作为消化科较为常见的一类疾病, 食管异物患者的主要表现为咽部与胸骨疼痛, 影响正常的进食, 严重时会对患者的生命构成威胁, 因此必须争取诊治时间。为探讨经胃镜食管异物取出术的可行性和成败经验, 2010年1月—2013年4月, 该院经胃镜食管异物取出术184例, 取出异物176例, 4例异物在食管内夹碎后送入胃腔, 总有效率97.8%, 取得了满意的治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
184例食管异物患者中, 男82例, 女102例;年龄9~83岁, 平均年龄53岁;127例为食管上段异物, 49例为食管中段异物, 8例为食管下端异物。异物包括各种形状的鱼骨、鸡鸭骨、排骨、肉团或食团、枣核、包裹麦管的缝衣针、打火机、硬币、假牙、果壳等。异物吞入时间0.5~72 h间, 其中63例在2 h内就诊, 103例在2~24 h间就诊, 15例在24~48 h间就诊, 3例在48~72 h间就诊。绝大部分为进食时注意力分散或食物未经充分咀嚼而下咽, 只有极少数为故意吞服异物。
1.2 仪器
选用电子胃镜 (OLYMPUS-GIF-XQ260、XQ240) 、圈套器、三爪钳、鳄口钳、鼠齿钳。
1.3 治疗方法
于术前向患者及陪同人员询问异物可能的种类、形状, 自觉症状及发病时间, 结合影像学资料初步判断病情。讲明操作方式及配合要点, 风险、可能并发症及后续处理, 让患者充分理解并在知情同意书上签字。术前咽部喷吸地卡因溶液, 使咽部黏膜敏感性下降;对于精神过度紧张的患者, 应以10 mg的地西泮进行肌注, 以放松其肌肉;保持胃镜检查位, 并让其口含牙垫, 循腔进镜的同时观察口腔、咽、梨状窝、食管黏膜有无破损、出血, 待异物出现即停止进镜, 对异物的大小、形状、嵌顿进行仔细观察, 以据此选择相应的器械将异物抓取。异物应随镜缓慢取出, 在经过食道的狭窄处时需待其开放, 并避开蠕动波, 进行充气, 以扩张食管, 在咽部时, 应让患者后仰头部, 并呕吐, 即将异物顺势取出。针对食团、肉块等异物, 若圈套器无法套牢, 用三爪钳捣碎后直接推送入胃腔。
2 结果
176例异物顺利取出, 无穿孔发生。其中2例患者术后出血量多, 食管黏膜剥脱严重, 安排住消化内科保守治疗, 1周内出院;另45例患者存在轻中度食管黏膜损伤出血、血泡形成、黏膜剥脱等, 在门诊予禁食、补液、保护黏膜、抗感染、抑酸等综合治疗观察24 h后离院。4例患者异物在食管内夹碎后送入胃腔。4例患者在判断取出困难或已有穿孔、感染等情况下转胸外科手术治疗。
3 讨论
过去对于食管异物取出, 传统的方法是通过外科开胸术。伴随内镜的应用, 其便捷性、成功率高、并发症少等优势使得其作为传统治疗方法的有力替代, 已成为食管异物取出的首选方法。除个别需进行全身麻醉的患者, 一般患者均可于门诊胃镜室完成。对于存在异物吞入史的患者而言, 需对其实施常规的X胸腹线检查, 以此判定金属类异物的部位。此外, 若X胸腹线检查没有发现异物, 但患者存在相应症状时, 应第一时间以胃镜检查。胸部CT, 特别是薄层扫描能对异物的大小、形状以及入侵程度等情况进行了解, 以便准确定位, 对穿孔与脓肿等情况予以明确, 是当下食管异物诊断的重要方法, 并可由此选择合适的治疗方法[1,2]。而钡剂造影可导致其后的胃镜检查视野不清, 需反复注水冲洗, 不仅延迟急诊胃镜检查时间, 增加患者的痛苦和胃镜操作难度, 更有可能堵塞胃镜各孔道而损坏器材, 临床上多不采用, 对必须进行食管造影检查者可用碘剂替代钡剂。
术前准备工作对于食管异物的顺利取出非常重要。通过术前分析、评估患者病史、体征、心态、吞入异物的情况以及患者的影像学资料, 针对性地选择器械并制定相应方案。并做好一旦发生严重并发症的预案。针对不同的食管异物选择器械时, 对于圆状物, 应选用取物网或网篮;而针状物则选用前端为磁铁或橡胶的异物钳;表面不规则、不平整的异物则选用鼠齿钳;表面稍有不平的异物选用鳄嘴钳;对于锐利的金属、枣核、硬骨、带固定钢丝假牙等异物需要使用透明帽, 发现异物选择易抓取部位抓牢后将其拉入保护套内[3];对食团阻塞食管的, 在排除了放射性吻合口狭窄与食管炎后, 可粉碎食团后再进行胃镜的推入;对于食管狭窄者而言, 只要病情允许, 应予以食管扩张处理。
针对没有嵌顿的异物, 需套牢取出, 并尽量保持异物纵轴与食管长轴处于平行状态, 拉近异物至胃镜的前端, 并进行无间隙固定, 将胃镜缓慢退出。异物在通过食管的入口部位时, 需让患者后仰头部, 保持口腔与食管呈直线, 以免阻力造成脱落或损伤粘膜, 方便异物的取出。在取出异物的过程中, 需保持食管的舒张性, 尤其在食管的入口部位。在拉出的时候若遇到阻力, 需立即停止拉动, 并对异物的方向进行适当调整, 避免异物对粘膜的划伤。针对食管异物嵌顿患者, 取出异物的关键在于松解嵌顿。对于两端嵌顿患者而言, 其近端的脱出是取出的关键[4]。于胃镜的前端安装透明帽, 以扩大视野, 对异物锐利边缘对食管粘膜造成的损伤进行有效预防。若两端都刺入患者食管, 应对胃镜异物钳小心利用, 对异物上方的食管壁进行按压, 先游离出刺入较浅端, 夹住异物, 并按相同的方法游离出另一端。待嵌顿得以松解, 则以常规方法取出异物。有关报道表明, 针对两端刺入食管壁患者而言, 应以充分评估为基础, 于胃镜下使用气囊扩张方法将异物取出, 对外科手术予以避免[5]。针对食管内的硬性或尖锐异物, 需对其刺入方向进行分析, 若暴露部分在胃侧方向, 应以异物钳将外露部夹住, 再把异物推送至胃侧方向, 直至刺入部分从食管壁脱离, 再按上述方法取出异物;若暴露部分在口侧方向, 应以异物钳将外露部夹住, 再沿口侧方向将异物拔出, 并随内镜退出。大的枣核多表面光滑, 中间粗, 两端尖锐, 鼠齿钳、鳄嘴钳、三爪钳、网篮均难以固定, 可将圈套器套紧中部, 拉入透明帽内, 再缓慢退镜取出。
食管黏膜损伤出血、血泡形成、黏膜剥脱是食管异物取出术常见的并发症, 一般采用禁食、补液、保护黏膜、抗感染、抑酸等综合治疗, 可完全恢复。但若出现大出血、食管穿孔等严重并发症, 则需急诊手术治疗。故操作时应谨慎小心, 切忌粗暴强取。操作时若食管腔内有残渣时应该吸尽并反复冲洗, 若无CT等资料需仔细观察异物并结合生活经验判断其最可能的外形, 了解它与周围黏膜的关系。在经过食道的狭窄处时应注意柔和操作, 将管腔空间尽量扩展, 以免损伤粘膜甚至穿孔。对于拒绝配合治疗的特殊患者, 如在押犯、犯罪嫌疑人等及幼儿, 为防止操作中不能控制的抗拒动作引起严重并发症及损坏胃镜设备, 需先行镇静处理, 必要时行气管插管全身麻醉 (食管取异物多在进食后不久, 静脉全麻时胃内容物呕出后误吸入气道可产生窒息等严重后果, 一般不采用) 。对于异物的处理, 要尽量以低风险操作为原则, 如有需要可进行外科手术 (特别对于那些异物刺入很深、牢固、嵌顿时间长的患者) 。食管中段异物与主动脉弓接近 (刺入深、时间长) 者很容易引起大出血和食管主动脉瘘等严重不良反应。据有关报道所称, 鱼骨嵌顿食管患者由于没有及时就诊, 进而造成鱼骨将主动脉刺穿, 最终引起食管主动脉瘘, 最终不得不以手术治疗[7]。针对食管异物无法安全取出或虽尝试但失败者需另选合适的治疗手段, 不能盲目曲从于患方的压力而勉强为之, 否则可能造成更严重的后果。我科也曾发现1例鱼骨嵌顿病例, 就诊时间偏长 (30 h) , 嵌顿部位似有溃疡形成, 即终止操作, 向患者讲明情况后收住胸外科行手术, 术中发现异物已经穿透食管壁并引起感染, 经积极治疗后好转, 从而避免了医疗事故的发生。
摘要：目的 探讨经胃镜食管异物取出术的可行性和成败经验。方法 对经胃镜取食管异物184例临床资料回顾性分析。结果 176例食管异物成功取出, 4例异物在食管内夹碎后送入胃腔, 总有效率97.8%, 并发症少且轻微。结论 经胃镜食管异物取出术成功率高, 并发症少, 是食管异物的首选治疗方法。
关键词：胃镜,食管异物,取出术,出血
参考文献
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