随着CT、MRI的加速发展, 现代科技已在短期内把CT、MRI推向一个新的高峰, 一个紧迫的问题摆在了临床与影像医师面前, 现就临床医师如何与CT医师的紧密结合浅谈几点。
1 影像医师如何分析CT或MRI、X光片等, 主要从六大因素分析开始
1.1 定性
创伤性病变 (Injury) 、血管性病变 (Vascular) 、感染性病变 (Infective) 、肿瘤性病变 (Tumor) 、转移性病 (Metastatic) 、先天性病变 (Congenitual) 。
1.2 定量
大小不仅仅是精确确认侵犯范围, 还包括累及结构、累及程度等, 造成直接与间接改变。
2 临床医师如何开具申请单
笔者认为首先从上述六大因素算起, 其次应根据具体细节而定。
2.1 创伤性病变
头颅应先做CT检查, 观察有无颅骨骨折、颅内血肿、脑室内和蛛网膜下腔出血、脑挫裂伤、脑穿通伤、硬膜外 (下) 血肿等。如为弥漫性轴索损伤 (大脑半球白质剪切伤、胼胝体剪切伤、脑干剪切伤) 应做MRI检查较为准确。颈部、胸部、腹部及四肢关节外伤应先做CT检查, 若怀疑颈、胸椎及脊髓病变先做MRI检查。
2.2 血管性病变
在头颅方面, 若怀疑各种原因出血, 如年龄大者的高血压出血、各种因素的蛛网膜下腔出血、硬膜外 (下) 的出血等, 必须要做CT检查, 不宜首选MRI检查。病情若能排除出血性改变, 考虑梗死性病变, 应选MRI检查为优, 因其较为准确地明确病变范围及程度, 并可发现早期、超早期 (3h以上) 梗死情况, 弥散加权成像, 尤其是DWI序列, 对超早期梗死效果较佳, 对临床治疗极为有利。若为钙化疾病, 应做CT检查, 因MRI对钙化极不敏感, 甚至漏诊, 并不宜区分钙化或出血。
2.3 感染性病变
尤其是肺部炎症, 应首选X线或CT检查, 不宜选择MRI检查。胸部疾病非炎症疾病, 如肿瘤、转移瘤、胸壁病变、胸腔病变、骨质结构等超过95%以上的疾病应首选CT或X线检查, 不宜选MRI检查。通俗地说, 胸部尤其是肺部疾病就不要做MRI检查, 但涉及到纵隔大血管病变可做MRI进一步检查明确, 少部分需要增强扫描, 大部分无需增强扫描就能完全解决。针对乳腺疾病, 据文献报道和书上所说MRI平扫增强对乳腺 (恶性) 疾病诊断率要高于彩超及钼钯扫描。对于其他部位炎症, 如脑炎等应首选MRI平扫增强检查。
2.4 肿瘤性病变
头部, 必须先做CT检查, CT平扫即可, 因CT扫描可发现肿瘤的钙化、出血、坏死恶变。MRI对出血钙化敏感性较低, 易漏诊、误诊。做完CT平扫后, 不一定要做CT增强检查, 最好做MRI平扫增强, 因这样不但能对肿瘤的定性起决定性作用, 而且还可以做矢状位、冠状位扫描, 进一步明确病变的立体范围, 对治疗方案尤其是手术极为有利。
脊柱、肋骨、四肢关节、骨质改变与头部检查方案一致, 即先做X线、CT检查, 后做MRI平扫增强检查。颈部病变需超声筛选后, 选择MRI平扫增强检查。
胸部肿瘤性病变, 直接首选CT检查即可解决问题, 部分肿瘤病变需要结合CT增强检查或必要时穿刺活检或支气管镜检查, 极少数病变可做MRI检查, 这主要是针对纵隔疾病而言。
腹部疾病, 首选超声检查, 因其简单、方便又经济, 且能进行筛选。胆囊或胆道疾病CT或MRI均可, 值得一提的是MRI胰胆管水成像 (MRCP) , 对壶腹部肿瘤有较大帮助。胰腺疾病做CT平扫增强超于MRI平扫增强检查, 目前有报道说:高场 (场强≥1.5T) MRI就胰腺疾病而言, CT与MRI检查诊断的精确性基本持平。肾脏疾病应选CT平扫增强检测为宜, 因肾脏是结石好发部位, MRI检查易漏诊, 但对于年老体弱或肾功能不全者, 因CT造影剂具有较大的肾毒性, 故最好选择MRI检查。脾脏病变选择CT、MRI检查均可。盆腔、膀胱、卵巢、前列腺等病变, MRI检查略优于CT检查。
2.5 转移性病变
头部, 应首选MRI平扫增强检查。颈部主要为颈部淋巴结转移多见, 首选彩超筛查, 再进一步结合病史, 选择MRI检查, 对椎管内髓外硬膜外 (下) 、脊髓及骨质改变, 也优于CT检查。胸部对肺内、纵隔内多发淋巴结及胸膜区域的转移, CT即可明确诊断。由此之外, MRI类PET技术及骨扫描对早期的转移仍有一定帮助, 对于腹部转移性病变, 上面也提到过, 彩超是一个经济且方便的检查方案, 也可作为首选。
2.6 先天性病变
先天性病变尤以脑病检查为多见, 绝大多数儿童期即可开始检查, 对于头部病变, 仍是这个原则为好, 先做头部CT平扫, 然后做MRI平扫增强检查。在儿童, 一般生后2年, 错构瘤或部分结节即可呈现典型钙化。10%~15%可能钙化为巨细胞星形细胞瘤或其它胶质瘤, 可出血, CT平扫可呈现巨大优势, 结合MRI平扫增强即可做出进一步的诊断, 如考虑胼胝体发育不良, 导水管狭窄, DandyWalker综合征、Chiari氏畸形且合并脊膜膨出, 脉络丛纤维脂肪瘤、脊髓纵裂与皮肤窦道的可直接选择MRI检查, 胸部先天性病变较少, 应选择CT即可, 其余部位先天性病变仍以MRI检查为优, 当然仍结合CT、X线综合分析, 来诊断病情。
总之, 上述就临床医生如何开具影像申请单仅做了简单概述说明, 当然, 有不妥之处恳请务必指出, 还有要重点说明一下, 无论做什么检查, 一定要在申请单上填上重要病史及异常体征, 以便影像医师能够重点观察, 仔细分析, 做出正确判断, 使临床与医技有机地结合起来, 更好地服务临床。
摘要：本文就临床医师与CT、MRI医师的紧密结合, 以及如何合理开具CT、MRI申请单做了一些阐述。
关键词：CT,MRI,开具