1 资料与方法
1.1 一般资料
诊断为阑尾炎或阑尾脓肿的患者80例, 其中误诊7例, 急性盆腔炎1例, 右侧卵巢囊肿蒂扭转1例, 结核性腹膜并发不全梗阻1例, Meckel憩室炎1例, 另外2例诊断为慢性阑尾炎实施手术, 术中探查未发现阑尾炎性反应及其他病灶。
1.2 方法
术前诊断和术后诊断统计所得, 对所有误诊患者的病史、体格检查、鉴别诊断认真阅读、收集、整理、分析。在急性阑尾炎与被误诊疾病症状、体征相似时根据误诊疾病的病史、体征特点借助某些辅助检查逐一排除。
2 鉴别诊断要点
2.1 结核性腹膜炎并发不全肠梗阻
有类似阑尾炎或阑尾周围脓肿时的临床表现, 如慢性腹痛、腹胀、阵发性腹痛, 合并混合感染时更像急性阑尾炎的腹部体征。仔细询问病史和查发现既往有盗汗、乏力、腹痛位置不固定、腹部压痛位置不确切现象, 应该想到结核性腹膜炎的可能, 需要借助X线胸部摄片、腹穿加以排除。
2.2 急性盆腔炎, 右侧卵巢囊肿蒂扭转
初诊为急性阑尾炎的女性患者, 应设法排除一些妇科病的可能, 月经异常、白带异味、耻骨联合上压痛牵涉到右下腹时应想到妇科病的可能, 需要妇科会诊, 借助必要的辅助检查排除妇科病。
2.3 胃溃疡并发胃穿孔
空腹胃穿孔, 穿孔被食物残渣堵塞, 穿孔较小时, 6~12h后易形成右下腹局限性腹膜炎, 上腹部有较轻的腹膜炎表现, 有时无膈下游离气体, 特别像急性阑尾炎的转移性右下腹痛, 因此对于初诊为急性阑尾炎的患者要了解胃病史, 消瘦的老年患者要特别注意胃病史, 仔细检查上腹部体征, 用腹透、腹穿等方法进行鉴别。
2.4 其他疾病鉴别诊断
肠系膜淋巴结炎、Meckel憩室炎、肠套叠都是常见的小儿外科疾病, 都有类似急性阑尾炎的右下腹痛、压痛等表现, 鉴别诊断建议如下。
2.4.1 肠系膜淋巴结炎
上呼吸道感染的临床表现出现较早, 如发热、咽喉干痛、咳嗽等, 之后才出现右下腹痛, 查体时会发现平卧右下腹压痛存在、左侧卧位压痛消失、腹痛向中下腹移位的现象。
2.4.2 Meckel憩室炎
术前没有特征性症状和体征, 发病后大部分有类似阑尾炎的右下腹痛, 经常有低位肠梗阻的临床表现, 无腹膜炎表现或腹膜炎表现较轻, 可有脐周压痛, 查体可能发现脐肉芽肿、脐茸、脐卵黄管异常时应想到Meckel憩室炎, 除此之外, 术中发现阑尾无异常时应探查远端回肠30~50cm, 可防止Meckel憩室炎的漏诊、漏治。
2.4.3 肠套叠
回盲部肠套叠的腹痛与急性阑尾炎相似, 但是诊断为阑尾脓肿的患者必须排除肠套叠。病史中腹痛、便血、腹内肿物典型三联征提示肠套叠, 借助B超可提示所谓的肿物横断面呈同心圆征, 纵断面呈套袖征, 回盲部肠套叠诊断可确立。
右肾输尿管结石;当阑尾腔内有粪石嵌顿时, 剧烈的腹痛较难与右肾输尿管结石区别, 误把患者鼓腹认为肌紧张, 因此, 初诊为急性阑尾炎而疼痛剧烈的患者, 应仔细查肾区叩击痛, 借助B超查肾、输尿管, 查尿常规防止误诊。
2.5 慢性阑尾炎
慢性阑尾炎的诊断必须慎重, 切忌把习惯性便秘导致的盲肠胀气、肠痉挛引起的右下腹痛误诊为慢性阑尾炎而手术治疗。既往史中典型的急性阑尾炎发作史、有脓肿形成史、反复发作的右下腹痛, 3者是慢性阑尾炎的诊断依据, 也是手术的适应证。
3 讨论
由于急性阑尾炎是常见的急腹症之一, 大多数患者症状体征典型, 手术小, 操作简单, 多数由低年资住院医师诊治, 而他们缺乏必要的临床经验和医学综合知识 (如内、外、妇、儿及泌尿科的一些与阑尾炎有相似临床表现的疾病知识) , 在询问病史、查体中难免有不全面和不仔细的现象, 这是导致误诊的重要原因之一。如前所述, 多种疾病确实与阑尾炎有相似的临床表现, 因此, 医学生选择普外科之前, 在轮转科室时, 注意与普外科疾病症状体征相混淆的一些疾病的掌握, 要以严肃认真的态度, 明确学习重点, 密切联系疾病诊断要点, 按全科医生要求, 克服基层医院住院医师专业过专的现象。提高对手术审批制度的认识:各级医生必须明确对各类手术的审批权限和目的, 同时把术前再诊断放在行使审批手术的重要位置;其次是手术指征的选择, 急性阑尾炎、慢性阑尾炎是手术适应证。阑尾周围脓肿何时手术应该有合理的标准。笔者认为, 脓肿形成后5d内手术是可行的, 一方面可以引流脓液, 另一方面粘连易剥离, 能切除阑尾, 达到理想的治疗效果。6d后经保守治疗, 症状、体征加重, B超复查脓肿增大时, 可行脓肿引流, 尽量减少操作, 防止肠瘘和其他不必要损伤的发生。3个月后再行阑尾切除术。本文通过对误诊的6例患者进行较系统的分析, 认为虽然误诊难以完全避免, 但做好以下几点仍可以减少误诊: (1) 克服轻视阑尾炎、认为其易诊断手术小的心理, 重视术前再诊断; (2) 基层医院要重视住院医师医学综合知识的培训, 新住院医师轮转科室时要严肃认真对待相关疾病的诊断要点; (3) 提高对手术审批制度的认识, 明确高年资医师和科主任的职责。重点抓好术前再诊断和手术适应证, 减少误诊、误治。
摘要：本文通过对分析腹部其他疾病误诊为阑尾炎的原因。采取有效的鉴别措施, 减少误诊, 降低误诊率。通过对诊断为阑尾炎或阑尾脓肿的80例患者中误诊的7例患者进行病史分析体格检查、鉴别诊断等。来判断误诊率显着下降。得出拓宽普外科医师的综合医学知识, 特别是与阑尾炎有相似症状体征的疾病的认识, 克服基层医院专科医师知识过专现象;严格执行技术诊疗常规, 严格执行手术审批制度和对审批目的再认识;只有这样才能有效降低误诊率。
关键词：阑尾炎,鉴别诊断,预防对策