急性阑尾炎是外科常见病, 也是最常见的急腹症, 阑尾炎术后并发症的发生率较高, 并发症以术后出血、切口感染、粘连性肠梗阻、阑尾残株炎为主。肠瘘是一种严重并发症, 大多发生于手术后, 也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。肠瘘一但发生, 治疗难度大, 病程长, 严重者可危及生命。急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术后并发肠瘘病例报道不多, 对所遇急性单纯性阑尾炎术后继发肠瘘1例分析如下。
1 病历摘要
男, 64岁。因在外院行阑尾切除术后腹痛3周于2010年10月23日入院。患者术后第5天出现手术切口感染, 经引流换药等治疗后愈合, 但患者一直有腹痛发作, 不伴有发热, 无畏寒, 无恶心、呕吐, 有肛门排气排便, 于2010年10月19日出院, 术后病理示急性单纯性阑尾炎。患者入我院2d前出现腹痛加重, 并出现发热, 最高达38.0℃, 伴有肛门停止排气排便。门诊拟“粘连性肠梗阻, 阑尾切除术后”收入院。入院查体:T38.0℃, P90次/min, R20次/min, BP130/80mmHg。神志清, 表情痛苦, 查体合作。心肺听诊无异常。腹部平坦, 腹式呼吸不受限, 无肠型及蠕动波, 右下腹见一8cm剖腹探查切口疤痕, 其下方隆起约10cm×10cm包块, 质中, 挤压有气过水音, 压痛 (+) , 欠活动, 局部可触及腹壁缺损, 右下腹有压痛。初步诊断:粘连性肠梗阻;切口疝;阑尾切除术后。门诊B超示右下腹混合性包块。查血常规:WBC11.0×109/L, Hb145g/L。2010年10月25日晚, 患者手术疤痕中段自行破溃约1cm长, 有约100mL暗褐色液体溢出, 于第二日在局麻下行“清创术”, 术中见原手术切口周围约10cm×10cm大小空腔, 放置引流后结束手术。术后予全流饮食, 右下腹伤口敞开约3cm长, 每日引流出约30mL黄色混浊渗液, 有肛门排气及排黄色烂便。自2011年11月4日起患者右下腹间有疼痛发作, 伴有大量黄色混浊粪臭渗液, 考虑出现肠瘘, 予禁食、抗感染、营养支持等治疗, 并在腰硬联合麻醉下行“肠瘘引流术”。术中见右下腹粘连严重, 瘘口位于回盲部附近, 放置引流管, 结束手术。术后第1天见引流处有黄色烂便排出, 量较多。予冲洗瘘口, 肠内营养等治疗, 肠瘘难以愈合, 每日有较多粪瘘。于2011年12月9日行纤维结肠镜检查, 见肝曲肿物, 考虑结肠癌, 取组织活检病理示增生性息肉;钡灌肠示结肠肝曲梗阻。综合考虑患者存在肿物引起肠梗阻, 手术探查指征明确, 于2010年12月14日在硬外麻+全麻下行“右半结肠切除+回肠端端吻合术”, 术中见肝曲肿物约5cm×5cm大小, 突破浆膜面, 右下腹肠管粘连严重。术后予抗感染、营养支持等治疗, 术后2d肛门排气, 排水样便。术后5d伤口下段有渗液, 予拆一针线充分引流。术后病理示粘液腺癌并印戒细胞癌, 肠系膜淋巴结 (12/12) 癌转移。2011年12月22日复查血常规:WBC10.9×109/L, Hb134g/L。后伤口行封闭式负压引流, 于2011年1月14日行“清创+II期缝合”。于2011年1月10日起予“5-FU+奥沙利铂+亚叶酸钙”化疗一周期, 于2011年1月27日拆线后出院。
2 讨论
2.1 诊断
早期诊断肠瘘是快速有效治疗的前提[1]。肠瘘的诊断一般并不困难。术后有发热、腹胀、腹痛, 切口有红、肿、部分或全部裂开, 有粪水样渗液或粪臭味, 有腹膜炎征, 便可明确诊断。肠瘘是切口长期不愈的重要原因[2], 若切口长期不愈或形成窦道应想到肠瘘的可能性, 可经瘘道行X线造影检查, 以明确瘘管的走行, 有无肠瘘以及肠瘘发生部位。此外, CT与消化道泛影葡胺造影是早期明确肠外瘘最有效的手段[3]。阑尾炎术后并发肠瘘多发生在阑尾残端单纯结扎, 结扎线脱落, 或阑尾根部炎症严重, 组织水肿脆弱、结扎过紧以致断裂。本例患者术后病理诊断为急性单纯性阑尾炎, 在行阑尾切除术后出现出现腹痛、发热、手术切口处肿物, 伴有肛门停止排气排便, 首先考虑粘连性肠梗阻及切口疝诊断。后患者手术疤痕中段自行破溃, 有暗褐色液体溢出, 还未考虑为肠瘘所致, 直到行伤口清创术后引流出大量黄色混浊粪臭渗液, 才明确肠瘘诊断。
2.2 治疗
目前对肠瘘的治疗主要是针对具体病情辨证施治。在传统的“引流+择期手术”的基础上, 主要以促进肠瘘快速自行愈合为主, 二是早期确定性手术。促进肠瘘快速自行愈合的前期措施包括改善引流、减少肠液分泌和TPN[1]。本例肠瘘患者经瘘口引流、营养支持等保守治疗1个月后效果不佳, 瘘口无愈合倾向, 此时自肛门处排便较少, 在简单肠道准备后行纤维肠镜检查, 发现肝曲肿物, 肠镜已不能通过肠腔, 直至行手术治疗, 肠瘘得以治愈。回顾该患成不良后果。者诊疗过程, 肠瘘的发生与结肠癌所致不全性肠梗阻关系密切。但遗憾的是患者结肠癌恶性程度高, 检测12枚淋巴结已全部转移, 预后不佳。
总之, 随着肿瘤患者日渐增多, 病情也越来越复杂, 对于手术后出现肠瘘, 要积极分析可能的因素, 并积极完善相关检查以明确。如为肿瘤导致肠梗阻再引起肠瘘, 单纯保守治疗只会延误病情, 尽早明确诊断, 积极行手术治疗可能提高患者预期寿命。即使是简单的阑尾切除手术也不能掉以轻心, 尽量术前明确诊断, 应详细询问病史, 若伴有慢性腹胀、腹痛、大便习惯改变, 需行X线钡剂灌肠造影、纤维结肠镜等检查。应该强调, 术中探查要仔细, 当术中发现阑尾的病变与临床体征不相符或腹腔内有渗出液难以用阑尾炎来解释时, 就应作进一步探查排除, 以免遗漏病变而造
摘要：肠瘘是一种严重并发症, 大多发生于手术后, 也可由先天性畸形、创伤、炎症、肿瘤等引起。肠瘘一但发生, 治疗难度大, 病程长, 严重者可危及生命。急性单纯性阑尾炎行阑尾切除术后并发肠瘘病例报道不多, 对所遇急性单纯性阑尾炎术后继发肠瘘1例进行诊疗分析, 为今后复杂肠瘘的诊疗提供参考。
关键词：阑尾炎,肠漏
参考文献
[1] 任建安, 黎介寿.重视肠瘘的早期诊断与快速治疗[J].中华胃肠外科杂志, 2006, 9 (4) :279～280.
[2] 孔宪臻.阑尾切除术后长期不愈的原因及防治[J].中华现代外科学杂志, 2009, 6 (8) :504～505.
[3] 任建安, 黎介寿.影像学检查在肠外瘘诊治中的作用[J].中国实用外科杂志, 1999, 19 (4) :197～198.