隐匿性阴茎在临床上并不少见, 近年来虽然隐匿性阴茎已被临床医生所重视, 国内外学者对其诊疗意见尚不统一。我院自2001年至2008年共收治52例隐匿性阴茎患儿, 先后采用Devine术式及阴茎松解延长固定术, 并对其疗效进行比较, 现将病人诊疗情况报道并结合文献, 就该疾病的病因、病理、诊断与鉴别诊断以及治疗作一探讨。
1 资料与方法
1.1 一般资料
52例患儿年龄2～13岁, 平均6.5岁;患儿睾丸发育及排尿均正常。阴茎长度0.8～2.5cm, 平均 (1.5±0.25) cm;主要临床表现为阴茎短小, 外观呈圆锥形, 包茎, 触诊阴茎海绵体发育正常, 后推阴茎根部皮肤可显露并触及基本正常大小阴茎海绵体, 松手后阴茎很快回缩, 病情分度标准:阴茎完全隐匿于皮下, 腹壁皮肤平面仅能扪及包皮者为重度;阴茎大部分隐匿于皮下, 牵拉阴茎头, 阴茎体大部分能外露, 但放开后很快回缩者为中度[1]。其中合并包皮外口狭窄、包茎17例, 阴茎与阴囊蹼状连接1例。性激素检查结果正常。
1.2 手术方法
(1) A组23例应用Devine术式, 采用基础或连续硬膜外麻醉, 患儿平卧位, 上翻包皮, 分离阴茎头与包皮粘连, 显露阴茎头及包皮狭窄环, 在阴茎背侧正中纵形切开包皮内外板, 暴露增厚的内膜, 并将其切除, 横形延长切口至与对侧相遇, 继续剔除腹侧面肉膜及条索状物, 直达阴茎根部, 使阴茎充分伸直, 将下腹部皮肤固定于耻骨区切口远侧端包皮内板下的浅筋膜固定于阴茎根部白膜上, 间断缝合阴茎皮肤, 伤口网眼纱布包裹。
(2) B组29例应用阴茎松解延长固定术式, 基础或连续硬膜外麻醉, 患儿平卧位, 如阴茎头与包皮粘连, 上翻包皮, 钝性分离阴茎头与包皮粘连, 阴茎背侧纵行剪开环窄的包皮口, 距冠状沟0.5cm环形切开包皮内板, 如阴茎与包皮无粘连, 直接上翻包皮后环形切开包皮内板, 留置F8或F10气囊导尿管, 沿Buck’s筋膜浅面袖套状向阴茎根部松解包皮和阴茎皮肤至耻骨联合下, 使阴茎充分松解伸展, 向外牵引阴茎, 剪断阴茎悬韧带, 使阴茎进一步延长。在牵引阴茎的状态下将阴茎根部皮肤缝合固定于阴茎根部的Buck’s筋膜上;在阴茎体中部两侧, 将皮肤与Buck’s筋膜缝合在一起, 各缝一针;最后切除多余的包皮内外板, 以5-0可吸收线间断缝合包皮切口。术后纱布适当加压包扎。
2 结果
52例患儿术后阴茎长度3.0～5.2cm, A组术后阴茎平均延长 (1.75±0.35) cm, B组术后阴茎均延长 (2.33±0.30) cm;术中无血管、神经及尿道伤, 术后切口感染3例, A组1例, B组2例;包皮水肿6例, A组4例, B组2例;皮下血肿1例, B组1例;术后A阴茎回缩2例, B组无, 见表1。
3 讨论
隐匿阴茎是一种小儿先天性阴茎发育畸形, 发病原因仍未完全阐明, 其主要的病理改变为阴茎浅筋膜发育异常, 正常阴茎皮下浅筋膜是一层疏松而无脂肪的筋膜组织, 沿阴茎体至颈部逐渐变薄、消失;该筋膜与阴茎皮肤和其深面的Buck’s筋膜疏松附着, 使阴茎体在皮下能自由滑动, 匿性阴茎患者的阴茎浅筋膜发育异常变成无弹性的纤维索带, 该纤维索带从阴茎根部向阴茎体前端延续甚至达阴茎颈部, 从而导致阴茎根部及阴茎体固定于耻骨联合下方形成隐匿性阴茎, 阴茎隐匿的程度与纤维索带远端附着点距冠状沟的距离有关, 纤维索远端附着点越靠近冠状沟, 阴茎隐匿的程度越严重。
诊断主要依靠体格检查, 隐匿性阴茎的诊断国内目前尚无统一标准。陈于明[2]根据上述基础理论和多年诊断隐匿阴茎的体会, 推荐隐匿阴茎的诊断标准应至少符合以下条件: (1) 阴茎外观短小; (2) 隐匿在皮下的是发育正常的阴茎体; (3) 用手向后推挤阴茎根部皮肤见有正常阴茎体显露, 松开后阴茎体迅速回缩; (4) 除外其他伴发的阴茎畸形如, 尿道下裂或上裂, 特发性小阴茎等; (5) 除外肥胖婴幼儿阴茎体部分埋藏于耻骨前脂肪堆中情况。
鉴别主要是与包皮过长、包茎以及小阴茎鉴别, 隐匿者, 其阴茎体缩藏于体内, 凸出外面的只有尖尖的小包皮。如果用手将阴茎皮肤向内挤压, 阴茎体就会显露出来, 但手稍一放开, 阴茎体又回缩了。小阴茎是指阴茎的外观结构正常, 但阴茎海绵体细小、阴茎长度只及正常同龄人平均值的40%, 常合并内分泌异常。另外还要注意与假性隐匿性阴茎相鉴别, 此种情况多见于肥胖儿, 由于耻骨前脂肪堆积, 而使阴茎深藏于皮下, 而并无肉膜组织发育不良和皮下纤维条索存在。
真性隐匿性阴茎是一种临床上较少见的阴茎发育异常, 国内报道发病率约为0.68%。患儿阴茎肉膜组织发育不良, 皮下常有纤维索带, 其临床特点为检查者用手握住阴茎将周围皮肤后推, 可显示发育正常的阴茎。如上所述应注意与假性隐匿性阴茎相鉴别, 多见于肥胖儿, 患儿随着年龄增长在脂肪组织减少和青春期发育成熟后, 阴茎外形可自行恢复正常状态, 无需手术治疗。手术治疗仅适用于存在阴茎肉膜发育异常和形成纤维索带的真性隐匿性阴茎。因此, 诊断隐匿性阴茎应从严掌握标准, 手术不可滥用, 不必要甚至错误的手术治疗必定会造成患儿心理障碍。
对隐匿性阴茎病因病理的认识是一个不断变化的过程。70年代以前认为本病主要是包皮口狭窄环, 使阴茎头不能外露, 而使阴茎隐匿于皮下, 故手术主要是切开狭窄环, 阴茎腹侧皮肤转移到背侧[3]。本术式并未切除或切断限制阴茎外展的纤维束带, 故难以达到使阴茎外露的目的。80年代以后逐渐认识到本病是由于胚胎发育期正常延伸至生殖结节的尿生殖窦远端发育不全所致, 而将术式改为阴茎体固定术Shiraki术Johnston术及Maizels术, 这些术式均潜行分离, 并部分切断了其纤维结缔组织, 术后阴茎显露有所改善。
90年代初期认识到本病的病理改变主要是由于正常有弹性结构的肉膜发育异常, 成为结缔组织, 从而限制了阴茎体的外露。故手术的主要目的是切除其发育不良的肉膜, 使阴茎体外露同时行阴茎体固定及包皮整复, 即Devine术, 手术效果较前满意。
我们采用阴茎松解延长固定术, 在Devine术式的基础上, 术中剪断了阴茎悬韧带, 使阴茎海绵体进一步延长, 手术效果更佳, 不但在阴茎根部3点和9点两处固定阴茎皮肤和阴茎体, 而且在阴茎体中部将皮肤与Buck’s筋膜固定, 有效地防止了阴茎回缩;术中置8～10气囊导尿管引流尿液, 同时亦可在术中牵引阴茎, 不必在龟头上缝线牵拉阴茎, 避免影响龟头的美观。经过对比观察, 阴茎延长效果优于Devine术;该术式矫治隐匿性阴茎操作简单, 疗效满意, 术后并发症少, 是治疗隐匿性阴茎的理想术式。
摘要：目的 探讨隐匿阴茎的手术治疗方法。方法 回顾性分析2001年1月至2008年12月在我科行手术治疗的52例隐匿性阴茎患儿的临床资料, 其中23例应用Devine术式, 29例应用阴茎延长固定术, 比较2种术式的疗效。结果 阴茎延长固定术组术后效果优于Devine术式组 (P<0.05) 。结论 阴茎延长固定术是目前治疗小儿隐匿阴茎较为简便有效的方法。
关键词：隐匿性阴茎,阴茎延长固定术
参考文献
[1] 李波涌, 张国富, 文定军, 等.隐匿阴茎不同术式的疗效比较 (附34例病例分析) [J].中国医师杂志, 2002, 8 (4) :868～869.
[2] 陈于明.隐匿阴茎问题的再认识[J].中华小儿外科杂志, 2000, 21 (5) :379～380.
[3] 张聪, 徐珊, 唐达星, 等.术矫治小儿隐匿阴茎[J].中华泌尿外科杂志, 2005, 26 (8) :566～568.