程度评分法; (7)入住的ICU患者危重程度评分。 (8)入住ICU患者的预告知制度。 (9)ICU病房的质量管理记录。
(10)ICU病房设备登记本及运行、完好状态的记录。
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(11)ICU设施及能源应急供应是否满足需要的记录(设备科、后勤科)
(12)其它各种：ICU医护人员熟练掌握规定的技术操作;ICU病历记录规范、及时、签署有预告知知情同意书。
12、医院感染管理：
(2)、医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求 ③相关重点部门布局符合要求。附布局图示(相关重点部门、院感科) (4)、加强对医院感染控制重点部门的管理 院感科督促各相关重点部门按要求落实 (5)、手卫生
院感科督促医务人员按要求落实(临床、医技科室)
(五)护理质量管理与持续改进
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系
⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符(护理部、各护理单元)
3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 ⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料(护理部、各护理单元)
二、护理人力资源管理
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 (1)各类护士的资质资料(护理部、人事科、各护理单元) (2)2011年7月以来护理人员排班本(护理部、各护理单元)
(3)2011年7月以来特殊专业科室(如重症监护室、急诊室等)护士接受相关培训的记录(护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科)
三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。
1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程(护理部、各护理单元)
2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程(各临床护理单元)
四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
1建立基础护理质量评价标准(护理部、各临床护理单元) 2建立专科护理质量标准(护理部、各护理单元)
3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录(护理部、各护理单元)
六、危重病人的护理质量
1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整(各护理单元)
2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录(各临床护理单元) 3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施(护理部、重点部门)
七、制定并实施护理差错报告和管理制度
1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录(护理部、各护理单元)
3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录(护理部、各护理单元)
八、手术室和中心供应室管理
1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规(手术室、中心供应室)
2中心供应室工作流程合理，附流程图(中心供应室)
四、医院服务
(一)维护患者合法权益
2、尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、选择权等权利。
(1)建立尊重和维护患者权益的相关制度和具体措施(医务科、临床、医技科室)。 (2)落实知情同意制度，明确并执行书面知情同意的项目(医务科、临床各科室)。 (3)临床科室严格履行知情同意手续，要求履行告知率达100%(医务科、临床医技科 室)。
(4)医患沟通时根据不同的对象采取适宜的形式和语言,特别是准备手术或特殊诊疗的病人要求其了解手术或诊疗风险等情况(临床、医技科室)。
(5)对于非医保用药和检查、高额费用或耗材，应实行事先告知同意制度(临床科室落实)
3、适时发布医疗服务信息，如单病种平均住院日、单病种费用等
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(2)医院定期向各科室公布的医疗服务信息分析报告，附2011年7月以来的分析报告(医务科落实，临床医技科室存档);
4、建立并落实医患沟通制度，及时、妥善处理和反馈患者的投诉 (1)建立医患沟通制度(医务科制定、临床医技科室存档并落实);
(2)医院采取多种形式，如座谈会、问卷调查、来访或投诉接待等，落实医患沟通制度(医务科负责完成2011年7月以来座谈会记录及问卷调查、来访或投诉接待记录等，临床医技科室负责完成2011年7月以来科室座谈会记录、投诉接待处理记录等，2011年7月以来医院的满意度调查结果科室存档)。(党支部、医务科、临床科室)
(二)服务行为和医德医风
3、会诊医师按规定及时到位，严禁推诿、拒诊患者，病人对医院服务满意 (3)查看会诊制度的执行情况(临床、门急诊落实)
(4)医院首诊负责制制度，查看制度执行情况(临床、门急诊落实)。
(三)服务环境和服务流程
1、门诊应该提供就诊咨询、导诊以及其他便民服务 (1)有导诊、咨询台(门诊部);
(2)门急诊提供轮椅和推车数量达标(门诊部、急诊科、后勤科); (3)门急诊提供饮水和电话等便民措施(门诊部、急诊科、后勤科)
2、服务环境和设施清洁、舒适、温馨、服务标识规范、清楚、醒目 (2)服务标识规范、清楚、醒目，准确连贯(医务科、门诊部、后勤科)
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)
(2)重危和行动困难病人实施转科、转院和诊疗时应有专人护送(临床各科室)
3、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性服务流程合理、便捷
(1)有入院与出院、诊断与治疗、转科与转院告知程序，各项服务流程合理、便捷，环节之间无缝链接(医务科、临床、医技科室)。
第二篇：医保科-创建二级甲等医院任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
医保科
一类指标(没有)
二类指标
13、收费项目明码标价，严格执行当地物价标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务(财务科、医保科)
三类指标
一、医院管理：
(七)财务与价格管理
9、严格执行住院患者费用每日清单制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单：各临床科室各提供一份2013年度某病人的门诊、住院日用清单和总费用清单等(财务科、医保科、各临床科室)。
四、医院服务
(三)服务环境和服务流程
4、优化流程、简化环节
挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口的数量、布局合理，患者等候时间达标(财务科、医保科、药剂科、门诊、医技科室)
第三篇：护理部-创建二级甲等医院任务分解
创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
护理部
一类指标
3、依法执业：
(3)医院病房实际开放床位与病房注册护士之比在1：0.4以上(护理部)
三类指标
一、医院管理：
(一)依法执业：
1、严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和部门规章。
(1)2011年7月以来组织医护人员学习法律、法规和规章的照片、简报、考试成绩等(医务科、护理部、院办)。
(5)2011年7月以来分科室医生、护士清册(医务科、护理部)。
2、建立健全各项规章制度和岗位责任制。
(2)《护理质量管理手册(上下)》(护理部)。
(二)组织机构和管理
5、建立院科两级目标管理责任制，认真落实奖惩制度。 (1)医院目标管理责任制相关文件(院办、医务科、护理部)。 (2)医院相关奖惩制度(院办、医务科、护理部)。
(三)人力资料管理
1、各科室人力资源配备合理并满足工作需要。
(2)2011年7月以来，按实际开放床位调整医护人员分配情况资料(医务科、护理部)。
2、聘用三级医师和护理人员结构合理，并按规定完成继续医学教育。
(2)2011年7月以来，卫生专业人员继续教育培训制度和计划(含时间安排)、总结、评估及继续教育统计及达标率一览表(医务科、护理部)。
(五)公共卫生与应急管理
1、传染病管理。
(6)2011年7月以来，对医护人员进行传染病防治知识和技能培训记录、课程安排等相关资料(医务科、防保科、护理部等)。
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
2、制定突发事件(包括突发公共卫生事件、灾害事故、医院内部突发事件等)应急预案并组织实施。
(1)应对突发性公共卫生事件、灾害性事故、医院内部突发性事件等应急预案(医务科、护理部、后勤科)。
(2)每个应急预案启动完成的流程图(医务科、护理部、后勤科)。
二、医疗质量管理与持续改进
(二)实施全程医疗质量管理与持续改进。
4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力 (1)“三基”培训制度(医务科、护理部)
(2)岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录(院办、医务科、护理部) (3)三基考核的资料(试卷及考核结果)(医务科、护理部、临床医技科室)
(五)护理质量管理与持续改进
一、医院有健全的护理管理组织体系，责任明确。
1、根据医院的功能任务，建立完善的护理管理体系。 ⑴ 建立三级护理管理体系，实行三级管理(院办、护理部)
⑵ 建立护理管理成员资料，各级护理管理人员的学历、职称相符(护理部、各护理单元)
2、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。 ⑴护理部分工合理，职责明确(护理部)
⑵有2011年7月以来目标管理责任制、计划、总结等相关资料，年计划目标达标率≥85%(护理部)
3、护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。 ⑴ 有护理工作制度、相关制度的监督机制资料(护理部、各护理单元) (2)2011年7月以来护理部与相关科室的协调情况记录(护理部)
4、有护理质量管理委员会并开展护理质量管理工作。 (1)护理质量管理委员会文件。(护理部)
(2)有2011年7月以来护理质控年计划及季、月考核内容，整改措施(护理部)
二、护理人力资源管理
1、对护士的管理有明确的规定。 (1)护士管理相关制度(护理部)
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(2)护士使用、任免、奖惩制度(院办、人事科、护理部)
2、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。 (1)各类护士的资质资料(护理部、人事科、各护理单元) (2)2011年7月以来护理人员排班本(护理部、各护理单元)
(3)2011年7月以来特殊专业科室(如重症监护室、急诊室等)护士接受相关培训的记录(护理部、重症医学科、急诊科、手术室、新生儿室、产科)
3、对各护理单元护士人力的配置有明确的原则与标准，确保满足实施等级护理的质量与患者安全。
(1)制定各护理单元的配置原则与标准(护理部) (2)人员配备满足相关标准及要求(院办、护理部)
4、有紧急状态下对护理人员资源调配的方案 制定具体调配方案(护理部)
5、制定并实施护士的在职培训计划。实施对护士的绩效考核和工作评价。
(1)明确专人分管护士在在职培训工作，附2011年7月以来在职培训计划(护理部) (2)满足相关培训标准，有2011年7月以来在岗5年以下护士规范化培训记录(护理部)
(3)有护士长护理管理知识培训记录(护理部)
三、建立健全护理工作制度、护士的岗位职责和工作标准、及各科疾病的护理常规和技术操作规范。
1结合科室实际制定护理工作制度、护士岗位职责、各科护理常规、操作规程(护理部、各护理单元)
2护士知晓并落实相关护理工作制度、岗位职责和工作标准、护理常规、操作规程(各临床护理单元)
四、制定并落实护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 1建立基础护理质量评价标准(护理部、各临床护理单元) 2建立专科护理质量标准(护理部、各护理单元)
3建立质量可追溯的机制，有2011年7月以来定期与部定期对护理质量标准进行效果评价、整改记录(护理部、各护理单元)
4加强护理病历书写质量(护理部)
5制定重点护理环节的管理、应急预案处理程序(护理部)
五、临床护理工作以病人为中心
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
1按相关要求督促落实(护理部)
2制定术前访视及术后支持服务制度(护理部) 3配备基础护理用品(护理部、设备科)
六、危重病人的护理质量
1制定危重患者护理常规，根据要求正确记录，记录真实、准确、规范完整(各护理单元)
2保证监护仪的有效使用，定期检查，有2011年7月以来检查记录(各临床护理单元) 3对重点部门进行重点管理，附2011年7月以来定期检查记录、整改措施(护理部、重点部门)
4按相关要求督促落实(护理部)
5制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，附2011年7月以来相关记录(护理部)
(1)业务查房：护理部1次/季，护士长1次/月 (2)夜查房1次/日
七、制定并实施护理差错报告和管理制度
1制定护理差错报告和管理制度、护理差错事故应急预案，附2011年7月以来处理记录(护理部、各护理单元)
2制定专项护理质量管理制度(护理部)
3有2011年7月以来护理差错分析评价、改进措施记录(护理部、各护理单元)
八、手术室和中心供应室管理
1制定相关的工作制度、工作程序、岗位职责、应急预案和操作常规(手术室、中心供应室)
2中心供应室工作流程合理，附流程图(中心供应室)
五、教学、科研管理与水平
(一)教学管理与水平：
(4)有教学规划和工作计划(护理部、医务科)
(5)有教学工作规章制度，相应教学设施与设备，附2011年7月以来监督、检查、评价记录(院办、护理部、医务科、设备科)
(6)有在职职工在职教育规划，建立继续医学教育管理制度和人才培养实施办法，附2011年7月以来实施记录(院办、医务科、护理部)
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创建二级甲等医院评审标准指标任务分解
(7)有备课、评教评学和检查下听课制度，有相应条件满足临床教学需要(院办、医务科、护理部)
六、统计指标(均为2011年7月以来) (27)护理技术操作合格率≥90%(护理部) (28)基础护理合格率≥90%(护理部) (29)特护、一级护理合格率≥90%(护理部) (30)五种表格书写合格率≥98%(护理部) (32)责任制护理病区数≤10%(护理部) (33)陪护率≥8%(护理部)
(43)昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0(护理部)
(50)卫生技术人员三基考核合格率100%(医务科、护理部)
第四篇：创建二级甲等医院医务科任务分解（医务科）
1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。
4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。
5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规，各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度，能够覆盖本院医疗全过程。
6、有科室质量与安全管理的各项工作记录
7、医疗管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。
10、有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。
11、有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。
12、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。
13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
15、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度和工作流程。
18、有医疗技术管理制度。
19、落实
一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。
20、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。
21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。
22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。
23、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
24、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。
25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。
26、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。
27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度
28、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。
29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。
40、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。
41、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：
(1)患者术前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前准备。
(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 (5)明确是否需要分次完成手术等。
42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案
43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。
44、有重大手术(包括急诊情况下)报告审批管理的制度与流程。
45、有明确需要报告审批的手术目录。
46、有急诊手术管理的相关制度与流程。
47、对手术后(肿瘤)标本的病理学检查有明确的规定与流程。
48、有术后患者管理相关制度与流程。
49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 (1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。 (2)手术后并发症例数。
(3)手术后感染例数(按“手术风险评估表”的要求分类)。 (4)围术期预防性抗菌药的使用。 (5)单病种过程(核心)质量管理的病种。 50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。
51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。
52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度
53、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 (2)手术风险评估。 (3)术前麻醉准备。
(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。
54、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论
55、有手术患者术前准备的相关管理制度。
56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。
57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”，并正确记录：(核心)
55、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。
(1)有及时报告的流程。
(2)处理过程应该得到上级医师的指导。 (3)处理过程记录于病历/麻醉单中。
56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。
57、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。
58、有麻醉科与输血科沟通的流程。
59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度有临床输血相关具体制度与规范：有临床输血相关具体制度与规范：(核心)
(1)有输血不良反应处理规范。 (2)有应急用血预案。
(3)有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 (4)有采集血标本的流程。
60、医院有紧急用血预案，有具体保障措施
61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 6
2、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。 6
3、有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。
64、有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。
65、有病历质量监控评价标准 6
6、有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 6
8、有开具医嘱相关制度与规范。
69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行
67、有统一规范的急诊(含抢救)服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。(核心)
69、(核心)①有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查(验)结果等报告的范围。②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。④医技部门(含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等)有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核。
第五篇：三级医院创建任务分解学习
2013年6月5日三级医院创建任务分解学习情况 2013年6月5日各科室开始组织科内人员学习三级医院创建任务，查找我们目前情况与三级医院之间的差距，督导组成员有许丹副院长、医务科干事杨润花，现将我组督导情况汇报如下：
一、药剂科：只有三级医院创建学习小组成员(石扬波、田佳、袁苏莉、石华)在组织学习;
二、康复医学科：全科人员在认真组织学习;
三、内三科：督导组于20：26时到该科，其诉已经结束学习;
四、内一科：除田江涛(请假外出)、况琳(送病人)、付玲璐、李琼(2人已由护理部调出该科)、张菊(产假)，其余人员正在学习;
五、儿科：督导组于20:37时到该科，其诉已结束学习，护理人员因考试操作，故能接受检查，除冉颖、冉星光(2人学习)、田怡(请假)、罗苏燕(产假)、杨茜(辞职)、陈荣(进修)，其余护理人员全在;该科医生已走;
六、中医科：该科主任、护士长外出学习，未组织学习;
七、内二科：督导组于20:40时到该科，其诉已经结束学习。