腹腔镜胆囊切除术已经是治疗胆囊良性疾病的首选方法。随着LC技术的不断推广和发展, 许多基层医院也先后开展, 我院于2005年1月开始, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组900例, 其中男497例, 女403例, 年龄15～80岁 (平均45.5岁) , 曾行腹部手术者102例, 包括阑尾切除术、胃大部切除术、消化道溃疡穿孔修补术、剖腹探查术及妇科手术。本组患者根据临床表现及影像学检查均诊断为良性胆囊疾病, 其中慢性结石性胆囊炎或者慢性结石性胆囊炎急性发作者630例, 病程3个月～30年;急性胆囊炎并胆囊结石者230例, 本次发作病程3h～6d;胆囊隆起性病变者40例。合并糖尿病者79例, 高血压病者200例。
1.2 手术方式
气管插管全麻下施行腹腔镜胆囊切除术, 取仰卧头高左倾位。脐周穿刺建立CO2气腹, 气腹压维持于12～14mmHg, 采用3孔法或4孔法置入各器械行LC。先打开胆囊壶腹部与胆囊颈部浆膜, 掏空胆囊后三角内充填的疏松结缔组织和脂肪组织, 仔细辨认胆囊后三角内有无变异的胆囊动脉及分支, 再从胆囊颈部与胆囊管部开始打开浆膜层, 逐渐向胆总管起始部方向分离解剖, 辨认清楚肝总管、胆囊管、胆总管“三管”关系后夹闭胆囊动脉, 夹闭离断胆囊管。对于粘连者, 要紧靠胆囊钝性分离胆囊与胃、结肠、十二指肠等粘连, 胆囊肿大影响手术操作者常规于体部减压抽吸胆汁, 对于因胆囊粘连分离困难、胆囊管过短≤5mm, 可行胆囊大部分切除术, 即在胆囊床上留有部分胆囊壁, 用电凝法烧灼残壁黏膜, 取尽结石, 对术中分破胆囊、渗血较多及细小结石洒入腹腔过多重者, 在右肝下温氏孔放置1枚腹腔引流管。
2 结果
879例顺利完成LC术, 占97.7%, 9例中转手术, 占1%, 12例术后出现胆漏, 占1.33%, 经腹腔引流管引流治愈, 无术后出血、胆道损伤等严重并发症, 所有病例均痊愈出院。
3 讨论
1987年法国医生Philipe Mouret报道第1例腹腔镜胆囊切除术以来, 已有百年历史, 21世纪更是微创外科迅猛发展的时代, 现在LC已是治疗胆囊良性疾病的首选术式和金标准[1], 基层医院也相继开展, 基层医院如何安全地开展该手术是我们基层医生的愿望和目标。我院2005年1月开始完成LC900例, 其中879例成功完成LC术, 占97.66%, 我们回顾分析其临床资料, 体会如下。
3.1 人员选培
我们选派有开腹手术基础的医生到上级医院进行系统学习我院开展初期, 特请上级医院专家到我院带教并指导手术, 为LC手术在我院成功开展奠定了良好基础。
3.2 病例的选择
尤其是开展初期尤为重要, 我们早期严格选择无上腹部手术史、单纯结石性胆囊炎或胆囊息肉样病变, 有一定经验后再扩大适应证, 循序渐进。对于以下情况: (1) 急性期结石性胆囊炎及慢性胆囊炎反复发作, 致胆囊萎缩粘连; (2) 胆囊结石嵌顿, 持续性疼痛超过72h, 伴有发热、血象高, B超示胆囊壁厚>0.5cm; (3) 近期曾有持续性右上腹疼12h以上, 伴有低热, 经解痉、镇痛、消炎逐渐缓解者, B超示胆囊壁厚>0.5cm; (4) 慢性结石性胆囊炎, 经常发作经保守治疗缓解者, B超检查示胆囊萎缩, 周围轮廓不清; (5) 本身职业是医生者, 要行LC手术要慎重选择。
3.3 精细操作, 有效预防并发症
LC手术并发症发生率为0.6%～11.4%[2,3], 且易发生在开展的初期。祁军安等认为, 施行500例后会灵活运用和创新LC, 且并发症将大幅下降[4], 基层医院医生应该更加仔细精细操作: (1) 要合理选择3孔和4孔, 对于3孔不能很好地显露术野者, 要及时选4孔; (2) 重视胆囊三角的解剖, 解剖胆囊三角时应尽量钝性分离, 少用电凝, 并远离胆管, 对于Calot三角结构不清, 可逆行切除胆囊甚至只行大部切除, 总之, 要仔细解剖胆囊三角, 辨认三管关系, 掌握原则“宁伤胆勿伤管”; (3) 重视腹腔引流管的作用, 腹腔引流不但可以及时发现术后出血、胆漏等并发症, 还可作胆漏时引流胆汁而发挥治疗作用。我们建议以下情况应放引流: (1) 胆囊与周围炎性粘连剥离范围较广, 胆囊三角区渗血; (2) 术中胆囊剥离破裂者 (3) 可疑胆管损伤, 脏器损伤者。
及时中转开腹, 笔者认为对于术者犹豫不决时, 及时中转开腹。
摘要：目的 总结基层医院开展腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy, LC) 的经验。方法 对我院2005年1月至2011年1月实施900例病人临床资料进行回顾性分析。结果 879例完成LC术, 9例中转手术。12例术后出现胆漏, 经腹腔引流管引流治愈, 无术后出血、胆道损伤等严重并发症, 所有病例均痊愈出院。结论 经过严格培训, 掌握LC的适应证, 术中精细操作, 合理放置引流管, 适时中转开腹, 基层医院开展LC是安全可行的。
关键词：胆囊切除术,腹腔镜,基层医院
参考文献
[1] Ahmad Assalia, Michel Gagner, Moshe Schein, 著.傅贤波, 译.腹腔镜手术的发展与争议[M].北京:人民卫生出版社, 2007:1～2.
[2] 刘国礼.腹腔镜胆囊切除的现状与展望[J].肝胆胰外科杂志, 2000, 12 (1) :1～2.
[3] 刘凤军, 胡三元, 智绪亭, 等.腹腔镜胆囊切除中转开腹29例分析[J].腹腔镜外科杂志, 2004, 9 (2) :100～101.
[4] 祁军安, 江奎, 朱海林, 等.12729例腹腔镜胆囊切除术并发症原因分析及对策探讨[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (5) :362～364.