杨秉秀是湖南中医药大学第一附属医院妇产科主任医师、教授, 全国名老中医学术经验继承工作第四批指导老师、湖南省名中医。从事中西医结合妇科临床、教学、科研工作近50年, 在治疗妇科疾病方面积累了丰富的临床经验, 学术造诣颇深。笔者作为杨老的学术经验继承人, 跟随老师学习多年, 受其谆谆教诲, 受益匪浅, 对杨老治疗妇女绝经综合征临床经验的认识和体会逐步加深。现将杨师论治本病的学术思想和临床经验整理如下。
1 病因病机
绝经综合征是指妇女在绝经前后, 由于卵巢功能逐渐衰退、雌激素水平下降, 引起下丘脑一垂体一卵巢轴的功能失调, 出现以植物神经功能紊乱为主, 伴有精神心理症状的一组临床症候群。多发生于45～55岁之间, 临床上可表现为烘热汗出、烦躁易怒、情绪易激动、精神抑郁、哭笑无常、心悸胸闷、神疲乏力、眩晕耳鸣、记忆力减退、腰膝酸软、失眠多梦、月经紊乱等一系列临床症候群。这些证候有轻有重, 常交替出现, 持续时间长短不一, 短者仅数月, 长者迁延数年, 严重影响女性的日常生活和工作, 给妇女的身心健康带来极大的痛苦。
《素问·上古天真论》:“七七任脉虚, 太冲脉衰少, 天癸竭, 地道不通, 故形坏而无子。”杨师认为绝经前后肾中精气亏虚, 冲任虚损, 精血不足, 天癸将竭, 加之忧愁思虑、情志过极等精神因素, 往往导致机体气血失和, 脏腑失养, 阴阳失衡, 从而表现出一系列的复杂证候。肾精亏虚, 髓海不充, 则眩晕耳鸣, 记忆力减退;腰为肾之府, 肾精亏虚则腰膝酸软;阴虚生内热, 虚火上炎, 热迫津液外泄, 则见烘热汗出。
冲任二脉汇聚于肝, 女子以肝为先天, 妇女一生因经、孕、产、乳数伤于血, 肝藏血, 肾藏精, 肝肾精血同源, 精血互生互化, 精亏则血少, 血少精更亏, 水不涵木, 肝失所养, 藏血功能失调, 则冲任不固, 月经紊乱;肝主疏泄、调畅情志的功能失调则精神抑郁, 郁久化热则烦躁易怒, 情绪易激动;热扰心神则心烦不寐, 少寐多梦, 甚或彻夜不眠。
心在上焦, 属火;肾在下焦, 属水。心火下降于肾, 温暖肾水, 使肾水不寒;肾水上济于心, 滋养心阴, 使心火不亢。肾水不足不能上济于心, 则心肾不交, 心火偏亢, 火扰心神则心烦, 心悸胸闷, 失眠多梦。心藏神, 肝藏魂, 心肝血虚导致神失所养, 表现为神疲乏力、健忘, 哭笑无常;神魂不能安于宅则失眠多梦。
杨师认为本病病位与肾、心、肝三脏的关系甚为密切, 其本在肾, 其标在心、肝, 临床上以肾阴亏虚者为多见, 伴有不同程度的心肝失调、肝经郁热、心神失养、气血失和的症状, 病性以虚为主, 或虚中夹实。
2 治法方药
杨师强调临证治疗时应谨守病机, 标本同治, 在滋补肾阴治本的基础上, 佐以疏肝解郁, 宁心安神, 调理气血, 使阴阳达到相对平衡, 使妇女很好地度过这一特殊的生理时期。采用自拟更年滋肾养肝清心汤治疗, 药用:女贞子10g、旱莲草10g、浮小麦15g、大枣10g、炙甘草5g、生黄芪15g、党参15g、茯苓15g、制首乌15g、白芍15g、酸枣仁15g、香附12g、合欢皮10g、炙远志5g、石菖蒲10g。每日1剂, 水煎2次, 早晚分服。
若未绝经而经血量多者, 加茜草15g、乌贼骨15g;精神抑郁或易怒较重者加郁金15g、柴胡10g、青皮10g;心烦失眠较重者, 酌加栀子10g、百合10g、夜交藤20g、柏子仁10g;心悸较重者, 酌加生龙齿30g (先煎) 、丹参15g、茯神15g;汗出过多者, 酌加山茱萸15g、龙骨、生牡蛎各30g (先煎) ;五心烦热者, 酌加莲子心10g、白薇10g、地骨皮10g;眩晕血压较高者加天麻10g、钩藤10g (后下) 、生龙骨30g (先煎) 、怀牛膝15g、杭菊花10g;口干舌燥者加天花粉10g、麦冬10g;胸闷心慌者加丹参10g、瓜蒌10g;腰膝酸软者加狗脊12g、川断12g、菟丝子20g、补骨脂10g、秦艽12g;食欲欠佳者加鸡内金、焦麦芽、焦神曲各10g。
3 典型病例
某女, 49岁。2009年5月24日初诊。患者诉近半年来月经延后, 45～60d一行, 经来2d即净, 量少, 烘热汗出明显, 尤以上半身较甚, 时作时止, 发无定时, 1d多达十余次, 烦躁易怒, 失眠多梦, 甚则彻夜难眠, 白天神疲乏力, 头昏头胀, 腰膝酸软, 口干苦, 二便尚可, 舌质偏红, 苔少, 脉细弦。末次月经:2009年5月10日。中医诊断为绝经前后诸证, 证属肝肾亏虚、心肾不交, 方用自拟更年滋肾养肝清心汤加减:女贞子10g、旱莲草10g、浮小麦15g、大枣10g、炙甘草5g、生黄芪15g、党参15g、茯苓15g、制首乌15g、白芍15g、酸枣仁15g、柏子仁10g、香附12g、夜交藤30g、合欢皮10g、山茱萸10g、龙骨30g、生牡蛎30g。每日1剂, 水煎2次, 早晚分服, 连服14剂。6月5日二诊:患者服药后烘热汗出明显好转, 睡眠改善, 每夜能睡5～6h, 仍感头痛眩晕较重, 于前方减龙骨、牡蛎, 加天麻10g、怀牛膝15g。6月20日三诊:患者服药l4剂后, 头痛眩晕症状明显好转, 仅感烦躁、夜寐不宁, 舌脉同前, 有时感轻微烘热汗出, 但仍觉情绪不稳。守原方加栀子10g、郁金10g。服药期间嘱其调整心态, 生活起居有序, 积极参加体育锻炼, 缓解心理压力。服药月余诸症消失, 回访半年无复发。
按:本案患者绝经前, 症见经量减少, 烘热汗出明显, 烦躁易怒, 失眠多梦, 神疲乏力, 头昏头胀, 腰膝酸软, 口干苦等肝肾阴虚, 心肝失养, 肝经郁热之证, 治宜滋补肝肾, 佐以疏肝解郁清热、宁心安神, 采用自拟更年滋肾养肝清心汤加减, 药后肝肾得补, 肝气得舒, 郁热得清, 心气得充, 心神得养, 气血调畅而诸症悉除。
4 讨论
绝经综合征属于中医“绝经前后诸症”、“郁症”、“脏躁”、“不寐”、“汗证”、“眩晕”、“头痛”、“心悸”等范畴。
更年滋肾养肝清心汤以二至丸、甘麦大枣汤、芍药甘草汤为基础方。二至丸由甘凉平补之女贞子、旱莲草二药组成, 平补肝肾之阴, 补而不滞, 润而不腻, 补中兼清, 善清虚热, 女贞子冬至之日采集, 集天地至阴之气, 旱莲草夏至之日采收, 禀天地至阳之气, 一冬一夏、一阴一阳, 调和阴阳。甘麦大枣汤药性平和, 养心安神, 柔肝缓急, 《内经》云“肝苦急, 急食甘以缓之。”“心病者, 宜食麦。”《金匮要略》:“妇人脏躁, 喜悲伤欲哭, 象如神灵所作, 数欠伸, 甘麦大枣汤主之”。绝经综合征患者烘热汗出, 汗为心之液, 故此甘麦大枣汤之麦用浮小麦敛汗除烦, 宁心安神。芍药甘草汤中白芍、炙甘草酸甘生阴, 柔肝缓急。酸枣仁养心阴、益心肝之血, 养心安神;制首乌、白芍、酸枣仁、大枣助二至丸养血滋肾以柔肝, 使水能涵木;生黄芪、党参、茯苓益气健脾;香附、合欢皮条达肝气, 疏肝解郁;炙远志、石菖蒲交通心肾, 宁心安神, 改善睡眠。诸药合用切中病机, 共奏滋养肝肾, 疏肝解郁, 宁心安神, 调理气血, 平衡阴阳之功效, 如是则肾充、肝平、心宁, 诸症自愈。
杨师特别指出绝经综合征的患者虽然以肾阴亏虚型常见, 但病久阴损及阳, 临床亦不乏肾阳亏虚者, 表现为神疲倦怠, 甚则精神萎靡, 但欲寐, 形寒肢冷, 心悸怔忡, 面色晦暗, 带下清稀, 夜尿频多, 小便清长, 舌淡胖, 苔白, 脉沉迟无力者, 杨师喜在更年滋肾养肝清心汤的基础上加用参附汤温补阳气, 制附子用量不宜过重, 宜先煎久煎。
杨师强调绝经综合征属于身心疾病, 在药物治疗的同时, 应配合适当的心理治疗, 帮助患者正确认识和对待更年期中出现的各种身体变化, 使患者了解该病为一个生理过程, 鼓励其多参与社交活动, 保持心情舒畅、思想乐观, 同时要跟患者家属多做思想工作, 建立和谐的家庭人际关系, 帮助更年期妇女树立信心, 提高治疗效果, 使患者平稳渡过更年期。
摘要：文章对杨秉秀教授治疗绝经综合征的经验进行了探讨, 杨师认为绝经综合征的病位与肾、心、肝三脏的关系密切。其本在肾, 其标在心、肝, 以肾阴亏虚为主, 多兼心肝失调、肝经郁热、心神失养、气血失和之证, 病性以虚为主, 或虚中夹实。临证治疗时常在滋补肾阴的基础上, 佐以疏肝解郁, 宁心安神, 调理气血, 使阴阳达到相对平衡, 采用自拟更年滋肾养肝清心汤加减治疗, 疗效显著。
关键词：绝经综合征,中医药,经验,杨秉秀