快速心律失常分为室上性和室性两类, 是常见内科急诊, 伴有室内差异性传导的室上性心动过速, 特别是预激综合征 (WPW) 并发房室折返心动过速或并发房颤 (Af) 时体表心电图类似室性心动过速。现将我科2008年的25例WPW并发室上性心动过速和并发快速Af的诊治体会进行总结分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例中, 男l8例、女7例, 年龄24～67岁。其中冠心病5例, 甲亢2例, 风心病1例, 其余病例心脏正常。本文中首发心动过速5例, 复发心动过速20例。心动过速发作时出现晕厥2例, 心绞痛5例, 心衰l例, 休克l例, 其余病例仅感心悸、头晕、视物不清、恶心、呕吐等轻微症状。
1.2 体表心电图表现
心动过速未发作前心电图示窦性心率, 有室早或房早伴有预激征17例, 即短P-R问期, 有delta波。无心电图资料8例。发作时, 全部病例心电图示心室率160～210次/min, QRS波正16例, QRS波宽大畸形9例, 伴有阵发性Af6例, 转复后有delta波。
1.3 治疗方法
本组病例WPW并发折返性的心动过速, QRS波不增宽者选用胺碘酮, 首次剂量150mg加入生理盐水20mL中缓慢静注, 注射10～15min内未转复者, 再用150mg, 继之以1～1.5mg/min静脉滴注维持, 24h总量不超过1.2g[1]。本组用后1次转律12例, 重复1次转律4例, 均在20～45min内心动过速终止。快速心律失常伴有QRS波增宽者, 一时难以区分是室速、室上速或者WPW并快速心律失常者, 首选心律平, 剂量70mg加10%葡萄糖20mL缓慢静注, 10min内注完, 若无效再用70mg, 总量不超过200mg。本组用心律平1次转律3例, 重复1次转律1例, 心电示典型的A型WPW型。心动过速伴有低血压者, 先用阿拉明10mg加入5%葡萄糖20mL内缓慢静注, 同时用胺碘酮150mg稀释后静注, 转律后用1～1.5mg/min静滴维持。本组4例于30～50min快速心动过速终止, Af消失。伴有心功能不全者, 用血管扩张剂、利尿剂等综合措施控制心衰, 同时用胺碘酮150mg稀释后静注, 无效再用1～1.5mg/min分静滴至心动过速终止, 滴速根据病人反应调整, 对频发的WPW律快速心律失常 (室上性及Af) 者, 用胺碘酮静脉给药转律后口服, 剂量200mg, 1d3次, 5～7d后根据个体差异每日或隔日用100～200mg维持, 原则上给最小维持量达到防止复发的目的。本组用胺碘酮转律6例, 并预防复发。随访5例, 0.5～1年内未复发。
2 典型病例
例1:男, 46岁, 阵发性室上速史6年, 这次心悸1h在当地医院静注西地兰0.4mg后心率加速, 血压测不清, 脉细, 心电图示室上性心动过速, 心率210次/min, 采用阿拉明20mg加5%葡萄糖200mL静滴, 血压升至100/70mmHg时用胺碘酮150mg稀释后静注, 30min心电图示窦性心律, 有delta波, 心率72次/min。再用1mg/min速度静滴维持6d。
例2:女, 42岁, 风心病史4年, WPW并发快速室上性心动过速, 曾在外院用洋地黄和兴奋迷走神经的药物无效采用电击复律。这次因腿部脓肿诱发快速心律失常及心衰, 血压50/20mmHg, 唇绀, 端坐呼吸, 双肺湿性啰音, 心律不齐, 心率l72次/min, 心电图示WPW快速Af。立即给氧并静滴多巴胺等治疗纠正心衰, 但快速心律失常未终止而行电击复律未能转复, 用奎尼丁1～1.2g/d, 分4～6次口服, 第4天用心律平70mg稀释后静滴, 10min快速心动过速终止, 心电图示窦性心律, 典型WPW, 心率64次/min。
3 讨论
WPW并快速心律失常转律治疗的目的是终止心动过速发作, 防治血流动力血障碍, 防止恶性心律失常的发生。近年来, 心律失常经导管消融旁路术等非药物治疗作为根治首选, 但对暂不具备急诊射频条件的医院, 药物治疗仍然是快速心律失常的主要治疗手段。由于抗心律失常的药物大多数有不同程度的负性肌力作用, 脏器毒性等副作用, 因此, 在处理WPW并快速心律失常且有心电资料的病例时, 结合临床表现, 针对性使用抗心律失常的药物是最重要的。但临床上往往是首发病人, 或既往心电图资料不全的情况多见, 给治疗带来一定难度。本组病例中首发心动过速5例, 没有心电资料8例, 我们根据其诱发因素及血流动力学改变程度选用药物。本组WPW并室上速, QRS波不增宽者选用胺碘酮, QRS波增宽难以区别其性质者用心律平, 伴有血压低者, 首先用阿拉明升压, 其次用胺碘酮转复, 对发作频数者用胺碘酮预防复发。本组25例WPW并发快速的心率采用以上这几种药物治疗均取得较为满意的疗效, 未见明显的毒副作用。电生理研究表明, 心律平有延长房室传导系统的有效不应期, 减慢房室传导作用, 也能延长心房和心室的有效不应期, 降低心肌细胞自律性, 阻断折返。对WPW者, 延长旁道前传和逆传的有效不应期, 并能减慢旁道的传导。有文献报告, 心律平治疗WPW并快速心律失常转复成功率达64%～93%。本组治疗4例, 均在20～30min内转复。胺碘酮的作用是减慢心房和心室的传导, 延长WPW的旁路前向和逆行传导, 因而对WPW所引起的快速心律失常有独特的疗效, 同时可增加冠脉血流量, 减少心肌耗氧量[2]。本组用胺碘酮治疗12例, 均获得较好的疗效, 无明显的副作用。
(1) 体会到对无心电资料的频发的快速心律失常尤其QRS波增宽者不能首选洋地黄。WPW并快速心律失常禁用洋地黄, 因为洋地黄能缩短异常传导束支的不应期, 使心室率加快, 有造成室速甚至室颤的危险。本文例1就是用西地兰后使心率加快 (165～210次/min) , 病情加重, 我们采取输氧、阿拉明等纠正休克, 用胺碘酮转复才使病人转危为安。
(2) 快速心动过速转复时, 尽量对心律失常作出正确诊断, 不能盲目用药。WPW并Af时可出现不规则宽大QRS波, 酷似室速, 其特点为阵发性发作, 心室率快, 在200次/min以上, 对洋地黄治疗无效, 病人一般情况尚好, 无严重的血流动力学障碍。房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速心电图亦难以鉴别, 两者均为窄QRS波, 多无器质性心脏病, 如能见到逆行P波或发作前后心电图能见到delta波即可诊断。
(3) 在治疗过程中, 应注意抗心律失常药物的利弊和效价评估把握适应证合理运用。用药中应注意其用量、途径、浓度等用法还要密切监测心律、心率和血压等血流动力学变化, 随时处理不良反应。
摘要：目的 观察不同药物治疗预激综合征合并心房纤颤 (Af) 病人的疗效。方法 观察预激综合征合并快速心律失常病人25例, 回顾性分析不同治疗方法的效果。结果 胺碘酮、心律平的疗效稳定, 药物复律时应选用心律平或胺碘酮。
关键词：预激综合征,快速心律失常,体会
参考文献
[1] 吴立群, 秦永文, 廖德宁, 等.现代心血管疾病治疗学[M].北京:北京大学医学出版社, 2008:287.
[2] 张文武, 韩劲草, 王浩, 等.预激综合征伴房颤的急诊复律[J].中国急救医学, 1999, 19 (1) ;92.