糖尿病是现代的常见病、多发病, 随着糖尿病患者的增多, 糖尿病肾病表现为水肿, 甚至大量蛋白尿、低蛋白血症等肾病综合征的发病率大大增多[1]。 目前对此类糖尿病肾病患者的治疗尚缺乏特效方法, 糖尿病肾病所致水肿大多对症处理, 即利尿消肿, 且治疗困难[2]。该研究观察湖南中医药大学第一附属医院肾脏内分泌科2010 年2 月—2015 年2 月采用综合基础治疗联合参苓白术散加减治疗表现为水肿的糖尿病肾病患者58例, 与应用综合基础治疗48 例作对照, 现总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
研究对象来源于湖南中医药大学第一附属医院肾脏内分泌科2010 年2 月—2015 年2 月住院部的符合纳入标准的该病患者120 例, 按住院先后顺序依次编号, 根据随机数字表进行完全随机分为治疗组及对照组, 治疗及随访过程中脱落病例14 例, 最终完成治疗及随访病例106 例, 治疗组58 例, 男31 例女27 例, 年龄 (51±11.6) 岁, 病程8~12 年, 平均 (9.1±4.8) 年。 对照组48 例, 男23 例, 女25 例, 年龄 (53±10.2) 岁, 病程5~15年, 平均 (7.7±3.6) 年。 每例患者均中至重度双下肢水肿, 3 例患者合并有腹水;合并高血压76 例, 合并视网膜病变者53 例;27 例患者合并有糖尿病周围神经病变。 两组在年龄、性别、并发症等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 诊断标准
参照2003 年美国糖尿病协会 (ADA) 关于修改糖尿病 (DM) 诊断标准的建议中的2 型糖尿病诊断标准, 排除了糖尿病合并原发肾病及其他原因继发的肾性水肿;糖尿病肾病 (DN) 的诊断分期采用Mogensen制定标准中的III~IV期标准; 选定的患者慢性肾脏病 (CKD) 分期均在IV期以内 (CKD分期采用2002 年美国肾脏病基金会关于肾脏病/透析临床实践指南提出的标准[3]。
1.3 纳入标准
符合上述诊断标准, 中医辨病为消渴并水肿, 中医辨证为脾肾亏虚, 年龄在18~65 岁, 配合治疗及随访, 签署知情同意书者。
1.4 排除标准
年龄<18 岁或>65 岁;病变类型为急性加重, 或同时合并严重糖尿病急性并发症及严重慢性并发症者;有心、肺、肝、肾、血液等严重基础疾病者;过敏体质或已知对治疗药物成分过敏者。
1.5 治疗方法
治疗组 (参照2004 年ADA糖尿病肾病治疗指南[4]) : (1) 常规治疗:合理饮食加开同, 降糖、降压、降脂、抗凝、ACEI及ARB制剂的运用; (2) 针对水肿的治疗, 从以下三个方面加以把握: (1) 限水限盐:24 小时入量≤1200 m L, 盐的摄入为3 g左右。 (2) 扩容利尿:静脉注射袢利尿剂 (呋塞米或托拉塞米) , 必要时选用胶体液扩容, 静脉胶体液为20%人血白蛋白或低分子右旋糖酐; 若尿量少于400 m L/d时, 慎用或不用上述胶体液。⑶联合运用参苓白术散加减治疗 (薏苡仁15 g、莲子肉10 g、砂仁6 g、太子参15 g、茯苓15 g、甘草5 g、白术10 g、山药15 g、桔梗5 g、丹参10 g、地龙10 g、玉米须15 g、白茅根15 g) 。总疗程3 周, 随访3 个月。 对照组:除不联合使用参苓白术散, 余治疗方案同治疗组。
1.6 观察指标
观察治疗前后24 h尿蛋白定量、血脂、血浆蛋白及水肿情况 (按文献[1]的疗效判断) , 进行疗效评价。 观察随访期间水肿复发率。安全性指标:检测患者治疗前后的血常规、肝肾功能 (丙氨酸氨基转移酶、血清肌酐) 。
1.7 统计方法
使用SPSS17.0 统计软件处理数据, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料率的比较采用 χ2检验。 以P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
3 周后治疗组的水肿消退完全缓解27 例 (46.5%) , 部分缓解29 例 (50%) , 无效2 例 (3.4%) , 总有效率为96.6%;对照组完全缓解11 例 (22.9%) , 部分缓解为22例 (45.8%) , 无效15 例 (31.2%) , 总有效率为68.8%;两组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) ) 。 治疗结束3 个月后随访两组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗后随访, 治疗组复发率为8.62%, 对照组为8. 33%, 两组比较差异无统计学意义。 两组pro/24 h、ALB、TC、TG、Cr、ALT比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。相关指标变化详见表1、表2。
3 讨论
在美国, 糖尿病是引起肾衰竭最为常见的原因, 在世界其他地区, 糖尿病同样是导致肾衰竭的常见原因[5]。糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一, 是糖尿病患者痛苦甚至死亡的主要原因之一[6]。 强化糖尿病肾病的合理防治, 减轻患者的痛苦, 延缓肾功能的衰退, 合理的治疗方案对糖尿病肾病患者尤为重要。
中医认为糖尿病肾病是消渴久治不愈, 伤阴耗气, 痰热郁瘀互结阻于络脉, 为虚实相兼, 本虚标实之证候[7]。 中医临床根据糖尿病肾病进展各期的不同症状, 分别归属于消渴、腰痛、水肿、关格等范畴, 认为该病发病之初气阴两虚, 渐至肝肾阴虚;病情迁延, 阴损及阳, 伤及脾肾[4]。糖尿病肾病中后期表现为消渴并水肿病, 从脏腑病机角度临床各医家均认同脾肾虚损在糖尿病肾病发病过程中的重要地位[8]。我国古人对糖尿病早有认识, 宋《圣济总录》注载有“消渴病”。至于水肿, 《素问·至真要大论》注有“诸湿肿满, 皆属于脾”, 湿困脾土, 脾失健运, 胃肠道水肿, 厌食恶心, 影响蛋白的摄入, 低蛋白血症和水肿更加明显[9]。祖国医学认为水肿病的发生与肺脾肾三脏关系密切, 《景岳全书·肿胀》篇指出:“凡水肿等证, 乃肺脾肾三脏相干之病, 盖水为至阴, 故其本在肾;脾虚则土不制水而反克, 肾虚水无所主而妄行”。该组治疗的患者均为表现为水肿的糖尿病肾病, 中医辨证为脾肾亏虚。在中医中药的治疗上, 我们运用参苓白术散加减治疗。参苓白术散是健脾渗湿的经典方剂, 方中太子参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君。配伍山药、莲子肉助君药以健脾补肾益气;并用白扁豆、薏苡仁助白术、茯苓以健脾渗湿, 均为臣药。更用砂仁醒脾和胃, 行气化滞, 是为佐药。桔梗宣肺利气, 通调水道;炒甘草健脾和中, 调和诸药, 共为佐使。在此基础上加以丹参、地龙、白茅根、玉米须等活血通络利水之品。综观全方, 补脾肾, 渗湿浊, 行气滞, 使脾肾健运, 湿邪得去, 则诸症自除。
注:1) 缓解为完全缓解;2) *与对照组比较, P<0.05。
注:*与治疗前比较, 24 小时尿蛋白排泄减少 (P<0.05) ;*○与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
中西医综合治疗糖尿病肾病, 可取长补短, 症状迅速改善, 共同抑制或延缓合并症的发生和发展。 总之, 表现为水肿的糖尿病肾病的治疗, 目前没有行之有效的中医用药指南, 临床用药较混杂, 效果不满意。 在该次临床研究中, 3 周后治疗组的总有效率为96.6%;对照组总有效率为68.8%;两组总有效率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。 说明中西医综合治疗糖尿病肾病, 对水肿的消退, 部分改善生化指标, 疗效肯定。 这与以往的研究结果相似[10]。 可能由于标本量不足, 对延缓肾功能进展、降低水肿复发率的证据尚不够充分。
综上所述, 在西医综合措施的基础上加用参苓白术散辨证加减治疗, 能短期内减轻糖尿病肾病患者的水肿, 部分改善生化指标, 有效改善临床症状, 改善患者生存质量。
摘要：目的 观察参苓白术散加减治疗糖尿病肾病水肿的临床疗效。方法 选取符合标准的病例120例, 随机分为治疗组及对照组, 最终完成临床观察106例。对照组予以低盐低脂适量优质蛋白饮食、控制血压血糖血脂、抗血小板聚集、利尿及运动指导等治疗, 治疗组在对照组基础上予以参苓白术散加减治疗, 总疗程3周, 随访3个月。观察参苓白术散加减对水肿的疗效, 以及治疗前后24 h尿蛋白定量 (pro/24 h) 、血清白蛋白 (ALb) 、总胆固醇 (TC) 、总甘油三酯 (TG) 、血清肌酐 (Cr) 、谷丙转氨酶 (ALT) 的改变。结果 治疗组的水肿消退总有效率为96.6%, 对照组为68.8%, pro/24 h下降, 两组前后自身疗效比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 两组疗效相互比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;治疗后随访, 治疗组复发率为8.62%, 对照组为8.33%, 两组比较差异无统计学意义。两组pro/24 h、ALB、TC、TG、Cr、ALT比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论 在西医综合措施的基础上加用参苓白术散辨证加减治疗, 能短期内减轻糖尿病肾病患者的水肿, 部分改善生化指标, 有效改善临床症状, 改善患者生存质量。但治疗后, 治疗组较对照组延缓肾功能进展、降低水肿复发率的证据尚不够充分。
关键词：糖尿病肾病,水肿,参苓白术散
参考文献
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