肾内科患者由于本身疾病原因存在许多易感因素:营养不良、机体免疫力低下及侵袭性操作如留置导尿管、深静脉置管、内瘘手术等, 这些易感因素表明肾内科患者容易出现医院内感染。一旦出现医院内感染不仅会影响治疗的效果, 而且还会加剧病情甚至导致患者出现死亡, 这将给患者及其家属带来巨大的痛苦, 当然也会增加治疗的费用。因此控制肾内科住院患者的医院内感染有利于患者的恢复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院肾内科2005年到2010年住院的989例患者的临床资料, 其中发生医院感染的患者共95例。其中男51例、女44例。参照卫生部医政司医院感染监控小组判定的“医院感染诊断标准”[1]。临床资料中肾病综合征患者218例, 慢性肾炎患者375例, 尿毒症血液透析患者296例, 系统系红斑狼疮27例, 其他患者如急性肾衰竭等73例。
1.2 方法
病原菌培养采用常规分离和M-H培养基。收集患者的肠道标本、呼吸道标本和皮肤、口腔分泌物等标本。病原菌鉴定采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK系统, 根据CLSI/NCCLS标准判断结果。
2 结果
2.1 医院感染率及构成比
在这989例患者中, 共发生95例感染, 总感染率9.6%。肾病综合征的感染例数26例, 感染率11.9%, 占27.4%;系统性红斑狼疮的感染例数3例, 感染率11.1%, 占3.2%;慢性肾炎感染例数34例, 感染率9.1%, 占35.8%;尿毒症血液透析患者感染例数30例, 感染率10.1%, 占31.6%;其他2例, 感染率2.7%, 占2.1%。
2.2 病原菌分布
发生感染的患者共分离出118株病原菌, 革兰阴性菌81株, 占68.2%, 革兰阳性菌33例, 占28.0%, 真菌5株, 占3.8%。病原菌分布最多的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌, 分别有41株 (34.3%) 、14株 (11.4%) 和12株 (10.2%) 。
2.3 感染部位分布
感染部位以呼吸道和肺为主, 菌株构成比为67.4%, 其次是尿路, 菌株构成比10.6%, 次之是口腔, 菌株构成比是8.9%。另外还有肠道感染和皮肤感染。
3 讨论
3.1 医院感染的病因分析
医院感染指住院病人在医院内获得的感染, 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。按照病原体来源分为外源性感染和内源性感染, 其中难以控制患者发生内源性感染, 但可以通过加强消毒、灭菌、隔离和宣教等工作预防和控制外源性感染[2]。
医院感染是目前我国医疗体系质量控制的重要课题之一。发现和分析医院感染的危险因素, 有利于发现易感人群, 检测和管理医院感染的危险因素, 这对预防医院感染和控制医院感染都有重要意义。本研究显示, 患者的基础疾病、年龄和住院时间都与患者的医院感染率有关。
有文献表明, 肾内科住院患者发生医院感染率约10.00%[3]。本次研究中989例肾内科住院患者中有95例发生感染, 感染率为9.6%, 与文献给出的数据基本一致。系统性红斑狼疮感染的感染率在各种肾脏疾病的感染率中比较高, 达到11.1%。系统性红斑狼疮的患者有严重的免疫功能紊乱, 它是一种全身性自身免疫性疾病。由于系统性红斑狼疮患者的免疫病理损伤会使患者的皮肤粘膜屏障, 这提供了病原菌入侵的机会和途径;系统性红斑狼疮患者的补体成分很少, NK细胞 (自然杀伤细胞) 的数量很少、功能下降, 吞噬细胞的作用减弱, 细胞因子IL一1、IL一2的水平也降低。这些因子和成分的水平减低, 都说明患者的抗感染免疫力有所下降。肾脏病变的程度也会直接影响系统性红斑狼疮的预后, 长期应用激素和免疫抑制剂会影响肾脏的功能和病变的程度。虽然有文献表明临床上常应用激素和免疫抑制剂治疗系统性红斑狼疮, 并且发现激素和免疫抑制剂治疗可以明显改善系统性红斑狼疮患者的预后, 但系统性红斑狼疮患者自身免疫功能紊乱, 如果长期应用激素和免疫抑制剂会导致患者的免疫功能低下, 易于导致感染[4]。按美国风湿病协会1997年修订的SLE诊断标准, 狼疮肾炎的临床诊断依据为在确诊系统性红斑狼疮的基础上, 有肾脏损害表现, 如持续性蛋白尿 (尿蛋白>+++或>0.5g/24h) , 或管型 (可为红细胞、颗粒、管状或混合型) 及肾功能异常, 并排除其他疾病引起的尿检或肾功能异常。
95例发生感染的患者共分离出118株病原菌, 提示有患者发生大于或者等于2个部位感染。究其原因: (1) 肾内科侵入性操作比较多。 (2) 肾内科住院患者大多数都血清Ig G水平下降, 白细胞功能受损, 导致免疫功能低下。 (3) 对患者应用大量抗菌药物, 使患者产生了大量的耐药株, 这给治疗带来难处。 (4) 给患者应用大剂量激素和免疫抑制剂, 导致肾内科患者机体抵抗力下降。综上这些因素均增加了患者医院感染的机会。本研究中, 118株病原菌以革兰阴性菌最多, 占68.2%;革兰阳性菌占28.0%;真菌占3.8%;大肠埃希菌依然是肾内科患者感染最常见病原菌, 这与大部分肾内科疾病的文献的报道相符。
有文献表明, 肾内科住院患者尤其是肾内科透析患者的感染部位以呼吸道最多见, 其次为泌尿道[5]。本次研究的结果经过分析发现患者的感染部位以呼吸道和肺部感染为主, 其次为尿路感染, 其分别占到了67.4%和10.6%。与上述肾内科的文献报道一致。分析导致这种现象的原因可能是肺水肿及营养不良发生的比较多, 同时尿量减少后导致尿液的生理冲刷作用减弱。
患者在住院期间同住同一病区和同一病室, 进行辅助科室检查时人员密度大, 在诊治过程中会发生医务人员医源性传播, 这些因素导致本文研究结果显示出医院感染的部位以呼吸道感染最多。经中心静脉导管血液透析的肾内科患者容易被感染。慢性肾脏病患者患泌尿系统疾病的感染率高, 加上导尿等侵入性操作太多导致医院感染的泌尿道感染的感染率较高。患者自身抵抗力下降, 医患消毒、隔离等措施不完善, 外源性感染较多, 导致胃肠道及深静脉插管部位的感染率较高。使用消毒剂或抗菌药物封管, 能够减少导管相关性感染及败血症的发病率及病死率, 并降低医疗费用[6]。
慢性肾小球肾炎患者常常容易发生医院内感染, 慢性肾小球肾炎患者的血浆中存在白细胞趋化性受损, 会产生抑制白细胞活性的多肽抑制因子, 导致中性粒细胞功能受损。
慢性肾衰竭 (尿毒症期) 并血透患者院内感染可能存在以下几方面的原因: (1) 营养不良:血液透析的患者经常会缺乏蛋白质, 原因是血液透析中丧失大量的氨基酸。患者因为缺乏蛋白质会导致淋巴细胞减少和功能的降低。 (2) 免疫功能下降:长期血液透析的患者有Ig G和Ig M的轻度下降;即使在充分血透的患者, 其抗体反应性仍有缺陷, 对某些抗原、流感疫苗的抗体反应度明显降低。
3.2 预防和控制医院感染的措施
预防医院感染的基本措施是消毒、灭菌和隔离, 这些措施的实施影响着医院感染发病率。医务人员的消毒隔离措施的实施, 特别是手部消毒是切断医院感染传播的重要途径, 通过强化重点科室的消毒隔离措施和医护人员手部的消毒, 降低了医院感染发病率。限制抗生素的使用也是预防和控制医院感染的又一重要措施。
广大医护人员应该加强预防控制措施[7]: (1) 积极提高患者的机体免疫力, 加强支持疗法, 饮食应该富含热量及维生素, 必要时输注白蛋白, 改善患者的全身营养状况。 (2) 加强病房管理, 严格按病种收治病人, 有条件可入住单间, 病室空气用紫外线消毒, 每天上下午各1次, 每次1h, 减少探视次数及流动人员数量, 尽量缩短住院天数。 (3) 密切观察病情变化, 增强呼吸道的护理, 保持室内适宜的温度18~20℃, 相对湿度50%~60%, 光线充足, 避免空气对流, 预防着凉, 每日用双氧水漱口, 每次大小便后, 清洗会阴部, 注意保持皮肤清洁, 有感染征象时, 依据病原学检查及药敏试验合理使用抗生素, 严格掌握各种免疫抑制剂的适应证, 以尽量减少医院感染的发生。
综上所述, 肾内科住院患者极容易发生医院感染。因此, 积极治疗原发病, 严格执行无菌操作, 增强患者的免疫力和抵抗力, 降低肾功能不全、尿毒症的发病率, 降低患者体内毒素水平、改善机体内环境, 可以有效减少院内感染的发生率。特别值得一提的是要掌握好激素和免疫抑制剂的使用指征、用量、用法, 掌握好激素和免疫抑制剂的使用指征、用量、用法[8], 是预防肾内科住院患者发生医院感染最重要的措施之一。静脉注射丙种球蛋白可提高机体的免疫功能[9], 在对患者应用激素和免疫抑制剂的同时, 会对预防感染的发生可取得良好效果。
摘要：目的 分析总结肾内科住院患者医院感染临床特征。方法 回顾性分析989例住院患者的资料, 观察医院感染发生率、感染疾病和部位分布及病原学特点。结果 分析结果共发生医院感染95例, 平均感染率为9.6%;感染部位以呼吸道和肺部为主, 共分离出病原菌80株, 占67.4%;发生感染的患者共分离出118株病原菌, 革兰阴性菌81株, 占68.2%, 革兰阳性菌33例, 占28.0%, 真菌5株, 占3.8%。病原菌分布最多的为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌, 分别有41株 (34.3%) 、14株 (11.4%) 和12株 (10.2%) 。结论 肾内科住院患者医院感染率最高, 以呼吸道感染为主, 故应对肾内科住院患者给予密切关注, 防止医院感染。
关键词：肾内科,医院感染,临床分析
参考文献
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