一、选题背景及发展概况
2010年, 卫生部联合国家发改委、财政部等各大部门, 联合制定下发了《关于公立医院改革试点指导意见》。该份文件中重点提到了同时期社会医疗卫生保障建设领域存在的固有弊端, 并指明了完善医疗保障支付制度改革的流程。在此之后, 全国各省市范围内, 各大小医院积极探索实行按病种付费、按人头付费以及总额预付等方式。2011年12月, 卫生部等部门再次对医院现行的财务管理制度予以规范, 重点强调了成本管理与控制的重要性。包括科室成本核算、床日成本核算、诊次成本核算等。在此基础上, 各单位逐步推进开展医疗服务项目成本核算工作、病种成本核算以及医疗全成本等核算工作。旨在可控范围内降低医院运营成本, 从而为病患者努力实现成本最优化目标。2015年, 国务院办公厅再次颁布下发了《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》。该文件的现实意义再以专门指出了“理顺医疗服务价格”。
二、作业成本法及其医疗领域应用
(一) 作业成本法理论意蕴
所谓“作业成本法”, 是指产品消耗作业、作业消耗资源的理论思路。简言之, 是指将资源成本动因作为分配基础, 以期达到资源消耗的合理分配作业模式。在实际运作管理中, 通常都是通过作业成本动因数据分析与观察来实现。与传统的成本管理方法相比, 作业成本法的优势在于分配标准的综合性和全局性。比如, 在对间接费用的分配上, 不再局限于单一指标的考量, 而是依据整个项目与财务数据具体动因分析。
与传统的财务核算模式相比, 作业成本法的优势除了上述间接成本费用管理之外, 还集中体现在其他两大层面, 分别是核算角度的差异、非增值成本的关注差异。其一, 成本核算角度的差异。传统核算方法的目标及其流程操作均比较明显, 主要是从成本消耗视角出发, 即更加侧重于关注成本本身。与其相比, 作业成本法的优势在于改善弥补了以往核算中的滞后性。具体来看, 作业成本法坚持从全局审视和控制, 即每一个项目、产品在资源消耗的过程中, 但凡出现消耗资源的环节, 均全局考虑进来。不仅如此, 作业成本法应用下, 更加关注成本发生的前因后果, 即基于具体化的问题及时寻求解决方案, 以此来为下一期乃至今后潜在的问题予以控制规避。其二, 非增值成本的关注不同。传统的成本管理方法, 基本都是通过消耗来反映成本。简言之, 其并不能有效关注非增值成本, 并且很容易忽视对非增值成本的分析管控。与之相反, 在作业成本法的集中管控下, 很大程度上可有效识别项目产品消耗中的非增值成本的发生。如此一来, 后续便可更有针对性地对非增值成本予以改进, 最终提升该环节的整体作业效率。
(二) 作业成本法在医院成本核算中应用可行性分析
从十一五期间开始, 我国医疗制度体系改革便层次化推进。在十二五以及当前十三五期间, 领域内的改革建设变得更加深入。正如前文所言, 新时期医疗体制改革的方向也发生了较大转移, 更加侧重于民生视角, 即从医疗服务的成本、经济等角度出发。故此, 新时期医院管理与财务管理等既有特征表现, 本身就是作业成本法应用的最佳契合点。简言之, 作业成本法应用于医院成本核算, 更侧重于从医疗体制改革的任务及需求出发。
以上述作业成本法与传统成本核算方法的综合比较中已经得知, 先前医院所普遍采用的成本核算方法显然不再能够满足改革的各项要求。相对而言, 作业成本法最初应用于服务制造行业, 服务制造行业本身就是社会基础性产业, 所以积累了较为成功且丰富多渠道的管理经验。比如前文中提到的间接成本, 包括医院医疗服务项目, 不同病种的成本对象资源费用等。以本院为例, 部门科室的设置可分为四大类, 即行政管理部门、医疗辅助科室、医疗技术科室、临床科室。各部门之间是相互影响、相互提供服务的关系。正因如此, 各部门相互间产生的成本费用, 传统的成本核算很难界定, 而作业成本法比较适用。
三、作业成本法在医院单病种成本核算中的应用
(一) 病种成本构成分析
病种成本主要包含以下费用, 分别是药品成本、材料成本、手术治疗成本、住院床日成本、检查类成本等。药品材料成本是最直接的病种成本内容, 所以, 作业成本法管理中, 对于这类成本可直接成本归集处理。手术治疗成本, 主要就是指患者手术人工费用, 以及手术过程中所需的材料费用, 再者就是管理费用、手术设备维修费用等。住院床日成本, 主要构成就是护士的护理成本, 包括病房责任护士, 值班护士, 巡查护士等。在成本核算上, 包括人工费用、护理设备折旧与维修费用、入院登记服务费用、出院收费等医疗辅助部门的间接人工费用 (水电、房屋折旧) 。
(二) 归集资源至作业
各单病种各类成本费用及其消耗资源整合分析后, 即可将各不同类的资源费用归集至作业。包括前期的各项费用分类处理, 以及资源成本动因分析 (如间接成本) 等。
单病种成本费用核算过程中的人工费用。通常都是按照人员工作时间来进行成本归集, 第一步先测算出各岗位人员单项作业的时间, 第二步再计算单项作业人工费用, 用作业时间直接乘以人工费用分配率。
单病种成本费用核算过程中的药品与材料费用。主要就是依据各作业药品和材料的实际消耗情况。比如, 每个科室病房、床位患者每日的药品和材料使用费用, 均有明显详细的账单。对于该作业环节产生的资源消耗情况比较直观可见, 可进行直接归集。
单病种成本费用核算过程中的设备折旧维修费用。关于设备折旧与维修费用, 前文中已经了解过了。具体而言, 包括临床护理或者检验检查、手术操作等, 各个环节均会产生设备折旧维修费用。对于这类成本费用, 可直接归集到其所对应的医疗服务项目中来。在具体操作测算中, 由于这类设备属于多个科室共同使用的设备, 所以其折旧维修费用应当按单次项目及其操作时间、工作量来测算, 计算各量间的乘积即可, 按此分配。
以单病种成本费用核算过程中的房屋折旧费、管理费和其他费用。房屋折旧费属于基础服务类费用, 一般都是和护理费用一同测算, 具体是按照房屋面积来进行分配。管理费用主要是物业管理费用。其他费用, 包括水电费、卫生费、公务费、差旅费等。以水电费为例, 一般都是直接按照作业人数、时间来进行分配, 少部分可依照实际消耗量来进行分配。下述表1为作业成本法应用于医院单病种成本核算下的资源归集动因。
四、难点和不足
作业成本法在单病种核算应用中, 最大的难点恰恰是固有的优势, 即对于精细程度的把握要求比较高。在核算过程中, 作业划分越精细, 其对应的核算过程就要求越精准。由于各项成本的计量难度比较庞大, 所以相应的实施成本也比较高。故此, 近几年医院加快了信息化系统管理与办公操作制度的完善。如此一来, 有助于保障和增强单病种治疗流程确定的准确性, 并且大幅提升工作效率。
摘要：“看病难”、“看病贵”、“一病回到解放前”现象一直得不到改善, 这是造成近年来医患矛盾与经济纠纷不断的主要原因。从医院成本核算的视角来看, 很大程度的原因在于成本账单的不明确、不清晰, 造成病患者及其家属对医院缺乏信任, 片面认为医院唯利可图。再加上医保政策、物价政策等不断更新出台, 造成医院内部也存在过度检查和过于治疗的问题。总之, 加快医疗体制改革势在必行。鉴于此背景, 文章基于作业成本法研究视角, 针对新医疗改革中重点强调的“积极探索按病种付费的医保支付方式”等内容, 本文认为, 加强成本控制, 开展医疗服务项目及病种成本核算工作已是大势所趋。结合近两年医院改革实际, 浅谈一下看法并提出可循建议, 仅供参考。
关键词：作业成本法,医疗改革,单病种成本核算
参考文献
[1] 倪纯静, 黄一, 陈宏明.单病种成本4种核算方法对比研究[J].广西医学, 2016 (1) .
[2] 裴朝霞.运用作业成本法进行医疗成本核算之我见[J].中华现代医院管理杂志.
[3] 朱慧娟.医院单病种成本核算浅谈[J].财经界 (学术版) , 2016 (3) .
[4] 张伟.基于科室成本核算下的医院病种成本测算探讨[J].财会学习, 2017 (21) .
[5] 赵自铭.浅论医院单病种结算财务管理以及核算[J].财经界 (学术版) , 2018 (7) .