低钠血症是慢性肺源性心脏病急性加重期常见的并发症之一, 因缺乏特异性临床表现, 易导致误诊和漏诊, 一旦确诊应作为危重症处理, 及时发现和合理治疗对预后影响极大。现选择我院2005年1月至2008年12月收治的48例慢性肺心病合并低钠血症患者的临床资料, 并进行分析, 以提高诊治水平。
1 资料与方法
1.1 一般资料
合并低钠血症的患者中男27例, 女21例, 平均年龄 (60±5.2) 岁。基础疾病:慢性阻塞性肺疾病29例 (占60.4%) , 其中5例合并肺结核, 1例合并支气管扩张, 支气管哮喘6例 (占12.5%) 。所有患者均伴有感染或劳累等其他因素造成心、肺功能不全的发生或进一步加重的临床特点。
1.2 临床症状
除原发肺心病急性加重期的症状外, 出现纳差、厌食21例, 占43.7%, 腹胀16例, 占33.3%, 恶心、呕吐10例, 占20.8%, 大量出汗10例, 占20.8%, 头晕、头痛7例, 占14.5%, 表情淡漠15例, 占31.2%, 烦躁不安3例, 占6%。
1.3 诊断标准
48例均符合1980年第三次全国肺心病会议修订的慢性肺心病诊断标准[1], 且均为急性加重期。血钠水平降低程度分为轻、中、重3度, 轻度120~130mmol/L, 中度110~120mmol/L, 重度<110mmol/L。入院时已发生低钠血症者45例, 余3例低钠血症发生在入院后2~14d内。
1.4 诱发因素
以病案中有明确记录或诱因分析明确依据。院前救治多输入低渗液16例, 限盐或摄入不足10例, 利尿脱水剂应用不当8例, 呕吐腹泻6例, 长期大量糖皮质激素应用4例, 诱因不明4例。
1.5 治疗方法
所有患者均给予加强饮食, 持续低流量吸氧, 改善通气, 抗感染, 纠正心衰及对症治疗。根据血钠情况微量泵缓慢泵入10%nacl溶液。参考公式:补钠量可按下列公式计算:补钠量mmol/L= (142-所测血钠量) ×体重 (kg) ×0.2。第1天给计算量的1/3~1/2, 剩余量酌情在2~3d内补完。补钠液选择以平衡盐液较高渗盐水为安全, 速度宜缓慢, 严重低钠血症纠正过快时, 可引起脑桥的脱髓鞘病变, 表现为行为异常、意识障碍、共济失调, 严重时可死亡[2]。
2 结果
本组48例经饮食及静脉补钠治疗后, 轻中度低钠血症12~72h逐渐纠正;重度低钠血症者72h~1周纠正。经常规抗感染、解痉、平喘等治疗后, 46例患者病情稳定好转后出院, 2例患者死于呼吸衰竭或心力衰竭, 均同时伴发重度低钠血症。
3 讨论
慢性肺心病急性发作期由于缺氧和二氧化碳潴留, 易合并各种酸碱平衡及电解质紊乱, 其中以低钠血症最为常见, 目前认为主要与以下因素有关[3]: (1) 缺钠性低钠血症:右心功能衰竭引起胃肠黏膜淤血、缺氧, 纳食减退;高碳酸血症, 血管扩张、大量出汗, 导致氯化钠丢失。 (2) 稀释性低钠血症:肺部感染、低氧、高碳酸血症刺激脑垂体后叶释放抗利尿激素增多, 肾脏加强对“自由水”的重吸收;;低蛋白血症, 血浆胶体渗透压下降, 造成水钠潴留。 (3) 医源性低钠血症:长期低盐饮食, 大量使用利尿剂, 急性发作期治疗中大量静脉应用低渗液及葡萄糖液。
本研究显示, 2例患者死于呼吸衰竭或心力衰竭, 均同时伴发重度低钠血症, 死亡率4.1%。分析其影响因素如下:当血浆渗透压<260mosm/L时, 水分进入红细胞, 使其肿胀变形, 携氧能力下降, 微循环淤滞加重组织缺氧;水分进入脑细胞可造成脑细胞水肿, 颅内压升高导致肺性脑病。低钠如与心衰同时出现, 补钠过多可造成心衰加重, 使治疗矛盾, 低钠不容易纠正。
慢性肺源性心脏病合并低钠血症是病情危重的指标之一, 严重影响患者预后。当积极控制感染、改善通气后, 仍有全身衰竭、表情淡漠、反应迟钝时, 必须同步做血气分析、电解质、血糖、肾功能、血浆及尿渗透压测定, 及早诊断、及时治疗。尽量减少医源性诱发因素, 进食少者不必过分限盐, 合理使用利尿剂, 特别是对伴有低蛋白血症的患者应予纠正胶体渗透压的治疗, 以挽救病人生命。另外由于急性加重期的肺心病患者肾上腺皮质功能低下较为明显[4], 可适量应用糖皮质激素替代肾上腺皮质激素分泌, 增加肾小管的重吸收, 有利于低钠血症的及早纠正。
摘要：目的 通过分析慢性肺心病合并低钠血症的临床诊治情况, 提高对该病的认识, 及时发现, 早期治疗, 降低病死率。方法 对我院收治的48例肺心病合并低钠血症患者进行回顾性分析。结果 48例中46例患者病情稳定好转后出院, 2例患者死于呼吸衰竭或心力衰竭, 死亡率4.1%。结论 肺源性心脏病患者合并低钠血症临床表现不典型, 死亡率高, 应提高认识, 及早治疗, 降低死亡率。
关键词：慢性肺心病,低钠血症
参考文献
[1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志, 2002, 25 (8) :453.
[2] 王贤.中西医结合治疗肺源性心脏病70例临床分析[J].临床和实验医学杂志, 2008, 7 (7) :117.
[3] 郭汝瑞.肺心病并低钠血症48例临床分析[J].中西医结合心脑血管病杂志, 2009, 7 (12) , 1482～1483.
[4] 孙秀珍, 李玉馥, 宋长锁, 等.肺心病肾上腺皮质功能的研究[J].临床荟萃, 1996, 11 (11) :493～494.