损伤控制性手术 (DCO) 是外科治疗的一种新理念, 它是针对严重腹部创伤患者所进行的分段治疗的外科策略, 用以减轻由于低温、凝血障碍及代谢性酸中毒等三联征所致的不可逆性病理损害[1]。在复苏期间, 如果三联征得不到控制, 患者围手术期内病死率将会增高。本院2006年10月至2009年10月对25例严重腹部外伤患者行DCO治疗, 达到理想的治疗效果, 现将护理体会报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共25例, 其中男21例, 女4例, 年龄21～65岁, 平均年龄43岁, 致伤性质及原因:闭合伤15例, 其中交通伤及挤压伤10例, 钝击伤2例, 高空坠落伤3例;开放性损伤10例, 均为锐器伤。损伤脏器:单纯胰腺损伤3例, 22例合并其它脏器伤, 其中合并十二指肠破裂8例, 肝破裂6例, 脾破裂5例, 小肠破裂3例, 胸部损伤、四肢骨折各3例, 胃损伤、结肠破裂各2例, 颅脑外伤、肾挫伤各4例, 膀胱破裂、骨盆骨折各1例。≤2处合并伤13例, ≥3处合并伤12例。受伤至手术时间为0.5～7h。创伤严重度评分 (ISS) ≥16分。
1.2 损伤控制处理
选择实施DCO的指征是以创伤类型为主, 以生理潜能参数为参考。依据创伤类型选择DCO的指征是: (1) 高动能躯干钝性创伤、多发性躯干穿透伤。 (2) 大血管伴多脏器损伤、多体腔内致命性大出血。 (3) 严重肝及肝周血管伤、复杂性胰十二指肠伤、骨盆血肿破裂等。根据生理潜能参数行DCO指征[2]是: (1) 复苏和手术时间>2h。 (2) 严重代谢性酸中毒pH<7.30;低体温T<35℃;凝血机制紊乱;非机械性出血, 输血量>10单位 (每单位100mL) 。DCO的主要包括3个步骤: (1) 控制出血;控制污染。控制出血主要措施有:填塞止血;出血点压迫止血;损伤血管结扎。控制污染的主要措施是:胃小肠破裂修补, 紧急时, 甚至仅钳夹空腔脏器的破裂处, 暂缓处置;结肠造瘘。防止消化道内容物溢出, 减少腹腔污染。 (2) 重症监护室 (SICU) 复苏治疗, 包括纠正低温、凝血障碍和酸中毒, 呼吸支持。 (3) 当患者条件允许时实施腹部确定性修复重建术。
1.3 术后检测项目
通过血气分析测定pH值, 按照常规方法测凝血酶原时间, 激活部分凝血激酶时间, 测量体温。
1.4 结果
本组25例患者中治愈23例, 2例严重大出血死亡。术后并发腹腔室间隙综合征2例, 应激性消化道溃疡4例。DCO术后监测体温均低于35℃、pH (7.15±0.1) 、PT (20±1.31) 、APTT (80±2.14) s, PT、APTT均较正常值延长。23例患者体温手术后2h恢复正常, 血pH、PT、APTT均于术后8h恢复正常范围内。
2 术前护理
2.1 伤情评估
患者入院后护士立即根据患者意识、生命体征、面色、出血量、骨折情况、受伤部位与程度等迅速判断病情, 同时进行ISS评分, 为进一步抢救护理提供依据。
2.2 呼吸道护理
清除患者口腔、鼻腔内的异物, 保持呼吸道通畅;同时给予吸氧, 以提高患者机体组织血氧含量, 必要时给予气管切开或气管插管并辅以呼吸机。如出现心跳呼吸骤停, 则立即给予人工呼吸及胸外心脏按压。
2.3 建立有效的静脉通道
迅速为患者建立两条以上静脉输液通道, 恢复有效循环血量, 保证重要脏器功能的血液灌注。必要时行颈内静脉或锁骨下静脉穿刺, 监测中心静脉压, 了解循环功能和调整补液速度。
2.4 控制出血
对出血患者立即用无菌敷料加压包扎止血, 为手术赢得时间。需要急诊手术者同时备皮备血, 尽快为患者做好胃肠减压及留置导尿等术前准备, 对烦躁不安的患者注意安全护理。
2.5 注意保暖
给患者加盖棉被, 取暖器暖和被子, 操作时动作轻柔, 保护患者的隐私, 在转接患者时, 护士跟随。
3 术后护理
3.1 心理护理
本组患者就诊时8例表现为嗜睡, 12例表现为淡漠, 3例表现为烦躁不安, 2例表现为频死状态。完成DCO后25例患者均表现出不同程度的急躁、焦虑、恐慌等情绪。急诊护士积极主动地向患者做好解释安慰工作, 同时动员患者家人、朋友等做好患者工作, 使其稳定情绪, 配合护理和治疗。本组无1例因不良情绪影响护理和治疗。
3.2 病情观察与治疗配合
3.2.1 恢复血容量, 维持血流动力学稳定:本组患者DCO完
成进入ICU后, 护士立即给平卧位, 6h以后改为半卧位, 持续监护心电图、血压、脉搏、血氧饱和度, 给予持续低流量 (2～3L/min) , 安置固定术后各腹腔引流管, 并在腹腔各引流管上注明引流管名称, 以便能准确记录各引流液, 防止差错。
3.2.2 有效复温
由于受损机体产能适应性减少, 手术时手术室的温度、患者麻醉诱导前的保温、手术中的输注较冷液体术中四肢和上胸部的保温及腹腔冲洗液的温度, 均易使患者出现不同程度的低体温。本组患者进入ICU时体温均低于35℃。有学者报道[3], 患者中心温度从34℃降至32℃以下, 死亡率将从40%增加到100%。我们在患者进入ICU前预先将ICU室温调至26～28℃, 取温器暖和被褥。患者至ICU后, 迅速除去湿的衣物并擦干全身, 覆盖加热到40℃的被褥, 所有输液管道均接有精确加热控温装置 (温度控制在36.5～37℃) , 但禁忌加热的药物除外。本组患者术后2h体温均达到或超过36℃。
3.2.3 纠正代谢性酸中毒
腹部严重创伤常并发代谢性酸中毒。本组患者进入ICU后立即测定血气分析, 以后根据情况每30分钟测定血气分析1次, 至血气分析各项指标达到正常范围。
3.2.4 纠正凝血功能障碍
多种因素均可影响腹部严重创伤患者的凝血功能, 大量输血、输液后的稀释反应引起血小板和第Ⅴ、Ⅷ因子减少。凝血因子的消耗、代谢的紊乱、低温及酸中毒等均可降低血小板的功能而增加纤溶。本组患者进入ICU立即测定凝血功能, 以后根据情况每30分钟测定1次, 至凝血功能各项指标达到正常范围。
4 并发症的防治
4.1 腹腔室间隙综合症 (ACS) 的防治
ACS是一种以腹内压 (IAP) 升高为特征并伴器官功能障碍的临床症候群, 是在实行DCO过程中常见而以严重的并发症, 发生率达6%～36%。因此, 术后加强观察患者有无腹部症状, 尤其是腹胀情况。本组2例ACS的患者是护士早期发现其腹围增加, 呼吸频率加快, 结合腹内压培加而诊断的, 经及时调整腹腔引流管, 拆除缝合线后, 患者情况改善, 并最终治愈。
4.2 保护胃粘膜和营养支持
创伤后常伴随着全身的应激状态, 会导致消化性溃疡出血。本组有4例患者DCO后出现应激性消化道溃疡出血, 表现为胃管中有新鲜血液引出, 出血量约150～300mL不等。给予冰生理盐水100mL加去甲肾上腺素8mg少量多次胃管注入, 静脉推注奥美拉唑钠注射液40mg/Bid和输入少量新鲜血等, 4例患者出血均停止。其余未现应激性溃疡早期即给予静脉推注奥美拉唑钠注射液40mg/Bid。同时及时通畅胃管并观察胃液颜色, 必要时化验监测胃液有无隐血, 以及早发现应激性溃疡。本组23例患者术中均于空肠上段留置营养管, 术后及时将胃肠道外营养过度为胃肠内营养, 这样加强了营养支持, 本组无营养衰竭病例出现。
DCO在救治严重腹部创伤患者时, 根据其生理耐受程度, 采用分期治疗的方式, 完成确定性手术, 以最大限度地减少内环境紊乱对患者的损害, 因此合理应用DCO能有效降低严重创伤患者病死率, 而一系列的护理措施为临床提高治愈率提供了必要的保障。
摘要：目的 总结严重腹部外伤患者应用损伤控制术的护理经验。方法 对25例严重腹部外伤的住院患者应用损伤控制术护理进行回顾, 主要措施包括是术前迅速评估患者的病情, 通畅呼吸道, 建立静脉通道, 控制出血和保暖;术后及时进行心理护理, 加强生命体征监测, 密切监测动脉血气分折、凝血功能的变化, 并配合医生给予患者恢复血容量、复温、纠正酸中毒和凝血机制紊乱, 密切观察、防治并发症。结果 本组患者术后治愈23例, 死亡2例。结论 损伤控制术护理为提高严重腹部外伤患者的治愈率提供了保障。
关键词：腹部损伤,损伤控制,护理
参考文献
[1] 李宁.外科新理念:损伤控制性手术[J].中华实用外科杂志, 2007, 27 (1) :28～32.
[2] 王一镗.严重创伤救治策略[J].中华创伤杂志, 2005, 21 (1) :32～35.
[3] 王永华, 杨晓媛, 李红永, 等.严重胰腺创伤患者行损伤控制剖腹术的护理[J].解放军护理杂志, 2007, 24 (7B) :44～45.