第一篇：肺癌靶向治疗研究进展
靶向药物肺癌治疗案例
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美国靶向药物——治疗肺癌——治疗案例
肺癌(Lung Cancer)是指发生在肺部上皮细胞的恶性肿瘤，也是一种很常见的癌症，在病理学上大致分为鳞癌、腺癌、和小细胞癌。近年来为了便于临床治疗，又分为“小细胞型肺癌”和“非小细胞性肺癌”二大类。据统计，美国每年患肺癌的人就多达27万 左右。中国的人口是美国的四倍左右，近三十年来环境污染又日趋严重，肺癌在中国的发病率定远大于这个数字。虽然有些肺癌(特别是鳞癌、小细胞性肺癌)的发 生同吸烟密切相关，但肺癌的发生原因实际上很复杂。几乎可以说，每个地球人发生肺癌的机会是差不多的。甚至连我这样长期从事病理学、多年参与癌症研究的 人，肺癌依然毫不留情地找到了我。
自从被诊断肺癌以来的四个多月里，我和每位癌症患者一样，经历了震惊、担忧、镇定、配合的心理过程，也体验了各种诊断和治疗的滋味，终于取得了第一阶段的满 意疗效。朋友们伴随着我的文字，断断续续地了解到在美国治疗肺癌的过程。最近，大家建议我能比较完整地谈谈这方面的内容。于是我把自己所经历的诊治过程 归纳起来，向各位作一次科普式的介绍。当然，肺癌有许多种类，治疗的手段也各有特色、各有利弊，的确是一个重大的医学领域，足够写好几部皇皇巨著。如果我 这段“一个人的故事”,能给有关的网友某些帮助，某些启迪，我就非常满意了。
到目前为止我最深的体会是，对肺癌的有效控制取决于以下几个关键因素：(1)提高警惕，尽早发现;(2)抓紧时机，准确诊断;(3)独特的治疗方案，先进的医学科技;(4)调整心态，与癌共舞。
(一)提高警惕，尽早发现
这一点最容易被人们理解。任何疾病越是处于早期，对人体的危害就越小，也容易治疗。癌症更加如此。要作到早期发现，能有一些基本的医学知识当然有帮助。但有 些身体表面的异常变化，即使没有医学知识也能够及时识别。比如无痛性的肿块、结节、溃破，很可能与肿瘤有关。这就有必要请医生作进一步检查，以便确认或 排除癌肿。
对于肺癌来说，当然就要留心呼吸道的常见症状，比如咳嗽、胸闷、气急，痰中带血、体重快速减轻、甚至胸痛，都值得高度警惕。在有可能的情况下，应该定期进行胸部X-光检查。长期吸烟的人，特别应该注意这些方面的变化。
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我自己所患的肺癌，是一种比较少见的腺癌。它与吸烟关系不大，在体内生长也比较缓慢，但很早就会发生转移。我自己一向体质很不错。首先是肺功能很好，从无胸闷、气急、干咳这方面的症状。即使发现了肺癌之后，我每次的肺功能测定依然是97-100%，和正常人没有差别。我的体重也颇为稳定，从没有过消瘦的体征。所以从来没有意识到癌症已经悄然而生，在我体内不声不响地发展了至少二年才被偶然发现。如果提前一年去作胸部的X-光检查，肯定就会发现早期的病变。这不能不说是一个重大失误。所以我从来不说自己“从何时患癌”，只说“何时发现自己患癌”。
(二)抓紧时机，准确诊断
一旦发现肺部有了可疑(癌症)的病变，就要毫不迟疑地作进一步的检查，决不能拖延。这一方面是为了防止误诊，把肺里的其它病变当成癌症，恐慌起来。更重要的是，仅仅只知道“有了癌症”是远远不够的，而必须尽快地确定肺部的癌 症病变的详细特征，以便根据这些特征制定最佳治疗方案。这些特征包括：癌细胞的类型(小细胞型?非小细胞型?鳞癌、腺癌、肉瘤?转移性癌?);病变的范围 (癌病灶的大小、所在位置、是否有扩散、扩散的程度);癌细胞的分子、遗传特征(是否发生了某些特殊的基因突变?)。只有明确了这些特征，才能有的放矢， 制定最适合的治疗方案。
我最初是因为长时间关节疼痛，总以为是损伤所造成的。我反复尝试过好几种治疗方法都不能缓解，才决定去作关节的X光检查。不料第一次检查就带来了4
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坏消息： 高度可疑的转移性病变，最大可能是来自肺部!我的心里顿时一惊，脑子里一阵空白。但很快便平静下来，明白接下来应该怎么作。
我的初诊医生是我的校友，我们几乎不需要讨论，就明白问题的严重性，更明白应该作哪些事。她非常迅速地为我办好了所有的手续，告诉我马上去一家挂钩的临床影像室作全身骨骼扫描(Bone Scan)，然后到另一家影像室作胸部核磁共振(MRI)。 这些影像学的结果，将会帮助我们确定原发病灶的位置、初步了解癌肿对肺部、胸部、和全身骨骼系统的影响程度。大约三天之后拿到了所有的检查报告，我再去拜 会医生，综合讨论二处临床影像检查的结果。果然我的右肺上叶有一个大约三厘米的不规则肿块，符合肺癌的特征。而且我的肺门部位有三个淋巴结也已经肿大，我 的胸椎、肋骨、腰椎、髋关节都发生了癌转移的迹象。
在这些结果的基础上，医生认为我有必要作进一步的全身肿瘤标记影像学检查(PET Scan)和颅脑的CT扫描，以便获得可靠而完整的临床影像学资料。医生当场就为我办好了所有的检查手续。我遵照医生的嘱咐，马不停蹄地赶赴地区医院去作全身的PET扫描和颅脑部位的扫描。三天以后拿到了所有的影像资料和诊断报告，果然证明了各个部位的癌转移;更为重要的是，在我的脑里也发现了几个小小的癌转移灶!可以肯定：如果这一切发生在十年前，我就应该开始准备后事了。
所有这些，都属于医学影像学的检查。这些结果都毫不含糊地揭示出我所面临的问题有多么严峻。然而为了获得最可靠的诊断依据，制定最佳治疗方案，还必须从我的肺部拿到一部分癌组织，经过特殊处理之后在显微镜下进行观察分析，确定癌细胞的类型和分子特征。这就是病理学诊断。 我作为一个病理学工作者，虽然知道从体内获取癌组织(又称为活检)有一定的风险，还是毫不犹豫地接受了医生的安排，在最短时间里完成了肺活检，仅仅三天之后，就得到了诊断。那三天之中，在医院工作的老朋友每天到病理科去帮我“侦察”。结果刚刚一出来，还来不及发出，老朋友就打电话来通报：非小细胞型腺癌!这首先让我感到了一阵轻松。因为小细胞型肺癌发展很快，随时可能发生意外，是一种高度危急的状态。而我所患的非小细胞型腺癌，发展比较缓慢，这就给医生足够的时间进行周密的计划，选择最佳治疗方案和治疗手段。
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为了选择最适当全身药物治疗，还需要确定癌细胞之中的特殊基因突变。于是我的一部分样本还被送到另外一个专业实验室进行检测。但这项检查最快也需要二个星期才能知道结果。
二个星期，癌症在体内就可能进一步发展，对我造成不可思议的损害。我和医生都认为：在等待分子检测的这段时间里，就要刻不容缓地根据现有的资料开始治疗，采 用各种必要的手段，及时控制癌症的进一步发展。我们冷静地讨论了各种可能性，最后一致认为，应该争取在宾夕法尼亚大学癌症中心治疗。因为宾大不仅拥有最先 进的癌症治疗设备、国际知名的肿瘤治疗专家，更有“以患者为中心”的现代综合治疗体系。另一个重要理由是：我在这里参与癌症的基础研究已经有了十五年，同事们对我都比较熟悉。
经过一夜思考，第二天凌晨我向宾大癌症中心、爱博生癌症研究所的领导和几位老同事报告了自己的病情和检查结果，请他们帮我出主意。几位负责人立即发来了非常热情的回信。除了表示震惊和安慰，还一致推荐宾大医学院首屈一指的肺癌专家兰格教授(Corey Langer)和他的肺癌医疗小组，其中包括肿瘤科医师、神经外科医师、放射治疗医师、研修生、住院医师，高级护士、和一位负责联络的“医导”护士，根据我的病情，制定治疗方案，进行综合治疗。 (三) 独特的治疗方案，先进的医学科技
在医生的词典里，世上的“人”只有病人和健康人。而在有经验的医生眼里，每个病人都是独一无二的。即使二个人所患的疾病相同，他们就医时的年龄、性别、体质、性格、疾病进程也各有差别，对同一种药物的反应也会不同。所以，必须根据每位患者的总体特征，施行适合的治疗方案，才能达到最佳效果。这就是“独特的治疗方案”，或“个性化治疗”。这种“辩症施治、因人而医”的基本原则，无论中医和西医都是相通的。在癌症的治疗过程中，尤其如此。
为了保证“个性化医疗”的顺利实施，就必须打破传统学科互相分隔、相互转诊的被动局面，针对疾病的特点，整合基础医学和临床医疗的优势力量，组成专项疾病研究治疗中心，及时将医学研究的最新成果转化为有效的治疗手段，拯救患者的生命、改善患者的生存质量。这是近年来临床医学的新趋势。这方面最常见的是心血管疾病、糖尿病、癌症治疗中心。这一次，我总算亲身体会到了这种专项疾病治疗中心的特殊优势。
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兰格教授仔细分析了我所有的临床影像学和病理学资料之后，我们一致认为：我的体质虽然好，但肺癌已经扩散到了体内的其它部位，特别是骨骼系统和颅脑部位，所以不宜采用外科治疗。我当时的病情最适合的治疗措施是放射治疗和全身药物治疗，也就是人们常说的“放疗”和“化疗”。
为了控制骨骼转移，我接受了放射治疗。骨骼和颅脑是肺癌最容易转移的二个部位，我就是一位典型的“样本”。因 为药物治疗的最佳方案，取决于基因突变检测的结果，至少二周之内还不能开始。在等待基因突变检测结果的同时，必须分秒必争，尽快解决癌细胞在颅脑和骨骼系 统转移生长的巨大隐患。兰格教授同放疗和神经外科医师会商之后，让我先同这二位医师见面，尽快开始骨骼放射治疗，杀灭髋关节和腰椎这二个最主要的转移病 灶。他的“医导”护士很快就为我联系好了放疗科、神经外科医师、伽马刀治疗中心的负责医师。
第二天，我在同一个门诊部拜会了肺癌小组的放疗科医师帕桑塔教授。 她详细询问了我的病史、做过了体检，然后同我讨论放疗的计划。因为我的腰椎和右侧髋关节聚集着大量的癌细胞，造成了骨结构的破坏、腰椎的压缩性骨折，引起 严重的疼痛。更为担心的是，这些部位的癌细胞还有继续增殖、进一步转移的危险性。所以这二个部位必须马上接受放射治疗。经过初步计算，我需要十次低剂量的 放射治疗，杀灭癌细胞，同时尽可能减少副作用。
那时候我走路已经很困难。家里人把我送到医院门口之后，再用医院备用的轮椅把我推到癌症中心的放射治疗科。放疗就在肿瘤内科门诊的楼下。我乘电梯到了楼下， 只报出了姓名和生日，挂号处就马上查到了我的安排。她让我填好一张登记表，稍等不久就有一位放疗科的技术员来接待我，先带我到换衣服的地方穿上医院的治疗 服装，然后进入放射治疗室，在治疗台上进行体表的测量和标记。有了这些标记，每天的放射治疗不但非常精确，而且颇为迅速，一般只需要在治疗仪上静静地躺三 十分钟就结束了。
第十次治疗结束后，接待室的服务员笑容满面地向我表示祝贺，还为我举行了简短的“毕业典礼”。 他让我站在一个亮闪闪的铜钟前面，用力敲响铜钟，接待室所有的患者、家属、和工作人员一起热烈鼓掌，表示祝贺。然后服务员为我递上一件合身的纪念品：宾大 放射治疗科的纪念衫。那口钟是一位病友出院时赠送的礼品，据说是客轮起航时敲响的信号钟，安置在休息室里。每一位结束4
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了放疗的患者都会兴致勃勃地敲响那口 钟，标志着“人生新的航程就要启程了”。仪式虽然简短，却令人久久难忘。
放疗结束，敲响铜钟，新的人生就要启航了!
消除颅脑转移：伽马刀治疗。第二次放射治疗之后，我按照计划休息几天，进行伽马刀治疗。我先去拜会伽马刀治疗中心的负责人，一位神经外科大夫。他调阅了我的病史和全部影像资料，特别是颅脑的扫描，然后询问了我最近的病史，又进行了神经科必要的体检，很快就确定了第二天治疗的计划。当时我的脑内已经发现了五个小型的转移病灶，最大的已经达到5毫米。如果不尽快消除，任何一个转移病灶增大之后，都会危及我的生命，所以不能推延。
许多人都知道，颅脑的组织和血液循环系统之间，有一层结构特殊的“血脑屏障”。在正常情况下，可以防止血液中的细菌、病毒和有害物质侵入脑内，这就保证了中枢神经系统的安全。然而，一旦脑内发生了疾病，比如感染(炎症)或肿瘤(癌症)，血液中的药物却难以通过这层特殊的“防御结构”进入脑内发挥治疗作用。如今，我的颅脑之中已经有了五个转移性肿瘤，抗癌药物又难以进入脑内发挥作用，脑外科手术不仅会造成巨大的创伤，也难以彻底清除这样细小的多发性癌巢，实在是得不偿失。所以放射线治疗就是首要的选择。而伽马射线治疗仪(俗称“伽马刀”)简直就是针对像我这样的病情而研发的现代放射治疗设备，可以一次消除20多个病灶。为了尽快消除隐患，医生决定第二天清晨就为我治疗。
第二天清晨，我和家人最先赶到伽马刀治疗中心。经过术前的高精度颅脑CT扫描，发现我的脑内实际上已经有了14个 癌转移病灶!医生和他的治疗小组根据最新的扫描定位结果，进行术前会商，确定了对每一个病灶进行辐射治疗的最佳角度和强度，避免损伤正常的大脑结构。这些 辐射治疗的角度和强度，立即被输入治疗仪的电脑程序。随后我也被送进治疗室，经过必要的准备之后，麻醉师就开始为我施行浅度的全身麻醉，治疗仪也在电脑的 指挥下准确地进入预定的位置。我在催眠的音乐声中逐渐飘入梦乡，治疗就开始了。大约2小时之后，我按时苏醒过来，治疗过程也圆满结束了。隐藏在我脑内的14个“定时炸弹”全部被消除了。更为幸运 的是，这次长达2小时的治疗非常成功，没有留下任何并发症或后遗症。过后我满怀感激，特地把这段经历用“伽马神刀”为题，4
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记录在博客里。
全面围剿癌细胞：药物靶向治疗。癌症的药物治疗，通常也称为“化疗”，是在全身范围内对癌细胞进行杀灭。只 要是有血液供应的部位的癌细胞，都逃不脱抗癌药物的剿杀。就在我接受放射治疗和伽马刀治疗的这段时间，远在纽约的一家医学实验室也在分秒必争地检测我癌细 胞之中的基因突变。我去伽马刀治疗中心进行准备的半路上，意外地接到了医院打来的电话，告知我苦苦等待的消息：我的癌细胞之中果然发现了一种特殊的基因突 变，恰好符合靶向治疗新药(Tarceva，erlotinib; 中国译名特洛克)的条件。我兴奋之余，赶紧把这结果发邮件给我的主治大夫兰格教授。老先生也非常高兴，立即告诉我和小组的有关人员，等我伽马刀治疗之后观察24小时，如果没有副作用，就可以开始药物靶向治疗。
针对癌症的全身药物化疗，有很长的历史，也有多种药物可供选择。但这些药物大多数都是针对癌细胞过度增生的特征而研发的。它们除了杀灭肿瘤细胞，也会伤及体 内所有再生的细胞。骨髓造血细胞、毛发、消化道上皮细胞都是正常情况下活跃增生的细胞，当然也会受到抗癌药物的杀伤，出现一系列的副作用，比如贫血、脱 发、胃肠道反应、免疫系统缺陷等。如果我的癌细胞没有发现特殊的基因突变，我就要不可避免地接受这样的“常规化疗”，经历这一系列副作用。
幸运的是，近年来肿瘤生物学家发现，在一部分肺癌细胞内都会出现一种异4
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常的基因突变，导致细胞发生异常代谢过程。这个代谢异常促使癌细胞脱离正常的调控机制而过度增生，逐渐形成癌细胞病变。针对这个特殊的基因突变关键步骤，科学家在前几年研发出针对这部分肺癌细胞的新药(Tarceva)，专门有选择地杀灭代谢异常的癌细胞，而不会伤及其它细胞，也不会对毛发、骨髓、胃肠道造成损伤。这就是所谓的靶向药物治疗。现在，我的肺癌细胞里恰好也发现了这种特殊的基因突变，适合运用靶向药物治疗，这对我来讲无疑是一个非同小可的好消息，简直就是求之不得的“神药”。
回到家的第三天，治疗小组的护士打电话告诉我，小组已经批准了我的Tarceva靶向治疗方案，让我第二天就去门诊见她，讨论药物治疗的细节，包括剂量、注意事项、和可能出现的副作用。因为我的处方药物要从指定的邮购药方寄来，估计需要二周才能收到。但科里有一批病人捐赠的药物可以先给我使用。等我收到自己的药物之后，再把剩余的捐赠药物退回科里。
第二天我及时赶到癌症中心的门诊部，见到了兰格教授的高级护士。她询问了我24小时之中的情况，又进行了常规体检和神经科体检，确信没有伽马刀治疗的任何副作用，这才同我详细交代Tarceva治疗的注意事项。最后给我拿出一小瓶患者捐赠的“神药”。我谢过了护士，兴冲冲回到家里，按照嘱咐，服下了当天的第一片。从那以后，我的治疗就变得简单多了：只需要每天服用一片小小的Tarceva药片(150毫克)，喝一大杯水，然后就按常规休息、上班、锻炼身体。一个月之后，按照我的总体反映，医生又把我的药物剂量调整到每天100毫克，继续治疗。
复查喜讯：治疗初见成效。又 过了一个月，我按计划去作了一系列临床影像扫描，然后去拜见兰格教授，复查二个月来的治疗结果。老先生一进门，先给了我一个热情的拥抱，然后才坐下来打开 电脑，一边笑眯眯地点着头，一边在屏幕上给我解释临床影像的结果。他知道我是学医的，所以交谈十分随意。首先，我的食欲已经有了明显的恢复;体重和体力也 在缓慢而稳步地回升。我现在不仅不再需要使用轮椅，而且可以步行300-500米。 从各项扫描的图像来看，肺部的原发性癌已经缩小了百分之六十到七十，而且结构上已经比较松散，肺门部位的淋巴结也已经缩小百分之五十到六十，有一个淋巴结 已经消失;肾上腺本来有一个转移性病灶，现在已经消失;骨骼和关节的癌性侵蚀已经停止。更重要4
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的是，我的脑内再也没有出现新的转移病变。所有的结果都表明，我对于前一阶段的各项治疗(放射治疗、伽马刀治疗、药物靶向治疗)反应非常好，我的总体情况已经有了显著的改善，而且正在稳定。
我和家人顿时感到如释重负，连连向兰格教授表示由衷的谢意。他却说：“应该感谢的是你。你能有如此满意的治疗反应，和你乐观的情绪、主动的配合有关。你也让我们感到自己的工作真正有意义，有成就感。希望能有更多这样的消息啊!”
回顾这三个多月的治疗，我的确有不少值得庆幸的理由。此刻首先想到的是：(1)围绕癌症病人而建立的综合治疗机构。这种体制不仅大大减少了病人在各个科室之间来回奔忙的拖延与烦恼，而且增进了不同科室、不同医务人员之间的交流与协作，提高了治疗的效率、改善了治疗的质量。(2)先进的医疗科技，使我在心力交瘁的关键时刻能得到伽马刀和靶向治疗药物这样神奇的治疗手段，彻底改变了我的病情。(3)完善的医疗保健体制。据我了解，癌症的诊断、治疗过程所使用的设备与药品，价格都比较昂贵。仅仅伽马刀治疗，就需要支付7万至10万美金的治疗费。而靶向治疗的药物，每片的售价也要一百多美金。所有这些费用，除了基本挂号费之外，大部分都由我所参加的医疗保险机构支付，这就及时解除了我的财务之忧。
(四)调整心态，与癌共舞
这一点我虽然写在最后，却最不容易作到。有许多网友告诉我，大约有百分之七十的癌症病人其实是被“吓死”的。 可见精神因素对疾病的转归何等重要!在美国，任何疾病，包括癌症的诊断，都会直接把真相通知患者本人。一般人都能坦然面对，但也有不少人感到恐惧、感到绝 望，甚至作出不合情理的事来。因为文化理念不同，这一点似乎在中国尤其严重。所以在中国，癌症的诊断往往先通知家属，而不会直接告诉患者本人，以免“发生意外”。忧心忡忡的家属出于关爱，苦苦编织一个美丽的谎言，让患者在迷茫之中被动地接受各种治疗。
其实在我看来，这种过度的恐惧是不必要的。认真说来，道理也不复杂。首先，这种恐惧的心理只会让患者长时间地生活在被动与迷茫之中，并不能改变疾病的本质。 其次，这种盲目的心态不仅不会改善患者的治疗结果，也难以获得患者的积极配合。最后，这种低落的情绪会反过来影响患者和家人的关系，降低4
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患者本人和家人的 生活质量，进一步形成恶性循环，导致更为不利的后果，实在是得不偿失。何苦呢?
我在“癌症为什么不可怕”那 篇文章里，说出了自己的心里话。那些话，既是讲给癌友的，又是讲给亲友的，也是讲给我自己的。说到底，癌症不过是一种比较特殊的慢性病，它对人的危害程 度，未必会比中风、肝硬化、肺结核、心肌梗死、慢性肾炎、肺纤维化更严重、更痛苦。即使患了癌症，依然有足够的时间、多种有效的治疗手段来治疗、控制。更 何况，越来越多的癌症患者经过积极的治疗，早已获得长时期的改善，恢复了正常的生活。所以，人生就像一幅多姿多彩的画卷，而癌症，不过是其中黑色的一笔。 我们既然不能避免，就不妨冷静地面对，积极地配合医生，认真治疗，争取最佳效果，没有必要怨天怨地，折磨自己。
说到根本，不少人恐惧“癌症”，无非是因为癌症的治疗比较麻烦，到后来难免一死。珍惜生命，这当然无可非议，所以我们才要积极治疗。然而古今往来，无论是帝王、总统，富豪、贫民，还是**、神父，有谁能作到万寿无疆，永生不灭?死亡，是生命的自然结局。明白了这个千古不变的大道，即使戴上了一顶“癌症”的桂冠，也未必就是倒霉透顶。还不如绝地求生，调整心态，与癌共舞，活个爽快。何必要时时烦恼?
第二篇：晚期肺癌分子靶向治疗方法及相关药物 2
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晚期肺癌分子靶向治疗方法及相关药物
肺癌目前临床发病率与死亡率增长速度最快，对人体健康及生命安全威胁性最大的恶性肿瘤之一。早期肺癌症状轻微，部分患者可无任何不适，因此多数肺癌确诊时已发展到晚期。
针对晚期肺癌患者的自身情况及相关药物的临床疗效选择科学化、个体化的治疗方案，以延长患者的生存期并提高患者的生活质量是目前临床研究的重点。既往晚期肺癌的治疗方法主要有放疗、化疗、手术治疗以及介入疗法。其中放化疗对肿瘤细胞的抑制作用较为显著，同时对患者自身细胞的杀伤力较大，故预后存活情况不佳。手术治疗诊断率低、根治切除率低、复发率高，因此临床应用仍有一定的限制。分子靶向疗法是近年来肿瘤学界关注的热点。
1、分子靶向治疗简介
分子靶向治疗主要是通过特异性阻断肿瘤细胞的信号传导，以控制在肿瘤发生、发展过程中的关键大分子的基因表达及其生物学行为;或是强力阻止肿瘤血管生成，抑制肿瘤细胞的生长和繁殖，发挥抗肿瘤作用。目前临床主要应用的靶向药物主要有EGFR(表皮生长因子受体)酪氨酸激酶抑制剂、抗CEGR的单克隆抗体、抗表皮生长因子受体的单克隆抗体以及多种激酶抑制剂，代表药物为吉非替+尼(易瑞沙)与厄洛替尼(特罗凯)。
2、吉非替尼
吉非替尼是一种口服的小分子EGFR酪氨酸激酶抑制剂，主要适用于既往接受过化学治疗或不适于化疗的局部晚期或转移性非小细胞肺癌。其作用机制主要是竞争EGFR-TK催化区域上Mg-ATP结合位点，阻断其信号传递;抑制有丝分裂原活化蛋白激酶的活化，促进细胞凋亡;抑制肿瘤血管生成。
3、厄洛替尼
厄洛替尼是一种口服的酪氨酸激酶拮抗剂，主要用于两个或两个以上化疗方案失败的局部晚期或转移的非小细胞肺癌的三线治疗方案中。目前临床对其的作用机制尚未明确。但多数学者认为厄洛替尼可抑制与EGFR受体相关的内酪氨酸激酶的磷酸化，进而阻断非小细胞肺癌的细胞生长、增殖过程中的某些信号转导通路而发挥抗肿瘤作用。
分子靶向治疗适用于多种病理类型的晚期肺癌，特异性强、疗效显著，同时对患者的体质要求不高，同时在治疗过程中痛苦小、并发症低。因此美国国家癌症研究所(NCI)将其称为21世纪肿瘤学研究的方向。
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第三篇：肿瘤分子靶向治疗药物研究进展1[本站推荐]
肿瘤分子靶向治疗药物研究进展
杨 阳，刘宝瑞，钱晓萍
(南京大学附属鼓楼医院肿瘤科 南京 210008)
摘
要：随着人类对癌症的细胞生物学和遗传学方面的认识达到分子生物学水平，新的治疗理念，治疗方法不断被提出。在传统的手术、放疗、化疗及生物治疗的基础上，恶性肿瘤的分子靶向治疗已成为肿瘤学最新的热门发展方向。新的分子靶向治疗药物以一些在肿瘤细胞细胞膜上或细胞内特异性表达或高表达的分子为作用靶点，能够更加特异性的作用于肿瘤细胞，阻断其生长、转移或诱导其凋亡，同时降低了对正常细胞的杀伤作用。一些分子靶向药物在相应的肿瘤治疗中已经展现出值得期待的疗效，本文将介绍近年来多种新型的肿瘤分子靶向治疗药物的原理及其临床研究进展。 关键词：恶性肿瘤，分子靶向，抗肿瘤药物
Advances in the research on Specific Molecular Targeting
Anti-cancer Drugs
Yang Yang, Liu Bao-rui, Qian Xiao-ping (Department Of Oncology, The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University,
Nanjing 210008, P.R.China)
Abstract: In the past decade, a great deal has been learnt about cancer, such as, oncogene, tumor suppressor gene, signal transduction, cell cycle and apoptosis. The treatment of cancer is evolving, propelled by advances in the molecular biology of tumor. The identification and characterization of molecular targets is rapidly changing the way that promising new anti-cancer compounds are developed and evaluated, such as monoclonal antibody against human epidermal growth factor receptor-2 Herceptin, monoclonal antibody against CD20 Mabthera, epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitor Iressa and Tarceva, monoclonal antibody against vascular endothelial growth factor Avastin, farnesyl transferase inhibitor Zarnestra, proteasome inhibitor Velcade, matrix metalloproteinase inhibitor prinomastat and marimastat, and so on. These new specific molecular targeting anti-cancer drugs are potent therapeutics for some tumors, for they can specifically target the molecule that overexpressing on tumor cells, thus reducing the side-effects of such drugs while increasing their effectiveness. In this review, we focus on the advances in the research on some specific molecular targeting anti-cancer drugs, introducing their elements, effect mechanism, curative effects and side-effects.
Key Words: Tumor, Molecular Targeting, Anti-cancer Drugs
分子靶向治疗是指在肿瘤分子生物学的基础上，将与肿瘤相关的特异分子作为靶点，利用靶分子特异制剂或药物进行治疗的手段。近20年来，人类对癌症的细胞生物学和遗传学方面的认识有了飞速的发展。一系列重大发现包括癌基因、抑癌基因、细胞凋亡、肿瘤血管形成等使癌症研究由细胞生物学水平转变到分子生物学水平，一系列新的概念包括信号传导、细胞周期、DNA修复等已经在从酵母、线虫到果蝇、小鼠等多种生物模型实验中得到验证。以此为基础，大量以肿瘤的分子遗传学改变及其在肿瘤细胞水平的表达为靶点的新的抗肿瘤药物已经走向临床，相对于传统的手术、放疗及化疗，具有更诱人的临床应用前景，其中包括单克隆抗体、酪氨酸激酶抑制剂、法尼基转移酶抑制剂、蛋白酶小体抑制剂、基质金属蛋白酶抑制剂等。
1. 单克隆抗体
单克隆抗体是单一的B淋巴细胞克隆产生的针对一个抗原决定簇的单
一、特异、均质的抗体。早期使用的单抗为鼠单抗，具有很多缺点：用于人体后会产生“人抗鼠抗体(human anti-mouse antibody，HAMA)”;人体免疫细胞Fc段结合鼠抗体Fc段能力较差;在人体内的半衰期很短。最近利用基因工程技术对鼠源性单抗进行人源化改造的研究取得了突破性进展，目前经美国FDA或各国相关机构批准上市的或正在申请的具有抗肿瘤作用的单抗药物已有十余种。
基于抗体的疗法其关键是选择合适的靶抗原，理想的单抗靶抗原应由肿瘤细胞而非正常细胞选择性表达或高表达。单抗药物对肿瘤尤其是血液系统恶性肿瘤的治疗已经产生了深远的影响，其主要优点是具有出色的靶向性，即这种治疗药物只在病灶处聚集起作用，而不在人体内广泛弥散分布，因而可达到降低药物剂量，减少毒副作用的目的。临床研究证明，单抗单独应用治疗肿瘤是有效的，并且在大多数情况下与常规化疗药物、放疗、免疫调节药物及其他单抗药物联合应用时具有协同作用。
目前临床用于治疗恶性肿瘤的单抗按其作用机制主要可分成两大类：(1)非结合性单抗，这一类单抗可以直接启动生长抑制信号或诱导凋亡，或者间接激活宿主防御机制发挥抗肿瘤作用;(2)偶联抗体，即单抗不具有诱导或激活作用，而仅作为其他活性药物的肿瘤组织靶向定位载体，这一类又可再分成3小类：①单抗-细胞毒药物偶联物，由单抗将药物运送至肿瘤组织，降低了细胞毒药物常规治疗时的全身毒性反应，如2000年上市的由重组人源化小鼠抗CD33单抗与细胞毒药物calicheamicin连接的gemtuzumab ozogamicin可用于急性髓细胞性白血病的治疗[1];②单抗-放射性同位素偶联物，通过单抗定位将致死量的放射性物质运送到肿瘤组织杀伤靶细胞，如2002年初上市的由90Y标记的放射性鼠源性抗CD20单抗ibritumomab tiuxet可用于治疗rituximab以及其他药物治疗无效的非霍奇金淋巴瘤[2];③单抗-药物代谢酶偶联物，通过单抗的靶向定位，使前体药物在局部代谢活化而发挥抗肿瘤作用，如用人源化抗癌胚抗原(CEA)F(ab`)2抗体与细菌酶——羧肽酶G2偶联可用以治疗多种实体瘤。
1.1. Herceptin 人类表皮生长因子受体-2(HER-2/neu，erbB-2)是一个185kD的跨膜受体，在许多上皮肿瘤如乳腺癌、卵巢癌、前列腺癌、非小细胞肺癌、鼻咽癌等中过度表达，约25%~30%的原发性乳腺癌有HER-2/neu基因的过度表达。研究表明，HER-2不仅是一个生长因子受体而且是一个网络受体，p185HER-2糖蛋白增多，酪氨酸激酶活性增高使肿瘤具有侵袭性，并对化疗及内分泌治疗耐药，是独立的预后不良因素。Herceptin(transtuzumab)是一种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体嵌合抗p185HER-2抗体，可特异性结合p185HER-2。临床前研究显示Herceptin抗肿瘤机制为[3]：(1)下调细胞表面的HER-2/neu蛋白;(2)减少血管内皮生长因子的产生;(3)介导对过度表达HER-2/neu的肿瘤细胞的抗体依赖性细胞毒作用(ADCC);(4)抑制HER-2/neu蛋白与受体酪氨酸激酶(receptor tyrosine kinase，RTK)超家族的其他成员发生交联形成异质二聚体;(5)减弱细胞生长信号的传递;(6)通过诱导P27kipi和RB相关蛋白P130而大量减少S期细胞数目;(7)增强化疗所致细胞毒性。检测HER-2过度表达的方法很多，其中最常用的FISH和IHC法。
单一药物Herceptin对HER-2过度表达的晚期转移性乳腺癌是有效且安全的治疗方法，其作为一线药物的有效率为26%，其中HER-2(3+)患者有效率为35%[4];作为
二、三线药物总有效率为15%，其中HER-2(3+)患者有效率为18%，且Herceptin能显著改善QOL[5]。Herceptin联合应用化疗药物治疗HER-2过度表达的乳腺癌也可明显提高疗效，联合应用的化疗药物包括阿霉素或紫杉醇[6]，及长春瑞滨[7]。Herceptin的常见副作用与其他单克隆抗体相似，主要为输液相关症状，包括寒战、发热、疼痛、呕吐、乏力等，多在首次用药后发生，给予扑热息痛、苯海拉明或派替啶即可缓解。联合化疗后化疗的轻中度不良反应有所加重，常见心功能不全，多见于与蒽环类药物联合应用时。
1.2. Mabthera Mabthera(Rituxan，Rituximab)是人源化抗CD20单抗，CD20表达于前B细胞到活化了的B细胞阶段，但干细胞和浆细胞阶段并无表达，与细胞生长和分化有关，90%以上的B淋巴细胞瘤(NHL)中均有CD20的表达。Rituximab的作用机制为：(1)抗体依赖的细胞毒性作用(ADCC);(2)诱导补体介导的溶细胞作用(CDC);(3)抗体介导的肿瘤细胞凋亡;(4)使化疗耐受性淋巴瘤细胞重新敏感化。
Mabthera主要用于复发或难治性低度恶性和滤泡型B细胞淋巴瘤，单药有效率为48% [8];间隔6个月重复给药有效率可上升至73% [9];对其他淋巴瘤包括套细胞淋巴瘤(mantle-cell lymphoma，MCL)、免疫细胞瘤(immunocytoma，IMC)及小B细胞淋巴瘤(small B-cell lymphocytic lymphoma，SLL)的有效率分别38%、28%及14% [10]。Rituximab单药治疗低度恶性或滤泡型淋巴瘤有效且耐受性好，但易复发，可重复应用或联合应用化疗或干扰素-α、G-CSF等[11]。Rituximab的副作用主要是输液反应相关，常发生在首次输注开始后30min至2h，暂停或减慢输注可缓解。
1.3. Panorex Panorex(edrecolomab)为1995年德国政府主管部门批准用于治疗结肠癌的鼠源性IgG2a单克隆抗体，靶目标是癌细胞表面抗原17-1A。其抗肿瘤作用机理[12]为：(1)抗体依赖性细胞毒作用(ADCC);(2)补体依赖性溶细胞作用(CDC);(3)诱导凋亡作用;(4)诱导对第一抗体(ab1)的免疫反应，即诱导了特异型网络反应(idiotypic network response)。
临床试验已经证实Panorex对结肠癌、乳腺癌及其微小转移灶具有良好的作用。Panorex治疗Duke’s C期结直肠癌较非Panorex治疗组总病死率减少32%;总生存期及无病生存期均明显延长;复发率及远处转移明显减少[13]。
2. 表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂
表皮生长因子(EGFR)是一种跨膜糖蛋白，由细胞外特异性配体结合部分、穿细胞膜部分、具酪氨酸激酶活性的细胞内部分组成。EGFR在所有表皮来源性正常组织的细胞中均有表达，大约1/3的人体肿瘤过度表达EGFR，尤其是头颈部鳞状细胞癌(80%~100%)、结肠癌(25%~77%)、胰腺癌(30%~95%)、非小细胞肺癌(40%~80%)、肾癌(50%~90%)和乳腺癌(14%~91%)等。表皮生长因子(epidermal growth factor，EGF)、转化生长因子-α(transforming growth factor-α，TGF-α)等多种配体可与EGFR胞外部分结合，将有丝分裂信号向胞内传递，从而调控细胞周期，调节细胞生长与分化，促进损伤修复，EGFR还可活化其下游的血管表皮生长因子受体(vascular epidermal growth factor receptor，VEGFR)，促进实体瘤微血管网形成，因此EGFR在肿瘤细胞的发生发展、分化、修复及转移中发挥重要的作用。以EGFR作为治疗靶点的研究很多，其中以单克隆抗体及酪氨酸激酶抑制剂(tyrosine kinase inhibitor，TKI)最为成功，前者如C225等，后者为小分子化学制剂，作用于EGFR细胞内部分，可封闭EGFR酪氨酸激酶ATP结合位点从而达到特异性抑制EGFR的目的。
2.1. Iressa Iressa(gefitinib，ZD1839)是一种可口服的EGFR酪氨酸激酶小分子抑制剂，可抑制非小细胞肺癌(NSCLC)和其他肿瘤如结直肠癌、头颈部癌、前列腺癌、乳腺癌细胞的生长及存活，其可能的机制包括：(1)竞争EGFR-TK催化区域上Mg-ATP结合位点，阻断其信号传递;(2)抑制有丝分裂原活化蛋白激酶的活化，促进细胞凋亡;(3)抑制肿瘤血管生成。
在各类肿瘤病人中进行的I/II期临床试验结果均显示了Iressa的临床功效及良好的耐受性，尤其是对NSCLC的治疗。单药Iressa治疗铂类为主化疗治疗失败的NSCLC患者有效率为19.0%[16]。I/II期临床的良好表现使一项其与化疗药物联用的III期临床试验(INTACT)迅速进行，但结果令人失望。在超过1000名患者的INTACT2中，铂类为主单独化疗组、化疗联合250mg及500mg Iressa组的有效率分别为32.5%、31.5%及32.0%，生存期分别为9.9月、9.8月及8.7月，均无明显差异，副作用亦无增加[17]，有研究分析这是由于Iressa的作用被化疗药物的作用掩盖所致。Iressa副作用均较轻微且停药后即终止，最常见为皮疹[18]。
2.2. Tarceva Tarceva(erlotinib，OSI-774)是另一种可口服的EGFR-TKI，在单药或联合化疗及其他抗肿瘤药物治疗NSCLC及其他一些实体瘤上已经显示出令人鼓舞的作用[19]，其中单药口服治疗复发的进展期NSCLC患者中位生存时间为8.4个月，有趣的是，主要副作用皮疹的发生率和生存期相关。联合吉西他滨治疗进展期胰腺癌、联合细胞毒药物作为一线方案治疗IIIB/IV期NSCLC的TALENT和TRIBUTE试验、作为单药治疗复发的进展期NSCLC的BR.21试验均有望在2003年年底到2004年年初得出结论。与Iressa类似，Tarceva的毒副作用主要是皮疹及腹泻，均轻微且可逆。
2.3. IMC-C225 Cetuximab(IMC-C225)是一种抗EGFR的单克隆抗体，其抗肿瘤的机制为：(1)调节细胞周期，导致细胞停留在G1期;(2)通过下调血管内皮生成因子(VEGF)等相关因子抑制血管生成及转移;(3)通过打破凋亡促进因子Bax与凋亡抑制因子(bcl-2)基因的平衡表达从而促进细胞凋亡;(4)增强化疗作用;(5)增强放疗作用。
Cetuximab对EGFR阳性的肿瘤，如头颈部鳞状细胞癌、结肠癌、非小细胞性肺癌及非雄激素依赖性前列腺癌，无论单药治疗还是与放化疗结合都可以提高生存率，延长缓解期。对失去手术机会且对放化疗不敏感的头颈部鳞状细胞癌和结肠癌患者分别采用C225+顺铂及C225+CPT-11的方案治疗，总有效率分别达到了26%及20%[14]。此外C225联合阿霉素、紫杉醇、吉西他滨等的研究也在进行中。研究显示C225还可提高鳞状细胞癌对射线的敏感性，这是通过增加G1期细胞而降低S期细胞来提高射线的杀伤能力的。对进展期头颈部鳞状细胞癌C225联合放疗有效率为100%[15]。C225无论单用还是与放化疗联合应用都耐受良好，副作用轻微且易于控制，常见的有麻木、发热、恶心、皮疹，过敏反应也较常见，多发生在首次用药时，使用抗组胺药或缓慢注射均可缓解。
3. bcr-abl酪氨酸激酶抑制剂
慢性骨髓样白血病(CML)大约占所有类型白血病的20%，骨髓移植及α-干扰素是常规的治疗方案。90%以上的CML、5%的儿童ALL、20%的成人ALL及2%的AML患者的白血病细胞中均可检测到费城染色体(Ph+)，即9号染色体长臂上的原癌基因c-abl易位至22号染色体长臂的断裂点集中区bcr时t(9：22)(q34：q11)，形成bcr-abl融合基因，编码p
210、p190、p230三种蛋白，增强酪氨酸激酶活性而导致粒细胞的转化和增殖，在白血病尤其是CML的发病中起着关键作用。
Glivec(Gleevec，imatinib mesylate，STI-571)是基于上述研究结果并通过计算机辅助设计由人工合成的bcr-abl酪氨酸激酶抑制剂，可选择性抑制bcr-abl、c-kit和血小板源性生长因子受体(PDGFR)的酪氨酸激酶或底物蛋白的酪氨酸磷酸化而使其灭活;其中c-kit激酶是干细胞因子(SCF)受体，在70%的小细胞肺癌和胃肠道基质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)患者体内表达。此外，Glivec还可选择性抑制bcr-abl阳性细胞生长并诱导bcr-abl阳性细胞凋亡和分化;与干扰素联合用药具协同效应，与柔红霉素、阿糖胞苷、长春新碱、高三尖杉脂碱、依托泊甙及多柔比星联用出现累加作用，但与米托蒽醌联用时则产生拮抗效应。
Glivec可用于CML加速期、急变期和慢性期干扰素耐药的患者，及不能手术的GIST，其中对干扰素治疗失败后的CML慢性期、加速期和急变期患者的血液学有效率(CHR)分别为88%，63%及62%[20]，对进展期GIST总有效率53. 7%[21]。Glivec治疗CML具有较好疗效，但易复发并产生耐药性，其可能的机制为：(1)bcr-abl过度表达超出了药物能够抑制的有效范围;(2)bcr-abl发生了点突变，结果阻碍了Glivec与bcr-abl的结合;(3)体内α1酸糖蛋白能够结合并抑制Glivec。
多数患者可出现不良反应，表现为恶心、呕吐、水肿、肌肉痉挛、腹泻和头痛，但均为轻至中度，高剂量或年龄大于65岁患者常发生不同程度体液潴留，加速期及急变期患者可出现血小板减少症或中性粒细胞减少症。
4. 血管内皮生长因子抑制剂
人体大部分肿瘤的生长和转移都依赖于病理条件下的血管生成，因此，抑制肿瘤介导的血管生成为肿瘤治疗提供了一个非细胞毒性的新途径，抗血管生成疗法能够提高抗肿瘤治疗的效果，且并不增加其副作用。血管生成是一个受多众多正性或负性调节因子调节的复杂生理过程，其中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)是目前已知作用最强、专属性最高的促血管生成因子。目前靶向VEGF及其受体的抑制剂很多，研究较多的是VEGF受体酪氨酸激酶抑制剂及VEGF单克隆抗体，前者属于小分子抑制剂，具有口服易吸收、剂量小，可长期用药等优点，包括SU
5416、SU666
8、ZD4190、ZD647
4、PTK787等均已进入临床试验。后者如Avastin等。
Avastin(bevacizumab，rhuMAb-VEGF)是第一个人源化的抗VEGF单抗，能够结合并阻断VEGF的作用，从而发挥抗肿瘤活性，无论单用或联用细胞毒药物副作用均可耐受。Avastin联合应用FL方案化疗对未经治疗的转移性结直肠癌患者有效率为40%[22];联合应用IFL方案治疗转移性结直肠癌有效率为45%[23]。
5. 法尼基转移酶抑制剂
大约30%的人类肿瘤与RAS基因突变有关，包括90%的胰腺癌，50%的结肠癌，40%的肺癌及膀胱癌。RAS蛋白定位于细胞膜内侧，接受来自细胞外生长因子、细胞因子及激素等信号，在细胞内信号传导中发挥重要作用，其作用类似于开关，切换于非活性的GDP结合型与活性的GTP结合型，活化的RAS-GTP蛋白可促进细胞增殖。RAS蛋白需要经过一系列的加工修饰才能定位于细胞膜内侧，其中法尼基化是第一步也是其中最重要的一步，法尼基转移酶抑制剂(farnesyl transferase inhibitors，FTI)干扰RAS蛋白的法尼基化修饰，可使RAS基因激活的肿瘤生长受到抑制，且对正常细胞无明显毒性。目前已进入临床试验的FTI有R115777(Zarnestra)、SCH-66336(Sarasar)、BMS-21466
2、L-778,123等。
Zarnestra(R115777)是一种可口服的FTI，能够特异性阻断生长因子依赖性的细胞信号传导途径蛋白的法尼基化。已进行的临床试验的适应症包括急性白血病、结肠癌、前列腺癌、非小细胞肺癌、胰腺癌等[24]。大剂量时可见中枢神经毒性包括共济失调及失语，其他不良反应还包括恶心、疲劳、骨髓抑制及感觉异常。
6. 蛋白酶小体抑制剂
蛋白酶小体是一个大型的蛋白复合体，存在于所有真核细胞的细胞质及细胞核中，在细胞内蛋白降解途径中起主要作用，其中最重要的作用是通过降解细胞内的调节蛋白或其抑制蛋白而调控细胞内调节信号如细胞周期及细胞凋亡。蛋白酶小体抑制剂(proteasome inhibitor)能够阻断蛋白酶小体的降解作用，使细胞内多种调节蛋白持续稳定表达，破坏细胞周期，最终促使细胞凋亡。研究表明，蛋白酶小体对肿瘤细胞的作用较正常细胞大很多，除了增生活跃细胞对蛋白酶小体引起的凋亡更敏感的因素外，正常细胞的细胞周期检查点机制也对细胞稳定起了关键作用[25]。此外喜树碱结合的拓扑异构酶I也是蛋白酶小体的底物，抑制了蛋白酶小体可使该复合物稳定，而加强其效果。
蛋白酶小体抑制剂Velcade(bortezomib，PS-341)已被批准用于治疗复发的或顽固的多发性骨髓瘤，有效率为35%，患者接受输血次数可明显减少，肾功能不全患者病情得到稳定和改善，毒副作用包括血小板减少症、疲劳、周围神经毒性及嗜中性粒细胞减少症[26]。针对转移性结直肠癌和晚期非小细胞肺癌的II期临床试验已在进行中。
7. 环氧化酶-2抑制剂
有研究表明，长期使用非甾体抗炎药(NSAIDs)的病人患结肠癌的几率较低。NSAIDs主要通过抑制环氧化酶(cyclooxygenase，COX)发挥抗炎作用，COX是炎症过程中一个重要的诱导酶，能诱导前列腺素生成。COX包括两种同功酶，COX-1定位于内质网，在大多数正常细胞中都呈稳定的表达;COX-2定位核膜及内质网，仅在细胞受到刺激时迅速从头合成，参与炎症过程及肿瘤的发生发展，除结肠癌外，COX-2在多种肿瘤包括乳腺癌、前列腺癌、肺癌、胰腺癌等均有过度表达，其对肿瘤发生发展作用机制可能包括：(1)通过合成前列腺素影响细胞的生长增殖与分化;(2)抑制细胞凋亡;(3)使肿瘤细胞侵袭能力增强;(4)促进肿瘤血管生成;(5)诱导炎症反应抑制机体的免疫反应。相比于传统的NSAIDs，特异性的COX-2抑制剂仅对COX-2有作用，而对行使正常生理功能的COX-1没有抑制作用从而增加了特异性并减少了毒副作用。
目前研究较多的COX-2抑制剂包括celecoxib、rofecoxib、NS-39
8、SC-58125等。Celecoxib(SC-58635)是第一个用于临床的特异性COX-2抑制剂，1999年FDA批准用于关节炎及骨关节病的治疗，次年又批准用于用于治疗家族性腺瘤样息肉[27]。目前celecoxib用于治疗结肠癌的III期临床试验已在进行中。
8. 基质金属蛋白酶抑制剂
基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)是细胞外降解基质的一大类酶系，包括至少16种含有锌和钙的蛋白分解酶，在细胞外基质(ECM)的生理过程中维持适当的组织功能和体内平衡。在癌症的病理过程中，特异性MMP被用来促使细胞外基质解构，从而促使肿瘤的生长、组织浸润、转移和血管生成。各种肿瘤中广泛存在MMP-2和MMP-9的过度表达，包括乳腺癌、结肠癌、胃癌、头颈部癌、前列腺癌和肺癌等。
Batimastat是第一代MMP抑制剂，主要缺点是口服生物利用度低;marimastat(BB-2516)属于广谱型可口服第二代MMP抑制剂，对晚期胰腺癌，可延长患者生存期，疗效与健择相当[28]，常见副作用为骨骼肌肉疼痛，呈剂量依赖性，停药后消失;prinomastat(AG3340)是一种对MMP-
2、
3、
9、14有选择性作用的MMP抑制剂，从而降低了副作用，目前正在进行与紫杉醇/卡铂合用治疗非小细胞肺癌，与米托蒽醌/泼尼松合用治疗晚期激素不敏感性前列腺癌的临床试验;其他进入临床试验的MMP抑制剂包括metastat(COL-3)、neovastat(AE941)、BMS-275291等。
9. 小结
由于对恶性肿瘤的细胞生物学及遗传学的更深入了解，越来越多的抗肿瘤作用靶点被发现并研制了相关靶向药物，除了上文提及的药物外，还有一些药物也在研究中，包括端粒酶抑制剂、针对DNA修复机制的药物、多靶点叶酸拮抗剂、蛋白激酶C抑制剂、细胞周期依赖性激酶抑制剂、MARK激酶抑制剂等。
对这些药物作用机制的进一步研究在一定程度上改变了人们对肿瘤的认识，以往被看作相同的癌症类型事实上可能是互相不同的分子疾病，因而在原有分类基础上，我们还可以进一步依照其分子水平的特性再分成各亚型，分别给予不同的处理方案。新型的靶向抗肿瘤药物已经显示出了良好的抗肿瘤作用，但毕竟使用时间尚短，目前大多数仍只作为二线或三线用药，相关的临床试验仍在进行完善中。此外，由于作用机制不同，靶向药物与细胞毒药物联合应用可能发挥更好的效果，相关的研究也将是今后研究的重点。
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第四篇：精准治霾就要靶向治疗
进入秋冬季以来，京津冀地区雾霾来了又去，连在朋友圈里晒蓝天也成了奢侈的事。 其实，对于空气污染，相关部门一直在治理。治霾路上艰难多，到底该如何攻坚? 针对雾霾治理，在环境保护部对外合作中心和亚洲清洁空气中心主办、成都市环保局协办的第十二届中国城市空气质量管理研讨会上，国内外专家都提到了精准治霾和建立科学决策体系。
清华大学环境学院贺克斌团队与亚洲清洁空气中心共同开发的《区域空气质量动态调控技术平台及典型应用案例》(以下简称《案例》)提供了精准治霾的思路。
■污染天为何频发? □内因是排放，外因是气象
大气污染到底是什么原因造成的?中国工程院院士、清华大学环境学院院长贺克斌认为，长期来讲内因是排放，外因是气象。
“有人会问，你看前天北京还蓝天白云，今天污染都300多了，前天和今天相比，排放有什么变化?污染主要还是气象造成的，不是排放造成的。”贺克斌认为不然，“道理很简单，同样差的气象条件北京20年前也有，为什么今天就扛不住了呢?只要去看看北京周边污染物排放增加了多少就可以得出结论。”
其实，自《大气十条》实行以来，我国的城市空气质量情形总体得到改善，但短期内我国的产业构造和能源结构难以产生根本性转变，再加上天气、地形等不利因素影响，才会导致雾霾反复无常。
在贺克斌看来，要达到《大气十条》相应目标就必须提升大气污染防治的科学化和精细化程度，在《大气十条》的最后一年，精准治霾势必成为主流。
“精准治霾需要强化顶层设计，建立‘研判—决策—实施—评估—优化’的决策支持体系，加强区域一体化的大气污染监测网络，空气质量预测预报才能建设。”贺克斌说。
■减排最怕“一刀切” □精准治霾需要“源清单”
有病不能乱投医，得找准“病根”进行靶向治疗。这样的经验对于重污染天气同样适用，治理雾霾，需对症下药。 贺克斌介绍，通过引入区域空气质量动态调控技术平台，能够实现定量测算大气污染防治办法实施的空气质量改善效果，从而为区域空气质量预报预警、重污染天气应急计划制订及效果评估、空气质量达标计划等工作供给技术支撑。
“这些工作的基础在于详细的排放源清单，否则科学决策无从谈起。”贺克斌说。 贺克斌带领团队通过对各类排放源的测试实验，摸索污染源排放的特征、规律，将污染源识别范围由几十种增加到700多种，清单更新频率从5年~10年提高到1年，并将主要污染物排放量的不确定性降低了50%~70%，显著改善了清单的准确性和对污染源的识别精度。他们把这项技术命名为高分辨率大气污染源清单技术。
利用高分辨率大气污染源清单技术，他们给京津冀地区开了一张“源清单”。 《案例》显示，工业过程和民用部门是京津冀地区一次PM2.5 的主要来源，分别贡献了54%和29%。其中工业过程排放主要来自于钢铁、水泥、炼焦等行业，民用部门排放主要来自于民用燃煤和生物质燃烧;此外，电力、供热、工业锅炉和交通部门分别贡献了4%、3%、6%和4%。
二次PM2.5污染的前体物主要是SO
2、NOX、VOC、NH3(氨气)。工业锅炉、工业过程(主要是钢铁烧结和工业窑炉)、电力、民用和供热部门分别贡献了区域SO2排放的39%、19%、17%、15%和8%。
交通、工业锅炉、电力、供热和工业过程(主要是水泥行业)是NOX排放的主要来源，分别贡献了28%、27%、24%、10%和7%;VOC排放的40%、26%、17%和9%分别来自于溶剂使用、工业过程、民用和交通部门;NH3主要来自于农业部门的化肥施用和畜禽养殖。 “找到污染来源，就可以避免一座城市或一片区域在发生重污染天气时，或者集中控制减排时段‘一刀切’地实施全部减产、停产措施。‘源清单’可以为空气质量管理者提供事前规划。”贺克斌说。
■治霾“药方”好不好 □减排情景分析来报告
有了“源清单”，就可以“按方抓药”，这就需要减排情景分析技术。
“《大气十条》提出了一系列强有力的控制对策，我们将这些措施划分为两大类：结构调整措施和末端控制措施。”贺克斌说。
他进一步介绍，结构调整措施从源头削减排放，如控制煤炭消费总量、加快清洁能源替代利用、淘汰落后产能、限制机动车保有量等;末端控制措施是指末端控制技术的应用与更新，如实施脱硫、脱硝，进行除尘升级改造等。 “为定量化其影响，我们在能源消费总量预测的基础上，结合能源结构调整措施，建立了2017年能源平衡表，得到分部门、分燃料类型的能源消费量。给出了2017年京津冀地区主要能源品种消费量预测。”贺克斌说。
2017 年，京津冀地区煤炭消费占能源消费总量比重应降低到65%以下，并通过逐步提高接受外输电比例、增加天然气供应、加大非化石能源利用强度等措施替代燃煤。 从各项措施对京津冀污染物减排的贡献来看，在京津冀地区，能源结构减排对 SO2减排贡献最大(39.5%)，电厂脱硫次之(22.8%);电厂脱硝对 NOx 减排贡献最大(46.3%)，其次是机动车减排(19.6%)、能源替代(19.1%)。对一次 PM2.5 减排贡献最大的是钢铁行业除尘升级(28.7%)，其次是能源结构减排(20.3%)。
■空气效果评估给建议 □精准治霾需要耐心
通过减排情景分析，预测出“减排贡献红黑榜”，最后要做的就是用空气效果评估技术对改善效果进行模拟分析。
对京津冀地区模拟结果显示，如果全方面实施《大气十条》，现有政策对SO2的控制效果较明显，但对NOx和一 次PM2.5的减排有限，对VOC和NH3的控制较为薄弱。 为了支持京津冀地区实现《大气十条》设定的目标，贺克斌团队还推荐了强化措施，例如京津冀地区实现工业煤炭100%洗选，同时禁止使用硫含量高于0.6%的煤炭;京津冀地区对在用柴油车加装颗粒物过滤器(DPF)等。然后再次进行空气质量改善效果模拟分析，来判断这些强化措施对空气质量改善的效果。
“实现PM2.5浓度到35微克/立方米的目标还有很长的路要走，精准治霾需要耐心。”贺克斌说。
第五篇：肺癌药物治疗方案
上世纪90年代以后，陆续出现了一些新药，如诺维本、泰素、健择、泰素帝等，给非小细胞肺癌的化疗带来了希望，不少研究进行了新老方案的比较，认为新药方案优于老方案。目前新药铂类方案已成为非小细胞肺癌化疗的一线方案，但这些一线方案到底哪个方案更具优势，一直是人们关心的问题。2000年美国东部肿瘤协作组提交的ECOG1594报告，是最早对新药方案进行比较的大规模多协作研究，共有1 163例IIIB、IV期病人接受了评估，比较了第三代化疗新药组成的4个方案泰素/顺铂(TP)、健择/顺铂(GP)、泰素帝/顺铂(DP)、泰素/卡铂(TC)，结果没有哪个方案显示出明显优势，仅GP组疾病进展时间较其他组长，有统计学意义。
2003年ASCO报告了一个多研究(TAX326)，这是迄今为止比较晚期非小细胞肺癌化疗方案的最大规模随机研究。1218例晚期非小细胞肺癌患者随机分为3组，DP组、DC组、NP组。研究显示DP较另两组有明显更高的有效率和明显更长的
1、2年生存率，DC和NP的结果相似。NP方案的贫血和恶心呕吐较另两组严重(P<0.01)，另外总的生活质量评估、体重减低、PS评分和疼痛改善均有利于两个泰素帝铂类治疗组。这个试验结果为泰素帝/顺铂作为一线治疗非小细胞肺癌提供了有力证据，FDA已批准泰素帝用于晚期非小细胞肺癌一线治疗。
一个关于健择治疗非小细胞肺癌生存结果的Meta分析，也引起了人们的极大兴趣。这个分析包括13个随机临床试验，纳入分析的试验有新药之间的比较，也有新药与老药之间的比较，共4556例。分析结果显示含健择方案有更好的生存受益(P<0.001)，相应的1年和2年绝对受益分别为3.9%和2.6%。在亚组分析中看到，含健择方案的中位生存期为9.0个月，而对照组含铂方案为8.2个月;另外分析还显示了含健择方案在疾病进展生存方面的优势(P<0.001)，1年绝对受益为4.2%，中位无进展生存期分别为5.1个月与4.4个月。此Meta分析提示，健择/铂类方案能使患者获得统计学意义的生存期延长和生活质量的改善,再次证实了健择/铂类方案一线治疗非小细胞肺癌的良好疗效，是一线治疗的标准方案。从上述几个临床资料中看出健择铂类方案和泰素帝铂类方案似乎有一定优势，留给我们的疑问是泰素帝铂类方案与健择铂类方案到底哪个在一线治疗中更优越。遗憾的是目前除了ECOG1594设计中有健择/顺铂与泰素帝/顺铂比较外，其他第三代方案随机对比的临床研究均未设计这两组方案的比较。
1.小细胞肺癌的化疗方案
上及全国协用和临床上推荐的较有效果的化疗方案有如下几种。
(1)CAO(市胸科)方案
TX (血栓素)1 000mg/m2，静脉滴注，第1天;
ADM (阿霉素)50～60 mg/m2，静脉滴注，第1天;
VCR(新碱) 1 mg/m2，静脉滴注，第1天。
每3周为一周期，2～3周期为一疗程。
(2)EP 方案
VP-16(依托泊苷注射液) 100 mg/m2，静脉滴注，第1～3天;
DDP(顺泊) 25 mg/m2，静脉滴注，第1～3天。
每3周重复，2～3周为一疗程。
(3)VAP方案
VP-16 (依托泊苷注射液)100 mg/m2，静脉滴注，第3～5天;
ADM (阿霉素)40 mg/m2，静脉注射，第1天;
DDP(顺泊) 20～30 mg/m2，静脉滴注，第8～12天。
每4周重复，2～3周为一疗程。
(4)COMVP(全国化疗学会协作方案)
CTX(环磷酰氨) 50～70 mg/m2，静脉注射，第
1、8天;
VCR(新碱) 1 mg/m2，静脉注射，第
1、8天;
CTX(环磷酰氨) 7～14 mg/m2，肌肉注射，第
3、
5、
10、12天;
VP-16 (依托泊苷注射液) 100 mg/ d，静脉滴注，第3～7天。
每3周重复，2～3周期为一疗程。
(5)CE方案
CBP(卡泊) 300 mg/m2，静脉注射，第1天;
VP-16 (依托泊苷注射液) 100 mg/m2，静脉滴注，第3～7天。
(6)ECAOCM(Andensom ATBP肿瘤研究所)方案
VP-16 (依托泊苷注射液)100 mg/d，静滴(3小时)，第3～5天;
CTX(环磷酰氨)1.0 g/m2，静滴(1小时)，第1天;
ADM (阿霉素)60 mg/m2，静滴(15分钟)，第1天;
VCR (新碱)1 mg/m2，静滴(15～30分钟)，第
1、8天。
每3周为一周期，3个周期为一疗程。
(7)CCNU 120～160 mg，口服，6周可重复。
2.非小细胞肺癌的化疗方案
与SCLC不同，只有为数不多的几种抗肿瘤药物对NSCLC有较好的抗瘤活性，即使是最有活性的单药如IFO(异环磷酰胺)、DDP、MMC和VDS(地辛)完全缓解率也很低。20世纪70年代后期，引进DDP的联合化疗方案似乎使情况出现了转机。DDP与植物碱的联合(VDS、VLB、VP-16)是一类有效方案，有效率为30%~40%。DDP与VDS方案有效率为40%，有效病例的中位生存期可达22个月。此方案再加用BLM、ADM、CTX或VP-16以期增加有效率或生存期的尝试未成功。这些方案增加药物或作某些变动(如大剂量、三药联合等)未能使疗效更进一步。另一类NSCLC的联合化疗方案以MMC为主，现用MVP方案效果为好，毒性亦较低，病人多能耐受，其中VLB(花碱)可用VCR(新碱)代替，效果同一般应用。
(1)VAP方案适用于腺癌。
VP-16 100 mg/m2，静脉滴注，第2～5天;
ADM 40 mg/m2，静脉滴注，第1天;
DDP 20~30mg/m2，静脉滴注，第8～12天;
每4周重复，2~3周为一疗程。
(2)CAP方案适用于鳞癌。
CTX 800~1 200mg/m2，静注，第
1、8天;
ADM 40 mg/m2，静注，第1天;
MTX 20 mg/m2，静注，第
2、
5、
9、12天;
PYM 10mg肌内注射，第
2、
5、
9、12天。
每3周为周期，2~3周期为一疗程。
(3)DVP-16方案
DDP 30mg/m2，静滴，第1～3天;
VP-16 60~100 mg/m2，静滴，第1～3天。
每3周为一周期。
(4)MVP方案
MMC 6mg/m2，静注，第1天;
VDS(VCR) 2mg/m2，静注，第
1、8天;
DDP 30mg/m2，静滴，第1～3天。
每3周为一周期。
(5)MIP方案
MMC 6mg/m2，静脉注射，第1天;
IFO 3g/m2，静脉注射3小时，第1天;
DDP 50mg/m2，静脉滴注，第1天。
21天为一周期，2~3天为一疗程。
(6)PIV方案
IFO 2g/m2，静脉滴注，第1天;
DDP 100mg/m2，静脉滴注(水化)，第1天;
VDS 3mg/m2，静脉注射，第1天。
3~5周为一周期，2~3周期为一疗程。
(7)TAXOL+DDP方案
TAXOL 135~170 mg/m2，静脉滴注，第1天;
DDP 75mg/m2，静脉滴注，第1天。
21天为一周期，2~3天为一疗程。
多数肿瘤学家认为，全身化疗能控制已播散在全身的微小转移，至少能抑制其生长，延迟临床转移灶的出现。大量研究表明，大剂量短疗程较小剂量长期化疗方案的疗效较好，目前已全部使用多药联合化疗，不再使用单药化疗。
3.常用化疗程方案有以下几种
方案1
ADM 40mg/m2，静注，第1天;
VP-16 60mg/m2，静滴，第1～3天;
CTX 400mg/m2，静注，第3天;
DDP 8mg/m2，静滴，第1～5天。
每4周重复。
方案2
ADM 20mg/m2，静注，第
1、9天;
CTX 300mg/m2，静注，第
1、8天;
MTX 15mg/m2，静注，第
1、8天;
PCB (丙卡巴肼)100 mg/m2，口服，第
1、10天。
每4周重复。
方案3
ADM 30mg/m2，静注，第1天;
DDP 75mg/m2，静滴，第1天;
5-FU 750mg/m2，静滴，第1天;
MMC 6.5mg/m2，静注，第1天。
每4周重复。
4.化疗方案评价
1、治疗晚期NSCLC的联合化疗方案中，也可用PE方案。它能反复重复出20%—25%的有效率，20%—25%，1年生存期和最低的毒副作用。
2、美国东部肿瘤协作组(ECOG)选择PE方案与当代的新方案进行对比研究。目前的新一
代方案与之对比时，一般只是有效率的超出较明显，而生存期超出并不明显。
3、NP方案在第二代方案(也有人归入第三代方案)中是佼佼者。中位生存期8个月，1年生存率为36%，明显高于PDD+VDS方案，因此推荐为标准方案。当代方案与之比较，生存期超出者甚少。再加上药物经济学的考虑，为较好的方案被广泛应用。
4 、本方案的缺点是引起粒细胞减少和外周神经肌肉的刺激症状，个别病人比较严重。5 、在ECOG1594号研究中四组(泰素+顺铂、健择+顺铂、泰素帝+顺铂、泰素+卡铂)有效率和生存期在统计学上无差异，GP组中位TTP(4.2个月、 p=0.001)和2年生存率均是较高的。为了减少肾脏毒副作用和血小板下降导毒副作用。3周方案比4周方案更安全而不减少疗效。
6、美国东部肿瘤协作组(ECOG)认为泰素135mg/ m224小时输注加顺铂PC方案中位生存期(9.9个月)比第一代PE方案(7.6个月)明显延长1年生存率为38.9%，后者为31.8%(P=0.048)
7、在TAX326研究组中有28个国家参加的一个大型国际多中心Ⅲ期随机临床研究中，共有1200多名ⅢB/IV期NSCLC病人的收入了三个方案即泰素帝加顺铂(DC)，泰素帝加卡铂和NP方案的对照研究中，DC方案无论在生存期上(中位生存期11.3个月：10.1个月，1年生存率为46%：41%，2年生存率为21%：14%，P=0.004)。DC方案中的D最好每周给药(35mg/ m2iv d
1、8.15,4周或d1.8,3周方案)方式，可以大大减少血液学的毒副作用。
8、长期以来在NSCLC治疗中卡铂和顺铂谁优谁劣的问题一直在争论。有些学者认为含顺铂的方案有较高的有效率，但也有学者认为较高有效率不一定能转化为生存期的延长，而更应重视存活期间的生活质量问题。由于含卡铂的方案有较低的毒副作用，在有效率和中位生存期与其他方案比大致相仿的前提下，ECOG1594号研究的最后结论还是推荐PCb方案为今后的标准方案，为适应东方人的体质和尽量减少G-CSF的使用，泰素为175mg/ m2,3小时输注的方式，此方案也适合老年肺癌的体质状态使用。
5.靶向药物治疗
EGFR抑制剂：易瑞沙 特罗凯
ALK抑制剂：克唑替尼
RAS抑制剂：安卓健
与传统化疗药物(细胞毒药物)作用机制不同，近期针对肿瘤生长、浸润、转移过程中的重要靶点，如肿瘤血管生成、肿瘤周围结缔组织溶解和细胞增殖信号传导系统中的关键调节控制靶点的药物开始应用于临床，并取得了一定的疗效，如吉非替尼(Iressa)(Tarceva)等药物已成为抗肿瘤药物研究的新热点。