小编精心整理了《护理记录书写缺陷分析论文(精选3篇)》的文章，希望能够很好的帮助到大家，谢谢大家对小编的支持和鼓励。护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，反映了对住院患者从人院到出院实施整体护理的全过程，其重要性在当今医疗环境下越来越突显。但由于受传统书写模式的束缚，护理记录仍存在不少问题。我们对2011年1月至2011年8月期间1080份住院患者的护理记录进行缺陷分析，提出改进措施，进一步规范了护理记录，提高了书写质量。
护理记录书写缺陷分析论文 篇1：
护理文书书写中常出现的问题分析及改进措施
【摘要】目的：提高护理文书书写质量，保证护理记录的真实性、客观性、准确性、完整性、科学性。方法：通过对出院护理文书的检查，对查出问题的原因进行分析，针对发生问题的原因采取相应改进措施；通过学习，提高全院护士素质，强化护士法制观念。组织护理文书书写规范的讲课和培训，针对问题进行指导、要求护士掌握护理文书书写的规范性、重要性。加强护理文书书写检查与质量控制，对护理文书书写中存在的问题，及时反馈给科室，督促改进。结果：有效地提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论：通过对护理文书书写中出现问题的原因分析，有针对性的采取措施，使问题逐步得到解决，提高了护理文书书写质量，有效减少了因书写中出现的失误，而导致的护理纠纷。
【关键词】护理文书；存在问题；原因分析；改进措施
护理文书是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据[1]。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。为适应新的医疗法规条例的要求，通过分析护理记录中出现的问题，探讨记录的改进措施，以不断提高护理记录质量。因此本文对2007年12月至2008年5月来归档的1806份护理文书进行了逐一检查，现将体会探讨如下：
1资料和方法
1.1一般资料：从 2007年12月至2008年5月来归档的1806份护理文书进行了逐一检查。
1.2方法：按照山东省《病历书写基本规范》要求认真检查，对发现的问题进行统计分析。
2存在问题
体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单等护理文书书写中常出现的问题如下：
2.1体温单
2.1.1 格式不对如：入院、出院、死亡、转科、灌肠后排便、手术(特别是2次以上手术)的术后天数、体温降温、体温不升等格式不对。
2.1.2 体温、脉搏与实际不符，未按要求测量房颤时心率和脉搏不一致，但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上。
2.1.3 24h出入量的填写不准确、与实际不符。
2.2长期、临时医嘱单：没有坚持查对制度，有的科室甚至没查对；临时医嘱执行后不签名不注明执行时间，签时自相矛盾如：青霉素皮试11:30作，11:20就出结果了，签时与特护、护理记录不一致；医嘱护士处理完医嘱不签名；部分护士签名字迹潦草。
2.3特护记录：有医嘱但记录无，有错别字，格式不对，项目填写不全，该做的护理措施做后漏记，记录中同一个时间同一个人同时做几件事，2008年写成2007年，护理全过程未在记录中体现出来，有补记，有自相矛盾的，三班缺乏连续性，病情变化、转归体现不出来，从接班到交班看不出患者的病情变化如：血压低用升压药维持血压交班时无描述，那不是患者自身的血压，是靠药物调整的。
2.4护理记录单
2.4.1 一般护理记录单项目填写不全，年写错，错别字，诊断错，特别是左、右写错，患者能动写成活动受限，按等级护理要求漏记，病情变化该交班漏交的，漏签名，千篇一律，未体现病情变化，未使用医学术语如：睡眠写成睡觉。观察重点不突出，如：因腹痛入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；脑出血患者，有嗜睡现象，未继续观察和记录患者意识情况；大手术前患者没有体温、脉搏的记录和描述；鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况。涂改现象比较严重，尤其是数字的涂改，如：统计的出入量，记录单页码等。书写格式不规范，主要是空格未按照规定，日期书写位置不统一等；字迹潦草不易辨认。记录缺乏连续性，如：脑外伤患者入院时记录单显示患者双侧瞳孔不等大、不等圆，之后未再继续观察、记录；患者请假回家，几时回病房没有交代；观察患者腹痛没有下文等。病情变化采取措施没有效果观察，如：患者喘憋使用药物后没有描述症状是否缓解；患者高热实施物理降温后没有继续监控患者的体温；患者腹胀实施肛管排气后腹胀情况没有继续观察。还有错字、漏字现象等。
2.4.2 护理记录(首页)如：活动情况填协助；睡眠情况填欠佳；自理能力填有等等。入院原因栏填写过于简单，没有按照标准要求填写。个别护士业务理论水平差理解问题能力不强，如：药物依赖填降糖药、降压药。
3原因分析
3.1护士对护理记录书写的重要性认识不足：在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。
3.2部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识，记录时不认真，涂改、代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
3.3个别护士工作责任心不强：在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录就不能客观反映患者的情况。
3.4与护士知识不全面有关：护士基础理论较差、年轻经验不足、知识面窄，影响了护理文书的书写质量，另外由于长期护理工作受功能制的思想束缚，使护士缺乏全面观察，分析判断问题的能力。
3.5护理人员编制不足：护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
3.6科室对护理文件书写的重视程度不够：未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。
4措施
4.1加强对护士的培训：提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识[2]。
4.2护理部多次组织护理文书书写的讲课：针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功[3]。
4.3健全质控组织：个人自查，科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。加强护理部三级质控的指导作用。
4.3.1 个人自查按照护理记录书写规范自己检查，每完成一项护理记录后检查1遍，保证每班、每人无误。
4.3.2 科室质控发挥科室质控人员的一级质控作用，每天检查急、危、重症病人的护理记录和出科病历的质量，发现问题及时纠正并告知责任人，最大限度地把不安全因素控制在科室内，保证归档护理文书的质量。
4.3.3 加强护理部三级质控的指导作用护理部按计划组织相关护士长不定期对现有病历和归档病历中的危重病人护理记录、死亡病历进行检查，对存在问题记录在案，将不属于共性问题向所在科室护士长或责任人指出，督促其及时改正，对共性问题则利用1次/月的护理业务学习进行讲解、纠正，提高护理记录的书写质量。
4.4规范护理记录书写标准：护理记录要求客观如实记录观察的患者情况，不要带有主观性；及时记录嘱咐患者的内容、所采取的护理措施及健康宣教的内容，记录时间到分钟，遇到抢救患者在抢救结束后6小时如实补记，并加以注明。要准确记录，避免使用含糊词语；书写内容要精确，与医疗相符；记录认真，书写准确，严禁涂改。
总之，防止护理记录问题发生是一项长期而艰巨的任务，有赖于医院全体医护人员的共同努力及各级领导的重视，通过努力，护理记录的书写质量一定会有所提高。
5结果
通过采取以上改进措施，护理文书书写质量得到很大提高。我们把2008年6月份和7月份护理文书书写检查情况与2007 同期对比，存在的问题得到了较大改进，主要问题仍是记录涂改、有错别字，一级护理改二级护理无交接，特殊治疗、检查无护理记录，个别护理记录不及时等。可见，我们采取的对策是确实可行的，通过提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士书写的基本功。加强护理记录书写质量的控制和管理，使护理文书书写缺馅遏制在护理记录形成的过程中，避免在患者出院时对护理记录缺陷的修改和护理记录的失实、失真[4]。但我们对存在的问题要加强管理，逐步改进，使我院护理文书书写质量进一步得到提高。
6体会
护理文书书写质量是整个医院护理质量管理中的重要环节，护理文书书写是关系到沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作。护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录，在处理医疗争议中，护理文书有着重要的举证作用。中华人民共和国国务院第351号令《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此，护理文书书写质量越发显得重要。强化护士的法制观念，使护士能够从法律的高度认识职业的责任、自己的权力和义务，认识护理记录书写规范化是对护患双方利益的维护。提高护士整体素质，让护士掌握护理文书书写规范要求，在护理工作中不仅要及时、准确执行医嘱，认真进行护理体检，细致观察病情，还要增强书写中的法律意识，客观、真实书写护理文书，是保证护理记录质量的关键[5]。护理管理者应加强管理力度，实行院、科两级管理，认真检查督促，及时纠正书写中的缺陷，把好终末质量关。
参考文献
[1]卫生部医政司.医疗事故处理条律.北京：中国法制出版社，2002，6.
[2]金钰梅.新加坡国立大学医院护理缺陷防范之对策.中华护理杂志.2002，37(12)：964.
[3]张晓华.新形势下护理记录中的问题及管理思考.实用护理杂志.2003，19(8)：68-69.
[4]张春舫，任景坤.实用护理质量管理与护理记录书写示范.北京：海军出版社，2003，1.
[5]王华芬，任蔚虹.应用医嘱执行项目表规范医嘱执行行为的探讨.中国实用护理杂志.2004，20(8)：66.
作者：孔 梅
护理记录书写缺陷分析论文 篇2：
护理记录书写中的缺陷分析及对策
护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，反映了对住院患者从人院到出院实施整体护理的全过程，其重要性在当今医疗环境下越来越突显。但由于受传统书写模式的束缚，护理记录仍存在不少问题。我们对2011年1月至2011年8月期间1080份住院患者的护理记录进行缺陷分析，提出改进措施，进一步规范了护理记录，提高了书写质量。
作者：路琰琰
护理记录书写缺陷分析论文 篇3：
改进护理文书书写质量控制方法的探讨
【摘 要】目的：提高护理文书书写质量。方法：规范护理管理，继续加大培训力度，加强护理文书书写的质控环节管理，建立系统的病历质控管理组织。结果：自2011年11月制定并推出了一系列的改进措施以来，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。结论：改进护理文书书写质量控制方法，有助于提高护理文书书写质量。
【关键词】护理文书；书写质量；质量控制方法
护理文书是医疗文书的一个重要组成部分，是综合评价病人从入院到出院期间疾病的发生，发展以及转归的原始记录。是病人住院期间诊疗及护理情况的客观反映，是医生调整治疗方案的依据，也是护士业务水平和职业道德的体现，折射出医疗卫生机构的护理质量和管理水平。⑴ 随着社会的不断进步，人们法律意识的增强，医院功能由单一向多元拓展，对护理文书提出了更多、更高的要求。全国人民代表大会常务委员会通过的《侵权责任法》实施后，一旦发生医疗纠纷和事故，患者有权要求复印相关护理记录资料。因此，保持护理文书书写客观、真实、准确、及时、完整就尤显重要。但由于主客观等多种因素的影响，目前护理文书在护理查体的客觀性，书写内容的完整性，书写时间的准确性，病情观察的动态性，护护、医护书写的一致性，专业术语的规范性等方面存在不同的差距和缺陷。我院护理部为此作了细致的工作部署，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》和卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》文件精神，结合我院护理文书存在的书写缺陷，本着科学性、规范性、实用性、可操作性的原则，在制定了一套适用于现阶段的简化式护理表格的基础上，经过不断地摸索，于2011年11月制定并推出了一系列的改进措施，使全院护理文书书写质量得到了显著的提高。
1 资料收集：
2 改进措施：
2.1 预防护理差错事故及纠纷，规范护理管理，继续加大培训力度
2.1.1加大法律法规知识培训。进一步在全院范围内开展《侵权责任法》、《护士条例》等法律法规知识讲座，让护理人员更进一步了解学习法律法规知识的重要性和必要性，增强自我保护意识的同时充分尊重患者的权利，准确、及时、客观地记录各种护理记录，减少医患纠纷。
2.1.2加大护理文书书写的培训力度 护理部进一步加大《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的培训力度，积极组织对护士长和护理人员进行专业理论授课，并要求科室每月强化学习，使全院护理人员熟练掌握护理文书书写管理质量标准。
2.1.3加大低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士的培训力度
（1）对于新招聘的护士、新调入我院的护士、产假返岗的护士、休假超过2个月后返岗的护士等，由护理部干事和终末病历质控的护理部干事共同协作，根据护士所在科室的专科特点，分别抽取死亡病历或疑难病历、输血病历、手术病历、顺产病历、跌倒∕压疮的高危人群病历和一级护理病历各一份，通过对护理文件书写规范要求和护士在实际书写中易犯的书写错误进行细致的讲解与剖析。使她们能在最短的时间内适应新的工作环境、规范护理文件书写、减少书写错误。以最佳的工作状态服务于伤病员。
（2）对低年资（工作年限在5年以内）、新调入护士进行规范化护士培训，3年内护理技术操作和护理基本理论必须人人过关，以不断提升护理人员的综合素养。
2.1.4加大护理人员职业道德教育，培养护理人员严谨的工作作风和慎独精神，树立以人为本的服务观念。坚持一切从实际出发，不断改进工作流程，提高工作效率。此外，还注意加强对护理人员的业务技能培训，以提高护理人员的业务水平和书写护理文件的能力。
（1）“三查八对”要慎独：“三查八对”是针对护理工作中的每一细节，并贯彻于护理全过程的。如在输液配药环节中，我院实行了谁配谁在药瓶标签上签全名的举措，从源头上减少了差错事故发生的机率；在执行医嘱时，严格核查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和效期。
（2）巡视病房要慎独：在工作中中午、夜班值班人员相对较少，只有加强巡视，才能及时发现患者病情变化的先兆，在最短的时间里积极处理，为挽救患者生命赢得宝贵时间。值班时，总会有忙不过来的时候，护理人员就可以利用到病房测量生命体征、更换液体、发药等机会，重点观察危重、手术后以及老年患者病情。⑵ 并及时将病情变化作好记录。
2.2 加强护理文书书写的质控环节管理。
2.2.1 护理部不断完善护理表格式护理文件书写管理，并按护理部制定的护理表格式护理文件书写管理考核标准每月对科室护理文书书写质量进行一次大检查，对个别科室的薄弱环节采取不定期突击检查方式进行检查，督察中发现的问题或隐患及时向科室进行反馈并提出改进措施。
2.2.2 科室护士长对科室护理质量每周进行一次全面检查，发现问题及时进行反馈，提出改进措施并与当事人进行有效的沟通。
2.2.3 科室成立护理质量检查小组（根据科室人员分3-5组），由科室护理骨干任组长，每组1-2名组员，每周对护理质量重点检查1-2次，并有记录，对发现的问题及时报告护士长，护士长在一周内在全科护士会上进行总结并提出处理意见及改进措施。
2.2.4 为进一步提高护理人员的团队协作和慎独精神，及时完善护理文件书写，加强环节质量的检查和控制工作，护理部根据运行病历及终末病历中易出现的书写缺陷，讨论并制定出《运行病历、物资质控本》（见图1），并于2011年11月-2012年3月在外一科、妇产科试运行，不仅大大减少了护理文件的书写缺陷，而且使科内抢救设备、药品等补充更及时，运行效果非常良好。故于2012年4月面向全院推广。
2.2.5 护理部组织各科护士长在护士长例会上对如何提高运行病历书写质量开展讨论，通过讨论，于2012年3月共同制定出提高办公护士工作效率的方法：医生下医嘱后，在该病历的右上角夹一长条小标签，便于办公护士能一目了然地查看出该病历是否下达新医嘱，减少了办公护士一个一个去翻看病历的时间和流程，不但提高了工作效率，也减少了医嘱执行不及时现象的发生。
2.3 建立系统的病历质控管理组织
2.3.1 我院终末病历质控施行办公护士—护士长—护理部质控人员三级质控，护理部特设定一名护理部干事从事终末病历质控工作，对全院终末病历进行系统质控，护理部每月将护理文件书写终末质量控制评查结果和针对各科存在的书写问题提出改进措施，在护士长会议上通报并以书面的形式反馈到各科室，要求及时落实整改。
2.3.2 护理部在护士长会议上针对各科提出的护理文件书写方面存在或潜在的护理文件书写问题，认真予与分析、总结、提出整改措施，并作出书面答复。确保护理文件书写质量持续改进和提高，使护理文件书写标准化和规范化。
2.3.3 护理部质控人员将各科每月工作量，如：出院病历数、合格份数、合格率、终末病历书写实得分、危重病人数、一级护理人数、输血病历数等进行汇总。从各科病历的“质”和“量”上进行全面、客观地掌握；以便有针对性地作出指导。
2.3.4 护理文书书写质量与绩效挂钩
我院以文件的形式制定了《医疗、护理质量考核奖惩办法》，制定了终末病历、环节质量的奖惩标准，从实施者（护士）到管理者（护士长），做得好的每月均予以奖励，存在缺陷者，根据“标准”予以处罚。
3 讨论：
护理文件书写是临床护理工作中的重要组成部分。护理文件的书写规范与否直接影响护理质量，因此，在护理质量管理中，必须充分重视护理文件的书写质量。通过我院护士的共同努力，从2011年11月实施病历质控新举措以来，护理文书书写质量得到了显著的提高。
参考文献
[1] 凌云霞 杨顺秋 主编《护理文书书写基本规范》[M]. 北京军事医学科学出版社 2010.2 ISBN 978-7-80245-379-1.
[2] 陈玲 赵君健 张璇 . 护理观察在肛肠科的应用体会[J]. 心理医生 2012.（5）：152.
作者：谢金秀 陈瑶