小伙伴们反映都在为论文烦恼，小编为大家精选了《临床医师论文范文(精选3篇)》仅供参考，希望能够帮助到大家。【摘要】随着药学理论的发展，药剂学经历了物理、生物和临床药剂学三个阶段，药物在体内处置过程、疗效评价、不良反应监测成为医院药学的重要内容。探讨临床药师合理用药，促进临床用药方法、途径的研究显得尤为迫切。
第一篇：临床医师论文范文
初级临床医师的药学技能教学实践
摘 要：目的 探索出一套适用于初级临床医师的药学教学方法，提高其临床药学服务技能。方法 通过复习药理学基础知识、学习临床指南和药品说明书、培养临床药学实践技能和医德教育来提高临床医师的药学服务技能。结果 以上方法大大提高了初级临床医师对药理学基础知识、临床指南和药品说明书的掌握程度。并且经过培训，我科医师处方、医嘱合格率大幅上升，病区不良反应上报例数显著增加。结论 临床教学结合药学技能培养使得初级临床医师的药学服务技能得到提高，是培育合格临床医师的有效方法。
关键词：初级临床医师 临床药学 教学 实践
Key words： Primary clinician; Clinical pharmacy; Teaching;Practice
臨床技能是每一个医学生必须具备的专业能力，是医师从业的基础，既包括正确的诊断能力，还应兼具高超的治疗水平，而高超的治疗水平离不开药物的合理使用。然而对大多数刚接触临床的医学研究生或青年医生而言，药学知识的学习仅限于药理学等理论教材的学习，缺乏适用于临床的用药实战经验。因此，本科室通过为期3年的实践，探索出了一套适用于初级临床医师如临床型研究生、规培医生以及进修医生的药学教学方案，现将具体方法介绍如下。
1 加强药理学基础课程以及相关选修课的学习
药理学是一门应用性很强，与临床紧密联系的学科[1]。临床医学专业学生的培养目标是面向基层，培养临床应用型技术人才，药理学的教学目标是让医学生掌握好药物这个重要工具为病人防病治病。因此药理学授课内容应着眼于临床专业方向，以培养临床医生为导向。
1.1 重温药理学基础课程
药理学衔接着基础课程和临床专业课程，学生虽然已经学过了生化、生理和病生等基础课，但尚未接触到内外妇儿等临床专业课程。作为医学课程体系中重要的桥梁课程，药理学是联系基础医学和临床医学的纽带，学生尚未系统学习过临床课程，相关的临床内容往往令学生不知所措，因此在进入临床实践之后重温药理学基础知识会获得比在校期间更好的效果。鉴于此原因本科室要求入科轮转的研究生、进修生及规培医生，在临床实践期间重新学习药理学教材，学习从经典老药到最新研发的药物的体内过程、药理作用、作用机制、临床应用和不良反应等项目，着重学习各系统药物的药理作用和作用机制，包括药物作用的双重性等，并在出科时对其进行相应考核。力求通过此种理论联系实际的学习方式为日后临床合理用药，最大限度发挥其疗效而又减轻对患者的不良反应、防治疾病打下良好的理论基础。
1.2 构建药理学课程群
药理学主要以药物基本作用机制、临床应用、不良反应为教学重点。为适应临床需求，满足学生进行药理学某特定方向学习的需要，本科室为理论学习期的研究生们选择了临床药理学、心血管药理学、药理学进展、分子药理学、中药药理学等多门药理学方面的选修课以及药物研究与开发、临床药物基因组学、医用实验动物学等综合选修课程，为这些学生进入第二年的临床实践学习建立一定的理论知识基础。几年下来的结果显示，该课程群既保证了必修课的学习，也兼顾了学生的个人兴趣，注重了全面发展，有利于临床技能强、实践能力高的复合型人才的培养。
2 重视临床实践教学中指南及药品说明书的学习
2.1 疾病及用药相关指南的学习
临床指南是临床实践的重要部分，其中包含了许多有价值的内容和信息，对于临床医师正确认识和处理内科学有关疾病有很大的帮助[2]。从教学实践的角度来看，临床指南还有助于继续教育，使学员了解有关内容，对其更好的掌握和应用所学内科学知识是有益的。临床指南使用循证医学的原则和方法，并经专家充分讨论后获得的结果，由医学专业权威机构或学术团体负责发布。美国医学科学院的报告将其定义为：系统完善的陈述，协助临床工作者和患者在特定临床情况下做出最恰当的处理决定。制定指南是目前世界的流行趋势，指南往往代表了临床实际工作的较高水平，通常会说明如何诊断或处理患者才是最好的或是较好的。
呼吸科指南多，更新快，包括疾病、检查与药物的指南。指南的学习应贯穿整个研究生临床实践或者住院医师规范化培训过程。初期以内科学为主，辅以指南;中后期结合具体病例对照指南学习，加深记忆;再往后就是指南之间的比较(不同国家地区的、新旧的)。学习指南可以先国内、后国外;可以先在网络上下载指南解读之类的文章或课件，对指南内容建立初步框架之后再阅读指南原文;然后反过来自己制作学习指南心得体会的课件，在科室业务学习时间与其他同事同学进行交流，加深理解。指南的学习还需结合具体病例，在儿童呼吸领域，结合患儿的病种，需医学生首先掌握的指南包括国家抗微生物治疗指南、急性呼吸道感染抗生素合理使用指南、儿童社区获得性肺炎管理指南、儿童支气管哮喘的诊断与防治指南、儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南、儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南等。
2.2 注重药品说明书的学习
药品说明书是载明药品的重要信息的法定文件，是选用药品的法定指南和科学依据[3]。药品说明书涵盖的内容非常丰富，从专业角度对药品说明书进行解读和分析，可以提高学生对药物和药理知识的直观认识。譬如了解药品的通用名和商品名的区别，了解批准文号和国药准字的意义;详细解读药品说明书中有关“药理毒理、药代动力学、不良反应、禁忌”和“适应症”等条目，和药理学教学中的“药理作用、体内过程、不良反应”和“临床应用”等对应起来，逐条分析，有助于提高学生对药理学的学习兴趣，加强学生对药理学知识的直观认识。本科室为保证研究生、住院规培医师对药品说明书的掌握度，与临床药师合作制定了本科室药品说明书集，定期组织科室成员按类别对药品说明书进行统一学习，并着重对药品的适应症、用法用量、儿童用药及不良反应知识进行考核。
3 树立临床药学学科理念，注重临床药学实践技能的培养
临床药学学科是最具活力的药学领域之一，临床药学的产生和发展完善了药学学科体系，扩展了药学的范畴，促进了药学学科与临床学科相结合的整体发展[4]。呼吸科作为我院重点专科，也是第一批有临床药师入驻的专科，几年下来积累了大量临床药学培养经验。在培养临床药师的过程中，我们发现，临床药学的很多培训内容并不只适用于临床药师的培养，同时也适合临床医师的药学技能培养，具体可按以下几个方面进行实践。
3.1 处方、医嘱审核点评
能够开具合格的处方、医嘱是一位合格医生的基本功，然而在实际的临床工作中有相当比例的具有处方权的医生都会在开具处方、医嘱时犯形形色色的错误。为减少错误的发生率，本科室邀请药剂科负责处方点评的专职临床药师在科室内举办处方、医嘱点评的讲座，并组织科室成员集体学习卫生部印发的《处方管理办法》及《医院处方点评管理规范(试行)》。在常规临床工作之余，定期组织科室成员点评随机抽样处方以及现行医嘱，在工作中自我检查、自我纠错，最终提高处方、医嘱质量。经过3年的整治，我科处方合格率从整治前的67.8%上升至整治后的90.2%，医嘱合格率从整治前的80.5%上升至整治后的98.4%。
3.2 患者用药教育
我院呼吸科是苏州市重点专科，设有独立的哮喘中心，是全国最早成立的哮喘中心之一，儿童哮喘的诊治在江苏省乃至全国均具有一定的影响力。我院的哮喘门诊采取医师与临床药师共同出门诊的方式，医师负责诊断、开具处方，临床药师负责患者用药教育工作，特别是吸入装置的用法指导。经过一段时间的实践，发现此种形式对于提高儿童哮喘的用药依从性有很好的效果。由于临床药师数量有限，同时也为了提高本科室研究生、住院医生对哮喘专科用药技术的掌握程度，我们要求青年医师跟随主任及临床药师共同出门诊，从学习用药教育到单独开展用药教育，最终要求其不但能熟练指导患者应用吸入装置，而且能主动研究患者的心理，考虑如何更好地让患者接受用药教育。
3.3 药物不良反应的搜集与上报
药物的两面性即药物的治疗作用和药物不良反应。2010年12月13日经卫生部部务会议审议通过了《药品不良反应报告和监测管理办法》，自2011年7月1日起施行。由于开展药物不良反应监测上报有促进临床合理用药的重大意义，同时也为配合我院药物不良反應工作组的工作，本科室在青年医生与青年护士中选拔人员作为病区药品不良反应上报负责人，接受医院层面培训之后负责我科药物不良反应的搜集与上报。同时，由上报人负责定期在科室内开展药物不良反应知识讲座，并通报前一阶段药物不良反应发生情况。经过3年的培训，我科不良反应成功上报例数由2012年的36例上升至2014年的89例，获得显著成效。
4 关注由学生到临床用药实践者的角色转变，重视毕业后教育
无论从知识水平还是执业资格来说，药理学学校教育并不能完成直接参与临床实践，毕业后教育则是实现由学生到临床用药实践者的角色转变不可或缺的环节。因此，不能将药学教育仅仅看作是学校教育，相关人士更应该重视药学毕业后教育，坚持临床途径，通过临床实践，将教育获得的知识转化为临床药物应用的技能。如药理学教学中，经典老药应用时间长，作用机制清楚，是重点掌握的内容，而临床上由于诸多原因，使用新特药的现象非常普遍，学生困惑于临床用的药物没学过，学过的药物临床不用，在临床教学中给学生适机地介绍相关知识，有助于帮助学生摆脱这一困惑。另如在讲授抗菌药时强调抗菌药的应用原则，合理配伍以及抗生素滥用的危害;将学生熟悉的一些广告药物与所学同类药进行比较，让学生理解新药由于用药历史短等原因，缺乏特殊人群的药动学参数，其不良反应也有待进一步监测，应慎重使用等理念，既加深了对知识的掌握，又提高了医学专业学生的社会责任感。
5 结语
药学服务的概念最早由Hepler和Strand提出，即以提高患者生命质量为目标，提供负责任的药物治疗[5]。迄今为止，我国医院药学已取得长足进步，在认识程度、工作内容、研究方法及手段等方面都有较大发展。这种发展并不仅仅局限于医院的药剂部门，同时也需要临床医生的大量参与[6]。临床医生需要从单纯的临床诊疗服务中走出来，取而代之以医学、药学的多元一体化服务，才能够真正体现自身在保障合理用药、提高医疗水平、减少药品不良反应及杜绝药疗事故等方面的价值。因此，着力培养医学生全方位的临床技能，全面、规范地提高医学生的诊疗水平是每一位医学教育工作者应尽的义务。本科室经过以上实践，为多元化医学人才的培养积累了一定经验，从多元化创新型思维的培养到实际临床技能和知识面的拓展都取得了良好效果，为多元化医学人才培养探索出一条新路。
参考文献
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[6]汪燕燕，许杜娟，夏泉，等.临床药师培养模式的探索[J].中国医院药学杂志，2009，29(22)：1946-1948.
作者：郝创利 杨梦婕
第二篇：加强与医师沟通促进临床合理用药
【摘要】随着药学理论的发展，药剂学经历了物理、生物和临床药剂学三个阶段，药物在体内处置过程、疗效评价、不良反应监测成为医院药学的重要内容。探讨临床药师合理用药，促进临床用药方法、途径的研究显得尤为迫切。
【关键词】方法;合理用药;临床药师
合理用药是指治疗病人前，应了解疾病的发病机理，作出正确的诊断，并选出正确的药物及其剂型、途径、剂量、间隔与疗程。此外，也应了解对药物、环境、遗传以及疾病有关的各种因素发生相互作用的可能性等等。由于现代药物都是强效的化学品，具有广泛的潜在危害性和有效性，力求使药物的合理应用达到最大限度，而不是使药物的最大使用合理化。欲能掌握和熟悉病人与其用药的规律变化，解决给药过程中的各种实际问题，尚需临床药师的帮助，比如，改善和扩大合理用药的教育、提供药物情报资料、减少医师的压力等。
1 药学相关知识对临床合理用药的重要性
合理用药的理论在于生物药剂学、药物动力学、临床药理学与临床药剂学。生物药剂学是指在合理服用的原理指导下对药物剂型的设计，根据药物动力学原理[1]测定药物的吸收，测定药物在体内从剂型中释放和吸收的速度，以评价药物服前的特征。而药物动力学则是将这些特征结合用于具体受药病体，以控制药物在此病体中的效应。药物动力学是阐述药物在体内的动态科学，是指药物在人体内的吸收、分布、代谢与排泄的时间过程。临床药剂学是将临床药理学、工艺学等学科的理论知识用到剂型设计当中，以提高制剂的质量水平，解决实践问题。临床药理学的研究对象则是：药物在机体内的作用原理，为用药水平提供现代的理论基础，解决认识问题。它们均属于临床药学范畴[2]。
2 为搞好合理用药，医师急需药物情报资料和具有丰富药物知识的临床药师。为实现这一目标，临床药师必须做好如下几项工作：
2.1 提供药物情报资料;研究药物配伍、药物相互作用及其机理;
2.2 研究药物动力学、生物药剂学、临床药理学与临床药剂学;
2.3 研究病房药物管理;研制新剂型与新制剂，新药疗效、毒性并予评价;
2.4 研究临床试用药物效果，并进行药物的毒副反应监护;
2.5 参与会诊并通过新药介绍、药剂通讯等形式，指导用药。在提供药物情报方面，临床药师对于医药期刊报导的新疗法、新资料与新的专业知识，应予定期宣讲、印发和报导，而且要求能够：评价现代专业情报并对选题提出修正建议;评价情报和设计;参与研究提出综合性文摘;设计研究项目，提出现有资料不能提供的资料等。
2.6 协助医师进行治疗药物监测。在药物监测过程中，临床药师对于新药的使用则应搞清楚：此药在此病治疗中是否最为有效;剂量是否最为合适;用法是否最为得当;患者有无变态反应;此药与其他所用药物之间有何相互作用;此药是否与已在服用的监测药物具有同样的检验征象而相互干扰;患者是否还有其它疾病在干扰此药治疗;食物是否是干扰的因素等。
2.7 了解药物评价的原则。根据药物评价的原则，下列各项应作参考：(1)如果药物的毒性及其它不良反应曾在医学文献中报道过，那么该化合物应被视为有疑问;(2)对制药公司的文献和杂志的广告性推荐不应过分重视，还必须依据其它参考文献和能信赖的医学杂志所确认的正确主张;(3)资料来源可征求知情者的说明，按其提供的情报查明文献;(4)当存在多种药剂可用于相同的治疗目的时，应根据质量管理、治疗效果、明确的优点和价格等方面考虑选择;(5)制造厂方面的意见，应注意是否有外国的资料和个人的报告作依据;(6)国外药物如果有临床前所进行的试验，而尚未得到临床证明的情况下，必须采取慎重态度。如有可能，最好等到确实的临床结果再作评价;(7)对名称相同药剂的廉价制品，证明其质量是必要的;(8)多种成分配成的一种制剂，如无经济效益的考虑，不如推荐单一成分的药剂为好;(9)制造者的信誉和名声可以考虑，但不应作为评价药物的唯一标准;(10)由于资料太少，不能决定药剂价值时，要谨慎推荐。必要时，对给药方法与治疗效果，需要查阅更多的报告[3]。
3 结语
结合临床药学的角度，临床药师应使医师掌握用药规律，指导用药实践，获得最佳给药方案，最终力求所用药物的剂型、途径、剂量、时间、间隔、次数、疗程等都能合乎科学道理 从而避免其不良反应的发生。
参考文献
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[3] 王蔚佳，熊光明.中国医药报.2005，11，1.
作者：倪丽娟
第三篇：我国临床药师与医师协作关系模型的构建
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.05.28
摘 要 目的：构建适用于我国医疗服务现状的临床药师与医师协作关系模型，为我国相关领域研究提供指导与借鉴。方法：以协作关系相关理论为指导，结合现有药师与医师协作相关理论与实践，通过文献归纳形成原始模型，结合专家访谈法进行修正、完善，最终完成整个模型的理论构建。结果：构建出由五个协作水平和三大类协作影响因素构成的我国临床药师与医师协作关系模型。其中五个协作水平为协作需求萌芽期、协作价值认同期、协作关系磨合期、协作模式强化期和协作关系形成期，三大类协作影响因素为临床药师与医师的个人特征、从业环境特征和交互特征。结论：构建的我国临床药师与医师协作关系模型可为促进二者协作关系、推动相关研究发展提供参考和依据。
关键词 临床药师与医师;协作关系;模型构建;协作水平;影响因素
Construction of Collaborative Relationship Model between Clinical Pharmacists and Physicians in China
ZHANG Qiong，YUAN Cancan，LENG Meiling，XI Xiaoyu(Research Center of National Drug Policy & Ecosystem， China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China)
ABSTRACT OBJECTIVE： To construct a collaborative relationship model between clinical pharmacists and physicians which is suitable for medical situations in China， and to provide guidance and reference for the relevant research. METHODS： Guided by theories relating to collaborative relationship， combined with the existing collaborative theories and practices of collaboration between pharmacists and physicians， the model was constructed through model synthesis， and was revised and improved on the basis of expert interview. Finally， the theory of the model was constructed. RESULTS： The collaborative relationship model of clinical pharmacists and physicians in China (CPPCR) was built， which was composed of five collaborative levels and three types of collaborative factors. Five collaborative levels included collaborative demand germination period， collaborative value identification period， collaborative relationship bonding period， collaborative mode strengthening period and collaborative relationship establishment period， while three types of collaborative factors included individual characteristics， work environment characteristics and interactive characteristics of clinical pharmacists and physicians. CONCLUSIONS： CPPCR is helpful to provide reference and basis for promoting their collaborative relationship and the development of related research.
KEYWORDS Clinical pharmacists and physicians; Collaborative relationship; Model construction; Collaboration levels; Collaborative factors
近年來，以促进合理用药为主要目标的药学服务因其显著的临床产出与经济效益而日益受到重视[1-3]，我国陆续出台了临床药师培训试点、临床药师制试点以及加强药事管理转变药学服务模式等相关政策以促进药学服务体系发展。《医疗机构药事管理规定》(卫医政发〔2011〕11号)第十七条更明确指出“医疗机构应当建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，开展临床合理用药工作”。临床药师与医师有着恢复和保持患者健康的共同目标[4]，二者利用专业知识和技能共同协作为患者、其他医疗服务人员和公众提供全面的药物管理及相关医疗卫生服务，有助于改善治疗效果[5]、提升患者依从性[6-7]、促进医疗费用控制[8]。
临床药师与医师协作相关领域中，国外学者的研究已经较为成熟，已经形成各类模型描述药师与医师间协作关系的发展过程及影响因素[9-15]，国内的研究则多是在“协作”概念下研究药师与医师协作带来的益处或是笼统介绍协作的切入点[1，4，16-17]，并未对“协作”概念本身进行深入的理论剖析，缺乏协作模型等延伸领域的研究。因此，本文在国外诸多协作理论基础上结合国内实际情况，构建我国临床药师与医师协作关系模型，探清二者协作关系的建立与发展历程，并厘清其中的重要影响因素，旨在为国内相关研究乃至法律法规和政策制度的出台提供理论基础，以促进二者协作关系的建立与发展。
1 资料与方法
为构建我国临床药师与医师协作关系模型，本文依据现有国内外药师与医师协作相关理论和模型、相关实证与实践证据等多种资料，通过文献归纳形成原始模型，结合专家访谈法进行修正、完善，最终完成了整个模型的理论构建。具体过程如下。
首先，构建原始模型。原始模型共包括协作水平与影响因素两部分内容。对协作水平部分，以递进等级进行定性描述，通过对比协作工作关系模型[11]、全科医师与社区药师协作概念模型[13]和药师协作实践理论[9]等，提炼其共性内容，甄别各模型特有元素，形成等级划分的基础;并结合我国临床药师与医师协作的实际情况对各模型的特性部分进行取舍和调整，将其与共性部分融合，确定各协作水平等级内容。对影响因素部分，通过梳理现有理论、模型及实证研究中的影响因素，将之分为个人特征、从业环境特征以及交互特征，在此基础上结合我国医疗卫生体系实际情况选择每一类别下所应纳入的影响因素。
其次，实施专家访谈。建立访谈专家组(访谈专家组成员构成及各类专家遴选标准见表1)，向其提供与本项调研相关的详细资料，采用面对面交流的形式对专家进行半结构化访谈，请他们对原始模型进行评价，并提出修改意见。访谈提纲为：(1)模型结构方面。协作水平等级划分是否恰当?影响因素的分类是否规范?(2)模型内容方面。现实情况下各协作等级如何确定?每一影响因素分类下应涵盖哪些因素?最后根据访谈结果对原始模型进行修正和完善。
2 结果
在本文构建的我国临床药师与医师协作关系模型中，协作水平的每一等级代表一种协作状态，等级的变化体现了协作水平的变化，其能够为协作水平的提升提供阶段性目标。影响因素指会对协作水平产生影响的具体因素，通常在临床药师与医师协作关系的建立和发展过程中发挥作用。故对影响因素进行分析，可为临床药师、医师、医院各级管理层和政府内的政策制定者等相关主体制定协作水平提升策略提供依据。
2.1 协作水平等级
通过对现有理论和模型中协作水平各阶段的合成以及专家意见的修正，本文将我国临床药师与医师协作水平的变化过程划分为五个等级，各等级内容定义如下。
2.1.1 协作等级1——协作需求萌芽期 在该等级中，临床药师与医师间的交流相对较少，除基本工作接触外几乎没有额外的互动;双方互不了解或了解很少，对进行协作的需求考虑较少;临床药师提供的服务主要为审核处方、配药等基本药学服务工作，与医师的工作相对独立。
2.1.2 协作等级2——协作价值认同期 在该等级中，临床药师开始产生协作意愿，主动付出、努力表现，以便让医师意识到其工作的价值和重要性，争取获得医师的认可;临床药师所做的努力包括定期为医师提供有价值的信息(如患者用药史、用药依从性)、培养专业技能以满足患者和医师新的需求以及向医师说明临床药师所提供服务的益处等;临床药师积极性提升并主动增加与医师的沟通，但医师通常只在对临床药师的专业知识和技能产生需求时才会与之交流;医师开始对临床药师建立信任，并视之与他人不同;在协作关系中，医师仍处于主导地位，因此临床药师需要主动配合医师完成诊疗，以在协作中获得医师的认可。
2.1.3 协作等级3——协作关系磨合期 在该等级中，临床药师与医师进行交流和互动是为了判断他们之间关系是否和睦、双方协作期望是否得以满足、是否可以相互信赖并顺利展开协作，因此交互具有一定的风险;医师对临床药师的能力给予一定的信任，对临床药师的预期随对方表现是否使其满意而不断发生调整;互动仍主要由临床药师发起，同时医师开始考虑其应承担的义务和协作的利益与风险;在与医师磨合的过程中，临床药师主动拓展协作内容、提高专业水平并增加与医师的联系。医师采纳或认同临床药师意见的频次可在一定程度上反映二者的协作程度。
2.1.4 协作等级4——协作模式强化期 在该等级中，临床药师与医师之间的沟通趋于双向，沟通频率和质量较高;医师评估临床药师提供的服务质量，并据此决定未来是否开展范围更大、数量更多、附加值更高的工作交互;医师对临床药师专业能力的信任增加，双方逐渐建立相互信任;临床药师仍为积极构建协作关系的一方，与医师之间形成不同范围和深度的相互依赖;彼此间发生的冲突通过恰当的方式能够得以解决。
2.1.5 协作等级5——协作关系形成期 该等级最大的特点为一致性较高，这包括临床药师与医师的相互依赖、患者利益为上的共同目标、双方为交流所做努力和相关权力的平等性、对协作关系的共同维护以及医师群体与临床药师群体在组织上的整合。
2.2 协作影响因素
整理专家访谈录音及笔记得出调研专家对每个因素的认可程度见图1。
图1在一定程度上反映了各个影响因素在临床药师与医师协作关系中的重要性。协作的影响因素包括三大类：临床药师与医师的个人特征、从业环境特征和交互特征。各类影响因素构成如下。
2.2.1 个人特征 个人特征刻画的是协作主体的个人基本情况和专业背景，影响着协作者是否愿意接受由协作带来的改变和风险，包括年龄、教育、性格、以往跨职业经验和从事专业。
①年齡方面，通常年龄较大的临床药师或医师不太愿意与其他医疗专业人员协作，而年轻者更容易接受“协作”这一新的工作模式[11]。
②教育因素包括协作者的学历层次和跨职业教育背景：高层次的学历通常表明该个体在专业知识和能力掌握方面较优秀，有利于与其他医疗专业人员展开较高水平的协作[18];而拥有跨专业教育背景的从业者与其他医疗专业人员协作的可能性更大[11]。
③性格主要指协作者的外向性程度，外向性越高，与医师展开协作的几率就越大，性格除了影响协作关系建立外，在协作过程中还将通过影响沟通成效和冲突的解决程度再次对协作产生影响[19]。
④以往跨职业经验是指临床药师(或医师)是否曾参与跨学科团队，或者与医师(或临床药师)有过共事经历或其他的工作接触。该因素通常与双方的熟悉程度相联系，跨职业经验有利于增加临床药师与医师对彼此职业的了解，促使双方对未来的协作持更开放的态度[11，14-15]。
⑤从事专业指协作者所属临床专业，专业不同，意味着所对应的药物治疗领域复杂性不一。一般专业领域越复杂，对临床药师与医师协作开展药物治疗的需求就越大，协作关系也更容易建立。
2.2.2 从业环境特征 从业环境特征主要指临床药师与医师的执业场所特点及其工作性质，包括机构管理、临近性、资源条件、文化氛围、工作满意度和工资报酬。
①机构管理涵盖了协作者所在医疗机构的组织结构设立、制度制订和管理支持。组织结构设立是指协作双方的管理部门之间的联系;在不同的组织结构下，协作关系产生的机会可能有所不同，临床药师与医师双方管理部门的协调程度会影响协作关系的建立与发展。制度制订是指医院规章条例中关于医师、临床药师工作职责的规定，尤其是对医疗责任承担等问题的说明;清晰界定治疗团队中各成员的工作内容和范围，可避免发生冲突并明确关系边界，有利于协作的顺利进行。管理支持是指管理者在结构化团队、成员功能评估和各职业领域保护等方面的设计和考虑，这些方面在一定程度上可影响协作活动的开展。
②临近性指临床药师与医师在地理位置、组织机构和职务社交方面的靠近程度，如在同一幢建筑内工作、同属一个管理团体、参加同一商业或社交聚会，主要通过可及性来影响他们之间的接触机会和相互了解程度，进而影响协作水平。
③资源条件指人员、经费、设施等支持协作开展所需的资源配置情况。人员配备充足是协作开展的基础，而血药浓度监测仪、质谱仪、酶标仪等硬件设施，合理用药监测系统、药物信息咨询系统等软件设施以及充足的经费投入是临床药学发展的重要条件[20]，也是临床药师与医师协作的有利条件。总而言之，资源的具备或充足与否影响协作的便利程度和效率，更高的便利性能够提高临床药师与医师协作的倾向。
④文化氛围指在同一工作场所内人们共有的规范、价值观、信念和期望，可分为团队满意度导向、人员安全导向和任务安全导向等不同类型[21]，影响临床药师与医师协作主观意愿的产生。
⑤工作满意度的形成与协作双方的工作环境有很大关系，由工作时间、任务量、工作形式等所致的过大的工作压力会对协作活动的开展形成阻碍[22]。较低的工作满意度将导致协作意愿弱、协作忠诚度低，使得协作水平也不高。
⑥工资报酬是指由于参与协作所获得的额外报酬或更高的工资水平，可视为一项对协作的激励措施[14-15，23]。
2.2.3 交互特征 交互特征指协作双方发生交集所具有的特点或倾向，包括对方的态度、认知、看法以及社会互动，这其中涉及到信息交流、相互认可和责任划分。该类因素包括协作的兴趣、信任、职业尊重、角色和职能定位、影响对方的能力、公平性和协作产出预期。
①协作的兴趣决定协作关系建立的可能性，受个人协作意愿、潜在协作对象对自己的吸引力和对潜在协作对象的熟悉程度以及双方是否有共同的目标、可及性等因素的影响。
②信任是指一方对另一方(尤指医师对临床药师)的工作胜任力、道德和责任心的信任，当医师认为临床药师的专业能力足以为其提供药学领域的帮助时，协作关系可进一步发展;临床药师是否为患者利益着想也成为医师考虑是否信任临床药师的依据之一。
③职业尊重指对协作对象专业能力的信心及其职业地位的认知，部分与临床药师协作水平较低的医师表现出对临床药师的专业水平或经验的担忧，对他们的职业素养持怀疑态度[13]。若医师将临床药师视为一般的药品保障供应者，这将对他们的协作产生消极影响。
④角色和职能定位指临床药师与医师对各自职能分工的观念，既包括医师对临床药师在诊疗过程中所扮演角色和临床药师职能边界的态度，也包括临床药师对自身职能范围的自我定位和责任承担意识[13]。在角色和职能定位中，医师可能会表现出“领域性”，在协作中具体表现为二者的工作隔阂，这不利于临床药师职能的发挥，进而影响协作水平;当临床药师对自身能力信心不足、自我功能定位较低且不愿过多承担患者诊疗责任时，其与医师的协作活动范围受限，协作水平难以提升。
⑤影响对方的能力指协作者给予配合、令对方采纳建议的能力[11]。医师由于被法律赋予了绝对的处方权，且我国长期以来形成了以医师为主导的诊疗模式，使得医师的影响力更大;但临床药师也可通过发挥专业才能来获得与医师专业互补乃至平衡的影响力。总体而言，医师过于“专制”而临床药师影响力较小的局面不利于二者协作水平的提高。
⑥公平性指临床药师与医师在交互中所付出代价和获得收益的相对公平。临床药师为促进沟通、增进协作关系和获得医师认可通常需要付出额外努力[11]，这是协作关系建立之前公平性缺乏的体现，若临床药师单方面的主动和付出得不到医师的同等反馈将导致协作关系难以维系。相反，公平性良好的互动更益于协作关系建立、发展。
⑦协作产出预期指临床药师或医师对协作关系所产生效益的信心和预估，认为协作将有利于患者治疗的臨床药师或医师更愿意与对方协作[11]。此外在协作过程中，医师或临床药师对另一方所提供服务质量的预期是否得到满足会影响协作关系的发展。
综上所得，我国临床药师与医师协作关系模型如图2所示。
3 讨论
3.1 模型构建
本文在现有药师与医师协作相关研究基础上，采用文献归纳和专家访谈法得到我国临床药师与医师协作关系模型。综合各个协作模型，从模型的构建方式来看，主要分为理论推导、理论与实践调查相结合两类，通过前种方法构建的模型普适性和科学性较强，但往往需要实证检验后加以应用[11];后者构建的模型虽然在特定情境下有效性、针对性强，但难以直接应用于其他情境[14-15]。在理论探讨和在实践应用层面，国外关于药师与医师协作的研究较为丰富和成熟，而国内研究多集中在药师与医师协作诊疗的个人或医院内部经验分享和案例研究，对二者协作关系的系统性理论分析与实证研究都较为缺乏。本文简要梳理药师与医师协作内涵及相关理论模型的研究，拟合各模型共性特点，经过理论推导与合成并结合我国医疗环境初步形成我国临床药师与医师协作关系模型的框架，对于我国相关领域的研究有一定意义。
3.2 模型内容
我国临床药师与医师协作关系模型的内容特点之一在于贴合我国国情，是首个针对当下国内临床药师与医师间关系的系统性研究。在我国医疗卫生体制改革的进程中，医院药学服务模式正从传统“药品保障型”转向以患者为中心的“临床药学服务技术型”[24]，且国内已设置了临床药师培训基地、建立了在职岗位培训工作模式和试点临床药师人才培养等途径以提升临床药师专业素养[25]。但在传统观念影响下，医师在医疗体系中总是占据主导地位，在临床治疗团队中具有更多话语权和决策权。因此，综合考虑我国医疗卫生环境和文化背景等国情，笔者将模型设计成“临床药师在协作关系建立过程中为主动积极的一方”，旨在发挥临床药师自身角色作用，使之获取医师认可，推动二者协作关系的建立与发展。
尽管国外相关研究是我国临床药师与医师协作关系模型的重要理论依据，本文仍在协作关系发展和影响因素分类的研究上具有不同观点。不同于Mcdonough RP等[11]构建的协作工作关系模型，Mcdonough RP等认为从阶段1到阶段4，协作等级之间存在一种双向变动的关系，本文模型中的协作关系发展是单向逐级递进的动态过程，重在研究临床药师与医师协作关系从初步建立到磨合、强化直至稳固的过程，以找寻其协作关系发展的上升路径。我国临床药师与医师协作关系模型根据作用机制对影响因素进行归类划分，比如虽然在协作态度模型中，Van C等[14-15]根据主成分分析(Principal component analysis)结果将药师与医师培训期间的跨职业交流判定为环境类决定因素，但笔者认为跨职业经验属于协作主体个人经历的一部分，会影响个人对协作的主观接受度，因此将其归纳为个人特征。
笔者构建的我国临床药师与医师协作关系模型描述了二者协作关系从无到有并逐步深化的发展过程，并给出在这一过程中可能会对协作关系发展产生影响的各类因素，为临床药师或其他主体试图与其他医疗服务人员建立协作关系和提升协作水平提供一定参考，也为其他学者研究药师与医师协作奠定理论基础。但由于缺乏实证研究，模型适用性和有效性仍有待验证，因此未来还需开展更多、更进一步的研究，检验模型中协作等级划分的正确性与合理性以及影响因素归纳的科学性，并对其进行改进和完善。
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(收稿日期：2018-11-17 修回日期：2019-01-02)
(编辑：刘明伟)
作者：张琼 袁璨璨 冷美玲 席晓宇