急性心肌梗死 (AMI) 最具特征的症状是胸骨后压榨性疼痛, 也可表现为不典型位置的放射痛。但有些AMI患者可完全无痛表现, 给临床的诊断造成一定困难。本文探讨无痛性心肌梗死的临床特点, 以进一步拉高对该病的认识。
1 临床资料
选取济南市槐荫区人民医院2001年1月至2011年9月期间入院的AMI患者142例。AMI的诊断参照1979年WHO标准: (1) 冠心病易患者因素; (2) 临床表现; (3) 典型AMI的心电图表现; (4) 心肌酶:肌酸激酶-同工酶-I (CK-MB1) 、乳酸脱氢酶I (LDH1) 、天冬氨酸转移酶 (AST) 升高达正常2倍以上;其中 (4) 有否定或肯定意义。将142例分为2组。A组:39例, 无痛性AMI组, 诊断参照1971年WHO标准: (1) AMI无任何疼痛感而以其他症状为压迫感或其他部位放射痛; (2) 除外AMI伴意识障碍和言语能力丧失者为发病及住院主诉者; (3) 除外AMI非典型表现者 (心前区紧缩、期间全无疼痛症状而以心悸、胸闷、恶心呕吐及乏力、大汗等为言要表现) 。B组:103例, 有痛性AMI组, 有特征性心前区压榨性疼痛或临床相关部位疼痛 (包括上腹痛、肩背痛、咽部或下领痛) 。
2 结果
2.1 2组一般资料比较
2组的性别、职业差异无统计学意义 (P>0.05) , 但年龄差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。
2.2 2组梗死部位比较
2组梗死部位比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见表2。
2.3 2组误诊率、确诊时间、死亡率比较
误诊率:A组误诊8例 (20.51%) , B组误诊7例 (6.79%) (P<0.01) ;平均确诊时间:A组 (42.05±6.57) h, B组 (15.17±6.04) h (P<0.01) ;死亡率:A组死亡10例 (25.64%) , B组死亡9例 (8.74%) (P<0.01) 。
2.4 2组并发症比较2组并发症比较 (表3)
2.5 无痛性心肌梗死组首发症状
胸闷、喘憋21例 (53.85%) , 心悸7例 (17.95%) , 恶心、呕吐4例 (10.26%) , 突发晕厥5例 (12.82%) , 乏力、大汗2例 (5.13%) , 右侧股体瘫痪1例 (2.56%) 。
3 讨论
无痛性AMI以老年人多见, 可能是因为心肌纤维性变, 局部神经末梢直接破环;同时老年人脑动脉硬化重, 颈动脉窦反射功能低下, 心肌梗死后, 脑缺氧加重, 痛觉易丧失;亦可能是因为相应心肌已有较好侧支循环或先前的缺氧使心肌顿仰或冬眠[1,2]。另外很多患者起病时长期缺氧史, 神经敏感性低, 或既往脑供血不足、中枢神经系统受损、皮层感觉中枢迟钝, 或因疾病异常衰弱及继发感染后炎性递质对心肌的直接反复刺激及对血浆内致痛因子的间接影响至痛觉不敏感, 亦或AMI逐渐起病始终未超痛阈[3,4,5]。有时AMI起病过急, 由于相应心肌未及释放足量代谢产物刺激神经末梢可致无痛。资料证实糖尿病并发无痛性心肌梗死者心脏的交感神经和副交感神经均有形态学的异常, 嗜银性增强, 密度改变, 神经纤维减少、破裂, 使疼痛的传人冲动受阻[5,6]。Marchant等 (1993) 已证实亚临床神经病变是糖尿病冠心病患者无症状心肌缺血的重要原因。近年发现, 心肌缺血的疼痛体验与体液因子的介导和调控有关, 内源性镇痛物质增多、致痛因子量减少和痛感系统异常也是心肌梗死无痛的机制[3,4,5]。最后, 其他因素如社会的、心理的、文化程度等个体差异因素以及某些尚未认识的触发机制也可能与无痛性心肌梗死有关[5]。
由于心肌梗死的预后与疼痛的程度无关, 并且无痛性心肌梗塞好发于老年人且就诊晚, 并发症多, 易误诊、漏诊等原因, 死亡率反而高于有疼痛症状者, 因此, 凡遇到以下情况者需及时做ECG及心肌酶谱的动态观察, 以便早期检出心肌梗死的发生: (1) 年龄>40岁, 尤其是老年患者, 突然发生心力衰竭或在慢性心力衰竭基础上突然加重而不能以其他原因解释者; (2) 中年以上, 无明原因突然发生低血压休克者; (3) 突然意识障碍、晕厥、抽搐、偏瘫者; (4) 突然出现恐惧、紧张、精神错乱、烦躁不安或极度疲劳者; (5) 突然心悸、心律失常伴恶心、呕吐者; (6) 突然出现上腹痛、恶心、呕吐伴大汗淋漓者; (7) 突然出现外周血管栓死症状者, 尤其是手术后患者; (8) 在慢性支气管炎感染基础上, 突然胸闷、气短、喘憋加重, 与肺部体征不符者; (9) 在高血压、糖尿病基础上, 突然胸闷、气促、呼吸困难、大汗、血压下降者。
摘要：急性心肌梗死 (AMI) 最具特征的症状是胸骨后压榨性疼痛, 也可表现为不典型位置的放射痛。但有些AMI患者可完全无痛表现, 给临床的诊断造成一定困难。本文探讨无痛性心肌梗死的临床特点, 以进一步拉高对该病的认识。
关键词：急性心肌梗死 (AMI) ,临床浅析
参考文献
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