第一篇：医疗服务满意度调查表
医疗服务满意度调查表
干部作风教育实践活动、医疗服务质量满意度调查表
尊敬的患者或家属，您好：
为努力开展好干部作风教育实践活动，全面评价和提高医护工作质量，
让您在我院就诊期间能享受到更好的服务，请在您认可的一栏打“√”，并提出您宝贵的建议和意见。谢谢合作!
一、您对医院公共卫生服务是否满意：
1、满意( )
2、不满意( )
3、意见或建议：
二、您对我院科室主任、共产党员的服务态度是否满意，
1、满意()
2、不满意()
他们是否起到了模范带头作用：
1、是()
2、否()意见或建议：
三、在您就诊过程中，您所接触的医务人员是否做到了廉洁行医：
1、是()
2、否()
3、意见或建议：
四、您认为我院环境综合整治情况如何：
1、好()
2、不好()
3、意见或建议：
五、您对所接触的医护人员服务是否满意：
1、满意( )
2、不满意( ) 不满意科室或原因：______________
六、您对药房、检验科、放射科、B超室等医技科室的服务是否满意：
1、满意( )
2、不满意( )不满意的原因：___________________
七、您对挂号、收费、社保报销等窗口科室的服务是否满意：
1、满意( )
2、基本满意( )
3、不满意( )不满意的原因：
八、您对环境卫生、秩序维护、便民设施、保障供应等后勤服务是否满意：
1、满意( ) 不满意( )不满意的原因：
九、您对医疗收费公开及规范情况的评价：
1、满意( )
2、不满意( )不满意的原因：_____________________
十、您所接触的医务人员中有无收受“红包”、礼物的行为：
1、有( )
2、无( ) 如有，请列举事实：
十一、您对医院服务的综合评价：
1、满意( )
2、基本满意( )
3、不满意( )不满意的原因：
十二、您对我院的发展、干部作风教育实践活动的开展有无建议或意见：
再次谢谢您，祝您身体健康!
青城山镇卫生院
第二篇：医院服务满意度调查表
患者对医院满意度调查表
各位病友：
为了了解**医院向社会和广大群众提供医疗服务的情况，真实、客观地对**医院进行评价，请您根据亲身经历或感受，在您认为适宜的序号上划“√”，谢谢合作!
一、您对医院总的印象如何
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
二、您对医生的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
三、您对护士的服务态度满意程度
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
四、您对医院提供的诊疗技术是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的就诊环境是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
五、您对医院的服务设施是否满意
1、非常满意
2、满意
3、一般
4、不满意
5、极不满意
六、您认为医院价格是否合理
1、是
2、否
七、您认为医院是否尊重、关爱患者，做到主动、热情、周到、文明服务
1、是
2、否
八、请您对本次就诊全过程给予整体评价(1-100分)
1、分数：
2、不评分
九、如果您需要医疗保健服务，您会选择再来吗?
1、会
2、不会
3、不一定
十、如果您的亲朋好友需要医疗保健服务，您会介绍他们来我院吗?
1、会
2、不会
3、不一定
如果您还有其他意见和建议，请留下您的宝贵意见：
第三篇：服务对象满意度调查表
2013年7 月1日编号：HBZJ-RJ-YW07-R05-V2013.01
尊敬的顾客：您好!
这是专门为您设计的一份简单的调查问卷，目的是了解我局的服务质量和管理水平、以便实施改进工作。在此，我们提出一些问题，请您根据亲身感受，在每一个问题的五个答案中选择一个答案打“√”，实事求是地反映出您的看法。
此表采用不记名方式填写，我们将负责为您保密，请不要有任何顾虑。
1. 您对我们提供的服务总体印象如何?
a)很好b)较好 □c)一般 □d)较差 □e)很差 □
2. 您认为我们的服务是否符合相关法律法规和标准要求?
a)符合b)较符合 □c)一般 □d)较差 □e)很差 □
3. 您认为我们的服务态度如何?
a)热情b)较热情 □c)一般 □d)较冷淡 □e)恶劣 □
4. 服务人员是否详细地向您介绍或提醒您应该享有的权益和注意事项?
a)详细b)较详细 □c)一般 □d)不详细 □e)没有 □
5. 您认为我们为您展示的标准化流程是否有利于您办理相关事项?是否清晰?
a)很清楚b)清楚 □c)一般 □d)不太清楚 □e)不清楚 □
6.您认为我们服务中对您的资料信息保密等安全防护方面做得如何?
a)很好b)较好 □c)一般 □d)较差 □e)很差 □
7.您认为我们提供的服务是否方便?
a)很方便b)较方便c)一般 □d)不太方便 □e)不方便 □
8. 您对我们提供的服务设施、环境是否满意?
a)满意b)较满意□c)一般 □d) 不太满意□e) 不满意□
9.您认为我们提供的服务是否快捷，及时，是否符合限时办结等承诺??
a)满意b)较满意□c)一般 □d) 不太满意□e) 不满意□
10.您对我们服务有意见时应如何投诉、如何解决的途径是否了解?
a)很清楚b)清楚 □c)一般 □d)不太清楚 □e)不清楚 □
第四篇：行政服务满意度调查表
问卷说明： 亲爱的各位同事：
欢迎参加“2015年行政服务满意度”的调查工作!此次调查旨在发现行政工作中的不足并作出改进计划。请您对不满意项进行说明，以便我们进行整改和完善。
您的参与是对我们工作的最大激励!谢谢!
1.您认为公司的 大厅、停车场、过道、楼梯、 整洁(清洁)吗?
□
A整洁
□ B比较整洁
□ C一般
□D比较脏乱
□ E非常脏乱
2.您认为公司的办公区域整洁(清洁)吗?
□
A整洁
□ B比较整洁
□ C一般
□D比较脏乱
□ E非常脏乱
3.您认为公司的 洗手间 、洗手台整洁(清洁)吗?
□
A整洁
□ B比较整洁
□ C一般
□D比较脏乱
□ E非常脏乱
4.您认为公司的会议室整洁(清洁)吗?
□
A整洁
□ B比较整洁
□ C一般
□D比较脏乱
□ E非常脏乱
5.您对公司的绿化环境满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
以上1~5项您如有不满意，主要表现在(请在下方处填写，如会议室未及时打扫等)：
6.您对行政楼前台的工作满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
7.您对公司 办公用品采购、领用 工作的满意度如何?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
8.您对公司 基建维修 工作的满意度如何?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
以上6~8项您如有不满意，主要表现在(请在下方处填写，例如工作态度、效率等)：
9.您对公司网管的服务态度满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
10.您对网管的响应速度满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
11.您对网管电脑服务情况满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
以上9~11项您如有不满意，主要表现在(请在下方处填写，例如工作水平、态度等)：
12.您对 车辆调度、使用 感觉满意吗?
A满意
B比较满意
C一般
D不满意
E非常不满意
13.您对 车辆安全状况及安全行车 感觉满意吗?
A满意
B比较满意
C一般
D不满意
E非常不满意
14.您对 车辆内部卫生状况 感觉满意吗?
A满意
B比较满意
C一般
D不满意
E非常不满意
以上12~14项您如有不满意，主要表现在(请在下方处填写，例如驾驶员路况不熟悉、驾驶员违章行驶等)：
15. 您对公司食堂的就餐环境感觉满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
16. 您对公司食堂的饭、菜口味感觉满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
17. 您对公司食堂的饭、菜数量感觉满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
以上15~17项您如有不满意，主要表现在(请在下方处填写，例如卫生状况、饭菜品质等)：
18.您对公司安保人员的职业规范行为 感觉满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
19.您对公司安保人员的安全防范监控工作 感觉满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
20.您对公司保安人员的日常检查、门禁管理工作感觉满意吗?
□
A 满意
□ B比较满意
□ C 一般
□ D 不满意
□ E 非常不满意
以上18~20您如有不满意，主要表现在(请在下方处填写，例如工作态度、处事方式等)：
如果有以上调查项目未列明事项，请您在此描述并提出合理化建议。
第五篇：后勤服务满意度调查表
您好!为提高后勤服务质量，更好地为您提供优质的服务，诚邀您担任我们的评议员，为我们提出宝贵的意见或建议，谢谢您对我们工作的支持!请在您选择的答案后面括号里填写“√ ”符号。
一、您对水电和其它维修工作质量是否满意?
1、满意()
2、基本满意()
3、不满意()
二、水电和其它维修工作是否及时?
1、及时()
2、不及时()
三、是您是否发现有漏水现象?
1、有()
2、没有()
四、您是否发现有漏电现象?
1、有()
2、没有()
五、是否能保证供水正常?
1、能()
2、不能()
六、是否能保证供电正常?
1、能()
2、不能()
七、是否能保证供气正常?
1、能()
2、不能()
八、后勤工作人员是否能做到下收?
1、能()
2、不能()
九、后勤物资是否能做到下送?
1、能()
2、不能()
十、后勤工作人员是否能做到下修?
1、能()
2、不能()
十一、您对提高后勤服务有哪些建议?
2012年1月19日