腹股沟疝是普外科的常见病、多发病。本院外科自2003年1月至2009年10月采用疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝38例, 取得了满意的疗效, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病人38例, 男36例, 女2例;年龄35～89岁, 平均63.8岁。直疝3侧, 斜疝35侧。腹股沟疝分型依据中华外科学会疝与腹壁外科学组腹股沟疝的分型标准分型[1], 其中Ⅰ型4例、Ⅱ型22例、Ⅲ型8例、Ⅳ型2例。其中伴有合并症 (高血压、冠心病、老年慢性支气管炎、糖尿病、前列腺增生症等) 1种或多种者12例。
1.2 材料
由美国Bard公司提供的定型产品 (Bard Mesh&Perfix Plug) , 即由聚丙烯单丝编织的不可吸收材料, 包括一张定型平片补片和一个锥形带花瓣网塞, 无张力疝修补术所采用的人工生物材料具有很好的组织相容性, 补片能刺激成纤维母细胞的反应, 使其进入而增加补片的强度[2]。
1.3 手术方法
全部病例均采用持续硬膜外麻醉。术前30min常规使用预防性应用抗生素。常规腹股沟斜切口, 长约4～6cm, 切开腹外斜肌腱膜后向两侧分离, 以充分显露内环及耻骨结节。游离精索找到疝囊, 将疝囊游离直到颈部, 如疝囊较小可不切开, 斜疝可将完全游离的疝囊直接还纳回腹腔, 直疝则将疝囊还纳回直疝三角;如疝囊过大, 可将疝囊横断后近端结扎, 但不必高位结扎, 使大疝囊变成小疝囊, 然后将其还纳回腹腔。然后根据疝环缺损大小选择合适的充填物网塞, 将其全部塞入疝囊内, 使网塞的外瓣与疝环平齐, 疝环与充填物的外瓣用可吸收缝线固定4～6针。再将成型平片平整地放置于精索后, 其下角覆盖耻骨缘0.5～1cm, 并缝合固定于耻骨结节的腱膜组织上。精索自网片中间圆孔穿过, 补片四周与联合肌腱、腹股沟韧带等固定几针, 放回精索, 仔细检查术野无出血, 间断缝合腹外斜肌腱膜、皮下组织, 可吸收线皮内缝合皮肤。
2 结果
手术时间最长100min, 最短40min, 平均62.5min。患者术后6～12h均能下床活动。切口疼痛时间1～3d, 有3例使用过镇痛剂或镇痛泵, 手术后无明显发热。住院时间5～8d, 平均6.2d。共发生各类并发症3例 (7.89%) 。其中, 阴囊或伤口积液1例, 经对症治疗后痊愈;尿潴留1例, 留置导尿后好转;切口皮下积血1例, 经扩创后换药痊愈。32例获随访, 随访率84.2%, 随访12～36个月, 无1例复发。3讨论
传统的腹股沟疝修补术出现至今已有100多年的历史, 手术方式虽经种种改革和创新, 但仍须切开并高位结扎疝囊, 通过将自体的联合肌腱与腹股沟韧带强行缝合来加强腹股沟管的前壁或后壁, 消除腹股沟管的缺损。其手术操作较复杂, 不仅局部张力大, 有紧张牵拉感, 术后疼痛时间长, 常须限制患者的术后活动, 术后复发率高达10%～20%[3]。
1986年Lichtenstein提出“无张力疝修补”这一概念, 主张采用理想的人工合成材料, 封闭疝环并修补加强腹股沟管后壁。Rutkow从1989年开始采用疝环充填式无张力疝修补术治疗各类腹股沟疝, 于1993年与Bard公司合作提供了疝环充填物和成型补片的定型产品, 使疝环充填式无张力疝修补术在临床得以较广泛的应用。我国于1997年开展这项手术, 因其安全合理、操作简便、损伤小、恢复快、复发率低, 在临床上得到了广泛的应用, 这种新的术式是疝手术治疗的一个新里程碑[4]。
疝环充填式无张力疝修补术虽然操作简单, 但仍不可以掉以轻心, 必须认真对待每1例手术, 尽量使手术规范化、正规化。本人体会在手术操作中应该注意: (1) 病人术前应做阴囊B超, 尤其疝囊较大, 落入阴囊时间较长, 长期压迫睾丸引起睾丸炎, 术后睾丸萎缩, 引发纠纷。 (2) 注意游离和保护髂腹股沟神经和髂腹下神经, 因为缝合网塞边缘和固定平片时, 如果缝住神经会引起顽固性疼痛。 (3) 术中应该处理好内环口, 高位游离疝囊, 但不高位结扎, 高位结扎后就不能放网塞, 应该超过疝囊颈部1～2cm, 这样, 回纳疝囊后, 使疝囊和腹膜前形成一个间隙以置入疝环充填物。 (4) 疝囊内翻塞入内环腹腔内, 网塞跟进塞入内环内, 有时因为疝囊颈部分离不够高, 疝囊较小, 弓状下缘及精索的阻碍, 网塞不能塞进内环内, 所以疝囊要预留的多, 疝囊小的, 网塞也可减去其中的花瓣, 可以在疝囊的底部和网塞的头部缝合一针, 这样网塞不会塞错层次, 拉开弓状下缘和精索, 充填物应完全进入疝环, 使之不突出于腹横筋膜, 并与疝环或腹横筋膜妥善固定。这样, 由于充填物的锥形顶端凸入腹腔方向, 可将内环处腹膜所承受的压力向四周分散, 降低腹内压, 减少复发。若内环较松弛, 也可缝合腹横筋膜几针以缩小内环口。 (5) 对于充填物选择应个体化, 对于体型瘦小或疝囊小的病人, 大号充填物的置入, 易使病人有异物感。所以对于这类患者, 可将充填物中央剪去2～4个花瓣, 高度剪去0.5～1.0cm以适应内环口大小。 (6) 平片修补腹股沟管后壁时, 应裁剪适当, 内侧与联合肌腱, 外侧与腹股沟韧带妥善固定, 使补片充分展平, 防止折叠及挛缩。这一点很重要, 我们的腹股沟短, 补片长一定要裁剪。平片重建内环缝合时要根据精索粗细预留一小指空隙, 防止重建内环过紧, 卡压精索血管, 引起睾丸血供不足。补片下缘一定要与耻骨重叠0.5～1cm, 并与耻骨结节处的腱膜组织缝合固定。本人体会这是防止复发的关键步骤。 (7) 术中应注意血管损伤, 缝针固定充填物和补片时, 应该直视下或手触摸平行进针, 避免伤及腹壁下动脉、髂外或股动、静脉。术中避免不必要的解剖, 严密止血, 吸尽渗液, 疝囊过大时处理残留的远端疝囊, 不要牵拉出睾丸, 影响睾丸的血供。残留的远端疝囊的边缘要彻底止血, 最好残留疝囊边缘能与周围固定2针, 使之能张开, 不会因粘连形成袋子, 引起积血、积液。术后阴囊抬高, 以减少切口及阴囊积血、积液。 (8) 由于手术操作简便, 术中可适当控制切口长度。本人选择可吸收线皮内缝合切口, 本组病例平均手术时间62.5min, 其中包括皮内缝合所消耗的时间。如采用传统丝线间断缝合或皮肤缝合器可以明显缩短手术时间。尽管手术时间有所延长, 但因为不需拆线, 可有效缩短住院时间, 同时伤口美观, 更加符合患者的要求。
本组病例中有12例合并1种或多种内科慢性疾病, 但仍能耐受并完成手术, 而各类并发症的发生比率也较低, 仅为7.89%, 且都能通过对症治疗得以痊愈, 取得了良好的治疗效果。Shulman等[5]在1992年报道5个不同手术组共3019例使用同一原材料的充填物和补片, 术后均无排斥反应, 本组病例亦无一例排斥反应。Rutkow等[6]对1563例疝环充填式无张力疝修补术随访2.4年, 随访率82%, 复发率0.1%, 本组病例随访无复发, 但因病例少, 随访时间短, 远期疗效还需长期随访证实, 与传统手术方式相比, 拓宽了手术的适用范围, 值得大力推广。
摘要：目的 总结应用疝环充填式无张力修补术治疗腹股沟疝38例的临床疗效。方法 使用美国Bard公司提供的定型产品 (Bard Mesh&Perfix Plug) , 包括一张定型平片补片和一个锥形带花瓣网塞, 对38例患者腹股沟疝进行无张力修补治疗, 观察手术时间、术后恢复情况、并发症及复发率。结果 手术经过顺利, 平均手术时间62.5min, 患者术后6～12h均能下床活动, 各类并发症的发生率为7.89%, 随访32例, 复发0例。结论 疝环充填式无张力疝修补术适用范围广, 具有操作简便、并发症少、复发率低等优点, 值得推广。
关键词：疝环充填式无张力修补术,腹股沟疝
参考文献
[1] 中华医学会外科学会疝和腹壁外科学组.成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案 (修订稿) [J].中华普通外科杂志, 2004, 19 (2) :126.
[2] 吴肇汉.无张力疝修补术-疝修补手术的新趋势[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (2) :65.
[3] 彭玉勤, 张应天.腹股沟疝修补术式的合理选择[J].临床外科杂志, 1998, 6 (4) :199.
[4] 曹月敏, 江建军, 张万星, 等.疝环充填式无张力疝修补术治疗腹股沟疝50报告[J].中国微创外科杂志, 2002, 2 (6) :402～403.
[5] Shulman AG, Amid Pk, Lichtenstein IL.The safety of mesh repair for primary inguinal hernia:results of3019operations five diverse surgical sources[J].Am J Surg, 1992, 58:255～257.
[6] Rutkow IM, Robbins AW.Mesh-plug hernia repair, a follow-up re-port[J].Surgery, 1995, 117:597～598.