腹腔镜技术是目前泌尿外科重要的微创治疗手段之一, 我院2002年2月至2011年6月采用后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病161例, 手术效果良好, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组161例患者, 男86例, 女75例;年龄14～78岁, 平均47.5岁。肾上腺肿瘤手术27例, 瘤体直径1.0～5.5cm, 其中原发性醛固酮腺瘤19例, 皮质醇腺瘤2例, 嗜铬细胞瘤1例, 无功能腺瘤5例。肾盂输尿管上段切开取石术8例, 其中肾实质切开取石术1例。肾囊肿去顶术78例, 其中肾盂旁囊肿8例, 多囊肾15例。单纯肾切除术34例, 其中巨大肾积水肾脏无功能31例, 肾萎缩伴肾性高血压1例, 肾结核2例。肾癌肾盂癌根治术6例, 肾盂成形术4例, 其它如肾部分切除术、腹膜后肿瘤切除术等共4例。
1.2 手术方法
采用气管插管麻醉。取健侧卧位, 腰部垫高, 于腋后线12肋尖下做1.5cm横切口, 钝性分离肌层和腰背筋膜, 示指伸入腹膜后将腹膜推向腹侧, 将自制球囊置入腹膜后间隙, 囊内注入盐水 (或空气) 300～500mL, 压迫5min后放出盐水 (或空气) 并拔出球囊, 在示指引导下于腋前线肋弓下及腋中线髂嵴上2cm分别作小切口, 置入5mm和10mm Trocar, 腋后线切口置入10mm Trocar, 根据术中情况还可在腋前线平脐水平另加置5mm Trocar, CO2气腹压力维持在12～15mmHg。确认腰大肌标志, 在腰大肌内侧切开肾周筋膜及脂肪囊, 显露肾脏后充分游离肾周脂肪组织。 (1) 肾上腺手术:充分游离肾上极, 肾上极内上方即为肾上腺部位, 根据不同情况行肾上腺 (部分) 切除、或肾上腺瘤切除, 钛夹处理肾上腺中央静脉, 标本装袋取出。 (2) 肾囊肿去顶术:镜下肾囊肿呈蓝色, 充分游离暴露囊肿后, 穿刺证实, 提起囊壁, 在靠近肾实质边缘用电钩切除囊壁, 创缘仔细止血, 吸净囊液及渗血。 (3) 单纯肾切除术:巨大肾积水可先行放水, 以扩大手术操作空间, 对肾周粘连严重者需小心游离, 勿切破腹膜, 于肾下极内侧找到输尿管, 沿其向上游离肾盂, 再仔细游离出肾动、静脉, 近端上2～3个钛夹, 远端上钛夹1个, 离断血管, 上钛夹离断输尿管, 完整取出肾脏或使用粉碎器。 (4) 肾癌 (肾盂癌) 切治术:在肾周筋膜外游离患肾, 关键是处理肾蒂, 采用钛夹或结扎的方法处理肾动静脉, 离断输尿管, 行区域淋巴结清扫, 标本装袋取出。肾盂癌则需加作输尿管全切和膀胱袖状切除。 (5) 肾盂输尿管上端切开取石:在肾下极水平找到输尿管, 根据腹平片定位, 切开输尿管 (或肾盂) , 取出结石, 放置双J管。 (6) 离断性肾盂成形术:完全游离输尿管上段和积水扩张的肾盂, 裁剪多余肾盂, 在狭窄段远端约0.5cm离断输尿管, 去除狭窄输尿管, 纵行剪开输尿管壁近端外侧1～2cm, 将输尿管近端与肾盂用4-0可吸收线全层缝合, 并置双J输尿管导管。 (7) 其它如肾部分切除术、腹膜后肿瘤切除术等。各术式术后均留置后腹腔引流管。
2 结果
本组158例患者手术获成功, 中转开放手术3例。后腹腔镜肾上腺肿瘤切除手术时间30～110min, 平均出血50mL;后腹腔镜肾囊肿切除手术时间为20～90min, 平均45min, 平均出血20mL;后腹腔镜单纯肾切除手术时间为90～120min, 平均100min, 平均出血100mL;后腹腔镜肾癌肾盂癌手术时间为130～210min, 平均165min, 平均出血180mL;后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术手术时间为60～120min, 平均出血45mL;后腹腔镜离断性肾盂成形术手术时间100～200min, 平均130min, 平均出血30mL。术中输血2例, 共4单位红细胞。术中无脏器损伤、大出血、气体栓塞等严重并发症发生, 术后12～48h肛门排气, 术后24～48h可下床活动, 无腹腔感染和继发出血等术后严重并发症发生。术后并发皮下气肿8例, 伤口感染2例, 均治愈。术后住院为4～11d, 平均6d。
3 讨论
腹腔镜技术是20世纪外科领域一次伟大革命, 1990年Claman[1]等应用腹腔镜成功行肾切除术标志着现代腹腔镜泌尿外科时代的开始, 北京泌尿外科研究所于1992年在全国率先开展泌尿腹腔镜手术。腹腔镜手术具有创伤小, 恢复快, 出血少, 住院时间短等优点, 比开放手术有明显的优点, 目前腹腔镜技术在泌尿外科占有重要地位, 很多手术如肾上腺肿物切除术、肾切除术、肾囊肿去顶术、肾盂成形术等已成为外科治疗的首选。
泌尿外科腹腔镜手术入路通常有2种, 即经腹腔和后腹腔。经腹腔径路, 具有手术腔隙大、脏器的解剖位置固定、清晰、手术视野开阔、解剖入路有次序、层次分明等优点[2]。但这种入路因进入腹腔, 对腹腔脏器干扰大, 患者术后疼痛, 下床活动、胃肠功能恢复时间较长等缺点。而经后腹腔入路, 具有入路直接、不干扰腹腔、术后患者康复快、泌尿外科医师解剖熟悉等优点。
后腹腔镜肾上腺切除术:行左侧肾上腺手术时, 注意勿损伤胰尾, 右侧则需勿损伤下腔静脉。肾上腺中央静脉的处理是手术关键, 应靠近腺体侧, 避免损伤下腔静脉或肾静脉。左侧肾上腺中央静脉汇入左肾静脉, 血管较长, 处理容易;右侧汇入下腔静脉, 血管较短, 处理相对困难, 需耐心操作[3]。有学者提出解剖性后腹腔镜肾上腺切除术, 这是利用后腹腔内3个潜在解剖间隙游离肾上腺, 具有术野清晰、出血少、手术时间短和并发症少等优点[4]。
后腹腔镜肾囊肿去顶术:术前应将肾囊肿与肾积水鉴别, 根据CT或B超定位结果, 向相应位置游离, 手术关键是找到肾囊肿。囊壁要在直视下切除, 为避免出血, 切缘要距实质约5mm, 并电凝切缘止血[5]。
后腹腔镜肾切除术:巨大肾积水可先行放水, 以扩大手术操作空间[6], 手术关键是处理肾蒂, 按动脉-静脉-输尿管的顺序, 先用钛夹 (也可用结扎、Hem-o-lok夹或切割吻合器等方法) 处理肾动脉, 再处理肾静脉, 可减少出血, 钛夹一定要完全套过动、静脉, 以防漏夹或钛夹松动, 近端用2～3个大号钛夹较安全。
后腹腔镜肾盂输尿管上段切开取石术:适用于结石较大、用输尿管镜难以取出, 而患者要求完整取出结石的病例, 或合并肾囊肿等需一起处理者。手术的关键是找到结石, 根据腹平片定位游离结石段输尿管, 固定结石的上方, 以免结石移位, 术中放置双J管, 如输尿管切口不大则不需缝合。相比内镜手术处理上尿路结石, 后腹腔镜手术不作为首选。
后腹腔镜离断性肾盂成形术:手术关键是镜下的缝合, 在裁剪时注意保留肾盂输尿管不完全离断, 肾盂瓣下角与输尿管劈开处用4-0可吸收线缝合后再完成裁剪, 可避免输尿管扭曲, 推荐缝合后壁后放置双J管, 再作前壁的缝合。
本组中转开放手术3例, 术后均愈合出院。1例为早期开展手术时, 因腹膜破裂, 导致后腹腔空间缩小, 操作困难而改开放手术;1例在处理右侧肾上腺中央静脉时撕裂血管, 无法镜下止血而改开放手术;1例为后腹腔镜肾癌根治术, 术中因粘连严重, 无法镜下分离, 改开放手术。因此, 开展后腹腔镜手术前, 要求术者具备: (1) 较丰富的开放手术经验; (2) 掌握腹腔镜理论, 熟悉后腹腔镜下解剖, 熟练腹腔镜模拟操作, 也就是腹腔镜的“三基”; (3) 还要多向著名专家学习, 努力克服学习曲线。手术者应严格掌握手术适应证遵从由易到难、循序渐进的原则, 术前做好充分的准备, 术中操作认真仔细, 以减少各种并发症, 术后密切观察患者, 并作总结分析。
后腹腔镜手术具有创伤小、术后痛苦少、恢复快等优点, 在泌尿外科领域将会得到更加广泛的应用。
摘要：目的 总结后腹腔镜手术治疗泌尿外科疾病的临床经验及评价临床价值。方法 2002年2月至2011年6月采用后腹腔镜手术治疗161例泌尿外科疾病患者, 其中肾上腺肿瘤手术27例, 肾囊肿去顶术78例, 单纯肾切除术34例, 肾癌肾盂癌根治术6例, 肾盂输尿管上段切开取石术8例, 离断性肾盂成形术4例, 其它术式4例。结果 158例患者手术成功, 中转开放手术3例, 未发生严重并发症, 术后住院为4～11d, 平均6d。结论 后腹腔镜手术具有创伤小、术后痛苦少、恢复快等优点, 值得推广使用。
关键词：后腹腔镜,泌尿外科
参考文献
[1] Clayman RL, Kavoussdi LR, Soper NJ, et al.Laparocic nephrectomy:initial case report[J].J Urol, 1991, 146 (2) :278～282.
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[3] 吴保忠, 单炽昌, 杨帝宽, 等.后腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤15例[J].广东医学院学报, 2006, 24 (5) :526～527.
[4] 张旭.解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧[J].临床泌尿外科杂志, 2007, 22 (8) :561～564.
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[6] 刘明建, 吴保忠, 杨帝宽, 等.后腹腔镜无功能肾切除术的临床体会 (附31例报告) [J].中国社区医师杂志, 2011, 12 (14) :72.