第一篇：养殖业保险操作规范
医疗保险待遇审核操作规范
一、行政审批项目名称、性质
(一)名称：医疗保险待遇审核
(二)性质：非行政许可
二、设定依据
1998年12月14日颁布实施的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发[1998]44号)第四条“社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预结算制度、财务会计制度和内部审计制度。”
三、实施权限和实施主体
《自治区人民政府办公厅关于印发<中区直驻邕单位职工基本医疗保险暂行办法>的通知》(桂政办发[2002]32号)第三条规定：“自治区劳动和保障厅是基本医疗保险工作的行政主管部门。自治区社会保险事业局承办中区直驻邕单位职工基本医疗保险业务。”
各县级社会保险经办机构按照属地管理原则，负责办理行政管辖范围内参加基本医疗保险人员的医疗保险待遇审核审批。
四、行政审批条件
申请人为基本医疗保险参保人员并具备下列条件之一的：
(一)因急、危重病症(限危及生命时)在非定点医疗机构救治的费用报销审核;
(二)确因病情需要转统筹地区外诊治的费用报销审核;
(三)参保单位驻外办事处(包括部门派出机构)人员异地诊治的费用报销审核;
(四)经县处级以上主管部门批准异地居住时在居住地就诊的费用报销审核;
(五)因公出差、学习和探亲、休假期间患急病异地就诊的费用报销审核;
(六)单价800元以上(含800元)乙类、丙类诊疗项目和医用材料审批。
五、实施对象和范围 已参加基本医疗保险的人员
六、申请材料
(一)重病人群确认审批 办理重病人群确认审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险重病人群年度审批表》; 2.检查及化验报告单; 3.疾病证明书; 4.医疗证和IC卡。
(二)转院转诊审批
办理转院转诊审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》; 2.疾病证明书。
(三)异地就诊审批
办理异地就诊审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》; 2.医疗证和IC卡。
(四)住院期间使用门诊审批：
办理住院期间使用门诊审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险住院期间使用门诊审批表》; 2.检查或治疗申请单; 3.医疗证和IC卡。
(五)一周再入院审批：
办理一周再入院审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险再次入院审批表》; 2.医疗证和IC卡。
(六)家庭病床审批：
办理家庭病床审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险家庭病床审批表》; 2.医疗证和IC卡。
(七)外购药品审批：
办理外购药品审批需提交的材料： 1.申请书; 2.疾病证明书; 3.出院小结复印件(须注明排移药物名称、剂量、用法)。
(八)约定项目审批：
办理约定项目审批需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险约定项目审批表》。
(九)家属代理取药审批：
办理家属代理取药审批需提交的材料： 1.《代理取药审批表》; 2.医院疾病证明书; 3.代取药人身份证复印件;
4.户口簿复印件(代取药人和参保人在同一户口簿)或证明材料(单位、社区或学校具的关系证明);
5.医疗证和IC卡。
(十)免指纹审批：
办理免指纹审批需提交的材料： 1.医疗证和IC卡。 (十一) 医疗费用报销： 市内急诊：
办理市内急诊医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书;
2.门诊病历复印件，出院小结复印件;
3.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件; 4.有效发票原件及复印件; 5.医疗证和IC卡; 6.经办人身份证。 异地就诊：
办理异地就诊医疗费用报销需提交的材料：
1.《柳州市城镇职工医疗保险驻外、异地安置、出差、探亲审批表》; 2.疾病证明书;
3.门诊病历复印件，住院小结复印件;
4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件; 5.有效发票原件及复印件; 6.医疗证和IC卡; 7.经办人身份证。 转诊转院：
办理转诊转院医疗费用报销需提交的材料： 1.《柳州市城镇职工医疗保险转院审批表》; 2.疾病证明书;
3.门诊病历复印件，住院小结复印件;
4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件; 5.有效发票原件及复印件; 6.医疗证和IC卡; 7.经办人身份证。 约定项目: 办理约定项目医疗费用报销需提交的材料： 1.疾病证明书; 2.出院小结复印件; 3.住院医疗费用清单; 4.有效发票原件及复印件; 5.医疗证和IC卡; 6.经办人身份证。
机关事业单位工伤医疗费用：
办理机关事业单位工伤医疗费用报销需提交的材料： 1.市人事局工伤认定证明; 2.疾病证明书;
3.门诊病历复印件，住院小结复印件;
4.医疗费用明细清单或长期医嘱、临时医嘱复印件; 5.有效发票原件及复印件; 6.医疗证和IC卡; 7.经办人身份证。
机关事业单位女职工生育医疗费用： 办理机关事业单位女职工生育医疗费用需提交的材料： 1.单位出具的在编证明; 2.疾病证明书;
3.49岁以下人员报销取环费用必须提供街道办事处计划生育办公室的取环证明;
4.退休人员报销取环费用须复印医疗证首页; 5.计划生育服务手册及复印件; 6.出生证及复印件; 7.有效发票及复印件; 8.医疗证和IC卡; 9.经办人身份证。
七、办结时限
(一)法定办结时限：20个工作日;
(二)承诺办结时限：重病人群确认、转诊转院、异地就诊、住院期间使用门诊、家庭病床、一周再入院、外购药物、免指纹、家属代取药、门诊大病确认、约定项目等审批，如材料齐全，即时办理。医疗费用报销：市内、约定项目、生育、工伤等，如材料齐全，即时办理;异地就诊门诊费用材料齐全，即时办理;住院费用材料齐全的，2个工作日内办理(特殊情况即时办理);单位异地就诊医疗费用，材料齐全的，5个工作日内办理。如报销材料较多，则延至10个工作日内办理。
八、行政审批数量
无数量限制。
九、收费项目、标准及其依据 不收费。
十、咨询、投诉电话 咨询电话：0772-7217381; 投诉电话：0772-7212256。
附件1 医疗保险待遇(乙、丙类诊疗项目和医用材料，转统筹区外诊治审批，异地就诊审批，异地就诊医疗费用报销)审批流程图 (法定办结时限：20个工作日;承诺办结时限：如图)
申请人提出申请作出不予受理决定，并告知向有关单位申请不属于本部门职权范围的服务窗口首问责任人对申请当场审查并作出处理申请材料不齐全、不符合法定形式的一次性告知申请人补正的全部内容材料齐全，符合法定形式，当场决定受理重病人群确认、转诊转院、异地就诊、住院期间使用门诊、家庭病床、一周再入院、外购药物、免指纹、家属代取药、门诊大病确认、约定项目等审批医疗费用报销：市内、约定项目、生育、工伤等异地就诊门诊费用异地就诊住院费用承办人审核(1个工作日)审批负责人审核(1个工作日)单位异地就诊医疗费用(5个工作日,如报销材料较多，则延至10个工作日)承办人审核(2个工作日)审批负责人审核(3个工作日)即时办结服务窗口首问责任人通知申请人领取决定文件
第二篇：职工医疗保险工作业务流程和操作规范
职工医疗保险工作业务流程和操作规范(2009-02-19 20:44:17)标签：杂谈 工作业务流程和操作规范
一、医疗保险参保登记
(一)政策依据
《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《社会保险登记管理暂行办法》(劳动和社会保障部令第1号)、省厅关于贯彻劳动和社会保障部《社会保险登记管理暂行办法》和《社会保险申报管理暂行办法》有关问题的通知(鲁劳发[1999]149号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)。
(二)工作程序
1、用人单位持社会保险登记证件和相关资料向医疗保险经办机构提出参加医疗保险申请，医疗保险经办机构核实用人单位提交的证件和资料后，核发参加医疗保险登记表及软盘。
2、用人单位按照要求，将单位参保人员的个人基本资料输入到软盘，然后报送医疗保险经办机构，经审核符合规定的予以办理参保，建立参保单位和参保人员基础数据库资料，并定期核定档案内容。
3、参保单位新增加人员，应当在增加后的30日内，经办人员持有关增加手续，到医疗保险经办机构为所增人员办理参保手续。
4、参保单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。
5、灵活就业人员参加医疗保险，由民营中心负责办理参保手续。
二、医疗保险基金征缴
(一)政策依据
《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号)、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》(劳动和社会保障部令第2号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《莱芜市城镇职工大病医疗救助基金筹集使用管理办法》(莱政办发[2000]26号)、《莱芜市国家公务员医疗补助暂行办法》(莱政发[2001]30号)、《关于城镇职工医疗保险有关问
1 题的补充意见》(莱政办发[2002]20号)。
(二)工作程序
1、医疗保险经办机构根据参保单位上年度劳动工资统计年报和财务决算报表核定单位缴费基数。
2、参保单位基本医疗保险以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳;职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，退休人员不缴费。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，按60%缴纳;高于300%的部分，不计算为缴费基数。
3、凡参加莱芜市城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，按每人每年60元(每月5元，单位缴纳2元、个人缴纳3元)的标准筹集大病医疗救助金。
4、公务员医疗补助按工作人员工资总额的4%筹集。
5、城镇民营经济组织及其从业人员和托管人员参加医疗保险，以上年度全市在岗职工平均工资为缴费基数，实际收入高于平均工资的以其实际工资收入为缴费基数，按8%(单位缴纳6%、个人缴纳2%)或4%(单位缴纳)的费率缴费。
6、困难企业参加医疗保险，职工个人不缴费，单位以上年度全市在岗职工平均工资的60%为缴费基数，缴费率为4%。
7、参保单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
8、医疗保险经办机构对申报资料齐全、费基和费率符合规定的参保单位签章核准，并下发《医疗保险缴费通知单》，单位按《医疗保险缴费通知单》上缴医疗保险费。对未缴费或欠缴的单位，下发《医疗保险催缴通知单》，拒不执行的由劳动保障部门下达限期改正指令书，逾期仍拒不执行的，申请人民法院强制征缴。
三、医疗保险个人账户管理
(一)政策依据
《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《莱芜市城镇职工医疗保险个人帐户管理使用办法》(莱劳社发[2000]31号)、《莱芜市国家公务员医疗补助暂行办法》
2 (莱政发[2001]30号)。
(二)工作程序
1、每月月底前，根据参保单位实际缴费情况，及时足额划拨参保职工的个人帐户金。
2、开通个人帐户金查询电话—95566，参保职工可随时了解个人帐户金额的注入和结余情况。
3、异地安置的退休人员和长期驻外人员不发放医疗保险卡，异地安置的退休人员个人账户额随养老金每半年发放一次;长期驻外工作人员个人账户金额由参保单位每半年发给本人使用。
4、参保人员调动时，个人账户随同转移。
四、离休干部医药费统筹金征缴
(一)政策依据
中共中央办公厅厅字[2000]61号和省委办公厅[2001]30号文件、《莱芜市市直单位离休干部医药费保障暂行办法》、《莱芜市离休干部“两费”财政支持暂行办法》(莱室字[2002]8号)、《莱芜市市直单位离休干部医药费保障补充规定》(莱室字[2002]24号)。
(二)工作程序
1、离休干部所在单位填报《莱芜市离休干部基本情况报表》并送交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后，给予办理离休干部医药费统筹管理登记。
2、离休干部每年的统筹标准按上年度离休干部人均医药费的实际发生额，并考虑增减因素确定。每年12月10日前由市劳动和社会保障局、市财政局和市委老干部局核定公布。
3、各单位要于每年的12月31日前将本单位离休干部医药费统筹金缴到医疗保险经办机构。逾期不缴者，由医疗保险经办机构按日加收2‰的滞纳金，并视情节给予通报批评，追究有关领导责任。
4、特困企事业单位免缴离休干部医药费统筹金，由政府有关部门对特困企事业单位进行认定：
(1)因长期亏损或停产(业)、半停产(业)，职工仅发生活费或不发生活费而工资停发半
3 年以上的企、事业单位，可写书面申请申报特困企、事业单位。并报送《特困单位免缴离休干部医药费统筹金审批表》、上年度财务报表、职工工资总额报表和职工工资发放表等有关材料，申报材料于每年1月底前报市医疗保险经办机构。
(2)特困企事业单位审核认定每年进行一次，申报单位于每年1月份将申报材料报市医疗保险经办机构。
(3)劳动和社会保障部门会同财政、经贸、卫生、老干部等部门共同核实申报材料，认定特困企、事业单位，报经市政府批准后，其离休干部医药费统筹金由财政支出，并于3月31日前划入离休干部医疗保障基金专用帐户。
5、离休干部医药费统筹金按40%的比例划入离休干部的个人医疗帐户，由医疗保险经办机构代管，当年年终个人帐户资金有结余的，在下年度1月份将结余部分的50%发给个人，其余部分结转下年度使用。
五、定点医疗机构和药店资格确定
(一)政策依据
省劳动保障厅、卫生厅关于《转发劳动保障部等三部门〈关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知〉的通知》(鲁劳社发[1999]86号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)。
(二)定点医疗机构资格核准操作规范
1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应提出书面申请，并提供以下材料：
①执业许可证副本;
②大型医疗仪器设备清单;
③上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等)以及可承担医疗保险服务的能力;
④符合医疗机构评审标准的证明材料;
⑤药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
2、医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的多项材料对医疗机构进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备，符合条件的，发给定点医疗机构证书及标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择。
(三)定点零售药店资格核准操作规范
1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店应提出书面申请并提供以下材料：
①药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本;
②药师以上药学技术人员的职称证明材料;
③药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
④药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。
2、医疗保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店的定点资格进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备、符合条件的，发给定点零售药店资格证书和标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择购药。
六、参保职工特殊医疗、转诊转院的审批
(一)政策依据
《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险医疗管理办法》(莱劳社发[2000]29号)、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》(莱政办发[2002]20号)、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》(莱劳社[2003]3号)。
(二)工作程序
1、参保职工因病情需要特殊医疗，须经综合定点医院副主任医师以上人员提出建议，填写特殊医疗申请单，由院医保办同意，分管院长签字，参保人员所在单位同意后，报医疗保险经办机构审核批准。
2、参保人员因定点医院条件所限或因专科疾病需转往其它医院就诊治疗的，由经治医院科主任提出转诊意见，并填写转诊转院申请表，院医保办审核登记，分管院长同意签字后，到医疗保险经办机构办理审批手续。
3、医疗保险经办机构根据医院为参保患者所填写的特殊医疗、转诊转院审批单，认真审核登记备案，并对转诊转院人员填写《莱芜市城镇职工基本医疗保险转诊转院审批表》。对转诊转院、特殊医疗的审批随到随办，对不符合规定条件的要告知本人，并解释原由。
七、特殊慢性疾病的鉴定
(一)政策依据
《莱芜市城镇职工医疗保险医疗管理办法》(莱劳社发[2000]29号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》(莱政办发[2002]20号)、《莱芜市门诊慢性特殊病症鉴定标准》。
(二)工作程序
1、参保职工凡申请办理医疗保险特殊疾病门诊医疗证的，必须符合我市规定的33种门诊特殊慢性疾病，并提供以下材料：
(1)综合定点医院确诊证明;
(2)门诊或住院病历(复印件要有病案);
(3)《莱芜市门诊慢性特殊疾病治疗审批表》一张;
(4)2寸照片一张。
2、医疗保险经办机构组织医学专家审核申报材料，对符合规定条件的，签发《医疗保险特殊疾病门诊医疗证》，并根据本人的意向确定一个定点医疗机构，定点医疗机构一般一年内不得变更。对不符合条件的，将所报材料退回单位或本人。门诊特殊疾病从审核到发证30个工作日内完结。
八、医疗保险住院、转诊转院、门诊特殊医疗费用的审核
(一)政策依据
《山东省基本医疗保险药品目录》(鲁劳社[2001]10号)、《山东省基本医疗保险治疗项目目录》、《山东省基本医疗保险服务设施范围目录》、《莱芜市城镇职工医疗保险医疗费用结算办法》(莱劳社发[2000]30号)、《关于城镇职工医疗保险有关问题的补充意见》(莱政办发[2002]20号)、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》(莱劳社[2003]3号)。
(二)工作程序
1、住院医疗费审核。定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送上月参保人员住院通知书、特殊医疗审批表、住院医疗收费明细表等相关资料，医疗保险经办机构每月20日前审核完结。审核中发现的违规费用，从当月拨付的医疗费中扣除，并下达处罚通知单。
2、转诊转院医疗费每月报销一次;特殊疾病医疗费每半年审核报销一次，时间为每年7月和次年1月。参保单位将参保患者的门诊、住院病历复印件、复式处方、有效现金收据等有关资料在规定时间内送医疗保险经办机构审核，当月内审核完结。
九、离休干部医疗费用审核
(一)政策依据
《莱芜市市直单位离休干部医药费保障暂行办法》(莱室字[2002]8号)、《莱芜市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(莱政发[2000]46号)、《山东省基本医疗保险药品目录》(鲁劳社[2001]10号)、《关于基本医疗保险制度实施中有关问题的处理意见》(莱劳社[2003]3号)、《莱芜市离休干部就医的有关规定》。
(二)工作程序
离休干部医药费每季度审核报销一次，特殊情况随时报销。每季度末离休干部所在单位要将离休干部门诊病历、复式处方、住院医疗费清单、住院病历复印件、有效现金收据等材料汇总报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构在20个工作日内审核完结。
医疗保险工作业务流程
一、医疗保险参保登记
1、用人单位持社会保险登记证件和相关资料向医疗保险经办机构提出参加医疗保险申请，
7 医疗保险经办机构核实用人单位提交的证件和资料后，核发参加医疗保险登记表及软盘。
2、用人单位按照要求，将单位参保人员的个人基本资料输入到软盘，然后报送医疗保险经办机构，经审核符合规定的予以办理参保，建立参保单位和参保人员基础数据库资料，并定期核定档案内容。
3、参保单位新增加人员，应当在增加后的30日内，经办人员持有关增加手续，到医疗保险经办机构为所增人员办理参保手续。
4、参保单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按规定办理变更或注销登记手续。
二、医疗保险基金征缴
1、医疗保险经办机构根据参保单位上年度劳动工资统计年报和财务决算报表核定单位缴费基数。
2、参保单位基本医疗保险以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳;职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，退休人员不缴费。新成立单位或外地调入职工，以当年首次核定的工资额计算缴费基数。缴费基数低于上年度全市职工平均工资60%的，按60%缴纳;高于300%的部分，不计算为缴费基数。
3、凡参加嫩江县城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员，按每人每年120元(单位缴纳60元、个人缴纳60元)的标准筹集大病医疗救助金。
4、参保单位应于每月10日前向医疗保险经办机构缴纳当月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒缴。逾期不缴纳的，依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
5、医疗保险经办机构对申报资料齐全、费基和费率符合规定的参保单位签章核准，并下发《医疗保险缴费通知单》，单位按《医疗保险缴费通知单》上缴医疗保险费。对未缴费或欠缴的单位，下发《医疗保险催缴通知单》，拒不执行的由劳动保障部门下达限期改正指令书，逾期仍拒不执行的，申请人民法院强制征缴。
三、医疗保险个人账户管理
1、每年年初，根据参保单位实际缴费情况，及时足额划拨参保职工的个人帐户金。
2、开通个人帐户金查询电话0456—7529166，参保职工可随时了解个人帐户金额的注入和
8 结余情况。
3、异地安置的退休人员和长期驻外人员不发放医疗保险卡，异地安置的退休人员个人账户额和长期驻外工作人员个人账户金额由参保单位每年发给本人使用。
4、参保人员调动时，个人账户随同转移。
四、离休干部医药费统筹金征缴
1、离休干部所在单位填报《嫩江县离休干部基本情况报表》并送交医疗保险经办机构，医疗保险经办机构核实后，给予办理离休干部医药费统筹管理登记。
2、离休干部每年的统筹金由单位及财政定期缴纳。
五、定点医疗机构和药店资格确定
(一)定点医疗机构资格核准操作规范
1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构应提出书面申请，并提供以下材料：
①执业许可证副本;
②大型医疗仪器设备清单;
③上一年度业务收入情况和门诊、住院诊疗服务量(包括门诊人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费等)以及可承担医疗保险服务的能力;
④符合医疗机构评审标准的证明材料;
⑤药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。
2、医疗保险经办机构根据医疗机构的申请及提供的多项材料对医疗机构进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备，符合条件的，发给定点医疗机构证书及标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择。
(二)定点零售药店资格核准操作规范
1、愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的零售药店应提出书面申请并提供以下材料：
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①药品经营企业许可证、合格证、营业执照副本;
②药师以上药学技术人员的职称证明材料;
③药品经营品种清单及上一年度业务收支情况;
④药品监督管理、物价部门监督检查合格的证明材料。
2、医疗保险经办机构根据零售药店的申请及提供的各项材料对零售药店的定点资格进行核准，在20个工作日内办理完结。材料齐备、符合条件的，发给定点零售药店资格证书和标牌，签订协议书，并向社会公布，供参保职工选择购药。
六、参保职工住院、转诊转院的审批
1、住院手续：
(1)到所住医院开入院通知单。
(2)到单位签字、盖章。
(3)到医保办办理住院批准单。
(4)患者拿医保卡、医保手册、医保办批准单、本人身份证等到医院办理入院手续。
(5)如急诊先入院，三天之内办理完如上手续。
(6) 患者出院和医院直接结算。
2、转诊转院手续：
(1)患者到医院开转诊转院诊断书。(诊断需有科主任、院长签字、到医务室盖章)
(2)到单位签字、盖章。
(3)到医保办开转院批准单。
(4) 如住院先到转诊医院医保科登记，再打0456——7529166登记，出院到转诊医院医保科审核、盖章。本人身份证号码登记在病历里。
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(5)患者出院持诊断书、各种检查报告单、出院证明、收据、费用结算清单、病历复印件。
(6)患者出院后持有关材料到医保办审核。
对不符合规定条件的告知本人，并解释原由。
七、医疗保险住院、转诊转院医疗费用的审核
1、住院医疗费审核。患者在定点医疗机构住院费用，由定点医疗机构每月10日前向医疗保险经办机构报送参保人员住院通知书、医疗审批表、住院医疗收费明细表等相关资料，医疗保险经办机构审核完结。由定点医疗机构发放给患者报销费用。审核中发现的违规费用，医保经办机构从对定点医疗机构拨付的医疗费中扣除，并下达处罚通知单。
2、转诊转院医疗费每半年报销一次;参保单位将参保患者的门诊、住院病历复印件、诊断书、各种检查报告单、复式处方、费用结算清单、有效现金收据等有关资料在规定时间内送医疗保险经办机构审核。
嫩江县地方社保局
11 医疗保险工作流程
第一章 总则
第一条为适应社会主义市场经济体制的客观要求，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》[国发(1998)44号]和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度总体规划(草案)》[新政发(1999)30号]文件精神，结合地区实际，制定本规定。
第二条医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工基本医疗需求。
第三条 医疗保险制度改革的指导思想是以党的+五大精神为指针，按照国务院《决定》和自治区《总体规定(草案)》要求，从地区实际出发，以制度创新和机制转换为工作重点，建立保障城镇职工基本医疗的新制度。
第四条医疗保险制度改革必须遵循的原则是：职工基本医疗保险水平要与地区经济发展总体水平及财政、企业和职工个人实际承受能力相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费用由用人单位和职工双方共同负担，基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合;基本医疗保险基金实行集中管理;建立对医患双方的制约机制，最大限度地减少浪费。 第二章 覆盖范围和统筹单位
第五条城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围是：城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加医疗保险统筹。
基本医疗保险以地区为统筹单位，所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准，对生产流动性较大的或隶属本地区的驻外地单位，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。 第三章 基本医疗保险费的征缴和支付
第六条 职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。根据以收定支、收支平衡的原则，客观地确定收费标准。用人单位缴费率为职工工资总额(含退休职工退休金和退职职工生活费)的6%，职工缴费率为本人工资总额的2%，个体经济组织业主及其从业人员的缴费标准按地区上年度社会平均工资的8%缴纳。业主本人按8%缴纳，从业人员个人缴纳2%，业主(用人单位)为从业人员缴纳6%。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。
第七条缴费单位必须向当地社会保险经办机构办理社会保险登记，参加医疗保险。缴费 单位的社会保 险登记事项发生变更或者缴费单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起30日内，到社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记手续。
第八条资金来源的渠道为：机关、社会团体、全额预算管理的事业单位，由各单位预算内资金列支。
差额预算管理的事业单位及自收自支预算管理的事业单位，由单位提取的医疗基金中列支。企业在职职工从职工福利费中列支，退休人员在劳动保险费中列支。个体经济组织业主及从业人员缴纳的基本医疗保险费，从税前经营收入中列支。中央及自治区直属的行政、
12 事业单位，按财政隶属关系，将其医疗保险费拨到用人单位，再由用人单位按规定向社保经办机构缴纳。国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费部分，均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。停薪留职人员的医疗保险基金全部由个人缴纳，并由保留其公职关系的单位代为缴纳。在职职工个人缴费部分由所在单位从其本人工资中代扣代缴。退休、退职人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
第九条 医疗保险费的缴费基数，应严格按国家统计局规定的职工工资总额的构成部分审定，不得瞒报和虚报。医疗保险费不计征税费。
第十条基本医疗保险费由统筹基金和个人帐户构成。职工个人按本人工资总额缴纳的2%，记人个人帐户;用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。单位缴纳基金划入个人帐户部分在职职工年龄在35岁以下(含35岁)的为20%;年龄在36至45岁(含45岁)为30%;年龄在46岁以上的为35%;退休人员为39%(其中：含先行划入的2%)。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。单位缴费中划入个人帐户后剩余部分进人医疗保险统筹基金，由社会保险经办机构集中管理和使用。个体经济组织参保人员的个人帐户记帐比例同上。
第十一条参保人必须到指定的医疗机构和药店就诊、购药，方可按以下办法支付相应费用。
1、基本医疗保险统筹基金和个人帐户的支付范围是：统筹基金主要支付住院医疗费用，个人帐户主要支付门诊医疗费用和按规定由个人负担的其他医疗费用。参保人结算住院费用时，对由自己支付本地区上年度职工平均工资的10%部分(此10%部分称之为起付准)，可从个人帐户划转或由个人支付。起付标准以上，最高限额以下的费用，分档按比例从统筹基金中支付，最高支付限额„即封顶线)为本地区上年度职工平均工资的4倍，超过最高支付限额的医疗保险费用可以通过补充医疗保险、商业医疗保险以及社会救助等途径解决。起付标准以上最高限额以下的住院费用，参保人按照累加办法仍应负担一定比例，起付标准至5000元部分，个人负担25%; 5001元以上至10000元部分，个人负担20%; 10001元以上至封顶线，个人负担15%。退休、退职职工个人负担部分，在上述比例基础上少负担1%。失业人员在领取失业救济金时，不再享受医疗保险，但个人帐户中有余额的，可继续支付个人部分。
2、工伤、职业病、女职工生育费用仍由原资金渠道解决。
3、老红军、离休人员、职工供养的直系亲属、在校大中专学生暂不参加医疗保险，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决，其管理办法另行制定。
4、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原隶属关系、原资金渠道解决，由社会保险机构单独列帐，每月结算一次，医疗费用支付不足部分，按隶属关系由当地人民政府帮助解决。
5、国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。
6、为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，允许参保单位建立补充医疗保险。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门批准后列入成本。
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7、异地安置的退休(职)人员，个人帐户的资金拨给本人管理，应由统筹基金支付的医疗费用，以本地区上年度退休人员人均住院医疗费为标准，先由本人垫付，符合支付规定的按本规定第十一条执行，由用人单位向医疗经办机构申报办理审批拨付手续。
8、企业分立、合并、终止时，须先偿付欠缴的医疗保险费，并明确在职职工医疗保险的续保关系;企业破产清算时，应缴足在职职工当年和退休(职)人员后10年的医疗保险费。
第十二条为解决参保职工患“大病”后，最高支付限额以上医疗费用问题，过建立“大病医疗救助基金”解决。基金来源由参保职工个人及所在单位和统筹基金三方组成。 第四章 医疗服务和管理
第十三条实行定点医疗制度。由地区卫生、医药行政管理部门进行资格审定后的医疗单位和药品销售单位均可向劳动社会保障部门提出申请，经同意后，确定定点医疗机构和定点零售药店，签订医疗保险有关合同，明确双方的权利和义务，确定服务范围和质量等。
第十四条 各定点医疗机构、定点零售药店因故需终止医疗保险合同的须提前三个月向社会保险经办机构提出申请，经双方同意后方可终止合同。未经同意，不得随意终止医疗保险服务，对严重违反本方案和相应配套措施的定点医疗机构和定点零售药店，社会保险经办机构有权取消其定点资格。
第十五条定点医疗机构、定点零售药店必须严格执行卫生、物价部门批准的收费项目和标准，并将其公布，定点医疗机构必须做到优质服务，保证医疗质量，合理用药，合理治疗的原则，并将所开药品及所做检查逐一记入患者病历及住院医嘱，接受社会保险经办机构和群众监督。社会保险经办机构和享受医疗保险待遇的人员，有权查录病案、医嘱、收费清单和处方，定点医疗机构应当给予方便，不得无故拒绝。
第十六条 定点医疗机构必须建立医疗保险管理组织，明确工作任务、职责，全心全意地做好医疗服务工作。
第十七条 定点医疗机构必须严格执行特殊医疗设备检查的有关规定，不得进行超范围检查和超标准收费。
第十八条 参保人转院治疗，需经医院报社会保险经办机构同意后，方可转院治疗。
第十九条 参保人就诊必须凭当地社保机构签发的《医疗保险证》和《诊疗手册》在定点医院按规定的程序诊治及付费，参保人需住院治疗的，凭医院的入院通知单、单位证明到审核服务处领取《住院医疗费用结算表》，在定点医院办理入院手续，入院通知单同时送所参保社会保险机构一份。
第二十条 参保人在定点医院门诊就医时，由该医院收费记帐处，在对《复式处方》审核盖章后，并在《手册》上“个人医疗帐户”栏目记载支出，核减总额，医疗保险经办机构收回《复式处方结算联》作为记帐结算凭证。
个人医疗帐户支出的医疗费，不得超出个人医疗帐户实际积累资金，参保人个人帐户不足以支付时，由本人用现金支付。
第二十一条参保人住院，由医院收取一定数量的住院预付金(也可用个人帐户中的结余资金抵顶)。
所需费用超出起付标准时，超出的部分由定点医疗机构住院处按规定的比例进行记帐并收取患者自付部分的现金。参加统筹每整年内累次住院费用之和，按第十一条第一款执行。
第二十二条急诊、出差、探亲就诊、经批准转院进行特殊检查和治疗的，由患者自行
14 结算。返回后按有关规定统一由用人单位到参保的社保机构结算办理审核拨付手续。
第二十三条定点医疗机构和药店于次月10日前将上月“个人医疗帐户”支出和医院医疗费用分单位汇总填表，一式两份，连同《复式处方结算联》、《住院医疗费用记帐结算表》报送当地社会保险机构审核、拨付。拨付时，先按申报后总额的90%拨付，其余的10%作为定点管理保证金，在年末结算时依据合同执行情况再行拨付。
第二十四条社会保险经办机构建立群众来信来访制度，设立投诉电话和举报信箱，对检举揭发违反医疗保险有关规定者，经查证属实的，按对定点医疗机构或药店经济处罚金额的一定比例给予奖励。由劳动、社保、卫生、工会、医药等有关部门和单位代表组成医疗服务质量考核小组，根据有关规定按年度对定点医疗机构和药店的医疗及服务质量进行考核，实行奖惩。
第二十五条社保经办机构要在定点医疗机构和药店派出“医疗管理小组”，会同卫生行政等部门对患者的诊治过程及医疗费用等进行审查和监督，定点医院和药店应积极配合，提供所需的档案、资料。
第二十六条 加快医疗机构改革，提高医疗服务质量和水平。一是要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用。二是要理顺医药服务价格，合理提高医疗技术劳务价格。三是要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量。
四是要合理调整医疗机构布局，积极发展社区卫生服务，卫生部门要尽快制定相应的配套政策、措施。
第五章 基本医疗保险基金的管理和监督
第二十七条基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。具体管理办法依照自治区统一规定执行。
第二十八条社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。
第二十九条参保单位必须按本《暂行规定》第六条规定的比例，在当月10日前向医疗保险经办机构足额缴纳医疗保险费(由银行代为扣缴或直接缴纳)，用人单位不得拖欠、拒付，否则，参保人不能享受有关医疗保险待遇，由此引起的一切后果均由参保人所在单位负责。对逾期不缴纳医疗保险费的单位，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入医疗统筹基金。 第三十条基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计算，上年结转的基金本息，按三个月整存整取银行存款利率计息，存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计算，并不低于该档次利率水平。
第三十一条参保人在本地区范围内调动的，只转关系，不转基金。调出地区的可将其个人帐户结余资金转入调入地社会保险经办机构。
第三十二条各级劳动保障和财政部门，要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。 第六章 附则
第三十三条为使我区医疗保险改革工作顺利进行，凡涉及到的部门，均应积极配合。
第三十四条实行政事分开，设立地区医疗保险工作领导小组(下设办公室)负责制订
15 政策、制度、标准以及工作的综合协调，职工医疗保险基金的收付和经办由医疗保险经办机构承担。
第三十五条由地区社会保险经办机构按照本《暂行规定》制定配套措施，经地区行署批准后实施。
第三十六条本规定由地区医疗保险制度改革领导小组办公室负责解释。
第三十七条本规定自2000年1月1日起实施。
上饶市医疗保险局业务工作流程
(一)参保申报
参保单位提交相关资料(企业经营许可证、法人代表证书等)，填写《参保职工基本情况统计表》、《参保单位基本情况调查表》→业务经办人员调查、核实参保单位的基本情况→参保资料报请领导审核→办理发证手续，发出基金缴费托收单。
(二) 住院
参保职工持三证到定点医院就医→定点医院开具住院卡→持三证、住院卡到医疗保险局审核身份和住院资格，开具入院介绍信并登记→携介绍信到定点医院住院治疗→出院在定点医院结算。
(三)门诊及购药
参保职工持三证 → 定点医院门诊检查、治疗、购药 (医疗保险证、 → (划IC卡结算，超出部分自付现金) 处方本、IC卡) →可持三证到药店购药(处方药 必须持有医生开具的医保处方笺 )
(四)市外转诊转院及报销
参保职工经定点住院医院同意并填写市外转院登记表→医疗保险局经办人员审查并经领导签批→登记、备案→按签批意见转院治疗→出院备齐报销资料(有效医药费发票、出院小结、疾病证明、医药费用清单)→出院10日内到定点住院医院审核→定点医院将审核后的材料报医疗保险局审核后由主要领导审批，按规定政策报销。
(五)特殊慢性病申报及报销
1、特殊慢性病申报：参保职工提交特殊慢性病鉴定材料(相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等)→定点医院填写《特殊慢性病审核鉴定表》并签批意见→医疗保险局组织九种特殊慢性病专家鉴定委员会进行鉴定(通过者备案，未通过者退还鉴定资料)→发放特殊慢性病证件和处方本。
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2、特殊慢性病报销：参保职工持证件到定点医院就诊(费用先使用IC卡，超过部分自付现金)→将费用发票、处方集中到定点医院审核(1次/月)→定点医院统一送医疗保险局经办人审核后由主要领导审批，按规定政策报销。
(六)异地安置离退休申报
由单位统一申报异地安置的离退休人员(每年申报一次)→提交申报材料(证明异地生活、离退休资格资料)，填写《上饶市市本级城镇职工基本医疗保险异地安置人员登记表》→医疗保险局审核、备案→相关信息通报原单位。
(七)现金报销
参保职工提交现金报销资料(相关疾病的疾病证明、出院小结、化验和检查报告单等)→业务科审查→信息科数据录入，进行微机处理，打印相关结算清单→业务科再次审核→财务科审核→领导签批→信息科作最后审批确认→业务备案→通知有关人员凭有效证件提取现金。
(八)单位和个人资料变更流程
参保单位经办人携带单位介绍信到业务科领取变更表并按要求填写→业务科审核→领导签批→信息科变更→返回给业务科→反馈给申请变更单位。
(九)IC卡制作流程
参保单位申报→业务科核查→主管领导审批→信息科登录→财务科收取工本费(每套15元)→办公室制作。
(十)“三证”遗失补办程序
由所在单位提供证明→办公室收取工本费(IC卡10元/张、处方本3元/张、医疗证2元/本)→办公室挂失、制作。
关于印发《经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程》的通知
京社保发[2002]32号已废止 颁布时间：2002.07.22
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各区县社会保险基金管理中心：
为进一步做好破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险的工作，现将《经办破产企业实行社会管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程》印发给你们，请遵照执行，执行过程中遇有问题，请及时反映，以便进一步加以规范。
附：经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程
北京市劳动和社会保障局 二○○二年七月二十二日
经办破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险业务工作流程
一、 根据北京市劳动和社会保障局《关于破产企业实行社会化管理退休人员参加基本医疗保险有关问题的通知》(京劳社医发[2002]46号，以下简称《通知》)规定，制定本业务工作流程。
二、 适用范围：
下列企业中已退休或达到退休年龄且办理退休手续的人员纳入参(续)保范围：
(一) 破产企业中拟实行社会化管理的退休(退职，下同)人员和易地安置的退休人员;
(二) 港、澳、台商及外商投资企业中(以下简称三资企业)的退休人员的易地安置的退休人员。
三、 人员类别认定与分工
(一) 北京市社会保险基金管理中心(以下简称社保中心)负责全市移交街道(镇)社会保障事务所(以下简称社保代理处)实行社会化管理的破产企业退休人员的认定工作;
(二) 区县社保中心负责本辖区参保的三资企业中达到退休年龄并办理退休手续的人
18 员认定工作。
四、 预提补充医疗保险资金的审批程序
(一) 对拟实行社会化管理的破产企业退休人员，由破产企业清算组向参保地的区县社保中心报送确认清偿与预提社会保险基金(含补充医疗保险资金)具体数额的请示、《预提补充医疗保险资金审批表》(表样附后)和《实行社会化管理退休人员花名册》及相关材料证明，经审核后，区县社保中心向市社保中心报送核准请示，破产企业清算组按照市、区县社保中心向市社保中心报送核准请示，破产企业清算组按照市、区县社保中心批复的要求。在规定的时间内将应清偿与预提的社会保险基金足额上缴区县社保中心。
(二) 三资企业在为符合基本医疗退休条件的在职职工办理基本医疗退休手续时，愿意缴纳补充医疗保险资金的，需持《预提补充医疗保险资金审批表》和支票到区县社保中心办理基本医疗退休的预提补充医疗保险资金审核与缴费手续。对不预提补充医疗保险资金的，需将不预提的内容填写在《预提补充医疗保险资金审批表》内报区县社保中心存档备案。
五、预提补充医疗保险资金的计算公式与方法
(一) 计算个人实际寿命余年
1、 计算破产企业退休人员个人实际寿命余年，以法院宣告破产袒裼之月为界，根据退休人员本人实际出生日期，计算出某个人的实际年龄。(以月为单位，下同)计算公式为：
本市人口平均寿命期望值-个人的实际年龄=个人的实际寿命余年(以月为单位)
2002年本市人口平均寿命期望值为76岁，若本市人口平均寿命期望值调整后将另行公布。
2、 计算三资企业退休人员个人实际寿命余年，以办理减员手续的时间为界，根据退休人员本人的实际出生日期，计算出某个人的实际年龄。计算公式同上。
(二) 计算预提补充医疗保险资金具体数额的公式为：上一年全市 职工月平均工资×6%×个人实际寿命余年=某个人应预提的补充医疗保险资金金额(以元为单位，角、分四舍五入)。当个人实际寿命余年数值小于或等于零时，不计算预提补充医疗保险资金。
(三) 破产企业清算组或三资企业应按照《通知》规定的计算公式计算预提补充医疗保险资金，并将计算结果填入这《预提补充医疗保险资金审批表》。经区县社保中心申报岗核审后，对能足额支付资金的，将预提资金情况汇总填入《预提补充医疗保险资金情况汇
19 总表》(表样附后)交财务岗，财务岗对破产企业清算组或三次资企业实际缴费情况与《预提补充医疗保险资金情况汇总表》核对无误后进行入帐处理。
六、对按照有关政策办理提前退休手续的破产企业退休人员，破产清算组还需填写《基本医疗保险基金补缴表》(表十)，将退休人员实际退休之月至国家法定退休年龄期间用人单位应缴纳基本医疗保险
基本医疗保险基金补缴表(略)
第三篇：养殖业保险理赔规程
黑龙江省
养殖业保险理赔操作规程
第一章 目标原则
第一条 为进一步规范养殖业保险理赔工作、提高理赔质量，充分发挥养殖业保险的经济补偿职能，根据保监会《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》等规章制度，制定本操作规程。
第二条 养殖业保险理赔要始终以保障投保养殖户的合法权益为根本出发点，贯彻“主动、迅速、科学、合理”的理赔原则，重合同、守信用，坚持依法合规经营，做到“定损到户”、“理赔到户”和“理赔结果公开”，赔案处理规范，确保赔款及时、足额支付给被保险人。
第三条 养殖业保险理赔应充分借助各级政府、涉农部门及农村基层组织的作用，依靠其网络、人员、技术、管理等服务农村方面的优势，提高养殖业保险理赔的科学性、合理性。
第二章 报案管理
第四条 各级机构应向广大投保养殖户告知报案方式和渠道，引导受灾养殖户及时报案，并保持报案、咨询、投诉渠道畅通、有效。
第五条 各级机构应加强养殖业保险报案管理，制定具体、有效的管控措施，严控业务系统外记录报案，规范分支机构转报案和非被保险人代报案流程，确保报案信息及时、完整、真实、准确录入业务系统。
第六条 各级机构接到报案后，应通过保单号码或被保险人名称或标的识别标码等信息查询出保单信息，询问并登记出险原因、出险时间、出险地点、出险经过、报损数量、报案人姓名、身份、联系电话等报案信息，在业务系统中生成报案记录。同时应告知被保险人保护好现场，并及时调度人员进行现场查勘。
第七条 发生重大疫情或损失较为严重的保险事故，应及时通知上级机构和政府有关部门。涉及再保险的，应根据再保险合同的约定及时通知再保险人，并视情况需要开展联合查勘。
第八条 各级机构应建立报案数据定期清理机制，提高数据质量。对于重复报案等无效报案，应在履行相应的审批程序后做报案注销处理。
第三章 查勘管理
第九条 各级机构应切实加强养殖业保险现场查勘工作，原则上应在接报案后48 小时内进行查勘。
第十条 各级机构应根据灾害种类和事故具体情况合理组织查勘工作，制定查勘方案，确保查勘科学、高效，服务规范、到位。 第十一条 现场查勘时，要注意查明灾害发生的时间、地点、出险原因、受损标的、损失数量，以及有无不足数量投保、重复保险等情况，正确区分保险责任与非保险责任造成的损失。必要时，可向气象、畜牧等部门索取相关专业技术资料。确认属于保险责任后需要告知被保险人提供畜牧部门出具的证明资料。
第十二条 应注意做好调查取证工作，通过录音、录像、照相等方式全面、翔实记录体现查勘过程和损失情况的资料和数据。对于已确认的损失原因、损失程度等要形成书面记录，在查勘现场由查勘人员和养殖户共同签字。
第十三条 查勘过程中，应提示被保险人按照养殖业生产规范，采取有效措施开展抗灾减损工作。对于标的，要注销出险标的识别标码(耳标)或对出险标的进行标记;标的因病死亡的，要依据有关法律法规和保险合同的约定，提示并督促被保险人依法进行无害化处理。
第十四条 查勘工作结束后，应及时缮制查勘报告。查勘报告要对标的受损情况、事故原因以及保险责任是否成立等方面提出明确意见。对于需要二次或多次查勘的，应与被保险人协商确定下次查勘的时间。
第十五条 应根据案情特点，告知被保险人或投保人索赔程序及所需提供的索赔单证。
对于小额案件，应创造条件尽可能现场收齐相关单证资料，并对被保险人提交的单证进行初审，资料不全需要补充的，应一次性告知。
第四章 立案管理
第十七条 在初步查勘并确定保险责任后，应及时进行立案处理。立案时，应根据查勘情况在业务系统中准确填写出险原因和损失数量(包括死亡数量、扑杀数量)、受益养殖户户次等要素信息。对于一次事故有多个出险原因的，应对照事故证明，在保险责任范围内，选择录入最直接、最有效的致损原因。
第十八条 应逐案进行立案估损。立案后，应及时根据最新查勘定损情况调整估损金额，并在业务系统内保留相应的估损调整修改痕迹。
第十九条 对于立案后发现不属于保险责任、被保险人主动放弃索赔或误立案等情形的，应在履行相应的审批流程后进行拒赔、零赔付结案或立案注销处理。拒赔案件要理由充分、证据确凿，出具书面拒赔通知书，并注意向被保险人做好解释工作。
第二十条 应切实加强立案管理，明确规定各级机构或人员的立案及立案注销审核权限。超过规定的立案时限、立案金额或估损调整范围的，应履行相应的审批程序。原则上立案应由省级机构完成。
第五章 定损管理 第二十一条 应明确各级机构或人员的定损权限，损失金额超过规定处理权限的，应由上级参与或指导处理。
第二十二条 应根据查勘定损标准和规范，按照标的特点、损失范围、灾害种类、区域分布等具体情形科学选择定损时间和方式;通过清点数量、查阅账目等方式准确核定标的损失数量。
第二十三条 应详细记录清点损失数量、核定损失程度的方式方法、过程和结论，并保存相关的原始工作底稿，做到定损依据充分、结论准确合理。原始工作底稿应取得相关养殖业技术人员、被保险人(或被保险人代表)的签字认可。对于由被保险人代表签字的，要对被保险人代表做好解释说明工作，并告知其应对其他被保险人的宣传解释义务，以确保定损过程公开、公正、公平。对于集体投保业务应做到“理赔信息公开”，在确定分户标的损失后，应做好理赔损失清单，并以村或组为单位进行公示。公示地点选择村(组)中较为明显的区域，如村委会公告栏、宣传栏等。公示内容应结合当地实际情况，将分户标的损失清单中主要信息予以公示，公示期限原则上不得少于7天。公示后，如养殖户反馈损失金额或具体信息不准确，应及时沟通核对，并取得一致意见。要将公示情况通过拍照、录像等留存。
第二十四条 应建立分级抽样复核机制，加强对定损工作的事中控制，确保定损科学合理。分级复核应制定合理的比例，确保复核的效果。经复核后的原始定损结果是保险理赔的关键资料，不得修改、隐匿或非法销毁。
第六章 理算管理
第二十五条 应在查勘定损结束且索赔资料收齐后，及时根据保险合同约定和查勘定损结果，准确计算保险赔款。集体投保业务，一次事故涉及多户损失的，应形成到户的分户理算清单。
第二十六条 为确定损失原因、损失程度、损失数量而聘请专业机构、人员所发生的鉴定、公估、检验等费用，应按保险企业会计准则和保险监管部门相关监管要求规范列支，并取得合法有效的凭据。
第二十七条 对于存在扑杀、不足数量保险、重复保险、保险金额低于或高于标的实际价值等特殊情况的案件，应按相关法律法规和保险合同的约定处理。
第二十八条 涉及再保险业务的，原保险公司应按照再保险方案和合同的约定，明确再保险人应承担的比例或超赔部分的赔偿金额，及时向再保险人报送理赔情况。
第二十九条 根据具体情况，对于损失金额高、社会影响大，保险责任已经明确，但因客观原因一时难以确定最终赔款金额的案件，在保险金额范围内，按照能够确定的损失和及时恢复生产的需要，预付部分赔款。预付赔款原则上应支付给被保险人。
第七章 核赔管理
第三十条 应明确各级机构或人员的核赔权限，超过规定的核赔金额的，应报上级审批。
第三十一条 核赔人员应通过查阅报案记录、索赔申请、事故证明、查勘报告、定损清单、损失照片等资料，核实出险时间、报案时间、出险地点、出险原因，受损标的名称、损失数量、损失程度等要素，核定保险责任认定是否准确，查勘定损过程是否规范，定损结果是否合理、赔款计算是否准确、赔案单证是否完备、付款对象是否准确，并签署核赔意见。
第八章 赔款支付管理
第三十二条 应确保理赔结果公开，赔款及时、足额支付到户。杜绝通过虚假赔案退回代缴保费或返还财政保费补贴资金，杜绝任何形式的截留、挪用养殖业保险赔款的行为。
第三十三条 集体投保业务，或一次事故涉及多个被保险人损失的，保险公司应缮制分户的理赔公示表，通过集体投保的组织者，在各行政村或组中较为明显的区域，将拟支付的被保险人姓名、保险标的、投保数量、损失数量、损失程度和赔款金额以及保险公司联系电话等信息进行公示，公示期原则上不得少于7 日。赔款公示后，如有被保险人反馈不同意见，保险公司应进行核实，并将核实的结果告知被保险人;经核查情况属实的，应对理算结果进行相应调整。公示现场应进行拍照或录像。
第三十四条 应在与被保险人达成赔偿协议后10日内支付赔款。采取集体投保方式的，应在取得经被保险人签字认可的分户理算清单后，在10 日内支付赔款。如由他人代签，应告知被保险人本人，注明“×××(代)”，不得模仿他人签字。
第三十五条 支付养殖业保险赔款原则上实行“零现金转账直赔到户”，通过被保险人银行账户(卡)或者“一卡通”财政补贴专户支付赔款，确保将保险赔款足额发放到被保险人手中。对于确需以现场集中兑付赔款方式支付现金的，应经保险公司省级以上机构批准，并将集中兑付的现场影像或照片作为必备的理赔资料留存归档。对于确因有关配套措施不完善难以实现转账支付的，应将有关情况报总公司批准，并由分公司将涉及的保险分支机构情况和相应的管理措施向当地保监局备案。以银行转账方式支付赔款，应取得银行有效支付凭证(银行回单)或银行有效证明;通过政府部门财政专户、农信社等途径间接转账到被保险人账户的，应取得分户支付清单回执或有效证明(加盖转账机构公章)，且转账到户时间根据实际情况确定，一般不得超过7 个工作日;以现金形式支付赔款，应由被保险人或被保险人授权委托人在赔款支付清单或赔款收据上签字或以其他方式确认。
第三十六条 应建立养殖业保险理赔工作客户回访机制，在支付赔款后一个月内，应对一定比例的被保险人(原则上不低于获得保险赔款被保险人的1%)实际收到赔款的情况进行回访，回访记录应妥善保管。
第三十七条 涉及联保或共保的案件，从联、从共方保险公司应根据共保协议约定的条件和时间，将应分摊的赔款划拨回主联、主共方保险公司。
第九章 结案归档管理
第三十八条 赔案经核赔通过后，对于具备结案条件的案件，保险公司应进行结案处理。同一赔案涉及多次赔付的，在案件未全部处理完毕前，不应结案。
第三十九条 结案后，应将赔案材料及时归档，妥善保管。一个保单项下一次事故应生成一个赔案号，案卷材料可一案一卷或一案多卷。
第四十条 归档形式包括电子档案和纸质档案两类。已实现电子化储存和流转的电子单证，可不再打印;被保险人提供的索赔资料及有关证明等纸质单证材料应妥善汇集保管，按赔案号装订成卷。
第四十一条 对于以村(组)为单位投保的业务，当发生大范围灾害时，因涉及赔案数量众多，多案共用部分单证材料，如气象证明、专家鉴定、理赔报告等，可视情况以县(灾害涉及多个乡镇时)或以乡镇(灾害仅涉及一个乡镇的多个村时)为单位将共用材料原件统一保管在其中一笔赔案案卷中，其他赔案留存复印件或电子文档，并以索引形式附清单注明所有与之对应的赔案号;同时，在相对应的其他赔案中，也应注明留存共用单证原件的赔案号。
第四十二条 基本赔案材料包括：
1、保单抄件/保险凭证、集体投保的分户清单(均可为系统存储的电子数据);
2、索赔申请书(应由被保险人填写);
3、保险标的损失清单(可为系统存储的电子数据);
4、现场查勘报告及原始工作底稿;
5、相关技术鉴定材料或定损标准(如有，应由具有鉴定资质的机构或养殖业技术人员出具);
6、出险证明材料(气象证明应由县级以上气象部门出具的证明或发布的公共信息为准;牲畜死亡证明应由畜牧兽医站或具有畜牧兽医部门颁发行医资格证书的兽医出具);
7、能清晰反映标的受损情况及拍摄日期的现场照片(可为系统存储的电子数据);
8、赔款计算书及理算清单(可为系统存储的电子数据);
9、赔款凭据或转账凭证;
10、公示现场照片及反馈材料(可为系统存储的电子数据)。
第十章 大灾理赔管理
第四十三条 保险事故属于大灾或巨灾的，应及时编制、维护大灾编码，并在对应的赔案中录入。
“大灾”是指一个或者多个区域在同一时间段内发生大范围灾害事故，多个被保险人养殖业保险标的损失大于500万元人民币;“巨灾”是指一个或者多个区域在同一时间段内发生大范围灾害事故，多个被保险人养殖业保险标的损失大于2000万元人民币。
第四十四条 发生大范围灾害时，应充分发挥养殖业保险基层服务网络体系作用，借助乡镇或村级的农村基层组织、人员初步了解、统计受灾原因及报损数量后，集中报案。可根据被保险人或养殖业保险基层服务网点报告的损失情况，采用抽查或重点查勘的方式进行查勘核损。
第四十五条 各分公司应建立大灾的应急预案，总公司养殖业保险大灾应急预案另行规定。
发生大灾事故或重大损失时，各级机构要启动相应级别的应急预案，要注意统一理赔原则和理赔标准，必要时调派人员赴灾区现场指导参与理赔工作。同时，各机构之间要加强协调沟通，并争取各级政府涉农部门及有关科技部门的支持和帮助。要及时向上级机构报告疫情发生、蔓延、控制情况及政府扑杀措施，并附上疫情进展的相关材料。
第十一章 资源保障
第四十六条 应加强养殖业保险理赔信息系统建设，实现理赔全流程系统管理，强化理赔数据与承保、再保、财务数据的对接，加强对出险原因、损失数量、损失金额等基础数据质量的管理，不断提高数据管理水平和统计分析水平。
第四十七条 应配置满足养殖业保险理赔服务需要的人员、设备、工具和经费资源，加强对理赔人员的培训与管理，确保理赔工作人员熟悉业务、举止文明、行为规范。
第四十八条 应不断完善养殖业保险基层服务体系，积极构建养殖业保险理赔外部专家网络。对于技术性较强的案件，可聘请外部专家或技术人员参与灾因鉴定和损失确定，由专家出具鉴定意见并签字确认。聘请养殖业专家参与鉴定损失的，应按事先与其签订合作协议，确定工作事项、工作要求和费用支付标准;事后应对专家工作质量进行评价。各乡镇、村(组)参与养殖业保险理赔服务的一般人员(如参与查勘定损服务的工作人员)，可给予相应的工作费用或劳务费。
第四十九条 应根据养殖业生产规律和灾害特点，配合政府有关部门开展养殖业保险标的的防灾防损工作，必要时可量力而行适当承担部分防灾防损费用。防灾防损费是指为防止保险事故发生，对保险标的实施防灾防损措施所发生的费用支出。各级机构应按照国家有关财务政策事前对养殖业保险防灾费制定具体的制度，明确支付范围、支付方式、支付流程和支付渠道，做到“严格管理、比例控制、规范列支、专款专用”，并跟踪费用使用情况，做好防灾费使用效果的评估工作。支付防灾防损费用时，应明确用途，采取转账方式支付，并取得合法凭据。
第五十条 应着力提升理赔管理的技术含量，综合利用先进的养殖业技术、现代信息技术、遥感测绘技术、网络结算手段等科技成果，提高理赔工作的质量和效率。
第五十一条 应建立健全养殖业保险理赔工作的投诉处理机制，受理投诉机构应为保险公司市级(含)以上机构。受理机构应详细登记接诉及办理情况。
第五十二条 应建立健全养殖业保险理赔的内部稽核制度，将养殖业保险理赔制度执行落实情况、理赔案件的真实性、赔款支付情况、防灾防损费用使用情况作为检查重点。对检查发现的虚假赔案，截留、挪用养殖业保险理赔资金等问题要进行处罚;对发现的涉及其他组织的问题，要向相关部门报告;对涉嫌犯罪的，坚决移送司法机关查处。
第十二章 其它
第五十三条 本《操作规程》所描述的理赔流程为一般案件普遍采用的理赔流程。对于小额案件，可以将查勘、立案、定损、理算等一系列流程整合，一次性完成理赔工作。
附件：养殖业保险理赔流程 附件：
第四篇：广东禽畜养殖业保险情况调查
调查说明：本问卷是华南农业大学经济管理学院学生做保险学课程作业专用，无任何官方机构参与，涉及的个人资料将严格保密，请您放心填写。谢谢您在百忙之中对我们的热心支持!
一、 个人情况
1、性别：①男②女
2、您家家庭人口人，其中劳动力人口为 人
3、您的年龄是
①16-25 岁②26-35 岁③36-45岁④46-55岁⑤55岁以上
4、您的受教育程度
①小学及以下 ②初中 ③高中或中专水平④大专本科学历 ⑤本科以上
5、您家家庭年总收入
①5000元以下②5000-7000元③7000-9000元 ④9000-11000元
⑤11000元以上
6、家庭禽畜养殖收入约有多少?
二、 近5年生产情况
7、你家里养殖的家禽家畜主要是(可多选)
①猪②牛③鸡④鸭⑤其他
8、家里家禽家畜的养殖规模大约为
①1-50 只/头② 50-100只/头③100-500只/头④500-1000只/头
⑤1000以上
9、家禽家畜长大后一般(可多选)
①直接卖给公司(有公司收购)②卖给专业收购商③自己直接拉到 市场上卖④自用(吃，送人，自留等)⑤其他
10、所在镇或县城有没专业的家禽家畜深加工厂
①有,很多家②有,一到两家③只有很简单的加工厂④没有⑤不清楚
三、 保险需求
11、在养殖过程中，支持养殖及扩大养殖规模的主要资金来源主要是(可多选)
①自己家里解决②向亲戚朋友借款③向农行，信用社等信用机构借款④向钱庄等私人组织借高利贷⑤其他
12、养殖过程中会遭受何种风险?(可多选)
①某些疾病②自然灾害(房舍倒塌等)③意外事故(偷盗等)④市场售价过低⑤其他
13、你采取何种方式来避开养殖过程中的风险(可多选)
①打疫苗②购买保险③做好安全措施④顺其自然，不采取特殊措施 ⑤其他措施
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14、 你了解保险的功能吗
①一点都不了解②有一点了解③基本了解④完全了解⑤其他
15、你有买过保险吗?①有②没有
如果有，你买的是什么保险?(可多选) ①人寿保险②养老保险
③财产保险④农业专业保险
⑤其他
16、在养殖过程中，如果有针对家禽养殖的专门保险，您会
①坚决不买②会买③如果有专人指导，可能会买④如果政府支持，可能会买⑤不清楚
17、在买保险或者进行养殖的过程中，政府有没有政策支持或补助?①有
②没有 ，如果有，具体是什么
18、政府有没有组织开展或宣传农业保险：①有②没有
若没有，您认为有没必要开展农业保险： ①有②没有
您希望政府采取什么样的政策支持
19、在赔付条件和保费相近的情况下，如果有机构可以为您提供农业保险，
您会选择哪一个?(按照重要性排列，最重要排最前面，次重要随后，只填序号)
① 当地政府② 专门的农业保险机构(上海安信、吉林安华等)
③ 银行④ 经营其他险种的保险公司(人寿、财产保险等)
组员姓名： 问卷编号：
填写地点：填写日期：
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第五篇：养殖保险合同
1.养殖保险_____险保险单(正本)
鉴于_________(以下称被保险人)已向本公司投保养殖保险____________险并按本保险条款约定交纳保险费，本公司特签发本保险单并同意依照养殖保险________险的规定，承担被保险人下列标的的保险责任。
业务性质：____________ 保险单号：______________标的分类
投保数量
何价投保
投保成数
保险金额
费率
保险费
储 金
附加险
合 计
标的座落地点
经度：纬度：
总保险金额
(大写)总保险费
(大写)储金
(大写)保险责任期限
1.自年 月 日零时起至年 月 日二十四时止
2.本保险标的有无向其他保险公司投保相同保险?
备注
被保险人地址及邮政编码：保险人：保险公司(签章)
电话号码： 地址：
所有制及占用性质： 邮码：电话：
年月日
经(副)理：__________ 会计：_________复核：_________ 制单：_____________
2.中保财产保险有限公司养鸡保险条款
投保条件
第一条 凡同时符合下列条件的养鸡场均可投保：
(一)鸡舍饲鸡10000只以上;
(二)鸡场选址须在非蓄洪行洪区且在当地洪水水位线以上、场内的建筑物布局应符合畜牧兽医部门的要求，经营管理制度健全;舍内光照、温度、相对湿度适宜，通风良好，有防暑降温措施，场舍定期消毒;
(三)投保鸡只的品种必须在当地饲养1年以上，投保鸡只应为无伤残、无疾病、营养完全、饲养密度合理。
保险责任
第二条 由于下列原因造成保险鸡只死亡，保险人依照本规定负责赔偿：
(一)特定传染病(选定责任);
(二)特定自然灾害和意外事故(选定责任);
(三)经畜牧兽医行政管理部门确诊患本条中的特定传染病，并且经当地县级(含)以上政府命令需要扑杀、掩埋、焚烧的。
(注：选定保险责任原则见通知)
责任免除
第三条 由于下列原因造成保险鸡只死亡，保险人不负责赔偿：
(一)被保险人、饲养人员及其家属的故意或过失行为;
(二)保险鸡只互斗、中暑、冻、饿致死，淘汰宰杀;
(三)战争、军事行动或**;
(四)在观察期内因第二条中特定疾病所致死亡;
(五)违反防疫规定、拒绝防疫或发病后不及时治疗;
(六)保险责任规定以外的其他疾病、自然灾害和意外事故所致死亡以及其他任何损失。 第四条 保险人对下列损失也不负责赔偿：
(一)保险鸡只遭受保险事故引起的各种间接损失;
(二)鸡场设施发生保险责任外的意外、管理不善导致保险鸡只损失;
(三)由于行政行为或执法行为所致的损失(但属于第二条列明的原因除外)。
保险期限
第五条 根据鸡的饲养用途及生长阶段，划分为：
(一)肉用鸡：从10日龄起保至56日龄为止;
(二)产蛋鸡：
育成阶段：从43日龄起保至140日龄为止;
产蛋阶段：从141日龄起保至500日龄止;
(三)种鸡：
育雏阶段：从1日龄起保至42日龄止。
育成阶段：从43日龄起保至140日龄为止;
产蛋阶段：从141日龄起保至500日龄止。
第六条 保险肉鸡，从保险单生效之日起7天为传染病观察期;保险产蛋鸡和种鸡从保险单生效之日起15天为传染病观察期。
第七条 保险鸡只中途部分或全部出售、宰杀或调离约定的保险地点，该部分或全部保险责任自行终止。
保险金额、保险费
第八条 保险金额：
(一)每只肉鸡的保额最高不超过购雏费和生长至56日龄投入的饲料费之和的八成;
(二)每只产蛋鸡育成阶段、产蛋阶段的保额最高不超过购雏费和生长140日龄投入的饲料费之和的八成;
(三)每只种鸡的保额最高不超过购雏费和生长至140日龄投入的饲料费之和的八成。
第九条 保险费：
按保险人规定的费率标准计收。
赔偿处理
第十条 保险鸡只发生保险事故时，以每栋鸡舍一次性事故(其出险天数最长定为连续7天)计算死亡数。若死亡数低于或等于实际存栏数的15%时，不负赔偿责任;若死亡高于实际存栏数的15%时，按死亡数扣除死淘数予以赔付。
肉用鸡、产蛋鸡育成阶段、种鸡育雏阶段和育成阶段：
赔款=死亡只数×(1-死淘率)×〔鸡苗单价+×(出险时已饲养天数+出险天数)〕-残值
产蛋鸡和种鸡的产蛋阶段：
赔款=死亡只数×(1-死淘率)×每只保额×赔付百分比-残值