糖尿病是外周靶器官对胰岛素介导的葡萄糖代谢作用不敏感而出现高血糖、高尿糖的一类慢性代谢疾病。2型糖尿病主要由于胰岛素抵抗合并相对胰岛素分泌不足所致。肥胖和胰岛素抵抗是导致2型糖尿病发生发展的重要高危因素[1]。随着全球糖尿病流行发生率的飞速增长,中国当前已成为世界上糖尿病患者最多的国家[2]。中医认为该病由体质因素加饮食调节、情志失调、年高劳倦、外感邪毒或药石所伤等多种病因所致表现多为口干口渴、多食、夜尿频多、形体消瘦、尿有甜味等[3]。中医命名最早见于《内经》称“消瘅、消渴”。认为该病因肺失布散津液,胃无以腐熟水谷,肾失濡养固摄无权,致阴虚燥热,但与肝郁和痰湿也有密切关系。该文笔者从肝郁、痰湿探讨2型糖尿病。
1 肝郁是2型糖尿病的加重因素
刘完素《三消论》中提到:“消渴者……耗乱精神,过违其度,而燥热郁盛之所成也。”每遇精神刺激,可使燥热过盛,消渴加重。故有“怒则气上逆,胸中蓄积,血气遂留,宽皮充肌,血脉不行,转而为热,热则消肌肤,故为消瘅”(《灵枢·五变》)。肝喜调畅顺达,而恶抑郁,若长期处于抑郁,或大怒而致气机不畅,易于化火,津液耗损,可致肺脾肾三脏的功能失调,进而加重2型糖尿病的发生。肝气郁结,进而化火,上灼于肺,肺阴之津液耗伤,《素灵微蕴·消渴解》云:“消渴之病,则独责肝木,而不责肺金。”忧思郁结不舒,化火犯胃,中灼胃阴,无以化生水谷精微。明代周之干《慎斋遗书·渴》中提到消渴的认识:“心思过度,……此心火乘脾,胃燥而肾无救”肝肾同源,肝气不舒,郁而化火,肾阴被灼,肾失固摄,约束无权。因此糖尿病患者大多脾气暴躁、易怒,而引起胰岛素分泌不稳定,致使血糖上升过高。
2 中医之“痰”的认识
中医有“百病皆由痰作祟”之说,此痰,非有形实邪,中医认为此痰由水液代谢在体内输布障碍,停聚于人体某些部位而产生的病理产物。《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”脾主运化水湿,[4]《医宗必读》中提到“惟脾主虚,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”因各种因素诸如气候,坐卧湿地等感受寒湿,寒湿之邪均属阴,易伤及阳气,阳气受损,湿邪停聚,形成痰饮。[5]《济生方·痰饮论治》从气论:“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈而结成痰。”这些成因使肺失通调水道,脾失运化无力,肾失固摄蒸化,三焦气化失宣,气道涩滞,水谷精微不得转化,停于体内聚为痰。[6]《圣济总录·痰饮门》所论:“三焦气涩,脉道闭塞,则水饮停滞,不得宣行,聚成痰饮,为病多端。”
3 痰湿是2型糖尿病的发生条件
中医有“肥人多痰湿”,而肥人多长期饮食肥甘,或过度饮食,致脾胃虚弱,运化无力,水谷精微停于体内,积热炼液而成痰。故有《素问·奇病论》:“肥者令人内热,甘者令人中满,故气上溢,转为消渴。”消渴主要由脾气虚发展而来,日久发为气阴两虚。气虚不能推动津液运行,则津液停聚成痰;气虚不能运化水湿,蕴而成痰。阴虚不能制火,虚火炼液生痰。消渴气虚日久,气虚运血无力,可致血脉不通形成瘀血。血瘀阻塞气道,致津液运行不畅,积而生痰。而2型糖尿病患者大多形体肥胖,食饮不节,故痰湿是2型糖尿病的发生条件[7]。高氏应用85例消渴患者,分成两组,治疗组选以利湿祛痰,养阴清热为用的中药,对照组选用消渴丸,两组对照后,再对显效率、无效率和总有效率进行χ2检验,得P<0.05,有统计学意义,该试验认为痰湿与消渴是密不可分的。
4 治法
4.1 调摄心理或辅以疏肝解郁之法是治疗2型糖尿病的关键
糖尿病患病日久,因长时间服药或过度对病的恐惧,常表现为不同程度的忧思、心烦不安、紧张恐惧、急躁易怒等精神异常,甚至还会存在不同程度的感知功能降低,而出现认知障碍等。有调查研究[8],长期的高血糖使患者产生抑郁、焦虑等心理障碍。这些心理障碍又可使T2DM患者的顺应性下降,血糖进一步升高,严重影响患者生活质量。导致他们心理障碍,主要来自他们被迫改变的生活方式以及长期患病所最终导致的不良结局。因此笔者认为治疗2型糖尿病的关键是调摄心理,保持心情舒畅有利于血糖的控制。中医博大精深其中重要的一部分是导引术。导引术,即现代所说的气功,在隋代巢元方《诸病源候论》中提到“消渴候气功宜宣导治疗法”。气功疗法的关键是选择适合自己的功法,调节阴阳,疏通经络,扶正祛邪,调理心神,使呼吸、思维、运动相和谐,对2型糖尿病的治疗奠定基础。现代医学研究表明[9]气功疗法降低糖化血红蛋白和空腹血糖,改善胰岛分泌功能,降低总胆固醇,提升高密度脂蛋白胆固醇,改善血脂代谢紊乱,防治并发症。
配合疏肝解郁之法调摄心神,做到心身合一。用逍遥散加减以疏肝健脾之功效,标本同治,方义为柴胡解郁疏肝,肝气得以通调;当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓除湿健脾,运化有权;辅以炙甘草益气,缓肝之急。加入薄荷少许,疏散肝经郁遏之气,透达肝经之郁热;加之生姜温胃和中。若阴虚发热,加以生地、川楝、山茱萸等以清热滋阴。若心烦、易怒加之郁金、百合、紫苏等以理气。
4.2 化痰之法
痰湿性质特征黏腻,病程迁延,多表现为嗜食肥甘,形体肥胖,头重嗜睡,呕恶眩晕,恶心口黏,舌胖大,苔白或黄腻,脉滑,应施以化痰之法。清代费伯雄《医醇剩义》中提到用化痰之法治疗消渴:“上消者……佐以渗湿化痰之品,盖火盛则痰燥,其消烁之力,皆痰为之助虐也,逢原饮主之;中消者……痰入胃中与火相乘……润燥化痰,除烦养胃汤主之;下消者,肾病也……少参以清利,乌龙汤主之。”若出现恶心呕吐,腕腹痞闷,倦怠乏力,食少懒言,神疲气短等,属脾虚痰湿,可采用健脾除湿化痰之方药,例如二陈汤加减,方中半夏、天南星燥湿化痰,茯苓、白术健脾除湿,加以山药、黄芪、苍术、砂仁、陈皮、甘草益气健脾。若痰聚日久,化热,表现为喜凉,心烦,舌苔黄腻等,属痰热互结,可用清热化痰除湿,例如小陷胸汤加减,其可清热化痰,宽胸散结。若出现善太息,梦多易惊,心烦失眠,可应用理气化痰之方药,例如温胆汤加减,方中半夏之燥湿和胃与竹茹之除烦清热相辅相成以加强化湿止呕的功效,配以陈皮、枳实的理气行滞、降气导滞、燥湿化痰、消痰除痞,佐之用以茯苓,健脾除湿,再加用生姜、大枣以调和脾胃,且可用生姜兼制半夏毒性,甘草为使,调和诸药,失眠者,加酸枣仁、琥珀、远志、磁石以宁心安神;惊悸者,用之珍珠母、龙骨、茯神、牡蛎等以重镇定惊安神。
5 结语
随着饮食及生活条件的改变,糖尿病患者不断增多,笔者认为糖尿病发病的条件和重要的病理产物是痰湿,而加重其发展的由肝郁引起。因此在化痰法和疏肝法降糖的基础上,应更加注重调摄心理。
摘要：近几十年内,糖尿病的患病率逐年递增,其中2型糖尿病占总人数的90%以上,成为了易患重大疾病之一,给社会以及家庭带来了重大隐患。从其发生条件、加重因素来探讨2型糖尿病,肝郁是2型糖尿病的加重因素,痰湿是2型糖尿病的发生条件。因此治疗2型糖尿病应把调节心理作为关键点,同时配以化痰之法和疏肝解郁之法。
关键词：2型糖尿病,肝郁,痰湿
参考文献
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[9] 杨继鹏,刘璟莹.健身气功八段锦治疗2型糖尿病疗效的Meta分析[J].中华中医药杂志,2015,30(4):1307-1309.