要写好一篇逻辑清晰的论文,离不开文献资料的查阅，小编为大家找来了《公共医疗供给分析论文(精选3篇)》，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。[提要]按照“新常态”公平正义的要求，城乡公共医疗卫生领域的资源配置应符合公平正义原则，保障城乡居民享有均等的公共医疗卫生资源，从而提高社会总福利水平。
公共医疗供给分析论文 篇1：
基本公共医疗卫生服务均等化的约束条件与公共财政支出
[摘要] 基本公共医疗卫生服务是基本公共服务的一个重要组成部分,因此它当然是公共财政、民生财政的一个重要建设标的。文章从研究我国基本公共医疗卫生服务实现的限制条件出发,提出公共财政、民生财政支持基本公共医疗卫生服务均等化的理由,进而具体分析公共财政如何从广度和深度上支持基本公共医疗卫生服务均等化。
[关键词] 基本公共医疗卫生服务;均等化;公共财政支出
※安徽省教育厅人文社会科学研究项目,《基于民生视角构建安徽实施民生工程的公共财政保障机制研究》(2009sk143)。
一、楔 子
2009年1月21日,国务院审议并原则通过《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》(以下简称《实施方案》)。《意见》和《实施方案》明确了我国今后3年的阶段性工作目标:到2011年,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,基本医疗卫生可及性和服务水平明显提高,居民就医费用负担明显减轻,“看病难、看病贵”问题明显缓解;突出加强基本医疗保障制度建设,进一步突出医疗卫生事业的公益性质、明确基本医疗卫生服务的公共产品属性,实现基本公共医疗卫生服务均等化是基本医疗保障制度改革建设核心价值取向。但限于我国经济发展水平的非均衡性所导致的各地区明显的财力差距,基本上依赖于政府财政支出的医疗卫生事业呈现较大水平的差异,基本公共医疗卫生服务均等化过程因而急需政府政策扶持、社会关注,更需要国家公共财政制度和财力的保障。
二、当前我国实现基本公共医疗卫生服务均等化的约束条件
基本公共医疗卫生服务均等化是指在不损失效率的前提下,根据不同阶段的不同标准,尽可能按照公平、公正的要求,向需求主体提供大致均等的基本公共医疗卫生服务,主要包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等多方面内容。受主客观因素的影响,我国的基本公共医疗卫生服务呈现城市与农村之间各异、城市之间各异、农村之间各异的非均等化、非均衡化状态。这些影响因素具体来看,有以下几个方面的表现:
(一)经济发展水平差异导致的地区间财力差异明显
经济发展水平较高的地区其财力基础较为雄厚,受经济基础决定上层建筑规律的影响,作为上层建筑的医疗保障制度也因此相对健全和完善。进一步看,在财政支出水平较高的省份其医疗卫生支出规模较大,财力保障水平较高;而在经济相对落后的地区,医疗卫生费用同等条件下整体不足。这使主要依靠政府财政支出支撑的各地医疗机构在提供医疗服务的能力方面出现出不同的态势,基本公共医疗卫生服务的供给能力也因此受到影响。
说明:“占比”指医疗卫生支出占财政支出的比重,“平均”指全国平均水平,尾数经过四舍五入处理。
数据来源: 2007年中国统计年鉴。本表数据为预算执行数。
表1的数据说明在经济较为发达的地区因其财政收入、支出规模较大,其医疗卫生支出总额较大,医疗卫生支出占财政支出的比重整体上比经济较为落后的地区较高。以首都周围的五省市为例,北京市的财政支出总额是明显高于其他省市,所有它的医疗卫生支出总额也高于其他地区,其在公共医疗卫生服务设施投入方面也会超过其他周围的省份。就全国范围来看,全国31个省市区的平均医疗卫生支出为415,359.04万元,能超过此平均数的省份全国只有12个,即是说其他19省份的医疗卫生支出并没有达到全国平均水平。而这19个省份中除了个别省市(天津和重庆,排除原因为区域面积较小或人口基数较少)之外,绝大多数省份总体经济实力或者财政支出水平与之前的12省份有明显差距。就区域经济发展差距上看,我国东部地区的经济发展水平在全国范围内无疑是最高的,而西部地区则相对落后。这样的事实造就了东部沿海省市的财政支出水平基本上都超过了全国平均水平,医疗卫生支出水平也基本上与此保持一致;西部大多数省份的经济实力和财政支出水平基本上处于全国的下游水平,因此其医疗卫生支出规模也较大多数低于全国平均水平。
由此可见,从横向看,地区间经济发展差异所导致的各省财力差异使得各地在安排医疗卫生支出项目上差距明显,这将使主要依靠政府财政支出的医疗卫生机构在发展过程中的资金投入上出现不均衡;从纵向上看,由于我国统计资料的欠缺,我们不可能找出各地城乡经济发展差距的具体数据,所以我们只能根据横向统计数据来推测纵向差距,即各地经济发展水平差距明显且我国长期以来城乡二元经济结构的现状没有得到有效改变,使我国各地的医疗卫生支出呈现纵向差别。两者的同时存在必然使各地的医疗卫生服务的供给水平、质量高低不等——直接引致了我国基本公共医疗卫生服务的非均等化状态。
(二)居民收入差距明显的既存事实
经济发展水平的高低决定着社会个体的生产、消费和收入水平。受我国经济发展不均衡这种外部环境的影响,我国居民收入水平也呈现一种较大水平差异的非均衡状态,突出表现为城乡居民可支配收入差距的扩大。
通过比较城乡居民可支配收入,我们可以看出:从改革开放至2006年,我国城镇居民可支配收入增长了34倍,而同期农村居民增长26倍;1978年,城镇居民家庭可支配收入与农村居民家庭可支配收入之比为2.57∶1,进入21世纪以来,城乡居民家庭收入差距开始拉大,2000年的比值为2.78∶1,与改革开放初期没有明显的差距;但在2006年,该数字变为3.27∶1。农村居民家庭可支配收入不但在基数方面而且在增速方面都有相当差距,二者的差距类似于“剪刀口”的形态发展。城镇居民可能在一般情况下能支付或承担医疗卫生支出,但农村居民的境况却未必与他们保持一致。在2003年,我国农民人均可支配收入为2,622元,人均年生活消费支出为1,943.3元,而当年平均一次住院成本为2,236元,一次住院成本高于年均消费支出但小于人均收入,说明当期农村居民还能承受住院负担。但到2006年,人均可支配年收入、人均年生活消费支出和人均一次住院成本分别为3,587.0、2,829.0和4,668.9元。即是说,如果发生住院事项,农村居民的全年可支配收入将不能支付一次住院费用!农村居民实则有“应住院,但不敢住院”的嫌疑。因此,农村居民在享受基本公共医疗卫生服务的能力上还有所欠缺,公共医疗卫生服务非均等化状态也因此凸现。这实际上收入差距明显导致的一个直接后果。
(三)城乡二元经济结构引致的城乡二元医疗卫生结构凸显
经济发展水平的差异所引致的基本医疗卫生服务非均等化是我们经济发展水平横向比较的结果,从纵向上看,城乡二元经济结构所导致的城乡二元医疗卫生结构则是我国实现基本医疗卫生服务均等化的重要原因。受城乡二元经济结构的影响,作为上层建筑的医疗卫生服务也出现了分化:城镇的优势医疗卫生资源处于“集约化”状态——集中在地理位置较好、经济较发达的城镇,而农村地区则呈现“空心化”状态——医疗人才流失严重、医疗卫生服务相对较差,城乡二元医疗卫生结构凸显。“集约化”和“空心化”也实际上成为城乡二元医疗卫生结构的表现特征。对城乡二元医疗卫生结构凸显的分析渠道可以通过比较城乡卫生费用和城乡居民医疗保健支出来实现。就城乡卫生费用而言,2000年可以是一条分界线:之前城市与农村之间的卫生费用差距不明显,但之后两者的差距开始逐渐拉大。2000年,城市卫生费用是农村卫生费用的1.33倍;到2006年,这个数字变为 2.01,具体数据见表3。城乡卫生费用差距的直接后果是导致城乡在医疗卫生服务设施、质量、资源配置等方面的差距逐渐显现出来,农村的医疗卫生服务尤其是基本医疗卫生服务方面与城市之间的差距越发明显。城镇对优势医疗卫生资源的集约程度越来越高,相比较而言,农村的空心化也就越严重。城乡这种基本公共医疗卫生服务非均等化状态也就随着时间的推移而更加显性化。尽管受农村医疗保障制度的制度效应的影响,我国城乡人均卫生费用在2003年之后的差距也基本上没有实质意义上的改变,但这也改变不了我国城乡基本公共医疗卫生服务非均等化状态得不到根本改善的态势。
城乡二元医疗卫生结构凸显的另一个分析方法就是对城乡居民医疗保健支出进行比较分析。表4的数据表明:从医疗保健支出占消费性支持的比例来看,城镇居民与农村居民没有十分明显的差别;但从人均医疗保健支出这个角度看,城镇居民在这方面的支出远远超过农村居民,前者是后者的3.33倍。居民医疗保健支出的差距使得城乡居民在享受基本医疗卫生服务时所能承担服务成本能力大小各异。
限于地区间经济发展不均衡的事实、居民收入差距明显以及城乡二元医疗卫生结构等方面的事实原因,我国的基本公共医疗卫生服务均等化面临着诸多限制性条件。这亟需公共财政的支持,也亟待政府职能的归位,让基本公共医疗卫生服务回归其本身的“公益性”。
三、公共财政支持基本公共医疗卫生服务均等化的理由
公共产品是指具有受益上的非排他性和消费或使用上的非竞争性的产品,“非排他性”和“非竞争性”是其两个基本特征,也是它区别其他一切非公共产品的本质属性。“非排他性”是指产品在消费过程中所产生的利益不能为某个人或某些人所专有,要将一些人排斥在消费过程之外,不让他们享受这一产品的利益是不可能的;“非竞争性”指一部分人对某一产品的消费不会影响另一些人对该产品的消费,一些人从这一产品中受益不会影响其他人从这一产品中受益。我国的基本医疗卫生服务是指与我国经济社会发展状态相匹配,国家、社会、个人都能接受的成本低、效果好的医疗卫生服务。因此,普通居民在享受均等化的基本公共医疗卫生服务既不会影响也不能阻止他人消费此项服务,蕴含公共产品“非排他性”和“非竞争性”的本质属性。由此可见,将均等化的基本公共医疗卫生服务视为公共产品是不容置疑的,符合经济学原理。将均等化的基本公共医疗卫生服务视为公共产品说明公共财政在保障基本公共医疗卫生服务供给方面有可能和需要,并不能说明公共财政就必然要承担这部分支出责任。众所周知,不管公共产品的供给方式是公共提供还是私人提供,公共产品的供给成本都应由政府承担相应责任。与此同时,我们还应看到两个理论问题:一是基本公共医疗卫生服务的经济效益并不能从基本公共医疗卫生服务投资中得到直接体现,相反其正外部性、社会效益却能充分体现出来;二是基本公共医疗卫生服务的投资规模较大、收益不明确,个人投资的预期收益不明确。因此,基本公共医疗卫生服务均等化过程私人投资的目的性不明确、收益不能保障,不符合市场经济条件下“经济人”假设条件。所以,我国的公共财政在这项公共产品成本支出上应承担相应的支出责任。据此可以说明我国公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的必要性存在。
20世纪80年代,为缓解“看病难、住院难、手术难”等医患矛盾,我国曾一度对卫生医疗机构实行放权、让利、搞活,实行鼓励创收和自我发展的政策,以增加医疗服务供给。虽然尤其积极作用,但也面临着政府投入不足、医药费用迅速上涨的负面效应,尤其是前者。如我国卫生总费用和财政支出总额分别由1980年的143.2亿元和1,122.09亿元增至2006年的9,843.3亿元和40,422.73亿元,增长了68倍和36倍;同期政府和社会投入比例由78.8%下降到50.7%,个人支出则由21.2%增加到49.3%。财政支出的大幅度增长按照社会发展规律会使社会性支出也因此而增长,但事实却相反,这说明随着我国整体经济实力的增强,国家财政对于医疗卫生支出的比重实际上呈现出下降的状态,国家在医疗卫生制度建设过程中所承担的责任实为下降。这种态势既不符合我国当前建设公共财政和民生财政的理念,也不符合我国建设公平和谐社会的要求。改革开放30年以来,伴随着我国经济实力的增强、财政收入水平明显的提高,我国政府当前从某种程度上讲有实力实施基本公共医疗卫生服务均等化过程。这说明公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的充分性和可行性均存在。
公共财政支持基本公共医疗卫生均等化的充分性、必要性和可行性均存在,再结合当前我国实现基本公共医疗卫生服务均等化的条件限制,我国的公共财政支持基本医疗卫生服务均等化过程的时机已经成熟。
四、公共财政支持基本公共医疗卫生服务均等化的路径解释
(一)强化民生财政理念
民生财政是以提供与人民群众生存所必需的公共服务为己任的财政理念,它要求一国用于教育、医疗卫生、社保和就业、环保、公共安全等民生方面的支出占到相当大的比例,甚至处于主导地位。从财政理念发展角度看,民生财政是对公共财政理念的进一步拓展。近年来,我国的民生财政建设取得了卓有成效的进步,最突出的事例就是关乎民生的财政支出增长规模和增长比例均呈现大幅上涨的趋势。十五期间,中央财政用于教育支出、医疗卫生支出、社会保障支出和文化体育事业支出五年累计规模分别达到2.43万亿元、6,294亿元、1.95万亿元和3,104亿元,比前五年分别增长1.26倍、1.27、1.41和1.3倍。根据2008年中央财政支出安排情况,教育、社会保障和就业、医疗卫生、环境保护支出规模分别达到1,561.76亿元、2,761.61亿元、831.58亿元和1,027.51亿元;增速分别达到45.1%、24.2%、 25.2%和31.4%。但由于我国区域经济不均衡发展的继续存在,继续强化民生财政理念也势在必行,尤其是在当前我国实施基本公共医疗卫生均等化的过程中。由于地区间经济发展水平、财政收入支出水平等条件的限制,我国各地的医疗卫生支出规模、基本医疗卫生服务供给能力和质量还有很大的差别,因此中央财政应加强对医疗卫生的支出,同时加强作为实现地区间公共服务均等化有效手段的一般性转移支付支出,以增强了财力薄弱地区基层财政的保障能力,加快了公共服务均等化进程。地方政府在实施民生工程时也应与时俱进、因势利导,促进各级财政支出中用于医疗卫生支出的规模和增长速度,使各地的医疗卫生事业发展、基本公共医疗卫生服务均等化能够得到财力保障。
(二)调整公共财政支出的使用方向
调整财政资金的使用方向就是在保障基本财政开支项目的前提下,通过增加相关方面的一般性转移支付将更多的有效财政资金投向老少边穷地区和社会各类弱势群体。老少边穷地区由于特殊的地理位置使其在现代化进程中处于边缘化境地;而社会各类弱势群体则是在市场经济竞争背景下、优胜劣汰所产生的特殊群体。老少边穷地区由于其经济发展水平与其他地区有着明显差距,所以不论是政府财政支出水平还是居民个人的消费支出水平都比较低。对此,在建设民生财政建设过程中,各级政府在编制当年政府预算时也适时予以高度重视。对于中央财政而言,加大对财政较为困难的老工业基地和中西部地区的转移支付力度。因为老少边穷地区大都处于老工业基地和中西部地区,加大这这些地区的转移支付力度实质上是增加这些地区的财政收入,使其有基本的财政能力来提供基本医疗卫生服务。对于地方财政而言,提高民生类财政支出尤其是增加医疗卫生支出是实现基本公共医疗卫生服务均等化的有效手段。社会主义市场经济机制在我国正式确立之后,市场竞争日益激烈,受主客观因素的影响,我国社会的弱势群体规模较改革开放初期有较大幅度的增加,并且弱势群体的构成也逐渐多样性。如城镇广大下岗失业人员以及享受城镇低保、农村低保的群体。不能忽略的问题是,我国弱势群体的收入水平普遍较低,家庭经济负担也相对较高。因此这部分人群在享受医疗卫生服务尤其是基本医疗卫生服务的能力方面与整个社会有较为明显的差距。增加弱势群体的医疗卫生支出,并对此实施专项财政资金补贴势在必行。
(三)强化医疗卫生支出的使用策略
强化医疗卫生支出的使用策略实质上就是我国医疗卫生资金的支出重点由“重治疗”转向“重预防”。
改革开放以来,我国的医疗体制改革使得部分医院的趋利性增强,对医院有着明显经济效益的临床医疗投入了大量的资金(据有关统计,我国目前的医疗卫生资源中,有90%集中于疾病的临床治疗),而对能有效降低疾病发病率和死亡率,提升居民健康水平的早期预防、早期诊断则未予以高度重视,致使我国上世纪五十年代制定的“预防为主”的医疗卫生方针政策难以有效实施。而现实生活中我国死亡人口里80%是死于慢性病(心脑血管疾病、恶性肿瘤等),这促使中国的医药卫生体制从“重治疗”向“重预防”转变,医疗卫生支出的支出重点也由“重治疗”转向“重预防”。
医疗卫生支出的支出重点转向“重预防”,势必要求政府的医疗卫生支出重点支持公民健康教育、普及健康知识,支持定期体检制度建设,支持参与疾病早期预防早期诊断的社区(基层)医疗制度建设,支持传统疾病控制。一改以前我国“重疾病治疗和传染病、职业病、寄生虫病等重点疾病预防,轻慢性非传染性疾病预防”的医疗卫生支出模式。
(四)实施相关配套改革
一是适时改革相关税种。改革相关税种实则使税收政策配合基本公共医疗卫生服务均等化。就个人而言,完善个人所得税扣除标准,如扣除基本医疗卫生服务相关费用支出,可以适当提高社会个体税后收入,缩小居民间收入水平差距,为基本公共医疗卫生服务均等化提供个体行为支持。就整个社会而言,充分发挥税收政策对产业结构优化的影响力来支持基本公共医疗卫生服务均等化。具体来讲,对居民健康危害性较大,尤其是对能导致慢性非传染性疾病的行业实施重税政策;对能提高居民健康体质、生活质量的行业实施轻税政策。二是适时改革当前的财政支出结构,突出医疗卫生支出,压缩与基本财政支出项目无关的非民生财政支出项目规模。
[参考文献]
[1]陈共.财政学[M] .北京:中国人民大学出版社,2007.
[2]马国强.中国税收[M].大连:东北财经大学出版社,2008.
Restriction of Equalizing Basic Medical Care & Health Services and Public Finance Expenditure
Luo Mingling,Chu Deyin
(School of Public and Taxation,Dongbei University of Finance & Economic,Dalian 116025, China)
Key words:basic medical care and health services; equalization; public finance expenditure
(责任编辑:张静一)
作者：罗鸣令 储德银
公共医疗供给分析论文 篇2：
江西省城乡公共卫生资源配置的非均衡性分析
[提 要]按照“新常态”公平正义的要求，城乡公共医疗卫生领域的资源配置应符合公平正义原则，保障城乡居民享有均等的公共医疗卫生资源，从而提高社会总福利水平。但是，由于长期分割的城乡二元制度安排、政府职能的“越位”与“缺位”、“经济导向”的政府官员考核机制、非均衡的政府转移支付制度等因素的影响，江西省城乡公共医疗卫生资源配置不公平的问题愈显突出，严重影响城乡公共卫生的统筹发展。因此，在新常态下建立新型城乡一体化的公共卫生服务体系，需要基于公共卫生制度安排、政府职能、官员政绩考核评价制度、公共卫生转移支付等原因分析，探索城乡公共卫生资源均衡配置的政策。
[关键词]新常态；公共卫生；资源配置；均等化
[作者简介]罗志红（1976—），女，博士，东华理工大学经济与管理学院副教授，研究方向为财政理论与政策研究；陈 兰（1987—），女，硕士，东华理工大学经济与管理学院助教，研究方向为公共政策研究；孟召博（1982—），男，硕士，东华理工大学经济与管理学院讲师，研究方向为财税理论研究。（江西南昌 330013）
[基金项目]江西省“十二五”社科规划研究项目（13YJ03），江西省高校人文社科项目（JJ1404）
党的十八大和十八届三中会都明确指出，城乡发展不平衡不协调，是我国经济社会发展存在的突出矛盾，是全面建成小康社会、加快推进社会主义现代化必须解决的重大问题。必须在发展中国新常态经济中进一步深化改革，健全城乡发展一体化体制机制，打破城乡分割的二元结构，遏制城乡发展差距不断拉大趋势，推进城乡要素平等交换和公共资源均衡配置，构建城乡一体的新型工农城乡关系和统筹发展格局。城乡公共卫生资源均衡配置作为建立新型城乡关系的重要内容之一，是城乡统筹发展的重要组成部分，是现代政府职能公平正义的重要体现，是让广大农民平等参与现代化进程、共同分享现代化成果的必然要求，是中国经济新常态发展的重要要求。
中国在公共卫生资源配置过程中存在较为明显的配置倾向性、政府逐利性和效率低下性，城乡间的公共卫生资源配置表现出较为突出的“总量不足、结构失衡”矛盾，未能充分发挥有限公共卫生资源的最大效用。近年来，江西省在公共卫生资源均衡配置方面一直在进行积极探索。2009和2011年，先后出台了《关于促进我省基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》、《江西省城乡基本公共卫生服务项目绩效考核实施办法》，在全面推进新医改，健全基本医疗保障制度、国家基本药物制度、基层医疗卫生服务体制等做了许多努力。通过经费和人员的统筹安排，以群众重点关切的健康卫生需求为突破口，以重大公共卫生项目为抓手，以点带面有效推进了城乡公共卫生资源均衡配置的进程，提高了城乡居民对健康资源的可及性和可获得性。但与全国发达省市及某些典型地区相比，仍有较大差距，许多矛盾和问题仍需进一步深入研究。
一、江西城乡公共卫生资源非均衡配置的程度
1.在公共卫生资金支出方面的明显城市倾向性
根据江西省历年统计数据显示，近些年的公共卫生支出增长较快，但是在城乡间的呈非均衡化发展倾向。2012年江西省安排的公共卫生支出为2191516万元，比2007年增长了4.18倍多，其中新农和基金支出占全省公共卫生支出占比仅为10.59%①。另外，城乡居民人均卫生费用城乡差距不断扩大，农村居民人均卫生费用不足城镇居民人均卫生费用的50%。这说明江西省公共卫生资金具有典型的城市配置倾向性，农村居民分享的公共医疗卫生资金相对甚少。
2.在医疗卫生物资资源配置方面的城乡失衡
医疗卫生物资资源配置状况主要通过医疗卫生机构设备的结构来反映，如医疗卫生机构的床位数、医疗卫生机构的地区分布等等。根据统计资料反映，江西省城乡每千人医疗卫生机构床位数的差距较高，农村居民拥有的床位数仅为城镇居民拥有床位数的1/3左右，城乡这方面的差距远远高于全国城乡差距的平均水平。另外，从医疗卫生机构的城乡分布状况来看，江西省政府投资建设的乡、村级医疗机构偏少，并且绝大多数的医疗卫生设备存在落后、陈旧、老化等问题。相对而言，城镇地区的医疗卫生设备呈“高、精、尖”特点。
3.在医疗卫生人力资源配置方面的城乡失衡
根据2014年江西省卫生和计划生育委员会发布的信息显示，2013年，全省卫生人员数为269848人，卫生技术人员数为190234人，均比上一年度有所增长。但是，相对而言，江西省医疗卫生人力资源不足，并且城镇地区拥有的卫生技术人员数远远超过了农村地区。2013年，全省每千人拥有的卫生技术人员数不足4人，城镇地区每千人卫生技术人员数大概是农村地区的3倍之多，城乡地区间在这方面的差距均远高于全国平均水平。
由于公共卫生资源与人的生命健康权密切相关，人人享有平等的生命健康权，因此公共卫生资源的配置应体现公平正义原则。按照公平正义理论，合理的公共卫生医疗资源配置应更多地倾向于人口众多和医疗卫生需求量庞大的农村地区。然而，江西省公共医疗卫生资源配置呈现明显的城市倾向性，最多、最优的公共医疗卫生资源向城市聚集，广大农村地区享有的公共医疗卫生资源无论在数量上还是在质量上都明显满足不了农村居民的需要，城乡公共医疗卫生服务差距日益扩大，成为影响江西省城乡统筹发展的重要因素。
二、江西省城乡公共卫生资源非均衡配置的主要原因
1.根本原因是长期分割的城乡二元制度
长期以来，我国为了加快国家工业化进程，制定与实施了城乡分割的二元经济制度，城乡差距不断扩大。相应地，江西省亦在这一经济社会发展的大背景下制定了城市优先、工业优先的地方经济发展战略，体现在教育、医疗卫生、社会保障等基本公共服务领域，江西制定并形成了城乡二元发展的政策。近几年，江西省政府为了不断缩小城乡差距、统筹城乡经济协调发展，逐渐增强对农村地区的政策扶持力度，但是在城乡二元制度尚未得到根本改变的情况下，江西省公共卫生服务领域的资源配置仍然具有典型的城市导向性，大量的财政资金、物质资源、人力资源不可避免地过度集中在长期资源配置中处于优势地位的城镇地区。农村地区长期困于城市偏向的资源配置困境，享有的公共医疗卫生资源远远满足不了广大农村居民的需要。同时，医疗保障制度具有的城乡二元性特征进一步恶化了江西省公共医疗卫生资源非均等化的趋势[1]。在城镇与农村的基本医疗保障制度建设方面，城镇居民的医疗保险覆盖面更广、保障水平更高，城镇居民医保的报销比例亦高于农村居民。另外，近几年新农合参合率不断提高，补偿数额不断增加，但是享有较高补偿数额的农村居民占比偏低。
2.政府职能的“越位”与“缺位”
具有准公共产品特性的公共医疗卫生服务并不能完全依赖市场实现城乡间公共医疗卫生资源的有效配置，否则容易在城乡间公共医疗卫生服务领域出现供给失衡、效率低下的问题，再加上公共医疗卫生服务领域信息的非对称性弊端，将会进一步恶化城乡公共医疗卫生服务资源的非均衡配置。政府合理、有效、充分地发挥其在公共医疗服务领域的职能显得成为重要。但是，政府职能的“越位”与“缺位”不仅无法有效地实现城乡间公共医疗服务资源配置的最优化，还会成为城乡间公共医疗卫生资源优化配置的重要制度性障碍。一方面，“越位”将进一步增加江西各级地方政府的财政压力，并且还会干扰市场在城乡间公共医疗卫生资源配置的有效发挥。另一方面，江西省各级政府在医疗卫生规章制度建设、公共医疗卫生服务资源城乡一体发展战略等职能方面的“缺位”恶化了原本非均等化发展的城乡公共医疗卫生资源配置格局。
3.传统的政府官员考核机制尚未得到根本性改变
在十八届三中全会后，中央中组部提出应适时建立“新常态”的、灵活的政府官员考核机制，但是在传统政绩考核机制惯性下，江西省长期以来为了大力发展地方经济，在对各级地方政府官员的考核机制中主要以GDP指标作为衡量官员政绩的主要指标。各级地方政府官员为了突出政绩，往往在任期内偏重将资源投向见效快的短期经济项目，相应地忽略了见效慢、社会效应相对较好的长期社会发展项目。表现在公共医疗卫生资源配置领域，地方政府因其经济效益较为不明显而相对忽视了政府主要职能的发挥，并且往往将资源主要投向见效较快的城乡公共医疗卫生基础设施领域，相对忽略了见效较慢的农村公共医疗卫生人力资源领域。
4.非均衡的政府转移支付制度
在公共医疗卫生服务领域，江西省转移支付制度存在不足之处：其一，具有均衡作用的一般性转移支付虽然近年来不断增加，但是总量不足。其二，具有“马太效应”的专项转移支付占比过大，尤其专项转移支付需要地方政府配套资金，从而使经济落后的地区得到的专项转移支付数额较少，地方政府的财政负担亦会进一步加重，进而使地方政府在农村公共医疗卫生服务方面的供给能力不足，进一步拉大了城乡间公共医疗卫生服务差距。其三，江西省基数法的税收返还支付比重虽有所下降，但是占政府转移支出的比重较大，扩大了各级政府财政能力差距，经济落后的地区财政能力愈加脆弱，根本无力实现该地区城乡间公共医疗卫生服务资源的均衡发展。
三、江西省城乡间公共卫生资源均衡配置的合理化路径
根据公平正义理论，一个公平公正的社会应切实保护“作为一个平等的个人而受到对称的权利”[2]，“在分配的政治决定中应使作为一个平等的人平等受到平等关心和尊重的权利”[3]。在城乡公共医疗卫生资源的分配中，应保障城乡居民平等地享有生存权和健康权[4]，尤其应向处于弱势群体的农村居民在资源配置中给予更多的份额；消除城乡间健康人力资本不公平现象；合理矫正非公平的各项制度安排，促进城乡间公共医疗卫生资源配置的均衡化发展。结合前面所述，应从以下几方面做好：
1.破除城乡分割的二元公共医疗卫生资源分配体制
首先，应基于城乡统筹发展的目标，江西省各级政府在扩大财政公共医疗卫生服务支出的同时，应加强对农村地区公共医疗卫生资源的财政支持力度，不断缩小城镇地区与农村地区公共医疗卫生服务差距，保障农村居民享有平等的健康权和生命权。其次，在打破城乡分割的户籍管理制度的基础上，进一步建立健全城乡统筹发展的公共医疗卫生保障制度，完善农村医疗保障制度，提高农村地区公共医疗卫生保障水平。第三，从公共医疗卫生资源的可及性、可获得性出发，建立完善的农村公共医疗卫生资源配置体系，保障农村居民享有便捷的公共医疗卫生服务。
2.明确“新常态”下各级政府的主要职能
为了适应经济新常态的要求，江西省各级政府应不断加强宏观调控能力，充分发挥在民生、生态等方面的政府职能，有效解决惠及民生的公共医疗卫生领域资源配置难题——“越位”与“缺位”。首先，明确新常态下的政府的主要职能，减少在经济领域的过度干预，集中主要财力物力用于城乡间、地区间基本公共服务领域。其次，根据城乡一体发展目标，各级政府应进一步加大农村地区公共医疗卫生领域的基础设施及人力资源建设，不断缩小城乡间基本医疗卫生服务差距。
3.建立“新常态”官员政绩考核评价制度
根据“新常态”经济增长的内在要求，江西省作为经济欠发达的贫困省份，应将居民收入、社会保障、劳动就业、人民健康等人民生活水平福利指标作为江西省各级地方政府官员考核的主要指标，改变过去唯GDP政绩考核评价制度，建立“新常态”官员政绩考核评价制度，将各级地方政府工作的重心侧重于教育、医疗卫生、社会保障等居民福利改进领域，建立公共服务型政府，充分发挥政府在公共医疗卫生资源配置领域社会职能作用。
4.完善政府转移支付制度
首先，合理划分各级地方政府的支出责任，加大一般性转移支付力度，平衡各地方政府的财政能力，促进地方经济发展，为城乡间合理分配公共医疗卫生资源奠定良好的物质基础。其次，在地方分级负责的公共卫生管理体制下，通过专项转移支付支援贫困地区公共医疗卫生资源缺口，促进江西省农村地区公共医疗卫生水平的不断提高。第三，改“基数法”为“因素法”计算各地税收返还数额，缩小地区间财政能力差距，促进各地区城乡居民享有的公共医疗卫生资源协调发展。
注释：
①这部分数据来源于2013年《江西省统计年鉴》中的数据。另外，文中如无特殊说明的数据均是根据历年《江西省统计年鉴》中的数据整理得到。
[参考文献]
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[3]Ronald Dworkin. Taking Rights Seriously[M]. Cambridge， Massachusetts： Harvard University Press， 1977.
[4]王谦.包容性增长范式下城乡公共服务均等化公平效率分析[J].财政研究，2013，（3）.
[责任编辑：邵猷芬]
作者：罗志红 陈兰 孟召博
公共医疗供给分析论文 篇3：
公立医院公益性产出提升路径研究
摘要：目前我国公立医院运营中存在着公益性日渐弱化、趋利性不断增强的态势，强化公立医院的公益性产出才能降低公共医疗服务和医药费用的价格，群众的“看病难、看病贵”问题才能得到有效缓解。从新公共管理理论的视角分析，发现低效率的政府治理机制、公共医疗服务市场缺乏竞争性、传统低效的医院管理机制和公益性服务缺乏顾客导向性等是导致公立医院公益性弱化的主要原因。依据新公共管理理论的核心思想，提出在公共医疗服务市场中引入竞争机制、实施企业化的管理模式和注重顾客导向性的公益性服务等改革建议。
关键词：新公共管理理论；公立医院改革；公益性产出；公共医疗服务；新医改；财政投入；社会福利
一、问题的提出
随着新医改的持续推进，其阶段性的效果已初步显现，但是并没有从根本上缓解“看病难、看病贵”问题。据国家卫计委统计数据显示：目前群众个人支出的医疗费用绝对数不断上升，2009年为6 571.16亿元，2010年上升至7 051.29亿元，2011年达到8 465.28亿元。当前群众反应强烈的“看病难、看病贵”问题主要体现在公立医院，公立医院是我国卫生医疗服务体系的主要载体，承担着城乡居民医疗服务的主要供给责任，是公益性服务的主要产出者。公立医院改革是“十二五”规划中深化医改的重要任务，完善与市场机制和社会需求相适应的医疗服务体系和管理机制，促使公立医院承担应有的社会责任是新医改的核心价值体现。提升公立医院的公益性，尽可能增加社会福利也是新医改的重点和难点。2012年全国300多个试点县先行拉开改革序幕，2014年扩大到1 000个县，中央关于公立医院改革的总体部署是在以提升公立医院公益性的前提下，以县级公立医院为切入点逐步展开，以切实减少群众医药负担为基本原则，逐步取消公立医院“以药补医”机制，医院收入的减少依靠医疗服务技术价格水平的调整和加大政府投入等途径加以补偿。当前我国县级公立医院的医药销售收入占医院总收入的50%～60%，有些基层医疗机构药品销售收入占70%以上，而我国目前政府对公立医院的财政投入一般在10%以下，取消药品加成后巨大的经费缺口短期内依靠加大政府投入来弥补是不现实的[1]。基于我国财政投入严重不足、取消“以药补医”运营机制背景下提升公立医院公益性的困境分析，只能开辟新的医院治理和运营模式提升资源配置效率和组织运转效率，在宏观层面注重公立医院改革中的医疗资源的综合配置、在微观公立医院运营层面注重组织的运营效率和技术效率的提升，效率的提升意味着成本的降低和产出的增加，进而实现公立医院的公益性产出增加。
通过文献回顾发现，在“公益性”内涵的研究方面，Brown认为政府提供的就是公益，市场提供的就不是公益，“公共提供”等于公益，“私人提供”等于私益。根据周绿林等（2011）对国内卫生事业公益性的研究述评，主要可以归纳为表现形式、淡化原因和实现路径等三个领域，他们认为“公益”与“福利”只是服务提供水平和公平程度存在的差异，二者本质应该是相同的，都在公平的前提下追求公共利益的最大化。公益性作为整个社会迈向福利理想社会的一个过渡阶段，其最终目标是达到社会福利可实现的最高层次[2]。陈文玲、易利华（2011）认为群众希望从公立医院得到尽可能好的服务，尽可能少的费用，所以“费用合理、服务适宜”是公立医院公益性的最佳体现。其还阐述了坚持公立医院的公益性质，要求公立医院在确定和组织提供医疗服务时，必须坚决强调社会效益放在首位[3]。邱鸿钟（2011）认为公立医院改革实现公益性的原则与坚持非盈利原则是内在一致的，必须把握好赢利的关键口。医院可以提供纯公益性卫生服务产品、准公益性卫生产品和半公益性卫生产品，还可以提供私人产品和混合产品。在公益性弱化的成因方面，孔祥金（2010）认为公立医院公益性淡化的主要原因是市场化推进历程中政府投入的不足、医疗机构的逐利性现象严重、公益性经营理念淡薄、组织发展的定位缺乏科学性等。袁红梅、何克春（2013）研究指出公立医院经费投入补偿机制不合理和财政投入占医院收入比例过低给医院经营带来了严重压力，进而导致公益性难以体现。李玲、江宇（2009）指出在政府投入不足和监管考核不力的双重作用下，公立医院形成了自我盈利、自我发展的道路，药品更大的盈利空间、大处方和过度检查现象凸显公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制[4]。古长青（2009）等学者都提到了市场化进程中政府财政投入的不足是影响公立医院公益性弱化的重要原因。
综上，国内外学者对医疗机构公益性的研究现状，对公益性科学内涵的界定比较模糊。笔者认为卫生服务的公益性体现在人们消费医疗服务时支付的成本应该是低于市场价格，也就是西方经济学所言的消费者对消费者剩余的感知，这种感知也体现在公益性产出与需求的匹配度上。从研究视角方面，大多文献是对公立医院公益性弱化的主要原因归结为政府财政投入的不足，而严重忽视了其他一些关键因素引发的公益性弱化。再者加大对医疗卫生领域公共财政投入不是一蹴而就的事情，需要高度发达的经济水平为支撑，鉴于我国经济实力的现实背景，对公共医疗领域的投资比例从8%提升到50%以上需要相当漫长的过程。因此现阶段探讨财政投入不足以外的成因有一定的现实价值。
二、新公共管理理论视角下公立医院公益性弱化的成因分析
（一）新公共管理理论的的研究概述
新公共管理理论（New Public Management，NPM）是20世纪80年代兴盛于西方国家的一种公共管理理论和新的管理模式。Michael Barzelay认为摒弃传统官僚制的时代已具备条件，公共管理由重视“效率”转而重视服务质量和顾客满意度，由自上而下的控制转向争取成员的认同和争取对组织使命和工作绩效的认同；Alex Faickney Osborn和Ted Gaebler在《改革与政府》中将“新公共管理”看作是单一的模式概念，是重塑政府的理论。新公共管理理论旨在提高政府的公共管理水平及公共服务质量，重视政府的管理绩效和公共产品的产出。新公共管理论的主要内容包括以下几个方面：第一，政府的角色定位是公共事务管理中的“掌舵者”，而非“划桨者”。政府应该从管理繁琐事务中解脱出来，也正向弗里德曼和哈耶克的“小政府理论”所描述的政府应该缩小管辖的空间范围，其管理内容应该是提供那些市场做不了也做不好的服务，即提供具有非排他性的公共产品和服务。注重政府组织的运营效率，简政放权。第二，注重用现代企业化管理方式取代传统的行政官僚管理模式，新公共管理理论认为各个公共服务部门应采用私人部门先进的管理方式、技术和方法，注重提供服务的质量管理和绩效管理[5]。第三，注重对投入产出效率的追求。新公共管理理论在追求效率方面注重实施明确的绩效目标控制、管理活动的投入和产出、确定明确的组织和个人目标，并根据绩效目标的完成状况进行客观测度和评价；第四，注重引入市场竞争机制，主张在行政管理领域中引入市场竞争机制，让更多的私人部门参与公共服务提供的竞争，不仅可以提高组织的运营效率，关键是提高公共服务供给的质量，实现成本的节约，竞争性的生存环境能够迫使垄断部门对顾客的变化做出迅速反应。第五，注重顾客满意度提升的全新价值理念。新公共管理理论关注政府项目实施的有效性，行政权力、行政行为和行政文化等从属于服务与顾客满意度的目标导向，视政府为高度责任感的企业家，公民是其尊贵的顾客，由顾客驱动型的政府能够提供多样化、高质量且符和顾客需求的公共服务[6]。
（二）新公共管理理论下公立医院公益性弱化的成因分析
1. 政府“管办不分”的治理机制背离了公益性。根据新公共管理理论的观点，政府的角色应该是“掌舵者”而不是“划桨者”，应该从繁杂的公立医院运营管理中解脱出来。“管办分开”的出发点是把履行医疗行业监管职能和公立医院的出资人职能机构分开，即把监管和公立医院运营的利益链切断。但是目前政府对公立医院的治理产权关系不清晰，缺乏对公立医院管理者的有效的激励约束，监管效率低下导致了公立医院的公益性弱化。国务院医改办调研组（2013）发现：目前存在对公立医院的定位、如何体现公益性以及政府应该负担的责任等认识不清的现状。政府对公共服务的提供存在监管的越位和缺位，随着医改的推进逐步重视对医疗服务的投入，但是对公共服务（公益性）产出的测度和评价不够[7]。例如现阶段县级以下的基层公立医疗机构实施的零加价率的基本药物制度，其旨在解决目前药费支出过高以及过度用药的严重问题，本是一项较好的促进公益性产出的制度设计，但执行上却大打折扣。据朱恒鹏（2010）的研究指出：基层医疗机构通常采取和药店合营、非基本药物替代基本药物等人为因素减少零差价药品的供应量，诱导患者到合营药店买药，维持医疗机构的收益；大型公立医疗机构的基本药物使用比例也存在不达标。管办不分的体制弊端严重制约了政府的监管效率，进而影响了公立医院的公益性产出。
2. 公立医院的医疗服务市场缺乏市场竞争机制。新公共管理理论注重提供公共服务时引入竞争机制，通过私人部门与公共部门的合理竞争促进公益性的产出。目前我国公立医院具有行政垄断性，公立医院凭借资源技术、政策和规模优势垄断着医疗服务市场。公益性作为一种公共产品和医疗机构的所有权性质没有必然联系，公立医院和私营医院都可以生产“公益性产品”。截至2009年底，我国公立医院15 724家，约占医院总数的77.5%；就诊人数高达18.36亿，占医院总就诊人数95.5%；住院人数8 125万余，约占总住院人次95.7%[8]。当前公益性医疗服务市场缺乏必要的竞争性，导致医疗卫生领域资源配置效率低下，同时医疗机构组织的运转效率也比较低。较低效率的医疗服务市场必然导致较高的运营成本，公立医院出于自身发展利益的考虑必然减少公益性产出。
3. 公立医院低效率的行政管理模式。新公共管理理论重视用企业化和私人部门先进的管理方法、技术、手段来替代传统的行政管理模式管理公共部门，重视构建有效的激励约束机制、重视投入产出的效率测度和评估。目前我国公立医院的管理机制和运营机制存在严重的管办不分和政事不分、营利性和非营利性不分的体制性弊端。公立医院内部管理和运营采取传统的行政管理模式，不重视现代化的企业管理范式，忽视管理机制创新、信息化技术的应用，缺乏灵活的激励约束机制。有效率的激励约束机制可通过人力资本的产出效率来提升组织的运转效率和资源的配置效率，进而实现交易成本的节约，促进其公益性的产出。另外是忽视公益性投入产出的效率，目前我国公立医院没有明确的公益性绩效考核指标，对绩效目标的测度和评价严重滞后，公立医院的药品价格、大型设备的检查费用一般都高于连锁药店和民营医院。政府注重公益性投入但却不关注医院的公益性产出。公立医院较高的运营成本和管理成本，较低的的组织运营效率和资源配置效率直接影响着公益性的产出。
4. 公益性产出的顾客导向性不强。公益性弱化也表现在公共服务供需不匹配。公民是享受公共服务的“顾客”，公共部门工作的开展应该以顾客需求为导向，注重对公共服务的评价，以顾客参与为主体，保证公共服务的提供机制符合顾客的偏好，才能产出高效的公共服务。目前我国公立医院较高的诊疗时间成本、经济成本、虚高的药品价格和较低的医疗服务质量，导致医患关系日趋紧张，公立医院发展的趋利性越来越强。钟南山（2014）指出，向人民群众提供基本医疗服务是公立医院的核心任务。然而，近来出现的恶性医患事件，主要集中在大型公立医院的门、急诊中，这与公立医院背离公益性有直接关系。关于顾客（患者）满意度的研究，刘雯薇等（2013）对北京市公立医院随即抽取400名门诊患者满意度调查发现：患者对就诊成本（时间成本和费用成本）满意度较低，说明公立医院提供公共服务不是以患者的需求为导向，没有彰显公立医院的公益性产出的社会责任[9]。
三、基于新公共管理的公立医院公益性提升路径建议
根据上述新公共管理理论的核心思想以及公立医院公益性产出弱化的成因分析，构建公立医院公益性提升的框架模型（见图1）。
（一）掌舵型的高效政府治理
德鲁克在其著作《不连续的时代》阐述到：“任何想要把治理和实干大规模联系起来的做法只会严重消弱决策能力。任何想要决策机构去亲自实干的做法也意味着干蠢事”。因此政府在公立医院的改革中必须对自身职能有准确的定位。第一，应该明确公立医院治理关系，管办必须分开，明确政府和医院之间的授权关系，厘清政府与公立医院的利益关系，逐步完善公立医院的法人治理结构，建立政府与医院的互动治理模式[10]。作为企业家角色的政府，应该尽快实施官僚式政府向顾客驱动型政府转型，把公共卫生资源从生产效率较低的地方转移到效率较高的地方，促进公立医疗机构提供多样化、高质量、高公益性且符合群众需求的公共服务。第二，打造高效率监管的政府。政府既应该注重公立医院的财政投入，也应该注重公立医院的公益性产出测度和评价。因此政府在新一轮的医改中应注重监管各级公立医疗机构基本药物制度执行，建立健全公立医疗机构公益性产出的评价指标体系（重点体现在费用控制、服务质量、覆盖人群等公益性指标），科学客观地评价公益性产出，注重公益性的投入和产出效率，医院的财政投入应与公益性产出量挂钩。第三，通过正式和非正式制度安排来约束和规范政府行为，使政府行为的目的不偏离公共利益代表的轨道。
（二）在公益性服务市场中引入竞争机制
部分公共服务走向市场化引入竞争机制是不可逆转的趋势，政府应该合理利用民间资源整合社会力量，在公共服务供给方面引入私人部门和公共部门的有效竞争机制。因此政府首先应该重视从财政投入、税收和融资、医疗政策扶植民营医院和社会医院的发展，形成与公立医院公益性产出的有效竞争格局，让私人部门参与提供公共产品和服务从而实现政府公共部门职能的管理模式[11]，科学客观评价各种所有制性质医疗机构的公益性产出效果。其次逐步推进完善公立医院法人治理结构改革，实现公立医院向社会医院转型，同时也适当减少了公立医院的数量。
（三）公立医院改革中引进企业化管理模式
公立医院的企业化管理模式应该抓好以下三个方面：第一是以公益性产出为核心，优化医院的激励约束机制。从医院运行机制上彻底革除以业务科室和病区为单位的成本利益单独核算机制，以公益性为出发点建立医院的内部考核和激励约束制度，建立符合医务劳动特点和规律的薪酬制度、绩效考核与激励分配机制，切实解决好医务人员的福利待遇问题[12]。第二是创新管理机制，降低医院运营成本。积极推行公立医院物流延伸服务，极大促进了医药药品管理的改革，促进了医院管理的智能化和信息化水平，在降低院内物流成本的同时为医院和患者提供了增值服务，使医药流通企业与医院建立新型的战略合作伙伴关系。从北京天坛医院实施的物流延伸服务的案例中可看到改革的效果（见表1）。第三是强化公立医院的信息化管理。信息有效传递扩散是现代政府重要的政策工具，政府应该对医院的信息化水平建设给予持续的财政投入和政策支持，健全的医疗信息系统应该包含患者电子病历、经济状况、医保账户、医疗费用明细、政府监管等信息平台的兼容，不仅可以提高对公益性产出的监管效率，而且这种信息披露机制对于解决医患信息不对称、鼓励医院不断提高服务水准并降低费用，发挥着不可替代的作用[13]。
（四）顾客导向性的公益性服务
目前公立医院改革的关键是由趋利性导向向顾客服务导向转型。第一是公益性服务的供给与患者的需求匹配。目前一些大型公立医院注重患者的医疗环境消费和医疗技术消费，虽然新农合和医疗保险的覆盖率不断扩大，但是对于处于经济弱势地位的患者不关注医疗环境的消费，而是关注诊疗成本，关注自身福利的最大化，对较高层次公共服务的认知能力有限。因此，在今后公立医院改革中应注重顾客导向性的服务供给，学习新加坡公立医院病床分级制度与差异化财政补助的成功经验，在不扩大财政补贴的基础上利用交叉补贴的原理满足了不同收入层次患者的需求，保证公共服务的供给机制符合顾客的偏好，自然对公益性产出的感知度上升[14]（见表2）。第二是提升公共服务意识，缓解医患关系。李斌（2014）指出医生要讲医德，提高服务质量和水平，同时深化医改，创新体制机制，维护好医疗秩序，确保医患双方的合法权益。可见提升公共服务意识也是构建医患和谐关系重要组成部分。因此下一阶段的医改中应注重医生公共服务意识的价值观塑造、倡导公立医院积极履行社会责任、培育以“救死扶伤”为己任的医院文化。
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责任编辑、校对：武玲玲
作者：李蔚