第一篇：恙虫病个案调查表
关于恙虫病流行病学调查报告
湖北省郧西县羊尾镇板桥村2013年5月14日发生了一例恙虫病感染病例，经过灭鼠、灭螨等综合防控措施后，疫情没有出现暴发流行趋势。现将报告如下：
1、 获得疫情材料与方法
疫情资料来源于郧西县疾控中心及湖北省十堰市人民医院，人口信息来自患者本人，以流行病学分析方法，对本次恙虫病流行病学特征及疫情控制情况进行分析。
2、调查结果
本次恙虫病没有爆发流行，发病区域内共报告一例病例，为实验室诊断病例，无死亡病例报告，该病例集中在羊尾镇板桥村五组。发病时间为2013年5月7日，患者姓名张汉阳、男、70周岁，个案调查显示本病例有野外作业史，居住环境较差，靠山、阴暗潮湿，且多有啮齿类动物出没。临床症状及实验室检查见十堰市人民医院出院小结。（附：十堰市人民医院出院小结）
3、 预防控制措施
疫情发生后，郧西县疾控中心迅速出动机动防疫队，到疫区实施防控疫情措施，同时开展宣传教育工作。提高了疫区群众对该病的知晓率，加强了群众防控力度，降低了疫区群众的恐慌情绪，有效的防控措施促进了社会的稳定。
羊尾镇中心卫生院
2013.5.24
第二篇：乙肝病例个案调查表
病例编号：(报告卡编号)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县(区)编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□
调查单位级别：①乡镇级②县(区)级③地市级④省级□
第一部分 基本情况
A1患者姓名：(患儿家长姓名：)
A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它(请注明)□ A3文化程度：
①小学及以下②初中③高中(中专)④大专⑤本科及以上□ A4婚姻：
①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址：，联系电话： A6居住地类型： ①城镇②农村□ A7诊断单位级别：
①村级医生②乡镇医院③县(区)级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果：
①急性病变②慢性病变 ③未测□
第二部分 既往免疫史及肝病史
B1乙肝免疫史
B1.1是否接种过乙肝疫苗吗?
①否②是③不清楚□
B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针?
①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □
B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：(最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗?)
第一针：年月日□□□□□□□□ 第二针：年月日□□□□□□□□ 第三针：年月日□□□□□□□□
B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs?
- 1
第三篇： 手足口病流行病学个案调查表
病例编码□□□□
1.一般情况
1.1姓名 ，若为14岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名 1.2性别 ⑴ 男 ⑵ 女
1.3年龄 (岁、月)
1.4职业 ⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿童 ⑶ 学生 ⑷ 教师 ⑸ 保育员及保姆
⑹饮炊食品业 ⑺ 商业服务 ⑻ 医务人员 ⑼ 工人 ⑽ 民工 ⑾ 农民 ⑿ 牧民 ⒀ 渔(船)民 ⒁ 干部职员 ⒂ 离退人员 ⒃ 家务及待业 ⒄ 其他 (注明) ⒅ 不详
1.5文化程度 ⑴ 学龄前儿童 ⑵ 文盲 ⑶ 小学 ⑷ 初中 ⑸ 高中
⑹大学及以上 ⑺不详
1.6现住址 1.7户口地 1.8工作(学习)单位 1.9联系电话：
2.发病情况
2.1发病日期 年 月 日 时
2.2发病地点 2.3首诊时间 年 月 日 时
2.4首诊单位
3.主要临床表现
3.1发热： ⑴有 ⑵无 □ 如有发热3.1.1最高体温 ℃ □□□ 3.2皮疹： ⑴有 ⑵无 □ 如有皮疹3.2.1出疹日期 年 月 日 □□□□□□□□ 3.2.2皮疹种类：⑴丘疹 ⑵疱疹 ⑶溃疡 ⑷结痂 ⑸结疤 ⑹其他 □ 3.2.3皮疹性质：⑴痒感 ⑵痛感 ⑶其他 □ 3.2.4手部皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.5足部皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.6口部皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.7臀部皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.8躯干皮疹：⑴有 ⑵无 □ 3.2.9四肢皮疹：⑴有 ⑵无 □
□ □□ □□
□
□□□□□□□□□□ □□□□□□□□□□ 3.2.10其他部位皮疹：⑴有 ⑵无 如有，则具体部位 □ 3.3口腔溃疡： ⑴有 ⑵无 □ 3.4淋巴结肿大： ⑴有 ⑵无 如有，则具体部位 □ 3.5恶心： ⑴有 ⑵无 □ 3.6呕吐： ⑴有 ⑵无 □ 3.7腹泻： ⑴有 ⑵无
□ 3.8 并发症：⑴有 ⑵无
□
如有并发症3.8.1 病名，⑴心肌炎 ⑵脑膜炎 ⑶肺水肿 ⑷其他 □
4.实验室检查
4.1血象：采血时间 年 月 日
结果：白细胞 ×109/L 中性粒细胞= % 淋巴细胞= % 4.2血清学：急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度
急性期采血时间 年 月 日 抗体滴度
4.3病原学：
4.3.1标本名称：⑴咽分泌物 ⑵疱疹液 ⑶粪便 ⑷其他 □ 4.3.2分离结果：⑴阳性 ⑵阴性 □
如阳性，病原名称
5.流行病学调查(病前7天内) 5.1接触史
5.1.1病前一周内有外出史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有，5.1.1.1该地是否有该病流行：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.1.2病前一周内是否有外地访客史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有，5.1.2.1访客是否有相关症状：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □ 5.1.3与该病患者接触史：⑴有 ⑵无 ⑶不详 □
如有，5.1.3.1 该病人姓名 5.1.3.2 与该病人关系
5.1.3.3 该病人发病日期 年 月 日 □□□□□□□□
5.1.3.4 与该病人接触方式
5.1.3.4.1同吃 ⑴有 ⑵无 5.1.3.4.2同住 ⑴有 ⑵无 5.1.3.4.3同生活 ⑴有 ⑵无
5.1.3.4.4同工作 ⑴有 ⑵无 □ 5.1.3.4.5同学习 ⑴有 ⑵无 □
□ □ □ 5.1.3.4.6同玩 ⑴有 ⑵无 □ 5.1.3.4.7陪护 ⑴有 ⑵无 □ 5.1.3.4.6其他 ⑴有 ⑵无 请注明 □ 5.2饮食情况(病前7天内) 5.2.1吃生冷食品 ⑴有 ⑵无
5.2.2生冷食品名称 购买地点 5.2.3熟食冷吃 ⑴有 ⑵无
5.2.4熟食品名称 购买地点 5.2.5在外就餐史 ⑴有 ⑵无
5.2.6就餐地点 ⑴排档 ⑵个体餐馆 ⑶宾馆餐厅 ⑷其他 □
6.主要诊治情况
6.1病人隔离：⑴是 ⑵否 □ 6.2如隔离，隔离地点：⑴医院 ⑵在家 ⑶其他 □ 6.3如住院，住院时间： 年 月 日; 6.4如住院，医院名称
6.5医院级别：⑴省级 ⑵市级 ⑶县级 ⑷乡级 ⑸其他 □ 6.6使用的主要治疗： 6.7转归：⑴痊愈 ⑵好转 ⑶恶化 ⑷死亡 ⑸留有后遗症(名称 ) □ 6.8如死亡，死亡日期 年 月 日
7.小结
调查者单位： 调查者： 审查者： 调查时间： 年 月 日
□
□ □
第四篇：乙型肝炎病例流行病学个案调查表
调查单位：
编号
一、患者情况
l、姓名：
户主姓名：
家庭住址：
□□□□□□□□□□□□
□
3、出生日期： 年 月
日
□□/□□/□□
2、性别：(1)男 (2)女
4、与户主关系：(1)户主 (2)父子(女) (3) 母子(女)
□
5、乙肝疫苗接种史：(0)无 (1)有 (2)不详
□
6、乙肝疫苗接种日期： 第1针
年 月 日 □□/□□/□□
第2针
年 月 日 □□/□□/□□
第3针
年 月 日 □□/□□/□□
7、首次就诊日期：
年 月 日
□□/□□/□□ (4)兄弟姐妹 (5)其他
8、本次就诊单位：(1)省级 (2)地级 (3)县级 (4)乡级(5)村级
□
9、诊断依据：症状体征：(0)无 (1)有
□ 肝功能：(0)正常 (1)异常 IU/L (3)未做
□ (4)乡级 (5)村级
□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性 (2)HBeAg阳性
(3)抗-HBc阳性 (4)未检测
首次就诊单位：(1)省级
(2)地(市)级
(3)县级
□或□或□
11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 (0)是 (1)不是 (2)不详 □
以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。
二、有关因素调查
(一)接受医疗服务情况 (发病前1个月至半年内)
1、发病前半年是否患过其它疾病 (0)无 (1)有
如患过其它疾病，记录病名
2、住 院： (0)无 (1)有
□
□
住院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
出院时间： 年 月 日
□□/□□/□□
医疗单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
□ 住院科室：(1)内科 (2)外科 (3)妇产科 (4)小儿科
(5)传染科 (6)其它
□
3、手 术 (0)无 (1)有
□
何种手术：
□□/□□/□□
手术单位：(1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
□
4、受血史 (0)无 (1)有
□
受血次数：
次
□□ 手术时间： 年 月 日
累计受血量： 毫升
受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日
□
5、献血史：(0)无 (1)有
□
献血次数： 次
□ 医疗单位： (1)省级 (2)地(区)级 (3)县级 (4)乡级
献血单位：
□
6、有无注射史 (1)有 (2)无 (3)不详
□
献血类型：(1)献全血 (2)献血浆 (3)两者均献
(二)家庭接触情况
□
与患者关系 (1)父子(女) (2)母子(女) (3)兄弟姐妹 (4)其它 □ 共用牙刷： (0)无 (1)有
□ 共用刷牙杯： (0)无 (1)有
□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无 (1)有 (2)不详
调查者：
调查日期：
年 月 日
第五篇：细菌性痢疾流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名王俊兰;若为14岁以下儿童，其家长姓名是
1.2性别(1) 男 (2) 女2 口
1.3年龄(岁、月)7070口
1.4职业(1)幼托儿童 (2)散居兀童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员及保姆
(6)餐钦食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农
民(12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退休人员 (16)家务及
待业(17)其他(注明) (18)不详11 口口
1.5文化程度(1)学龄前儿童 (2)文盲 (3)小学 (4)初中
(5)高中 (6)大学及以上 (7)不详口
1.6现住址连云港市灌云县图河乡腰庄村户口地连云港市灌云县图河乡腰庄村
1.7工作(学习)单位
1.8联系人联系电话(办公室)(住宅)(手机)
2.发病情况
2.1发病日期2010年12月7 日时口口口口
口口口口
2.2发病地点连云港市灌云县图河乡腰庄村
2.3首诊时间2010年12 月7日时口口口口口口口口
2.4首诊单位灌云县人民医院
2.5诊断医院灌云县人民医院
2.6报告时间2010年12月7日时口口口口口口口口
2.7住院时间年月日时口口口口口口口口
2.8出院时间年月日时口口口口口口口口
3.临床资料
3.1临床症状
3.1.1腹泻(1)有 (2)无1 口
每天最多腹泻次数5口口
3.1.2粪便性状(1)水样 (2)黏液血便 (3)脓血便 (4)其他2口
3.1.3里急后重(1)有 (2)无1口
3.1.4恶心(1)有 (2)无2 口
3.1.5呕吐(1)有 (2)无2口
3.1.6发热(1)有 (2)无2 口
最高体温36.8℃口口口
3.2诊断依据
3.2.1诊断依据(1)临床 (2)病原学 (3)临床+病原学口
3.2.2检验结果(请将检验结果填写于下表)
镜检培养 日期 红细胞 白细胞 志贺 福氏 鲍氏 宋内
3.2.3病人转归(1)痊愈 (2)带菌 (3)死亡1 口
4.流行病学调查(病前1周内)
4.1接触过同样病人(1)有 (2)无2口
4.1.1接触时间年月日时口口口口口口口口
4.1.2接触地点
4.1.3接触方式
4.1.3.1同吃(1)有(2)无口
4.1.3.2同住(1)有(2)无口
4.1.3.3护理(1)有(2)无口
4.1.3.4其他(1)有(2)无口
4.2饮食情况
4.2.1饮生水(1)有(2)无2口
4.2.2水源类型 (1)井水(2)河水(3)塘水(4)自来水 (5)其他4口
4.2.3吃生冷食品(1)有(2)无口
4.2.4生冷食品名称,购买地点
4.2.5熟食冷吃(1)有(2)无口
4.2.6熟食名称,购买地点
4.2.7其他可疑食品名称,购买地点
4.2.8在外就餐史(1)有(2)无口
4.2.9就餐地点(1)排档(2)个体餐馆 (3)宾馆餐厅 (4)其他口
就餐地点名称
4.2.10同餐人数口口口
4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口
4.2.12同餐者发病(1)有 (2)无口
同餐发病人数
4.2.13饭前洗手(1)洗 (2)不洗2 口
4.2.14便后洗手(1)洗 (2)不洗2口
5.控制措施
5.1病人隔离(1)是 (2)否2口
5.2隔离地点(1)住院 (2)家庭 (3)其他口
5.3 家庭隔离期间的消毒与治疗
5.3.1病人的饮食用具(1)分开(2)未分开2口
5.3.2饮食用具消毒方法(1)煮沸(2)清洗(3)使用的消毒液名称2口
5.3.3排泄物(1)未处理(2)处理处理方法1 口
5.3.4治疗倩况(1)连续服药(2)间歇服药 (3)未服2口
5.4患病期间暂时调离工作岗位 (1)是 (2)否口
5.5密切接触者登记
姓名 性别 年龄 与患者联系方式 接触方式 发病日期
调查者单位图河乡卫生院调查者杨建华 调查日期2010.12.10