论文题目：关节镜下解剖结构对重建膝前交叉韧带的治疗意义
摘要：前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）的解剖重建技术是伴随着ACL解剖学理论的发展而形成的一种技术。通过ACL的解剖结构特点来实施功能重建,使修复后的ACL大小恢复到最原始大小,ACL的走行方向恢复到与原始走行方向一致,并使ACL止点的位置得到复原。非解剖等长重建、单束重建、双束重建是ACL解剖重建的三种方法。本研究致力于探讨关节镜下前交叉韧带非解剖等长重建、解剖单束重建、解剖双束重建以及解剖等长重建的理想医疗效果。方法:四个组全部都是硬膜外麻醉方式。患者呈仰卧姿势,双膝弯曲呈直角。将电动止血带敷在患者大腿内侧以止血,然后将其放置在专用的手术腿架上。首先,应该用膝关节镜（Stryker公司,4mm,30°膝关节镜）对膝关节进行基本的检查,如果有半月板损伤的患者,应该根据相应的条件对患者进行半月板纠正。四组均采用电钻在膝关节镜下消除髌下皱襞及前交叉韧带残留组织。前交叉韧带移植物的制备:四组均在胫骨结节内侧1cm处做一个约4cm长切口,使半腱肌与股薄肌腱部分暴露。把肌腱折成4股,每根约10cm长,两侧用2号不吸收缝线手术缝合,两侧保留缝线。缝合后测量,保证腘绳肌腱的直径在8～9mm之间,预张备用。胫骨隧道的建立:四个组都是通过胫骨导向器的表盘上面的刻度,把刻度定位且固定到55°,把瞄准点设置在前交叉韧带的胫骨端止点的核心内2mm处与半月板分散缘延长线的两侧。在冠状位置,它向两侧倾斜20°。导针钻孔以后,依据重建肌腱的直径大小,选用大小适中的麻花钻打出胫骨隧道。ACL重建方法:1)非解剖组:髁间窝重心为10:30（右膝）或1:30（左膝）约距髁间窝骨皮质6mm。创建股骨隧道:将膝关节弯曲呈90度角,在胫骨隧道处放置一个偏心距为6mm的导向器,将导针钻到ACL股骨隧道的入口点,选用4.5mm空心钻,钻股骨隧道一直到股骨外的上皮,如果股骨隧道长度大于3.6cm,可采用同样尺寸大小的空心环钻在股骨端沿精确位置钻出深度约2.8cm的隧道。选用针尾带有凹槽的导针,可从胫骨隧道到周围的股骨隧道进入贯穿股骨隧道并经股骨髁外上穿出皮肤。2)解剖组1选择解剖单束重建ACL手术方法:患者平躺姿势,双膝弯曲,小腿呈自然下垂。在髌腱旁边创建一个基本的前外侧、前内侧入路。按顺序检查关节腔来确定ACL断裂的位置。做一个3cm左右的斜切口在胫骨结节内侧,让股薄肌与半腱肌全部显露出来,并将其取出来,同时保持它的完整性,最后编制成4股作为移植物。从前内侧入路内侧至髌腱旁2cm处做远外侧入路（先插入导针精准定位,并要求导针处于髌腱上侧）内侧半月板,可根据股骨内侧和外侧髁的位置进行调整。ACL的股骨插入成功地直接向前到达预定位置。膝关节弯曲角度为110～120°,通过前外侧入路监测股骨髁间凹两侧侧壁,在远外侧入路插入精准定位导针,通过前内侧入路观察股骨髁间凹的两个侧壁,来确定导针插入的是否准确。采用合适大小的空心钻沿导针钻孔和测量股骨隧道。使用ACL胫骨定位器从前内侧入路准确定位胫骨插入点,基本形成胫骨隧道。将移植物放入胫骨隧道内,近端的固定用适宜长度的Endobutton悬吊钢板,远端的固定用挤压螺钉。确定移植部位、支撑力、是否有碰撞。清洁关节腔,手术缝合伤口并加压包扎。3)解剖组2采用解剖型双束ACL重建手术方法:在制作双束ACL重建所使用的移植物的时候,需要应用双重Krackow型缝合技术,其方法是通过强生Ethi Bond 2.0不可吸收缝线把半腱肌腱与股薄肌腱的两端使用双重Krackow型缝合技术进行缝合。将肌腱手术缝合成2股,股薄肌腱作为后外束,半腱肌腱作为前内束,并进行长度和直径的精确测量。通常,最短后侧长度为5.5cm,左前内侧长度为6.5cm;后两侧直径为5～6mm,前内侧直径为6～7mm。4)解剖组3采用解剖+等长的ACL重建方法:内侧髌旁低创面作为膝关节镜通道嵌入膝关节镜,髁间窝不做骨成型。理想的股骨切入点在后髁皮质边缘约6mm的医师嵴下3mm,用微波射频刀标记前交叉韧带的理想股骨点。在髌骨内侧再做一个2cm的切口以形成股骨隧道,用直径4.5mm的空心环钻,将股骨隧道钻至股骨外上皮质,准确测量股骨隧道的长度,如果大于3.6cm,则可以一使用与腱相同直径的空心环钻,沿着定位针在股骨端钻出一个约2.8cm深度的隧道,股骨端腱可用15mm钛合金板（Endobutton）的环长度,用针尾的开槽导丝从股骨隧道中引导导线,并使用线夹将导线从胫骨隧道中引出。在膝关节镜的监测下,钢丝牵引带根据胫骨和股骨隧道移植肌腱,将可消化吸收的加压螺钉旋入股骨端,固定不动的肌腱或Endobutton固定肌腱。收紧尾部延长线,不断伸屈膝关节调整假体支撑力,并在膝关节镜下检查确认髁间窝顶壁与两侧壁无碰撞和重建的前交叉韧带。30°膝弯下将加压螺钉穿过胫骨,检查重建前交叉韧带的可靠性,并基本关闭创面放置和引流方法进行加压包扎。结果:1.关节镜下重建膝关节ACL断裂患者相关检查结果:1).术中关节镜下显示股骨隧道理想化P点位于距离髁间窝后壁6 mm,住院医师嵴下方3mm。2).术后三维CT重建显示股骨隧道位于理想化位点。3).术后MRI检查示前交叉韧带信号正常,前交叉韧带夹角55°,Blumensaat角18°。4).后交叉韧带夹角122°,后交叉韧带指数0.28。E.胫骨外侧平台前移距离0 mm。2.关节镜下4组膝关节ACL断裂不同方法重建的比较:4组随访18～30（24±6）个月,术后的切口愈合度较好,术者没有出现关节内感觉、神经损伤、下肢深静脉血栓、毛细血管损伤的情况。所用的移植物都是手术患者本人的半腱肌腱和股薄肌腱。3.关节镜下四组采用不同方法重建ACL,传统非解剖型ACL重建手术适用于ACL重建手术的初期阶段,重建后的膝关节还是会存在旋转的不稳定。膝关节镜下解剖单束重建可以修复ACL中间束和前内束的大部分功能,但是减少膝关节伸展情况下的部分松弛情况,外束功能旋转稳定性无法得到修复和重建。膝关节镜下解剖双束重建在提高膝关节稳定性上,效果明显高于单束重建。膝关节镜下解剖+等长的方式对膝关节交叉韧带进行重建,提高了术后膝关节的稳定性。结论:1.膝关节镜下解剖单束重建可以修复ACL中间束和前内束的大部分功能,但是外束功能旋转稳定性无法得到修复和重建。解剖双束重建在提高膝关节稳定性上,效果明显高于单束重建。2.膝关节镜下解剖+等长的方式对膝关节前交叉韧带重建,提高了术后膝关节的稳定性,提示关节镜下解剖+等长重建ACL是治疗ACL断裂时,修复膝关节前后向运动和膝关节旋转稳定性的可靠方法。
关键词：关节镜;重建;膝前交叉韧带;局部解剖学;磁共振成像
学科专业：人体解剖与组织胚胎学
中文摘要
abstract
英文缩略词
前言
第1章 文献综述
1.1 前交叉韧带损伤的概述
1.2 前交叉韧带断裂的流行病学
1.3 前交叉韧带断裂的临床解剖
1.4 前交叉韧带断裂的发病机制
1.4.1 膝关节内外翻损伤
1.4.2 膝关节过伸损伤
1.4.3 膝关节屈曲损伤
1.5 前交叉韧带断裂的临床症状和体征
1.6 前交叉韧带断裂的分型
1.7 前交叉韧带断裂的临床检查
1.7.1 前抽屉试验
1.7.2 Lachman试验
1.7.3 垂腿位抽屉试验
1.7.4 轴移试验(ALRI试验)
1.7.5 X线检查
1.7.6 MRI检查
1.7.7 关节镜检查
1.8 前交叉韧带断裂解剖重建的方法
1.8.1 手术入路的选择
1.8.2 术中测量
1.8.3 不进行髁间窝成型
1.8.4 骨道直径的选择
1.8.5 股骨骨道的选择
1.8.6 胫骨骨道的选择
1.8.7 骨道的钻取顺序
1.9 前交叉韧带断裂的临床治疗
1.9.1 非手术治疗
1.9.2 手术治疗
1.9.3 基因治疗
1.9.4 关节镜下手术治疗
第2章 材料与方法
2.1 临床资料
2.1.1 病例来源
2.1.2 纳入标准
2.1.3 排除标准
2.1.4 观察指标
2.2 研究方法
2.2.1 非解剖组采用传统单束重建ACL手术方法
2.2.2 解剖1组采用解剖单束重建ACL手术方法
2.2.3 解剖2组采用解剖双束重建ACL手术方法
2.2.4 解剖3组采用解剖+等长的重建ACL手术方法
2.3 统计学方法
第3章 结果
3.1 关节镜下重建膝关节ACL断裂患者相关检查结果
3.2 关节镜下采用不同方式重建膝关节ACL断裂四组IKDC评分、Lysholm评分情况对比
3.3 关节镜下采用不同方式重建膝关节ACL断裂四组Lachman试验、前抽屉试验、术前枢轴移位试验比较
第4章 讨论
4.1 简述ACL解剖重建
4.2 ACL的单束重建
4.3 解剖中心点定位技术重建
4.4 传统ACL等长重建存在的问题
4.5 从等长重建过渡到解剖重建的认识
4.6 关节镜下ACL单束重建与双束解剖重建的疗效对比
4.7 从解剖重建～理想化重建的认知度
第5章 结论
参考文献
致谢