论文题目：深化医保改革背景下城镇职工基本医疗保险制度运行问题研究 ——以F市为例
摘要：随着城镇化的加速发展、人口老龄化进程加快、就业方式不断多样化、疾病谱的变化更加复杂以及医保基金正面临着巨大的风险,城镇职工基本医疗保险制度运行也面临着新的考验,这种现实对建立更加完善的医疗保障制度提出更高水平的要求。党的十八大以来,习近平总书记多次在重大会议上强调,“坚持把保障人民健康放在优先发展的战略位置,构建多层次医疗保障体系,完善医保基金监管制度,加快推进健康中国建设。”为了进一步推动医保高质量发展,保障人民的健康,实现共同富裕,国家结合“十四五”时期经济社会发展目标,锚定二〇三五年远景目标,以《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》为依据,制定了《“十四五”全民医疗保障规划》。提出在“十四五”时期要深入推进医保制度改革,尽力而为、量力而行,坚持把保基本的理念贯穿始终,逐步提高医疗保障水平,确保运行实现可持续性。基于上述背景,本文聚焦于县级市城镇职工基本医疗保险制度的运行情况展开研究。在文献回顾的基础上,首先对F市城镇职工基本医疗保险制度的发展历程和当前的运行状况进行回顾,从城镇职工的参保、待遇享受和基金运行情况入手分析,找出当前形势下F市城镇职工基本医疗保险制度在运行过程中存在的主要问题,如筹资机制有欠缺、个人账户存弊端、总额付费有风险、基金监管不到位等;同时,分析研究F市城镇职工基本医疗保险制度运行出现问题的原因,就制度因素、政策因素、现实因素等诸多方面进行深入分析;最后,运用相关理论分析做出整合,结合《“十四五”全民医疗保障规划》提出的新要求,从F市城镇职工基本医疗保险制度如何有效运行为出发点,提出确保城镇职工基本医疗保险制度科学运行的有效建议。本文从六个方面进行展开阐述:首先介绍选题的背景和意义,结合我国和其他国家在医疗保险方面的研究现状,做出综述,给出全文的整体脉络,点明相应的研究办法,指出本文的创新点及存在的不足;接着,对相关的概念做出界定,并阐述相关的理论,为论文研究奠定良好的基础;再接着,介绍F市城镇职工基本医疗保险制度的发展历程和运行状况,指出该制度在运行过程中存在的具体问题;然后,对前文提出的问题展开分析,深入剖析城镇职工基本医疗保险制度运行中产生问题的原因;在此基础上,提出完善城镇职工基本医疗保险制度,确保科学运行的对策和建议;最后,对全文进行总结和展望。
关键词：城镇职工;基本医疗保险制度;基金监管;医保支付方式
学科专业：公共管理硕士（专业学位）
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摘要
Abstract
1 引言
1.1 研究背景
1.2 研究目的与意义
1.2.1 研究目的
1.2.2 研究意义
1.3 国内外研究综述
1.3.1 国外研究综述
1.3.2 国内研究综述
1.4 研究内容
1.5 研究方法和技术路线
1.5.1 研究方法
1.5.2 技术路线
1.6 创新点及不足之处
1.6.1 创新点
1.6.2 不足之处
2 相关概念和理论基础
2.1 相关概念界定
2.1.1 医疗保险
2.1.2 医疗保险制度
2.1.3 城镇职工基本医疗保险制度
2.2 理论基础
2.2.1 社会公平理论
2.2.2 公共产品理论
2.2.3 博弈论
3 F市城镇职工基本医疗保险制度概述
3.1 F市城镇职工基本医疗保险制度的发展历程
3.1.1 第一阶段:公费医疗
3.1.2 第二阶段:城镇职工基本医疗保险制度
3.2 F市城镇职工基本医疗保险制度的运行成效
3.2.1 参保人数逐年递增,覆盖面不断扩大
3.2.2 待遇保障水平逐步提高,个人就医压力减轻
3.2.3 医保基金收支逐年增长,基本实现收支平衡
3.3 F市城镇职工基本医疗保险制度运行过程中存在的问题
3.3.1 筹资责任划分不清晰
3.3.2 个人账户运行存在弊端
3.3.3 总额控制的付费方式存在风险
3.3.4 医保基金监管压力较大
4 F市城镇职工基本医疗保险制度运行存在问题的原因探究
4.1 未建立起长效公平的筹资机制
4.1.1 筹资机制不符合社会公平原则
4.1.2 存在逆向选择和道德风险
4.1.3 政府责任不明确
4.2 个人账户运行机制难以体现效率与公平
4.2.1 划拨比例不恰当
4.2.2 储值渠道窄、储值利息低
4.2.3 监管不及时、不到位
4.3 总额控制的支付方式激励约束机制存在偏差
4.3.1 激励机制扭曲,约束力不足
4.3.2 缺乏对医疗机构的有效管理
4.3.3 对医生行为的激励存在失衡
4.4 医保监管各方面存在薄弱点
4.4.1 医保监管主体力量薄弱
4.4.2 信息化程度不高,监管效率低
4.4.3 未建立起基金监管法律体系
5 确保城镇职工基本医疗保险制度科学运行的对策建议
5.1 完善责任均衡的多元筹资机制
5.1.1 厘清三方的筹资责任
5.1.2 多渠道筹措职工医疗保险资金
5.1.3 建立医保筹资与待遇支付关联调整机制
5.2 优化个人账户,探索建立健全门诊共济保障机制
5.2.1 缩小和控制个人账户规模
5.2.2 规范个人账户使用范围
5.2.3 突破传统模式,全面推进门诊统筹
5.3 加快推进DIP/DRG医保支付方式改革落地实施
5.3.1 加快建设高质量信息系统
5.3.2 提升医疗保险支付绩效
5.3.3 优化医疗机构的监督考核机制
5.4 加强医保监管队伍建设,健全基金监管体制机制
5.4.1 医保监管主体多层次化
5.4.2 建立完善医保监管信息平台
5.4.3 完善医保基金监管的法律制度
6 结论与展望
参考文献
致谢