第一篇：小学生近视调查问卷
小学生近视调查问卷
1.你有没有近视?
A.有B。没有
3.您是怎样发现自己已近视的?
A.学校体检.B.自己感觉.C.到医院验眼时发现.D.其他
2.你的近视度数是多少?
A.100度以下B。100-200度C。200-300度D。300-400E。400度以上
4.你是怎样近视的?(多选)
A.看电视B。打电脑C。看书D。遗传E。其他_________
5.你有戴眼镜吗?
A.有.B.没有.
6.你几岁开始近视?
A.天生. B.6~12岁小学 . C .13~15岁初中. D.高中
7.你认为你近视的原因与学习负担过重有无关系?
A有很大的关系B 有一点关系C 没什么关系
8.在学校有没有认真的做眼保健操?
A有B 有时有C 没有
9你觉得眼保健操有用吗?
A.有. B.没有 C.不知道
10.你觉得近视对你影响大吗?
A.一点点. B.很大影响. C.没有影响.
11.你现在近视了,有后悔过吗?
A.有.B.没有. C.没感觉.
12.你平时有揉眼的习惯吗?
A.有 B.没有
13.你的父母对你的近视有什么做法?
A.配眼镜. B.不理睬. C.不戴眼镜.
第二篇：关于小学生近视问题调查问卷
班级姓名
1、你现在的视力是多少?()
A. 5.0或以上B. 4.5至4.9C. 4.4及以下
2、你近视吗?带眼镜吗?()
A.近视不带眼镜B.近视带眼镜C. 都不是
3、你从几岁开始近视?()
A. 6岁及以下B. 7岁至9岁C. 10岁及以上
4、你的近视是什么原因造成的? ()
A. 经常玩电脑、看电视B. 看书时间长C. 姿势不正确D. 其他
5、你是否经常做眼保健操? ()
A. 经常B. 偶尔C. 很少做D. 从来不做
6、你觉得近视对你的生活学习有影响吗? ()
A.很大影响B. 影响一般C. 影响不大D. 毫无影响
7.晚上在家写作业的时候，经常会( )
A 、左/右两侧放置小台灯B、正前方放一盏小台灯D、房间里的灯都打开
C、只开房间里的白炽灯
8.学习时眼睛疲劳，你会如何对待( )
A、马上滴眼药水或闭眼缓解B、再稍稍坚持一段时间C、坚持直到极限
9.知道自己的眼睛近视后，你会( )。
D、到眼科医院验光配镜A、无所谓，任其发展C、到正规的眼镜店配镜B、找老师调座位
10.你的家人是否对你进行科学用眼教育A、有( )B、没有 ()
第三篇：大学生近视情况调查问卷
亲爱的大学生朋友：
您好，为了更好的为大学生近视情况作出了解，我们正在进行一项有关大学生近视情况的调查，请您务必准确回答，您的资料我们会为您保密，请您放心填写。希望等到您的合作。
谢谢!
1、性别 ①男②女
2、请问您是近视眼吗?
①是②不是(请直接从第6题开始回答)
3、您从什么时候开始近视的
①上学前②小学③中学④大学
4、您目前的近视程度为
①50~150②150~250③250~350④350~450
5、您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重
①没变②严重③不严重
6、戴眼镜的时间为
①2年以下②2年~3年③3年~4年⑤4年以上
7、请问您认为近视和遗传有关系吗?
①有一定关系②没有任何关系③说不准
8、您是否喜欢在阳光下看书?
①经常有②有时有③很少有 ④从来不2011.5.15 ⑤450以上
9、您知道有哪些可以提升视力 的食物吗?
①知道不少②知道一些③很少④几乎一点不知道
10.晚上学校关灯以后，您会借着微弱的灯光看书?
①经常②偶尔会③绝对不会
11.请问您做眼保健操吗?
①天天做②偶尔会做③完全不做
12.您看书是否与书保持一定的距离(30cm左右)?
①是②否③不清楚
13.您认为看书是否需要保持一定的看书姿势?
①需要②不需要③随便
14.如果您近视了，是否会有戴眼镜的习惯?
①有②没有③偶尔
15.您对眼镜的价格有什么要求?
①名牌②普通③随便
16.您班级里近视的人多吗?
①多②很少③不清楚
17.您是否有预防近视的良好方案?
①有②没有③没想过
18.如果您觉得近视能够预防或治疗，请问哪种方法您觉得最有效?
①每天做眼保健操②注意用眼卫生，多做室外活动③每天做视觉训练
④按摩补充营养⑤用药物治疗
19.您有以下不良习惯吗?(可多选)
①经常揉眼睛②不爱吃蔬菜③不做眼保健操 ④躺着看书⑤在强光下看书
20.您觉得哪种矫正视力的方式更合适?(可多选)
①食疗②配眼镜③做手术④科学、系统的训练方法⑤其他
21.说说您对近视的看法。
已近视：
未近视：
谢谢合作，感谢您的配合!
第四篇：研究中学生近视情况调查问卷
1、你是否近视?
A、是B、否
2、引起你近视的原因?
A、先天性近视B、上网C、看电视D、看书
3、你认为近视是否应常带眼镜?
A、是B、不是C、偶尔
4、你会经常做眼保健操?
A、经常B、偶尔C、不做
5、你的眼镜价格在什么范围内?
A、100~500元B、500~1000元C、1000元以上
6、你认为带眼镜是美的表现，还是丑化你?
A、美化B、丑化C、一般
7、你喜欢什么牌子的眼镜
A、太平洋B、精益C、宝岛D、其它__
8、你认为假性近视和反光，是否需要戴眼镜
A、需要B、不需要
9、你认为做眼保健操是否能改善视力?
A、是B、否
10、你更趋于带隐形眼镜还是普通眼镜?
A、隐形B、普通C、换着带
问答题
1、 你平时是如何保护眼镜的?
2、 你平时哪些习惯会导致近视?
3、 你常对自己是近视而烦恼吗?为什么?
4、你知道哪些眼镜导致的不良反应?
第五篇：大学生近视眼调查问卷
1. 您的性别()
A男B女
2. 目前所在年级()
A大一B大二C大三D 大四
3. 您的专业类型()
A文史类B理工类
4. 您从什么时候开始近视的()
A上学前B小学C中学D大学
5. 您的近视程度()
A100一下B100—200C300—500D500以上
6. 您戴眼镜的习惯是()
A只有上课戴B平时一直戴C有时会戴
7. 您的眼睛有没有因为戴眼镜而变形，是否严重() A严重B不严重C没变
8. 戴眼镜的时间为()
A2年以下B2-3年C3-4年D4年以上
9. 近视眼给您的学习和生活的影响程度()
A很严重B比较严重C稍有一点D无
10. 您认为近视和遗传有关系吗?()
A有一定关系B没有任何关系C不一定
11. 您知道那些可以提升视力的食物吗?()
A知道不少B知道不多C很少D完全不知
12. 您做眼睛做保健操吗?()
A经常B偶尔C不会
13. 您看书是否与书保持一定的距离(约30cm)() A是B否C不清楚
14. 您看电脑或看电视的时间是否合理(约2个小时休息一下)() A是B否C不清楚
15. 您有以下不良习惯吗?()[可多选]
A经常揉眼睛B不爱吃蔬菜C躺着看书D在弱光下看书
16.谈谈你对近视的看法以及缓解近视的方法[选做]