第一篇：医疗机构申请书范文
医疗机构执业申请书
>医疗机构执业>申请书一：医疗机构执业>申请书>>(123字)
县卫生局领导:
我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!
申请人:
成立时间：20XX年5月13日
>医疗机构执业申请书二：办理医疗机构执业许可证到期换证申请书>>(97字)
柳林县卫生局：
本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。
柳林县成家庄镇中心卫生院 年 月 日
>医疗机构执业申请书三：医疗机构执业申请书>>(70字)
卫生(厅)局：
你(厅)局于XXXX年XX月XX日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至XXXX年XX月XX日，现申请有效期延续。
申请人：
年月日
第二篇：设置医疗机构申请书
(个体医模版)
____卫生局
本人姓名____,性别__.现年__岁,身份证号码___________,__年__月毕业________(学校)____(系专业),____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力.
本人拟于____(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口___人,外来人口__人,常住人口多,人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置__科个体诊所,自筹资金总额__万元,其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________,占地面积__平方米,建筑面积___平方米,其中业务用房面积___平方,米,并购置了______________________________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员__名,具备_____专业技术资格. 本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨.以(门诊.巡诊)服务方式和每天__小时服务时间,为该区域内人民群众治疗__科疾病. 以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.
申请人(签章):
申请医疗机构名称:
年 月 日
第三篇：定点医疗机构申请书
申 请 书
人力资源和社会保障局：
医院于2010年12月18日经卫生局批准成立的一所现代化民营医院。我院于2011年10月向卫生局提交由专科医院变更为综合医院的变更材料，卫生局于2011年11月15日正式批准我院变更为综合性医院，为此我院特申请批准为城镇基本医疗保险服务定点医疗机构，望予以批准。
请领导审批为盼!
此致
敬礼
医院
2014.3.13
第四篇：医疗机构设置申请书
申请人：李春亭，男，现年49岁，住城关南街。 我于一九九三年在商城县城关南街开业行医至今已有近二十年，我于一九九五年经过考试获取西医乡村医师职称，我从九五年至二00五年间均取得了县卫生局审核批准的《医疗机构执业许可证》，0六年以后实行执业医师法，我又于2009年4月经河南省卫生厅考试，考取了《中医执业医师证》，并已经注册。
我在二十多年的行医过程中从未出现任何医疗责任技术事故。全心全意为患者服务，服从卫生主管部门的领导，文明行医。
根据我的实际情况，特此申请商城县卫行政主管领导给批准《医疗机构执业许可证》主盼!
申请人：李春亭
二0一三年十月十六日
医疗机构设置报告
1、申请单位名称：李春亭诊所
申请人：李春亭，男，49岁，中专文化，一九八六年在商城县搬运公司医疗室，并考取商城县卫生局颁发的《乡村医师证》，九三年开始在南关开个体诊所，九五年经过河南省卫生厅对农村卫生技术人员考试，考取了《乡村医师证》，二00八年根据有关文件精神，经申报考试，我于二00九年考取了《中医执业医师证》，并已注册，身份证号：413027196503080054。
2、所在的地区在城关南街，人口稠密，人民的经济条件一般，社会发展前景良好。
3、所在的南居民众健康状况较差，老年人患慢性病率较高。
4、所在无合格的医疗机构，人民急需合格的医疗服务。
5、拟设的医疗机构名称：李春亭诊所。
地址：仍然在原址<即城关南街>
功能：内科门诊
任务：(1)预防疾病;(2)门诊治疗常见病 服务半径：1公里
6、拟设医疗机构的服务方式：社区医疗服务 时间：早晨7点至晚9点
诊疗科目：内科，以门诊为主，无床位
7、拟设医疗机构的组织结构，人员配备：1人
8、拟设医疗机构的仪器：血压表1具，听诊器、体温表设备配备：诊断桌、药柜等
9、与其它医疗机构都在1公里之外
10、医疗机构的通讯方便，供电良好，上下水道通畅，无消防急患
11、资金来源：自筹资金，投资金额二万元
12、用房二间，面积25 m2X3间=75m2
二0一三年十月十六日
第五篇：医疗机构换证申请书
医疗机构换证申请书 申请单位 (章) 法定代表人 (主要负责人)
登 记
号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ (医疗机构代码) 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制
附表2-2: 医疗机构简况 医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴国营 ⑵集体经济经营 ⑶私营 ⑷中外合资合作 ⑸其他( )
隶属 ⑴中央属 ⑵省、自治区、直辖市属 ⑶直辖市区、省辖市、地区(盟)属
⑷省辖市区、地辖市属
⑸县(旗)属
⑹街道办事处属 关系
⑺乡(镇)属
⑻村属
⑼其他 ( )
主管单位名称
服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员( )
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□ 电话 传真 法 主 姓名 性别□男□女 姓名 性别□男□女 定 要 出生年月 专业 出生年月 专业 代 负 职务 职称 职务 职称 表 责 最高学历 最高学历 人 人 占地 建筑 建筑面积中 222面积 m 面积 m 业务用房面积 m 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式□门诊 □急诊 □住院 □ 家庭病床 □巡诊 □其他
床位数 牙科诊椅数 备注
附表2-3: 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数 主任医师 副主任医师 主治医师 住院医师 医士 医 生 主任药剂师 副主任药剂师 主管药剂师 药剂师 药剂士 药剂 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检验师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护师 护士 护理 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技师 技工 技术 人员 工程 高级工程师 工程师 助理工程师 技术员 技术 人员 研究员 副研究员 助理研究员 实习研究员 研究 人员 教授 副教授 讲师 助教 教学 人员 高级会计师 会计师 助理会计师 会计员 财会 人员 管理人员 营养师 营养士 助产士 康复治疗人员 工人 其他人员 乡村医生 村卫生员
附表2-4: 仪器设备情况 名称 数量 名称 数量 ⑴伽玛刀 (10)r-照相机 ⑵核磁共振成像仪MR(I) (11)体外循环机
大 ⑶全身CT (12)腹腔镜(手术用)
型 ⑷头部CT (13)碎石机 仪 ⑸钴-60治疗机 (14)彩色多普勒成像仪 器 设 ⑹加速器
(15)自动生化分析仪(10万元以 备 上) ⑺500mAX光机
(16)血液透析机
⑻800mAX光机
(17)环氧乙烷消毒设备 ⑼100mAX以上X光机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。
附表2-5: 上一业务工作概况 服 门诊 急诊 入院 床位 出院者床位使家庭病出诊 务 诊疗 诊疗 病人 周转 平均住用率(%) 床(张) (人次) 量 (人次) (人次) (人次) (次数) 院(日) 国家拔款 业务 收入 集资 捐款 贷款 其它 收入 经常性拨款 专款 来源 (万元) 业务收 药品费 检查费 手术费 住院床费 挂号费 诊查费 其他 入分类 (万元) 人员开支 药品购支出 设备购置 消耗品购置 维修 其他 置 基本工资 奖金贴 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) 计算机 □门诊病人管理 □住院病人管理 □病案首页管理 □医疗统计 应 用 □病房医嘱管理 □药品管理 □营养膳食管理 □科研项目管理 □后勤管理 □财务管理 □人事管理 □其他
表3 医疗机构诊疗科目申报核准表 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位 □01 预防保健科 □02 全科医疗科 □03 内科 □03-01 呼吸内科专业 □03-02 消化内科专业 □03-03 神经内科专业 □03-04 心血管内科专业 □03-05 血液内科专业 □03-06 肾病学专业 □03-07 内分泌专业 □03-08 免疫学专业 □03-09 变态反应专业 □03-10 老年病专业 □03-11 其他 □04 外科 □04-01 普通外科专业 □04-02 神经外科专业 □04-03 骨科专业 □04-04 泌尿外科专业 □04-05 胸外科专业 □04-06 心脏大血管外科专业 □04-07 烧伤科专业 □04-08 整形外科专业 □04-09 其他 □05 妇产科 □05-01 妇科专业 □05-02 产科专业 □05-03 计划生育专业 □05-04 优生学专业 □05-05 生殖健康与不孕症专业 □05-06 其他 配备医师 配备护士 编备制核查情况 代码 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位
□06
妇女保健科
□06-01 青春期保健专业 □06-02 围产期保健专业
□06-03 更年期保健专业 □06-04 妇女心理卫生专业 □06-05 妇女营养专业 □06-06 其他 □07 儿□07-02 小儿传染病专业
□07-03 小儿消化科
□07-01 新生儿专业
专业
□07-04 小儿呼吸专业
□07-05 小儿心脏病专业
□07-06 小儿肾病专业
□07-07 小儿血液病专业
□07-08 小儿神经病学专业
□07-09 小儿内分泌专业
□07-10 小儿遗传病专业
□07-11 小儿免疫专业
□07-12 其他
□08 小儿外科 □08-01 小儿普通外科专业
□08-02 小儿骨科专业 □08-03 小儿泌尿外科专业
□08-04 小儿心胸外科专业
□09 儿童保健科 □09-01 儿童生长发育专□08-05 小儿神经外科专业 □08-06 其他
业
□09-02 儿童营养专业
□09-03 儿童心理卫生专业
□09-04 儿童五官保健专业 □09-05 儿童康复专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位
□09-06 其他
□10 眼科
□11
耳鼻咽喉科 □11-01 耳科专业 □11-02 鼻科专业 □11-03 咽喉科专业 □11-04 其他 □12 口腔科 □12-01 口腔内科专业 □12-□12-04 口腔修复专业
□12-05 口腔预防保02 口腔颌面外科专业 □12-03 正畸专业
健专业
□12-06 其他 □13 皮肤科
□13-01 皮肤病专业
□13-02 性传播疾病专业 □13-03 其他
□14 医疗美容科
□15 精神科
□15-01 精神病专业
□15-02 精神卫生专业
□15-03 药物依赖专业
□15-04 精神康复专业
□15-05 社区防治专业
□15-06 临床心理专业 □15-07 司法精神专业
□15-08 其他 □16 传染科
□16-01 肠道传染病专业 □16-02 呼吸道传染病专业
□16-03 肝炎专业
□16-04 虫媒传染病专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治
师 计 管 师 士 位 □16-05 动物原性传染病专业 □16-06 蠕虫病专业
□16-07 其他 □17 结核病科 □18 地方病科
□19 肿瘤科 □20 急诊医学科 □21 康复医学科 □22 运动医学科 □23 职业病科 □23-01 职业中毒专业 □23-02 尘肺专业 □23-03 放射病专业 □23-04 物理因素损伤专业
□23-05 职业健康监护专业
□23-06 其他 □24 临终关怀科 □25 特种医学与军事医学科
□26 麻醉科
□30 医学检验科 □30-01 临床体液、血液专业
□30-02 临床微生物学专业 □30-03 临床生化检验专业
□30-04 临床免疫、血清学专业
□30-05 其他
□31 病理科 □32 医学影像科 □32-01 X线诊断专业
□32-02 CT诊断专业
□32-03 磁共振成像诊断专业 □32-04 核医学专业
□32-05 超声诊断专业 □32-06 心电诊断专业 编配备医师 配备护士 备制代码 核查情况 诊疗科目 合正副主医合主护护注 床计 高 高 治 师 计 管 师 士 位
□32-07 脑电及脑血流图诊断专业 □32-08 神经肌肉电图专业 □32-09 介入放射学专业 □32-10
放射治疗专业 □32-11 其他 □50 中医科 □50-01 内科专业
□50-02 外科专业 □50-03 妇产科专业 □50-04 儿科专业 □50-05 皮肤科专业 □50-06 眼科专业 □50-07 耳鼻喉科专业
□50-08
口腔科专业
□50-09 肿瘤科专业 □50-10 骨伤科专业 □50-11 肛肠科专业 □50-12 老年病科专业 □50-13 针灸科专业 □50-14 推拿科专业 □50-15 康复医学专业 □50-16 急诊科专业 □50-17 预防保健科专业
□50-18
其他
□51 民族医学科 □51-01 维吾尔医学 □51-02 藏医学 □51-03 蒙医学 □51-04 彝医学 □51-05 傣医学 □51-06 其他
□52 中西医结合科 填表说明:
1、一级及其以下医疗机构和未划分二级诊疗科目的二级医院应填报一级诊疗科目，如“内科”、“外科”等。
2、三级医院和划分有二级诊疗科目的二级医院须填报二级诊疗科目如“内科：呼吸内科、消化内科”、“外科：普通外科、神经外科”等。